TRABAJOS ORIGINALES

 

Impacto económico de la peste bubónica en Cajamarca – Perú¹

Juan Modesto C¹; Alfonso Morales P¹; Oswaldo Cabanillas¹; César Díaz¹.

1 Dirección de Salud Cajamarca I. Cajamarca – Perú.

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RESUMEN

Objetivos: Conocer el impacto económico de la peste en tres provincias de Cajamarca en los años 1994 y 1999. Materiales y métodos: en este estudio observacional, transversal y descriptivo se estimaron los costos directos e indirectos (institucionales, de las familias y comunidades) de la peste en las provincias de San Miguel, San Pablo y Contumazá del departamento de Cajamarca en los años de 1994 y 1999. La información necesaria para el cálculo de los costos se obtuvo de diversas fuentes: recopilación de datos documentados, entrevistas a personal de salud y/o directores o jefes de instituciones o establecimientos, encuestas a hogares, etc. Resultados: en 1994, el costo total estimado de la peste ascendió a 2 333 169 dólares: insumos- MINSA (65 034 dólares), atención directa-MINSA (81 388 dólares), otras instituciones (106 428 dólares), de las familias (663 449 dólares) y por mortalidad (1 416 870 dólares). En tanto que en 1999, el costo total ascendió a 741 431 dólares: insumos-MINSA (322 371 dólares), atención directa-MINSA (34 063 dólares), otras instituciones (15 477 dólares), de las familias (369 550 dólares) y ningún costo por mortalidad. Conclusiones: La peste tiene un alto costo en la economía peruana a nivel regional, existiendo variaciones en el tiempo, de acuerdo al comportamiento de la enfermedad y a las políticas adoptadas para su control y prevención. 

Palabras clave: Peste; Economía; Costo de enfermedad; Costos de la atención en salud; Gastos en salud; Perú (fuente: BIREME).

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ABSTRACT

Objectives: To determine the economic impact of plague in three provinces of Cajamarca department in 1994 and 1999. Materials and methods: In this observational, cross-sectional and descriptive study, we estimated the direct and indirect costs (institutional, familial, and community costs) of plague in San Miguel, San Pablo, and Contumazá Provinces in Cajamarca Department for 1994 and 1999. Data for cost calculation was obtained from different sources: data compilation, interviews to health care workers and/or directors or managers of health institutions and health facilities, home surveys, etc. Results: In 1994, the total estimated cost of plague rose to US$ 2´333,169. This cost was divided as follows: MINSA (Ministry of health, working materials) (US$ 65,034), MINSA-direct attention (US$ 81,388), institutional cost (US$ 106,428), family cost (US$ 663,449), and mortality cost (US$1´416,870). In 1999, the total cost rose to US$ 741,431, and it was divided as follows: MINSA – working materials (US$ 322,371), MINSA-direct attention (US$ 34,063), institutional cost (US$ 15,477), family cost (US$ 369,550) and no cost for mortality. Conclusions: Plague has a high cost for the regional economy of Peru, and there are annual costs variations, according to the disease behavior and the policies for its control and prevention. 

Key words: Plague; Economics; Cost of illness; Health care costs; Health expenditures; Peru (source: BIREME).

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INTRODUCCIÓN

La peste es una enfermedad zoonótica producida por la bacteria Yersinia pestis, bacilo gram negativo causante de grandes epidemias a través de la historia. En el curso de su desarrollo desde la era cristiana, se han presentado tres grandes pandemias: en el año 542 (Peste de Justiniano), que se estima pudo haber causado 100 millones de víctimas; en 1346, que duró 3 siglos, con cerca de 25 millones de víctimas; y en 1894, que duró hasta el decenio de 1930. Como consecuencia de esta última epidemia se establecieron focos naturales de infección en América del Sur, África Occidental, Sudáfrica, Madagascar e Indochina^1,2.

