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INTRODUCCIÓN
La cirugía oncológica se caracteriza por producir lesiones tisulares agresivas, acompañadas de descargas nociceptivas importantes (Minto et al., 2013; Portela et al., 2014; Teixeira et al., 2018), las cuales deben ser controladas con protocolos analgésicos multimodales, especialmente cuando los procedimientos son de gran invasividad (Portela et al., 2014; Teixeira et al., 2018). Entre estos casos, el carcinoma de células escamosas (CCE) destaca como una neoplasia epitelial maligna común del perro, cuya resección radical puede requerir amputación de pene y ablación escrotal (Auler et al., 2014), tornando esta intervención cruenta y dolorosa.
En humanos se encontró una incidencia de dolor posoperatorio del 39.8% tras la escisión de CCE (Mills et al., 2012).Asimismo, en mujeres sometidas a mastectomía se reportó una incidencia de dolor posquirúrgico severo del 57.7% (Fecho et al., 2009). En medicina veterinaria se demostró la necesidad de emplear analgesia posoperatoria de rescate en perras mastectomizadas que recibieron protocolos analgésicos carentes de bloqueos anestésicos (Minto et al., 2013), resaltando la utilidad de dichas técnicas en ese tipo de procedimientos.
Se ha demostrado que los bloqueos anestésicos disminuyen la incidencia de dolor posoperatorio agudo y crónico en pacientes sometidos a cirugía oncológica (Portela et al., 2014; Berger et al., 2020). El bloqueo del plano abdominal transverso (TAP-Block) resulta interesante por producir un bloqueo del tejido subcutáneo, glándulas mamarias, piel (incluyendo el prepucio), peritoneo parietal, y músculos de la pared abdominal ventral (Castañeda-Herrera et al., 2017, Hermanson et al., 2020). Ensayos clínicos realizados en perras sometidas a mastectomía demostraron su utilidad perioperatoria al disminuir el consumo de halogenados y de analgesia de rescate con opioides (Portela et al., 2014; Teixeira et al., 2018).
A pesar del actual interés por el estudio del TAP-Block, son limitados los ensayos clínicos que demuestran su eficacia. Ante esto, se planteó el presente reporte con el objetivo de describir el efecto analgésico del TAP-Block realizado en un canino sometido a resección de CCE en el prepucio.
REPORTE DE CASO
Anamnesis
Fue recibido en el servicio de consulta externa del Centro Integral de Medicina Veterinaria y Manejo del Dolor - CIMEVET, en Medellín (Antioquia, Colombia), un Boston Terrier macho de 4.5 años, 11 kg de peso y condición corporal 3/5, por presentar una masa ulcerada de 6x4 cm en el prepucio, con curso de dos meses (Figura 1).
Exámenes Clínicos
Se efectuó una valoración cardiovascular, perfil bioquímico básico, parcial de orina y hemograma de segunda generación sin encontrar alteraciones relevantes, a excepción de una leve desviación a la izquierda. Adicionalmente, fue realizada una punción con aguja fina evidenciando abundantes queratinocitos, gránulos de queratina, células pleomórficas, anisocariosis y anisocitosis. Estos hallazgos sugirieron la presencia de un CCE moderadamente diferenciado, por lo cual se decidió realizar su resección radical y del tejido circundante (Figura 1).
El procedimiento incluyó márgenes peritumorales de 3 cm con divulsión del tejido subcutáneo del perímetro planteado. Asimismo, se realizó amputación de pene, ablación escrotal, uretrostomía preescrotal, linfadenectomía de linfonodo inguinal superficial derecho e izquierdo, y plastia incisional. La extracción tisular se realizó en bloque respetando la capsula tumoral.
Abordaje Anestésico
La vena cefálica derecha fue canulada con un catéter 22 G (Nipro Corporation, Japón), por el cual se infundieron 5 ml/kg/h de lactato de ringer (Baxter International, USA). La premedicación se realizó con acepromacina (20 (g/kg IV) (Laboratorios ZOO, Colombia) y meloxicam (0.2 mg/kg IM) (Laboratorios Provet, Colombia). Treinta minutos después se indujo el plano anestésico con ketamina (1 mg/kg IV) (Phrama, Francia) y propofol (2 mg/kg IV) (Fresenius Kabi, Alemania). Tras la intubación orotraqueal la anestesia se mantuvo inicialmente con isoflurano al 3% (Piramal Healthcare, India) en O2 al 100%, bajo un protocolo de ventilación espontánea, con un circuito circular pediátrico. El flujo de O2fue de 100 ml/kg/min. La concentración alveolar mínima de isoflurano (CAM-ISO) se ajustó en el vaporizador según la profundidad anestésica del paciente.
