INTRODUCCIÓN

Los cuerpos extraños esofágicos como huesos, juguetes, cuerdas y anzuelos suelen localizarse en puntos de mínima distensión esofágica como la entrada del tórax, a la altura de la base del corazón o en la zona epifrénica (^{Radlinsky y Fossum, 2019}). La gravedad e inicio de los signos clínicos como disfagia, regurgitación, arcadas, salivación excesiva y odinofagia dependen en gran medida del tamaño, la forma y los bordes del cuerpo extraño, así como si generan obstrucción total o parcial (^{Marks, 2017}).

Entre 12 y 19% de los cuerpos extraños esofágicos consumidos por los perros deben ser extraídos mediante toracotomía de acuerdo con ^{Leib y Sartor (2008}). Si bien se debe intentar extraerlos mediante esofagoscopía o empujándolos al estómago, para luego extraerlos mediante gastrotomía, los casos donde el cuerpo extraño se encuentra enterrado en la mucosa, o ante un posible retiro vía endoscópica donde se corre el riesgo de perforaciones, se debe optar por la esofagotomía cervical o toracotomía para su extracción (^{Kyles y Huck, 2018}).

Algunos cuerpos extraños penetrantes, como los anzuelos, pueden requerir combinación de endoscopía y cirugía para extraerlos, mientras que otros como en el caso de los huesos, cuando logran ser empujados al estómago, al mezclarse con los ácidos gástricos se digieren y pueden ser eliminados por las heces (^{Slatter, 1995}). Una vez retirados los cuerpos extraños, independientemente del método utilizado, los pacientes deben ser monitoreados por endoscopía o radiografías en busca de complicaciones como perforaciones, neumonía, esofagitis, o estenosis benigna, entre otros (^{Willard, 2014}). En este artículo se reporta el caso de un cuerpo extraño enterrado en la mucosa esofágica a la altura de la base del corazón de una paciente canina, y que fue tratado exitosamente mediante toracotomía.

CASO CLÍNICO

Se presenta a consulta en el hospital veterinario AsMeVet de la ciudad de Tunja, Colombia, una hembra canina de raza Bernés de la Montaña, de 22 meses de edad y 33.4 kg de peso. La propietaria reporta que observó a la paciente el día anterior comiendo un hueso de cerdo, del cual vomitó varios pedazos, pero los ingirió de nuevo, y desde ese momento no volvió a comer; sin embargo, bebe agua con normalidad. En la evaluación clínica se observó depresión, deshidratación del 6% y renuencia a comer.

Se tomó una muestra de sangre y todos los resultados del hemograma estuvieron dentro de los rangos fisiológicos. En forma similar, el perfil hepático (alanina aminotransferasa [ALT], fosfatasa alcalina sérica [ALP], albúmina y glicemia), perfil renal (creatinina, nitrógeno ureico en sangre [BUN], calcio y fósforo). Además, se tomaron se tomaron radiografías laterolateral derecha, y ventrodorsal de tórax, pudiéndose identificar una estructura radiopaca con densidad característica de hueso entre la séptima y novena costilla (Figura 1).

Figura 1. Radiografía laterolateral derecha de un canino hembra Bernés de la Montaña. Se observa una estructura radiopaca entre la séptima y la novena costilla (Tunja, Colombia) 

Se inició tratamiento médico con fluidos (Lactato de Ringer), enrofloxacina 5 mg/kg, tramadol 4 mg/kg.Asimismo, debido a que el cuerpo extraño se encontraba embebido en la pared del esófago, no pudiéndose extraer mediante endoscopio, se programó para esofagotomía mediante toracotomía lateral caudal el mismo día en que se atendió a la paciente.

El plan anestésico incluyó tiletamina + zoloacepam (Zoletil(r)) 2 mg/kg; atropina, 0.02 mg/kg y propofol 8 mg/kg y se mantuvo con isoflurano al 2% durante los 40 minutos de tiempo quirúrgico. La ventilación instaurada fue de tipo manual asistida para facilitar la maniobra quirúrgica, buscando una adecuada coordinación entre el cirujano y el anestesiólogo a la hora de maniobrar las estructuras anatómicas torácicas.