La peste ingresó al Perú en 1903 por los puertos de Pisco y Callao, manteniéndose en el área urbana hasta 1910. Durante esta época, se identificó a roedores domésticos del género Rattus rattus y a sus pulgas Xenopsilla cheopis como reservorios y vectores, respectivamente, de esta enfermedad^3,4. Pocos años después (1912 a 1915), la peste penetró en el área rural, manteniéndose en los roedores silvestres de los géneros Oryzomys sp. y Akodon sp. e identificándose como vectores a las pulgas del género Polygenes sp.⁵.

En el periodo 1903-1964, se registraron 23166 casos de peste en 12 departamentos del país: Tumbes, Piura, Lambayeque, Cajamarca, La Libertad, Ancash, Amazonas, Lima, Ica, Junín, Arequipa y Moquegua, con 11 206 fallecidos y una letalidad del 45%. Posteriormente, entre 1966 y 1984 se presentaron brotes de menor intensidad en áreas silvestres, afectando a tres departamentos del norte del país: Piura, Lambayeque y Cajamarca⁶. Estos brotes fueron localizados en valles interandinos ubicados entre 400 y 1800 m.s.n.m. y en localidades que presentaban un silencio epidemiológico de 20 a 30 años. 

De 1992 al 2000 se han notificado casos en localidades que no han tenido peste por más de 7 años, lo que evidencia la reemergencia de esta infección en la zona o la transmisión accidental de una persona que ha ingresado al nicho ecológico del ciclo silvestre de la peste⁷. Así, entre 1982 y 1999, la Dirección de Salud (DISA) Cajamarca ha reportado 1494 casos de peste8, siendo 1984, 1993 y 1994 los años con mayor número de casos reportados (Figura Nº 1). Dichos casos se presentaron principalmente en las provincias de San Miguel, San Pablo y Contumazá, caracterizadas por poseer una variedad de pisos ecológicos con características geográficas y microclimas apropiados para el desarrollo de reservorios y vectores de la enfermedad.

Figura Nº 1. Morbilidad y mortalidad por peste en Cajamarca (1982-1999)

 

La peste ha sido considerada, por tanto, como un problema de salud pública en la región8, no sólo por su contribución en el perfil de morbilidad y mortalidad, sino porque, al igual que otras enfermedades infecciosas^9-10, se constituye en un serio riesgo para el desarrollo sostenible, dado que produce pérdidas en la productividad de las personas afectadas y genera gastos adicionales en el país en su intención por controlar sus efectos, contribuyendo así al empobrecimiento del individuo, la familia y la sociedad. 

El presente estudio tuvo por objetivo determinar el impacto económico de la peste en las provincias de San Miguel, San Pablo y Contumazá del departamento de Cajamarca, en dos años elegidos: 1994 y 1999. Nuestra investigación buscó conocer el costo económico que representa la enfermedad para la economía de esta región, determinar sus componentes, su estructura, dimensión y distribución para una adecuada gestión y administración de los recursos públicos, orientados a la salud colectiva en beneficio de los más necesitados con equidad y eficiencia. 

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que se realizaron dos cortes con fines comparativos del impacto económico de la peste en las provincias de San Pablo, San Miguel y Contumazá del departamento de Cajamarca - Perú: uno correspondiente al año de 1994 (Post Fenómeno de “El Niño”) con alto índice de casos, y el otro en el año 1999 con un menor índice de casos pero con información reciente. 

Figura Nº 2. Lugar del estudio - provincias de San Miguel, San Pablo de Contumazá. Cajamarca - Perú

 

Las tres provincias se encuentran ubicadas en la región sur del departamento de Cajamarca (Figura N° 2), entre 400 y 3000 m.s.n.m.; y están caracterizadas por poseer una variedad de pisos ecológicos, relieve altamente accidentado (cerros escabrosos, quebradas profundas y pequeños valles) y temperaturas con variaciones en el año que van de 12°C (meses de junio a agosto) a 26°C (meses de enero a marzo). 

Basados en modelos de teoría económica ^11-15, se determinaron los costos directos e indirectos en instituciones, familias y comunidades con gastos asociados a peste de las tres provincias en los años 1994 y 1999. Para ello, se emplearon los siguientes indicadores: costos institucionales del MINSA, costos de otras instituciones, costo económico para las familias, costo económico para el área productiva y costos por mortalidad.

