INTRODUCCIÓN

La enfermedad del disco intervertebral es una importante causa de signos neurológicos agudos y crónicos en perros, pudiendo llegar a presentar una prevalencia tan alta como 19% en algunas razas de perros (^{Levine et al., 2011}). El disco intervertebral (DI) proporciona flexibilidad, estabilidad y movilidad a la columna vertebral, además de absorber los impactos y dispersar la presión. El DI posee un núcleo pulposo central, la cual es la porción dinámica y funcional del disco debido a su alto contenido de agua, lo que le permite actuar como un colchón hidráulico durante la carga (^{Bergknut et al., 2013}; ^{Bray y Burbidge, 1998}). El anillo fibroso externo de colágeno brinda la fuerza y tenacidad del disco (^{Ghosh et al., 1976}; ^{Coates, 2000}).

Cuando el núcleo pulposo de un disco saludable es sometido a una elevada tensión, superará su resistencia normal y podría romper el anillo fibroso dorsal generando una "explosión" hacia el canal espinal con el riesgo de generar contusión en la medula espinal (^{Smolders et al., 2013}). Ya que el material extruido se encuentra normalmente hidratado y no presenta cambios degenerativos, este se distribuirá en la grasa epidural en casos leves, llegando en casos graves a impactar el parénquima medular (^{Sanders et al., 2002}; ^{Chang et al., 2007}).

Se han descrito subcategorías para herniaciones de núcleos pulposos hidratados como: extrusión de núcleo pulposo hidratado, extrusión aguda no compresiva del núcleo pulposo y la extrusión de disco intervertebral intradural/intramedular (EDIVI) (^{De Risio, 2015}; ^{Heblinski y Schmokel, 2018}; ^{Fenn y Olby, 2020}). Existen algunos reportes de EDIVI en perros y gatos (^{McKee y Downes, 2008}; ^{Kitagawa et al., 2018}; ^{Debreuque et al., 2020}); sin embargo, las características de las imágenes y su pronóstico no están bien determinados. El propósito de esta comunicación es describir las características clínicas y de imágenes de una extrusión de disco intervertebral intradural/intramedular asociado a traumatismo en un Schnauzer de seis meses de edad.

CASO CLÍNICO

Ayudas Diagnósticas

Se tomaron muestras de sangre para análisis de hemograma, orina y bioquímica-completa. De estos resultados, la fosfatasa alcalina presentó una ligera elevación. Se tomaron radiografías del tórax identificándose signos radiográficos compatibles con leve neumotórax. Se tomaron radiografías de columna cervical con incidencias tangenciales que no mostraron signos radiográficos de lesiones óseas o de tejidos blandos.

Debido a la poca información obtenida por las radiografías, se realizó un estudio por tomografía helicoidal multicorte, con cortes axiales de 1 mm y ventana ósea encontrando canal medular y densidad ósea conservada, disminución de espacio intervertebral C3-C4, así como fractura de trazo longitudinal sin desplazamiento en la posición posterior del cuerpo vertebral C3 (Figura 1).

Figura 1 Tomografía helicoidal multicorte de columna cervical de un Schnauzer de seis meses de edad. Se muestra disminución del espacio intervertebral C3-C4 y un trazo de fractura en cuerpo vertebral de C3 (flecha amarilla) 

Con el objetivo de evaluar el estado real del tejido medular, se practicó un estudio por resonancia magnética (RM) de la columna cervical adquiriéndose imágenes ponderadas en T2 y sagitales ponderadas en T1. Se encontró que el cordón medular a nivel C3 y C4 evidenció una lesión de tipo lineal que ocupaba todo el espesor medular en el sentido ventro dorsal de alta señal en T2 con focos hipointensos compatibles con hemorragia parenquimatosa.

El volumen de disco intervertebral estaba muy disminuido, así como el espacio intervertebral correspondiente. La médula por encima de este nivel presentó leve incremento del diámetro y aspecto edematoso. Estas observaciones resultaron compatibles con una extrusión de disco intervertebral intradural/ intramedular (Figura 2).

Figura 2 Imágenes de resonancia magnética sagitales (A) y transversal (B) ponderadas en T2 en un Schnauzer de seis meses de edad con extrusión de disco intervertebral intradural-intramedular. Se identifican tractos lineales (flechas amarillas) con un centro hipointenso consistente con una hemorragia parenquimatosa. Espacio intervertebral y volumen discal disminuido (punta de flecha abierta). NP: núcleo pulposo 

DISCUSIÓN

En la EDIVI, el material nuclear penetra en la duramadre, pudiendo invadir el parénquima medular, convirtiéndose en una lesión intramedular de naturaleza no compresiva. Este evento se origina a partir de la extrusión aguda del núcleo pulposo hidratado, debido a un repentino aumento de la presión dentro del disco en condiciones de ejercicio extremo (saltar, correr) o traumatismos graves (^{De Risio et al., 2009}).

