INTRODUCCIÓN

Los accidentes por mordedura de canes son un problema de salud pública (^{Gilchrist et al., 2008}) que se expresan de manera directa con lesiones físicas que van desde arañazos y abrasiones, hasta heridas abiertas y profundas que pueden comprometer la vida de las víctimas (^{Besada et al., 2002}; ^{Taplitz, 2004}; ^{Álvez, 2008}); además que las mordeduras pueden producir secuelas emocionales en las víctimas (^{De Sobregrau et al., 2021}). Asimismo, como consecuencia de estos accidentes se puede generar la transmisión de bacterias y virus, causando enfermedades entre las cuales la rabia es la de mayor importancia en salud pública. Esta zoonosis es causada por un virus de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus, el cual comprende siete serotipos, siendo el serotipo 1 el virus de la rabia clásica (^{Hemachudha, 2013}; ^{Mantari et al., 2019}). Este virus se transmite a través de la mordedura o por con- tacto de la saliva de un animal infectado con mucosas o herida abierta (^{Paredes y Roca, 2002}; ^{Frantchez y Medina; 2018}).

La rabia producida por canes es causa de muerte de un gran número de personas, especialmente en Asia y África (^{Hampson et al., 2015}). Esta zoonosis es letal una vez que se inician los signos clínicos nerviosos; sin embargo, es una enfermedad 100% prevenible mediante la atención oportuna de la persona mordida (^{Frantchez y Medina, 2018}). La Norma Técnica de Salud para la Vigilancia, Prevención y Control de la Rabia Humana en el Perú regula las disposiciones para vacunación de pre- y pos-exposición en personas. Además, indica el desarrollo de campañas nacionales de vacunación antirrábica, las cuales deben de alcanzar una cobertura no menor del 80% de la población canina estimada (^{MINSA, 2017}).

En este sentido, como parte de la estrategia de prevención y educación en salud sobre la rabia, la puesta en práctica del conocimiento de la triada preventiva de la transmisión y desarrollo de la enfermedad busca reducir el riesgo de exposición a la infección y orientar la búsqueda y acceso a una atención médica adecuada de los accidentes por mordedura en los centros de salud. Los componentes de la triada incluyen el lavado de la herida con abundante agua y jabón, identificar al animal mordedor y acudir a un establecimiento de salud a la brevedad posible (^{MINSA, 2017}). En este contexto, el objetivo del estudio fue determinar el conocimiento de la población peruana acerca de las acciones que componen la triada preventiva de la rabia transmitida por mordedura de canes utilizando los resultados de la Encuesta Nacional de Programas Presupuestales del año 2020 (^{INEI, 2020a}).

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue realizado en el Laboratorio de Epidemiología y Salud Pública en Veterinaria de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Lima, Perú). La información analizada correspondió a los resultados de la Encuesta Nacional de Programas Presupuestales (ENAPRES) realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática ^{(INEI) en 2020}. La investigación se desarrolló bajo un enfoque cuantitativo y correspondió a un estudio observacional, descriptivo analítico de corte transversal.

La población objetivo fue representada por los resultados de la encuesta ENAPRES-2020, realizado en el área urbana y rural de los 24 departamentos del Perú y la Provincia Constitucional del Callao, como parte de las investigaciones que realiza el INEI en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y los diferentes Ministerios y organismos del sector público. La ENAPRES contempla 426 preguntas de alternativas múltiples.

Las variables del estudio fueron extraídas de la sección «Cuestionario ENAPRES.01a. Características de la Vivienda y del Hogar», Sección Salud, Tema «Acciones ante la mordedura de un perro». Como variables independientes se consideró a los departamentos (incluye a la Provincia Constitucional del Callao), área (urbana y rural), región geográfica (costa, sierra y selva) y estrato sociodemográfico (A, B, C, D y E; ^{INEI, 2020b}) para el caso de encuestas realizadas en área urbanas. Se determinó como variable dependiente el reconocimiento de la triada preventiva para la transmisión de la rabia por parte de los encuestados (lavarse la herida con abundante agua y jabón, identificar al animal mordedor y acudir al establecimiento de salud ante un caso de accidente por mordedura de un can).

La base de datos que correspondieron a las variables indicadas se obtuvo de http://iinei.inei.gob.pe/microdatos. Los datos fueron recuperados en el software Microsoft Excel y el diccionario de variables a ser estudiadas se descargó en el formato de Acrobat Reader (.pdf). Para el procesamiento de los datos se usó el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v. 24.0), para luego aplicar estadística descriptiva.

Se calculó la proporción de encuestados que respondían de manera afirmativa a las preguntas sobre el conocimiento de los componentes de la triada preventiva de la rabia, clasificándose los resultados de acuerdo con las variables independientes del estudio. Para determinar la relación entre los niveles sociodemográficos y la proporción de respuestas favorables al conocimiento de los componentes de la triada preventiva de la rabia se realizó el análisis de correlación de Spearman.