COSTOS INSTITUCIONALES DEL MINISTERIO DE SALUD
(MINSA)

Los costos institucionales del MINSA del nivel central incluyeron los gastos en la vigilancia, prevención, control, tratamiento y detección de los casos de peste realizados por el Programa de Control de Zoonosis, Oficina General de Epidemiología (OGE), Instituto Nacional de Salud (INS), Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) y Defensa Nacional. Los costos del MINSA calculados fueron: totales (que incluían costos en insumos, personal, servicios generales e infraestructura), en insumos específicamente (a nivel central, a nivel regional y, en algunos casos, en ambos niveles) y los que afrontaron los establecimientos de salud o costos de atención directa (costos del personal, de servicios generales y de infraestructura). 

Para el cálculo de estos costos se usó la información recogida a través de entrevistas estructuradas al personal de estas instituciones y/o establecimientos de salud de las tres provincias incluidas en el estudio, efectuándose además la recopilación directa de datos documentados en éstas. Esta recolección documentada de información fue realizada en base a los presupuestos ejecutados de acuerdo al Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF) y a las partidas específicas desagregadas. 

Para determinar el costo de atención directa, se estimó previamente el tiempo promedio utilizado por los servicios, médicos y personal de salud en la atención al problema de la peste a través de entrevistas a los jefes y/o directores de los establecimientos de salud de las tres provincias en estudio y/o a través de la revisión de historias clínicas. 

COSTOS DE OTRAS INSTITUCIONES

Se recogió también información de la participación de cooperación interinstitucional a través del MINSA: organismos nacionales e internacionales, gobiernos locales, organizaciones no gubernamentales, proyectos, Consejo Transitorio de Administración Regional (CTAR), entre otras, las cuales habían aportado recursos para cualquier actividad relacionada con la enfermedad en estudio.

COSTO ECONÓMICO PARA LAS FAMILIAS

Para el cálculo del costo económico para las familias se usó las bases de datos de los casos registrados por el programa de peste entre 1992 y 1999, así como la información recogida a través de encuestas (previamente validadas en un estudio piloto) a dos tipos de familias (jefes de familia): familias en donde se había presentado por lo menos un caso de peste durante los años 1992 a 1999 y familias que no habían presentado casos de peste en el mismo periodo. 

Se calculó un tamaño muestral mínimo de 223 encuestas a realizar a las familias donde se había presentado un caso de peste, considerando como marco muestral un número de 1232 casos de peste en las tres provincias entre los años de 1992 y 1999, una prevalencia de 40%, un error estándar de 5,5% y un nivel de confianza de 95%; siendo el muestreo aleatorio, estratificado y autoponderado según provincia (Tabla N°1).

Tabla Nº 1. Distribución de la muestra seleccionada para la evaluación de los costos de la peste para las familias - Cajamarca.

 

Con la información recolectada se calculó el costo por tiempo perdido, el costo por tratamiento y el costo para la prevención y control para las familias en los años 1994 y 1999. El costo por “tiempo perdido” es un costo indirecto, definido como aquel tiempo que se ha dejado de utilizar en labores habitualmente productivas (actividades desarrolladas que producen beneficio económico a las familias, aunque no sean siempre remuneradas). Para su determinación, se calculó el promedio de los tiempos empleados en: transporte para la atención del paciente (teniendo en cuenta el número de atenciones), atención y espera para la atención, perdido por incapacidad, y empleado por los familiares en el cuidado de los enfermos tanto en el hogar como en las consultas. Cada uno de estos valores fueron aplicados a los ingresos promedios de cada provincia según población por grupo etáreo ¹⁶ , determinándose así los costos por tiempo perdido por transporte, atención y espera, incapacidad y cuidado de enfermos. 

El costo promedio por tratamiento para las familias fue calculado tomando en cuenta los gastos en transporte, consultas, gastos en acompañantes y exámenes auxiliares. El costo en prevención y control (que incluyó los gastos relacionados al control de roedores, control de pulidos y medidas complementarias) fue calculado bajo dos modalidades: los gastos de la familia y los gastos de la comunidad, subdividiéndose éstos a su vez en gastos en familias o comunidades con casos y familias o comunidades sin casos.