Adicionalmente, se administró una infusión transquirúrgica de fentanilo (dosis de carga 2.2 (g/kg IV, infusión 0.0048 mg/kg/h) (Laboratorios Chalver, Colombia). La monitorización anestésica se realizó con un monitor multiparamétrico (Lutech Industries, USA) contemplando frecuencia cardiaca (FC), ritmo electrocardiográfico en derivación II, presión arterial media (PAM) no invasiva de la arteria tibial craneal izquierda, frecuencia ventilatoria (FV), saturación de oxígeno de la hemoglobina (SpO2), tensión de dióxido de carbono espirado (ETCO2), y temperatura esofágica. Al terminar el procedimiento se administró una dosis de dipirona (25 mg/kg IV) (Laboratorios Provet, Colombia).
TAP-Block
La pared abdominal fue depilada en su totalidad y preparada asépticamente. El paciente fue posicionado en decúbito lateral con el hemiabdomen a bloquear hacia arriba. El TAP-Block fue realizado con la técnica de dos puntos (Portela et al., 2014), usando un transductor linear (5-10 MHz) conectado a un equipo de ultrasonido (Mindray, China). La sonda ecográfica fue posicionada perpendicular al eje largo del cuerpo, caudal al margen de la última costilla a nivel de la unión costocondral, permitiendo visualizar los músculos de la pared abdominal y el peritoneo parietal (Figura 2a).
Figura 2. Boston Terrier macho de 4.5 años con carcinoma de células escamosas en prepucio. Imagen ecográfica de estructuras de la pared abdominal. (a) MOAE: Músculo oblíquo abdominal externo, MOAI: Músculo oblíquo abdominal interno, MTA: Músculo transverso abdominal, PP: Peritoneo parietal; (b) Anestésico local (AL) inyectado entre el MOAI y el MTA
Al identificar la línea hiperecoica del plano del músculo transverso abdominal, se introdujo dorsoventralmente, con técnica de visualización en plano, una aguja 22G de 88 mm (B/Braun, Melsungen, Alemania) conectada a una extensión tubular y una jeringa previamente cargada con bupivacaína (0.25%) como anestésico local (AL) (Ropsohn Therapeutics, Colombia), la cual fue inyectada en dosis de 0.25 ml/kg para cada punto. Se inyectó una alícuota de 1 ml del AL, incluida en los 0.25 ml/kg, para confirmar el adecuado posicionamiento de la aguja. Posteriormente, se inyectó el volumen restante observando la hidrodivulsión en el espacio virtual del plano abdominal transverso (TAP) (Figura 2b). La inyección caudal fue realizada craneal a la cresta iliaca, a 5 cm de la línea media, perpendicular al eje largo del cuerpo, repitiendo el procedimiento previamente descrito. El TAP-Block fue realizado igualmente en el hemiabdomen contralateral. Los cuatro volúmenes fueron inyectados en el espacio del TAP al primer intento.
Monitorización Transanestésica
Incrementos de la PAM o la FC por encima del 20% de su valor basal fueron considerados como eventos de baja cobertura analgésica (Ospina-Argüelles et al., 2018), para lo cual sería administrada una dosis de fentanilo (3 (g/kg IV) como rescate analgésico. Los valores basales, promedio y los límites mínimo-máximo de los parámetros evaluados fueron: FC = 87, 85, y 83-101 lat/min; PAM = 72, 70, y 68-82 mmHg; FV = 10, 12, y 9-15 vent/min; SpO2 = 97, 99, y 97-100%; ETCO2= 42, 41, y 39-43 mmHg; CAM-ISO = 1.5, 2 y 1.4-2.1%, respectivamente. Estos parámetros se mantuvieron estables durante las tres horas del procedimiento.
Dolor Posoperatorio
La recuperación anestésica fue libre de complicaciones. La monitorización posoperatoria se realizó evaluando la PAM, FC y FV, cuyos valores se encontraron dentro de los rangos normales para la especie. Asimismo, un único observador evaluó la escala de medición compuesta del dolor de Glasgow (CMPS-SF) cada hora, durante 6 h. Valoraciones >6/24 serían consideradas eventos de baja cobertura analgésica (Testa et al., 2021), en cuyo caso se administraría morfina (0.5 mg/kg IM) como rescate analgésico. Esto no fue necesario pues el valor promedio de la CMPS-SF durante el periodo evaluado fue de dos puntos. Tras dos semanas de valoraciones continuas se encontró una adecuada cicatrización, y ausencia de complicaciones relacionadas al TAP-Block.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos tras la monitorización transanestésica y la posterior evaluación del dolor sugieren que el TAP-Block realizado con la técnica de dos puntos como parte de un protocolo analgésico multimodal permitió obtener un óptimo bloqueo nociceptivo transquirúrgico y una adecuada analgesia posoperatoria en la realización de resección de CCE en el paciente evaluado.
La inervación de la pared abdominal ventral del perro está determinada por las ramas ventrales de los nervios toracolumbares T7-L3 (Castañeda-Herrera et al., 2017; Hermanson et al., 2020), los cuales forman el denominado "plexo del TAP" (Castañeda-Herrera et al., 2017). La extensión de dicho plexo dificulta desensibilizar completamente la pared abdominal, por lo cual se han planteado diferentes abordajes del TAP-Block buscando desensibilizar el abdomen craneal y caudal del perro (Zoff et al., 2017; Romano et al., 2021). En este reporte se realizó el abordaje lateral de dos puntos considerando su utilidad al bloquear los nervios L1-L3, lo que permitiría realizar cirugías caudales al ombligo (Johnson et al., 2018; Freitag et al., 2021; Romano et al., 2021), tal como se demostró en ensayos clínicos previos en perras mastectomizadas (Portela et al., 2014; Teixeira et al., 2018).