RESULTADOS

El estudio recuperó información de 52 791 encuestados por la ENAPRES en 2020 en las áreas urbanas y rurales de los 24 departamentos del Perú y en la Provincia Constitucional del Callao. Al determinar el nivel de conocimiento sobre los componentes de la triada preventiva de la rabia transmitida por mordeduras de canes se encontró que la población encuestada reconoce con mayor frecuencia acudir al establecimiento de salud (85.4%), seguida por lavarse la herida con abundante agua y jabón (43.1%), siendo menos reconocido el componente identificar al animal mordedor (15.5%).

El Cuadro 1 muestra la distribución detallada por departamento de los componentes de la triada preventiva de la rabia transmitida por mordeduras de canes. El lavarse la herida con abundante agua y jabón varío entre 22.1% (Apurímac) y 60.3% (Lambayeque); el componente identificar al animal mordedor presentó una frecuencia relativa entre 5.3% (Ucayali) y 25.9% (Arequipa); y el acudir al establecimiento de salud luego de ser mordido por un can varió entre 68.7% (Ucayali) y 92.1% (Lambayeque).

Cuadro 1 Conocimiento de los componentes de la triada preventiva de la rabia en los departamentos del Perú. Encuesta Nacional de Programas Presupuestales, ENAPRES 2020 

Todos los componentes de la triada preventiva de la rabia fueron reconocidas con mayor frecuencia en el área urbana. Asimismo, la población encuestada de la costa reconoció con mayor frecuencia los tres componentes (Cuadro 2).

Cuadro 2 Conocimiento de los componentes de la triada preventiva de la rabia distribuido según área y región natural del Perú. Encuesta Nacional de Programas Presupuestales, ENAPRES 2020 

Los encuestados de estratos sociodemográficos más altos (A, B y C) manifestaron con mayor frecuencia conocer los tres componentes de la triada (Cuadro 3). El análisis de correlación de Spearman mostró una relación fuerte y positiva, determinándose que en la medida que aumentaba el nivel socioeconómico también aumentaba el conocimiento sobre lavarse la herida con abundante agua y jabón (rho= 0.761; p=0.0135), identificar al animal mordedor (rho= 0.993; p=0.003), y acudir al establecimiento de salud (rho=0.957; p=0.011).

Cuadro 3 Conocimiento de los componentes de la triada preventiva de la rabia en áreas urbanas del Perú, distribuido según estrato sociodemográfico. Encuesta Nacional de Programas Presupuestales, ENAPRES 2020 

DISCUSIÓN

El conocimiento sobre la rabia, especial- mente su forma de transmisión, consecuencias en la salud de las víctimas y las medidas preventivas a tomar en caso de accidentes por mordedura, son importantes para evitar casos fatales en humanos. En ese sentido, la Norma Técnica de Salud para la Vigilancia, Prevención y Control de la Rabia Humana en el Perú (^{MINSA, 2017}) contempla los aspectos de educación sanitaria, en la que hace énfasis en la difusión y práctica de la denominada triada preventiva de la rabia.

El lavado de la herida con agua y jabón es importante, y debe ser aplicado tan pronto como sea posible durante aproximadamente 15 minutos (^{OMS, 2018}). El propósito de aplicar esta medida se debe a que el agua ejerce una acción mecánica de lavado y el jabón altera la capa lipídica que recubre al virus, favoreciendo su inactivación y, por lo tanto, disminuyendo notoriamente el riesgo de infección (^{Molina, 2014}). El estudio determinó que esta práctica a nivel nacional es baja (43.1%). Además, se evidenció que este componente tiene una frecuencia de respuesta mayor por parte de los encuestados a nivel de la zona urbana en comparación con la rural, así como a nivel de la costa en comparación con la sierra y selva. Por otro lado, el conocimiento de esta variable en zonas endémicas como Puno (39.3%) es menor al promedio nacional, aunque en el caso de Arequipa (57.5%) es mayor al promedio nacional.

El reporte del Laboratorio de Referencia Nacional de Zoonosis Virales del Centro Nacional de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud (^{López et al., 2018}) indica que los departamentos de Puno y Arequipa reúnen los 118 casos de rabia canina que se presentaron durante los años 2015, 2016 y 2017 (junio) en el Perú. En este periodo, Puno presentó 17 casos y Arequipa 101 casos de rabia. Asimismo, se confirmó mediante secuenciamiento genético que el origen de la rabia canina de Arequipa procedió del departamento de Puno (^{Mantari et al., 2019}). Ante esta situación, se plantea la importancia de determinar los factores por los que la respuesta a esta práctica es baja a fin de reforzar las medidas de comunicación y sensibilización que permitan incorporar esta primera respuesta ante la ocurrencia de cualquier accidente por mordedura, principalmente en departamentos endémicos.