COSTOS POR MORTALIDAD

Para el cálculo de los costos por mortalidad (debido a muerte prematura a causa de la peste) se tomó en cuenta la información de la base de datos de la DISA Cajamarca de los fallecidos en el ámbito cronológico y geográfico. Se calcularon los años de vida productiva útil perdidos por mortalidad sobre la base de una edad productiva máxima de 65 años y se valorizaron de acuerdo al perfil de promedios de cada provincia según población por grupo etáreo. 

No se realizó un análisis de sensibilidad de los costos estimados, ni tampoco se estimaron los costos tomando en cuenta diferentes escenarios epidemiológicos. Toda la información obtenida fue registrada en hojas de cálculo de Excel 2000, usándose para su procesamiento y análisis el programa Epi-Info 6,0.

RESULTADOS

El costo total estimado de la peste en las tres provincias en 1994 ascendió a 2 333 169 dólares: correspondiendo 252 850 (11%) dólares al costo de las instituciones (MINSA y otras), 663 449 (28%) dólares al costo de las familias y 1 416 870 (61%) dólares al costo por mortalidad. En 1999, el costo total estimado ascendió a 741 431 dólares: correspondiendo 371 881 (50%) dólares al costo de las instituciones, 369 550 (50%) dólares al costo de las familias y ningún costo por mortalidad (no se registraron defunciones por peste en 1999) (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Costo total de la peste en los años 1994 y 1999 (US$) en tres provincias de Cajamarca.

OGE: Oficina General de Epidemiología.
DIGESA: Dirección General de Salud Ambiental.
INS: Instituto nacional de salud.
OPS: Organización panamericana de la salud
OMS: Organización Mundial de la salud.
CEE: Comunidad económica europea.
FONCODES: Fondo nacional de compensación y desarrollo social

 

El costo en las instituciones estuvo compuesto por tres componentes: costos del MINSA en insumos, costos del MINSA en atención directa y costos de otras instituciones. Los costos del MINSA en insumos fue 65 034 dólares en 1994 y 322 371 dólares en 1999. La distribución de estos costos por actividad, provincia e instituciones del MINSA son mostrados en la Tabla N° 3. En ambos años, los mayores gastos en insumos fueron realizados en la provincia de San Miguel, siendo 1999 el año con mayor gasto, relacionado básicamente a actividades de prevención y control de la peste (226 111 dólares).

Tabla Nº 3. Costo de las instituciones - MINSA en los años 1994 y 1999 (US$).

OGE: Oficina general de epidemiología
DIGESA: Dirección General de salud ambiental.
INS: Instituto Nacional de salud

 

Los costos en atención directa por establecimientos de salud del MINSA ascendieron a 81 388 dólares en 1994 y 34 063 dólares en 1999. Estos costos fueron mayores en todas las provincias en 1994 respecto a 1999 (Ver Tabla Nº 4).

Tabla Nº 4. Costos por atención directa ( establecimientos de salud ) en los años 1994 y 1999 (US$) en tres provincias de Cajamarca.

 

La Tabla Nº 5 muestra los gastos estimados por otras instituciones en actividades de vigilancia, prevención, control, tratamiento y detección de peste. En 1994 este aporte fue muy superior (106 428 dólares) al de 1999 (15 447 dólares), siendo diferentes también las instituciones aportadoras en ambos años.

Tabla Nº 5. Costos de otras instituciones (US$).

 

El costo total para las familias fue 663 449 dólares en 1994, siendo la mayoría de este monto (616 229 dólares) destinado a actividades de prevención y control, 33 229 dólares calculado por costo del tiempo perdido y 13 272 dólares destinado al tratamiento de los pacientes. En 1999, el costo total para las familias fue 369 550 dólares, correspondiendo 365 923 dólares a actividades de prevención y control, 1 485 dólares al costo por tiempo perdido y 2 142 dólares por costo en tratamiento. Asimismo, el costo total para las familias en 1994 fue 275 262 dólares en la provincia de San Miguel, 172 000 dólares en San Pablo y 216 187 dólares en Contumazá, en tanto que en 1999 fue 173 484 dólares en la provincia de San Miguel, 83 916 dólares en San Pablo y 112 150 dólares en Contumazá. 