El caso presentado destaca por las similitudes en la presentación clínica entre la EDIVI y la extrusión tipo I del disco intervertebral. La extrusión del disco tipo I se presenta comúnmente en razas condrodistróficas, de pequeño tamaño, y resulta como consecuencia de cambios degenerativos del núcleo pulposo. Por su parte, la EDIVI se ha propuesto como un subtipo de extrusión de disco en animales de compañía (^{Fenn y Olby, 2020}) y ocurre por una ruptura grave no degenerativa del disco por una fuerza externa de gran intensidad, lo que produce una migración del material discal a través de la duramadre hasta el interior de la medula espinal (^{Liptak et al., 2002}; ^{Kent et al., 2011}).

En el paciente, la lesión tuvo una localización en columna cervical, siendo esta localización poco frecuente en casos de EDIVI. Las frecuencias de localización de lesiones de EDIVI se asemejan más a la típica enfermedad del disco intervertebral (Hansen tipo I y II), con mayor presentación en la región toracolumbar (^{Kim et al., 2020}; ^{Levy et al., 2022}). Se reporta una mayor predisposición a presentar esta lesión en perros de razas no condrodistróficas y razas grandes (^{Kim et al., 2020}).

En el proceso diagnóstico, la mielo-tomografía puede aportar información para el diagnóstico de la EDIVI, principalmente cuando la lesión se ubica intradural/ extramedular (^{Tamura et al., 2015}). Sin embargo, la RM es la técnica más adecuada para apoyar el diagnóstico de EDIVI (^{Sanders et al., 2002}; ^{McConnell y Garosi, 2004}). En el caso presentado, el paciente presentó los patrones de RM descritos en diferentes reportes como: disminución de espacio intervertebral con reducción o ausencia de señal del núcleo pulposo. Asimismo, en imágenes potenciadas en T2, la médula espinal presentó lesiones hipointensas con un trazado lineal intramedular hiperintenso bien delimitado que se distribuyó de ventral a dorsal (^{Fenn y Olby, 2020}). Esos hallazgos medulares se relacionaron probablemente con signos de malacia, edema y hemorragia de la médula espinal a causa del disco intervertebral extruido (^{Sanders et al., 2002}).

El enfoque de tratamiento para la EDIVI es principalmente conservador y se concentra en el manejo de enfermería y rehabilitación física del paciente. Se debe administrar manejo del dolor en base a antiinflamatorios y analgésicos opioides. Es imprescindible también la inmovilización en jaula por 4 a 6 semanas con el objetivo de evitar mayor migración de material a través del anillo fibroso roto (^{De Risio et al., 2009}). Un estudio sugirió que el tratamiento conservador mediante tratamiento farmacológico y restricción de ejercicio tuvo un efecto beneficioso en dos tercios de 11 pacientes examinados, sugiriendo que el daño espinal intramedular puede tener un efecto aparentemente pequeño (^{Kim et al., 2020}).

Debido a que la lesión que se produce luego de una EDIVI es principalmente una contusión medular con una compresión mínima (^{Chang et al., 2007}), la alternativa quirúrgica estaría reservada solo para pacientes seleccionados y con pronósticos neurológicos favorables (^{Yarrow y Jeffery, 2000}; ^{Lu et al., 2002}). Se han realizado laminectomías en pacientes con EDIVI con el objetivo de explorar la región medular lesionada, esto debido a que las técnicas por imágenes (mielografía, tomografías) no brindaron un diagnóstico claro (^{Yarrow y Jeffery, 2000}; ^{Sanders et al., 2002}; ^{Meola et al., 2007}).

En el caso presentado, el seguimiento clínico y la graduación de lesión medular (4/5 según la escala de Frankel modificada) brindaron mejor factor pronóstico que los hallazgos por RM. No se dispone de evidencias en la literatura veterinaria que correlacionen las lesiones de RM como el índice de compresión de la médula espinal, la longitud y área de la lesión parenquimatosa y la presencia de hemorragia parenquimatosa con el pronóstico de la EVIDI en perros (^{Kim et al., 2020}). Por eso, los resultados de RM en pacientes con alta sospecha de EDIVI se deben limitar a la identificación de la lesión y apoyo diagnóstico. El pronóstico neurológico del paciente se debe sustentar a través de los repetidos exámenes neurológicos tal como se realiza tradicionalmente en pacientes con enfermedad del disco intervertebral.

CONCLUSIONES