La intervención realizada en el paciente comprendió varios procedimientos quirúrgicos que también abarcaron el periné y la región medial de la pierna. El bloqueo de los nervios L1-L3 desensibiliza el abdomen caudal hasta la mitad craneal del prepucio (Hermanson et al., 2020); no obstante, para desensibilizar las demás zonas intervenidas debería bloquearse los nervios genitofemoral y perineal superficial (Hermanson et al., 2020). Esto se lograría mediante anestesia epidural; empero, dicha opción se descartó buscando la pronta deambulación posoperatoria del paciente. Así, además de realizar el TAP-Block, fue empleada una infusión transquirúrgica de fentanilo considerando su potencia analgésica (Clarke et al., 2014).
El comportamiento de la FC y la PAM ha sido empleado para evaluar la nocicepción en perras mastectomizadas que recibieron el TAP-Block (Portela et al., 2014; Teixeira et al., 2018). En este reporte, dichos parámetros permanecieron estables durante todo el procedimiento, prescindiendo así de rescates analgésicos. Esto demostraría la eficacia del bloqueo realizado; empero, debe considerar-se la analgesia aportada por la infusión de fentanilo. De esta forma, la adecuada nocicepción observada sería el resultado del sinergismo entre el TAP-Block y la infusión de fentanilo. Se recomienda realizar ensayos clínicos en procedimientos de similar magnitud para evaluar el comportamiento del TAP-Block sin suplementación adicional de fentanilo.
En este reporte, la CAM-ISO promedio fue del 2%. Dicho valor fue obtenido basándose en los ajustes continuos del vaporizador y no sobre los valores espirados de isoflurano, siendo este el método ideal para monitorizar el comportamiento de dicho gas (Clarke et al., 2014). Según la experiencia de los autores, la CAM-ISO en procedimientos dolorosos puede ser superior a 2.5%; de esta forma, el TAP-Block realizado junto al protocolo analgésico empleado permitió obtener una adecuada nocicepción reflejada en la estabilidad de la CAM-ISO ajustada en el vaporizador, así como de los parámetros cardiovasculares evaluados, además del no requerimiento de rescates analgésicos. Se estima que sin la realización del bloqueo locorregional no habría sido posible conseguir la estabilidad anestésica obtenida.
En el posoperatorio inmediato se observó una baja puntuación de la CMPS-SF, permaneciendo debajo del límite indicativo de dolor. Esto puede atribuirse al TAP-Block, ya que se deduce por farmacocinética que el efecto del fentanilo cesaría a lo largo del periodo posoperatorio (Clarke et al., 2014), mientrasque laaccióndelALpodría prolongarse por un periodo de 8 h o más (Clarke et al., 2014; Grubb y Lobprise, 2020). No obstante, se reconoce que el sinergismo entre el TAP-Block y la dipirona empleada al término del procedimiento fue clave para obtener puntuaciones bajas de la CMPS-SF (Clarke et al., 2014).
Emplear concentraciones bajas de AL permite utilizar volúmenes mayores del mismo, disminuyendo la dosis total y su grado de toxicidad (Grubb y Lobprise, 2020). A pesar de haber empleado una dosis de bupivacaína mayor a la indicada para la especie (2.5 mg/kg frente a 2 mg/kg), su dosis tóxica fue respetada (4 mg/kg) (Grubb y Lobprise, 2020). Esto fue similar a lo reportado en ensayos clínicos donde también se realizó el TAP-Block con bupivacaína al 0.25% (Portela et al., 2014; Teixeira et al., 2018).
Existen controversias sobre el volumen de AL empleado para cada tipo de abordaje (Bruggink et al., 2012; Zoff et al., 2017; Freitag et al., 2021). En el presente reporte se utilizó 0.25 ml/kg para cada punto, similar a lo reportado por Romano et al. (2021), quienes obtuvieron un bloqueo de los nervios L1, L2 y L3 en el 100, 87.5 y 25% de los casos respectivamente. La baja tasa de éxito encontrada al bloquear L3 resalta la utilidad de la infusión de fentanilo empleada en el paciente, sin la cual probablemente al momento de realizar las intervenciones fuera del área desensibilizada por el bloqueo, el paciente hubiera precisado de analgesia de rescate.
CONCLUSIONES
Basado en el comportamiento de las variables cardiovasculares evaluadas, el consumo de isoflurano, y la ausencia de analgesia de rescate posoperatoria, se sugiere que el TAP-Block dentro del protocolo analgésico multimodal empleado proporcionó una adecuada analgesia perioperatoria en el paciente.