En la Tabla Nº 6 se observa la distribución de los costos por tiempo perdido en las familias con antecedente de casos de peste, según motivo y provincia. En la Tabla N° 7 se observa el mayor costo en tratamiento de la peste para las familias durante 1994, respecto a 1999. La Tabla N° 8 muestra el gasto estimado por las familias (con y sin antecedente de casos de peste) en actividades de control y prevención de la peste. Estos gastos fueron mayores en el año de 1994 y en las familias sin casos de peste.

Tabla Nº 6. Costo por tiempo perdido para las familias según motivo y provincia en los años 1994 y 1999 (US$)

 

Tabla Nº 7. Costo total del tratamiento para las familias en los años 1994 y 1999 (US$).

 

Tabla Nº 8. Costos en prevención y control para las familias (con y sin casos de peste) en los años 1994 y 1999 (US$)

 

DISCUSIÓN

En nuestro trabajo se describen costos económicos relacionados a la enfermedad de la peste de tres provincias de Cajamarca en dos periodos (1994 y 1999); siendo los costos totales del año 1994 más del triple que los del año 1999. Además de la diferencia en la asignación de los recursos para el control de esta enfermedad en 1994 y 1999, debemos mencionar también que en ambos años los perfiles de morbilidad y mortalidad por peste fueron muy diferentes. En el año 1994 se produjo un brote, registrándose un total de 434 casos de peste en la región, con 26 fallecimientos; en cambio, en 1999 no hubo ningún brote, registrándose 59 casos sin fallecidos⁸.

Aunque la diferencia en los costos se da tanto en los costos de instituciones como en los de las familias, esta diferencia es mucho mayor en los costos debido a la mortalidad, que representa 61% del costo total en 1994, y resalta la alta repercusión que tiene la mortalidad en el costo económico de esta enfermedad. Este componente del costo total (costo de la mortalidad) también ha sido encontrado significativo en otros estudio económicos, sobre todo en enfermedades que tienen alta letalidad en grupos etáreos jóvenes (individuos económicamente activos), como la tuberculosis¹⁷ y SIDA¹⁸. 

En 1994, después de los costos debidos a mortalidad, el siguiente mayor costo (28% del costo total), correspondió al costo de las familias, siendo el gasto de éstas mayor en actividades de prevención y control de la peste: básicamente en el control de roedores y pulgas. El tercer mayor costo fue el costo de otras instituciones con 5% del costo total, siendo el grupo de la Organización Panamericana de la Salud- Organización Mundial de la Salud (OPS–OMS) el de mayor aporte y el cuarto costo correspondió al de atención directa el cual está relacionado al número de casos atendidos en este periodo. El menor costo en 1994 estuvo en los costos por insumos del MINSA, siendo el Programa de Peste y el Instituto Nacional de Salud los únicos que realizaron gastos.

En 1999, el mayor gasto fue asumido por las familias representando 50% del costo total; aunque con un monto que equivale sólo 56% del gasto realizado en 1994 por el mismo concepto. Este gasto menor de las familias en 1999 respecto a 1994 no se explica sólo por una menor cantidad de familias con casos de peste, sino debido mayormente a que el Estado incrementó sus gastos en actividades de prevención y control. Es así que los costos por insumos del MINSA siguieron en importancia con 43% del costo total y un monto que casi cuadriplica al de 1994, siendo este incremento explicado por el aporte determinante de la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) y el incremento del aporte de las demás instituciones (Programa de Peste, OGE e INS). Este mayor aporte de recursos estuvo orientado básicamente a actividades de prevención y control de la peste (entre las cuales estuvo el control de roedores y pulgas), según lo recomendado por la OMS2. La mayor asignación de recursos por parte del MINSA en un periodo sin brote no es coherente, por lo que debería evaluarse la política de salud seguida para el control y prevención de la peste en 1994 y en los años siguientes con la finalidad de identificar si esta mayor inversión en prevención verdaderamente evitó el incremento de casos, ahorrando así gastos relacionados a la mortalidad por peste. 