Para la toracotomía se posicionó a la paciente en decúbito lateral derecho, se realizó una incisión en el octavo espacio intercostal izquierdo, y con la ayuda de un separador de Finochietto se visualizaron los lóbulos pulmonares caudales, los cuales se desplazaron hacia craneal. Se visualizó la arteria aorta y las ramas ventral y dorsal del nervio vago, así como el esófago (Figura 2). Una vez expuesto el esófago, se aisló con gasas húmedas. Además, se instalaron suturas de sujeción, tanto en el borde craneal como en el borde caudal de esófago, a 1 cm de los bordes del cuerpo extraño, con el fin de estabilizar el órgano y evitar daños al mismo o a estructuras adyacentes al momento de realizar la incisión.

Figura 2. Esofagotomía mediante toracotomía lateral caudal en un canino hembra Bernés de la Montaña (Tunja, Colombia). A Esófago, la arteria aorta y el nervio vago. B. Cuerpo extraño esofágico 

En la inspección del esófago, la adventicia donde se alojaba el cuerpo extraño se encontraba normal, de allí que se realizó una incisión sobre el cuerpo extraño y, con ayuda de pinzas mosquito, se fracturó el hueso alojado en la luz del esófago para facilitar su extracción sin lesionar la pared del órgano. Una vez extraído el cuerpo extraño, se procedió a cerrar el esófago con la técnica de dos capas incluyendo en la primera capa la mucosa y la submucosa, y en la segunda capa la muscular y la adventicia utilizando material de sutura absorbible, monofilamento calibre 3.0 (Figura 3).

Figura 3. Esofagotomía mediante toracotomía lateral caudal en un canino hembra Bernés de la Montaña (Tunja, Colombia). Cierre de la incisión con la técnica de dos capaz después de fracturar y retirar el hueso alojado en la luz de la mucosa del esófago 

Finalmente, luego de comprobar la integridad del cierre del esófago, mediante inyección de solución salina para verificar que no existieran fugas a través de la sutura, y de pasar una sonda orogástrica, para comprobar que el esófago no estaba obstruido, se procedió a cerrar el tórax, dejando una sonda de toracostomía para aspirar el neumotórax y recuperar la presión negativa.

La paciente fue mantenida con alimentación parenteral durante 48 horas, para luego alimentar con comida licuada durante 72 horas. Posteriormente, al comprobar que no hubo regurgitación ni vómito se le dio alta médica.

DISCUSIÓN

La naturaleza de los cuerpos extraños en el esófago de los pequeños animales de pende de sus hábitos alimenticios, siendo común encontrar huesos en los perros y agujas en los gatos, donde el único tratamiento efectivo es la remoción rápida del cuerpo extraño para evitar complicaciones como neumotórax, neumonía, pleuritis, mediastinitis, fistulas broncoesofágicas, y pericarditis traumáticas, las cuales están relacionadas con una alta mortalidad (^{Kolm et al., 2001}). El diagnóstico de cuerpos extraños esofágicos en perros mediante endoscopía se considera la técnica más precisa; sin embargo, la técnica radio-lógica ha demostrado ser una ayuda diagnóstica con alta sensibilidad y menos invasiva (^{Thompson et al., 2012}).

El diagnóstico del presente caso se logró con radiología debido a que se trataba de un cuerpo extraño radiopaco. La cirugía fue programada para el mismo día en que la paciente llegó a consulta, debido a que la presencia de un cuerpo extraño esofágico debe ser considerado como una urgencia (^{Cariou y Lipscomb, 2011}). Los perros con cuerpos extraños esofágicos deben ser tratados con fluidoterapia para compensar los desbalances hidro electrolíticos, analgesia basada preferiblemente en opioides, e inhibidores de la bomba de protones inyec-tables para mitigar la esofagitis. En caso de presentar signos de neumonía por aspiración se debe suministrar antibióticos de forma parenteral (^{Cook, 2020}). Una vez instaurado el tratamiento médico y, debido a la sospecha de que el cuerpo extraño esofágico se encontraba enterrado en la mucosa esofágica, se optó por el tratamiento quirúrgico.

A pesar de que la endoscopía es útil para evaluar la mucosa esofágica y retirar los cuerpos extraños esofágicos, estudios retrospectivos sugieren que, los perros tienen mayor riesgo de morir o desarrollar complicaciones cuando son sometidos a cirugía, después de intentos fallidos de retirar los cuerpos extraños mediante endoscopía (^{Burton et al., 2017}). En los casos en que un cuerpo extraño esofágico no se logre retirar mediante endoscopía, o en casos que tenga bordes afiliados, esté enterrado en la mucosa o no se pueda empujar hacia el estómago como en el presente caso, se debe retirar mediante esofagotomía (^{Montanhim et al., 2017}). En el presente caso, se realizó la esofagotomía mediante toracotomía debido a la posición del cuerpo extraño en el esófago.