La identificación del animal mordedor es una práctica limitada en el país. Si bien, la frecuencia de reconocimiento muestra los porcentajes más altos en los departamentos de la costa y en la zona urbana, estos valores son muy bajos en comparación con los otros valores de la triada. Se entiende que la situación del can (conocido o desconocido), sumado a la condición de vacunación contra la rabia del animal, circunstancia del accidente (sorpresivo o provocado) y el tipo (leve o grave) y región anatómica afectada va a depender la activación de determinados protocolos de atención, según lo establece la Norma Técnica de Salud para la Vigilancia, Prevención y Control de la Rabia Humana en el Perú (^{MINSA, 2017}). En este sentido, en el caso de que las características de las lesiones ocasionadas por las mordeduras fueran únicas, leves y alejadas del cerebro (^{Gutiérrez et al., 2004}; ^{Morales et al., 2011}) se presenta la oportunidad de realizar la observación del can, con lo que el inicio de un esquema de vacunación en los agredidos puede ser retrasado e inclusive ser considerado innecesario (^{Morales et al., 2011}). Sin embargo, si la mordedura se produce cerca del sistema nervioso central, o cuando las heridas son graves, se deberá iniciar inmediatamente el tratamiento preventivo de las personas mordidas (^{MINSA, 2017}). Por tanto, la condición del animal mordedor, además de tener una influencia en la decisión médica, tiene además una implicancia económica.

Acudir al establecimiento de salud es el tercer componente de la triada preventiva de la rabia (^{MINSA, 2017}). Debido a la transmisión del virus y a su tasa de letalidad, el acceso oportuno a los servicios de salud puede permitir la implementación de las acciones médicas necesarias, tomando en consideración las características del accidente, según lo establece la Norma Técnica de Salud para la Vigilancia, Prevención y Control de la Rabia Humana en el Perú. El presente estudio determinó que, a nivel de país, esta variable mostró la mayor frecuencia de reconocimiento (Cuadro 1), especialmente en zonas urbanas y en la costa (Cuadro 2). La asociación de estas variables podría ser explicada por la alta disponibilidad y facilidad de acceso a los servicios de salud en estas zonas.

No obstante, la persona que sufre la mordida por el can no siempre busca la atención médica. ^{Arroyo et al. (2015}) señala que el 66.2% de personas mordidas en Huaraz no acudieron a los servicios de salud. En coherencia con lo indicado, ^{Schvartzman y Pacín (2015}) describen que los adultos son las víctimas más frecuentes de mordeduras de perro, pero raramente buscan atención médica o reportan el caso a las autoridades, a menos que la lesión sea importante. Por otro lado, se ha señalado que la consulta médica es más frecuente cuando el accidente por mordedura se produce en niños más pequeños (^{Gilchrist et al., 2008}). En otros casos, como lo señala ^{Novoa et al., (2017}) en su estudio desarrollado en San Martín de Porres, Lima, el 61.7% de escolares fueron atendidos en casa. Se tiene evidencia de que esta práctica también ocurre en zonas endémicas, donde ^{Talavera et al. (2018}) encontraron que el 60.1% de encuestados en Puno y 51.3% en Madre de Dios buscaron atención en sus hogares ante heridas por mordedura de canes.

Se debe considerar que en las zonas endémicas a rabia el acceso inmediato a establecimiento de salud es la medida de mayor relevancia. Es en estas áreas que se debe priorizar esfuerzos para difundir la importancia de acceder a los servicios de salud para recibir la atención adecuada, y a su vez resolver un problema que se genera de una práctica contraria, es decir, el subregistro de los casos. Esta situación trae como consecuencia el enmascaramiento de su realidad y su valoración como problema de salud pública (^{Novoa et al., 2017}).

En este estudio se evidenció que, con el pase a un nivel sociodemográfico más alto, la frecuencia del reconocimiento de los componentes de la triada preventiva para la transmisión de la rabia aumenta, lo cual puede ser explicado por el acceso al conocimiento sobre prevención y educación en salud (^{PANAFTOSA-OPS/OMS, 2010}; ^{Turnes, 2014}). En forma similar, dentro del grupo del estrato socioeconómico más bajo se encuentran las poblaciones vulnerables, quienes encuentra mayor número de barreras para acceder al conocimiento, prevención y la educación en salud (^{PANAFTOSA-OPS/OMS, 2010}; ^{Turnes, 2014}); además, esta población está más expuesta a la mordedura de los canes, lo que potencialmente puede contribuir con la transmisión y el incremento de la incidencia de los casos humanos de rabia (^{León et al., 2013}).

Los resultados obtenidos en este estudio indican que a nivel de país y en especial en las zonas endémica se tiene un bajo nivel de reconocimiento de los componentes de la triada preventiva de la rabia y su rol como medida para evitar la transmisión del virus que causa la enfermedad de la rabia. Asimismo, esta situación evidencia que tanto a nivel de las autoridades de salud como de la población expuesta a este problema hay una falta de sensibilización y percepción sobre la valoración de este problema de salud, por lo que es necesario la activación y difusión de estas medidas de prevención principalmente en las zonas endémicas, donde aún aparecen brotes de rabia canina y se observa que la frecuencia de la ocurrencia de los casos no se ha controlado.