El resto del costo total de 1999 correspondió al costo en atención primaria y otras instituciones, que sumados alcanzaron 7% del total del gasto como consecuencia del menor número de casos de peste presentados y atendidos. Dentro del rubro de costos de otras instituciones, la cooperación internacional fue poco significativa con relación al costo total, situación similar a la que se encontró para la malaria en 19989. 

Las actividades de prevención y control fueron las que generaron un mayor gasto en general y específico, tanto en los costos institucionales como en los costos para las familias; sin embargo, dentro de los costos por atención directa, fueron las actividades de tratamiento y detección las de mayor costo.

En todos los rubros, tanto en el año de 1994 y 1999, los costos de la provincia de San Miguel fueron mayores a las otras dos provincias, lo cual se debería a un mayor reporte de casos, atenciones y muertes (sólo en 1994) en esa provincia. La mayor diferencia de costos entre San Miguel y las otras dos provincias se dio en 1999 en el costo de insumos del MINSA, específicamente en las actividades de prevención y control. 

Los costos por tiempo perdido y por tratamiento para las familias fueron mayores en 1994, debido al mayor número de casos reportados en ese año en las tres provincias. Similar situación sucedió con el costo relacionado a actividades de prevención y control, debiendo resaltar que parte de este gasto realizado por las familias en 1994 fue asumido por el Estado en 1999.

Debemos considerar las limitaciones del presente estudio para la interpretación correcta de los resultados. En primer lugar, la teoría económica aplicada a la salud de por sí tiene diversos problemas¹⁹, debido a que los costos o precios no recogen todos los efectos sociales relevantes cuando hay problemas en la configuración de la demanda (información incompleta dado que el paciente o familiar no conoce qué servicios requiere) o externalidades en el consumo (servicio que beneficia a un individuo beneficiando también a los demás a su alrededor). En segundo lugar, el levantamiento de información histórica de las instituciones, sobre todo en el año 1994, puede inducirnos a sesgos de información por la deficiencia y heterogeneidad en la documentación o por falta de interés o reserva de información de las personas entrevistadas. Además, no existió un control explícito en los procesos de recojo de la información, dado que hubo un límite en el acceso. En tercer lugar, se calculó el costo económico por tiempo perdido por la enfermedad, mas no el sufrimiento producido por ésta debiendo resaltarse las enormes limitaciones de una valorización de las vidas humanas en función de los ingresos que tales personas podrían generar en su vida útil. En cuarto lugar, el estudio no logró cuantificar los efectos económicos que la peste generó a través de la reducción del turismo debido a la dificultad para encontrar información disponible; respecto a esto Mills afirma que muchas veces el cálculo de estos costos es dejado de lado siendo considerado intratable²⁰. Por último, sin tomar en cuenta la mortalidad, los principales costos de la peste se generan sobre las familias o de manera indirecta sobre la actividad económica. Las familias tienden a recuperar esos costos mediante un mayor esfuerzo familiar, efecto y costo adicional no identificable ni percibido por la sociedad. 

A pesar de estas limitaciones, nuestra investigación resalta el impacto que tiene la peste sobre la economía de la región; información útil no sólo para aquellos comprometidos con la generación y diseño de políticas públicas, sino también para los involucrados con el proceso de toma de decisiones sobre la asignación de los recursos existentes. 

Finalmente, sugerimos que las actividades programadas para combatir esta enfermedad deben ser propuestas, en forma coordinada con el nivel central, desde los entes de salud de las localidades donde se presenta la enfermedad, quienes tienen el conocimiento de sus necesidades y la forma más apropiada para combatirla.

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Correspondencia: Oswaldo Cabanillas Angulo. Jr. Camilo Carrillo Nº 402,Lima 11 - Perú.
Telf: 330-3403
E-  mail: ocabanillas@oge.sld.pe

1 Este estudio contó con el apoyo técnico - financiero del Proyecto Vigía “Enfrentando las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes”. MINSA-USAID.