TRABAJOS ORIGINALES

Vigilancia epidemiológica centinela de Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae en menores de 5 años en el Perú

Grupo Multifuncional de Neumonías †

† El Grupo Multifuncional de Neumonías está conformado por representantes de diversas instituciones y organizaciones del Ministerio de Salud que incluyen entre sus actividades la prevención, control y vigilancia de las neumonías en el Perú. El presente estudio fue realizado con la participación activa en el diseño, trabajo de campo, análisis e interpretación de datos, elaboración del artículo original y asesoría técnica de los siguientes miembros de estas instituciones y organizaciones: Instituto Nacional de Salud: Sara Morales de Santa Gadea, Susana Díaz Velasco, Alejandro Llamoga Gonzáles, Víctor Suarez Moreno, Susana Zurita Macalupú, Fernando Llanos Zavalaga; Dirección General de Salud de las Personas: Jorge Medrano Galoc, María Vilca, Carolina Cerna; Oficina General de Epidemiología: Julio Ruiz Olano, Luis Huamaní Palomino, María Ticona, Héctor Pereyra; Proyecto Vigía: Luz Esther Vásquez Vásquez, César Augusto Bueno Cuadra, Daniel Mendoza Requena, César Cabezas Sánchez; Dirección de Salud Arequipa: Luz Pacheco Santos, Norma Miranda Rodríguez, Teresa Núñez Delgado, Surama Quispe, Freddy Delgado; Dirección de Salud Cusco: Katia Luque Quispe, Rosa Hurtado Custodio, Cruza Mamani Espinoza, Víctor Sucñer Cruz, Wilmer Holgado, Luz Calderón; Dirección de Salud Puno: Freddy Passara Zeballos, Henry Zevallos Valdez, Martha Rodríguez Fernández, Nina Huanca Yapo; Dirección de Salud Lima Ciudad: Alberto Ulfee Galindo, Francisco Mestanza Malaspina, Nazario Silva Astete, Irma Chira Córdova, Javier Soto Pastrana, Carmen Huamán Ñaupari, Carlos Urbano Durand, Luis Marocho Quispe, Raúl Quispe Rubio, Rito Zerpa Larraure, Elsa Oré, Violeta López, Trinidad Del Pino Grecco, Augusta Valencia, Juan Carlos Riveros; Organización Panamericana de la Salud - Perú: Lucía De Oliveira, Washington Toledo Hidalgo.

 RESUMEN

Objetivo: Determinar la frecuencia, serotipos y perfil de resistencia antimicrobiana de Haemophilus influenzae (Hi) y Streptococcus pneumoniae (Spn) en casos de neumonía y meningitis en niños menores de 5 años en el Perú. Materiales y métodos: Entre octubre de 2000 y diciembre de 2001, se implementó la vigilancia centinela de Hi y Spn en dos hospitales de Lima y tres hospitales de otros departamentos (Cusco, Arequipa y Puno). La identificación de serotipos y el estudio de la resistencia antimicrobiana se realizaron en el Instituto Nacional de Salud de Lima, Perú. La susceptibilidad antimicrobiana por la concentración inhibitoria mínima (CIM) se realizó por el método de microdilución en placa, siguiendo las pautas del Comité Nacional de Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS). Resultados: Ingresaron 1 283 casos. Se aislaron 59 cepas (31 de Hi y 28 de Spn), de ellos, 2,3% de las neumonías y 42,5% de las meningitis tuvieron aislamiento bacteriológico. En 10/1210 (0,8%) pacientes con neumonía se aisló Hi y Spn en 18/1210 (1,5%). En 21/73 (28,8%) de los casos de meningitis se aislaron Hi y Spn en 10/73 (13,7%). Se identificaron los serotipos de Spn: 1, 5, 6A, 11, 14, 19, 19F y 20. Los cepas aislados de Hi fueron del serotipo B. Se identificaron cepas de Spn con resistencia alta a penicilina (3/13), cotrimoxazol (3/13), eritromicina (1/13), cloranfenicol (1/13) y ceftriaxona (1/13); y cepas de Hi altamente resistentes a cotrimoxazol (4/20) y ampicilina (1/20). Conclusiones: Las tasas de aislamiento de Spn y Hi en menores de 5 años fueron bastante bajas. Se hallaron serotipos ya encontrados en Latinoamérica, y se identificaron algunas cepas de Spn y Hi con resistencia a los antibióticos utilizados en los esquemas de tratamiento para neumonía y meningitis. Recomendamos continuar con este sistema de vigilancia, basado en hospitales centinela.

Palabras clave: Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae; Vigilancia; Vigilancia epidemiológica; Infante; Perú (fuente: BIREME).

Las cepas aisladas e identificadas de S. pneumoniae y H. influenzae por los laboratorios de los hospitales centinelas fueron enviadas al Laboratorio de Bacteriología Especial del Instituto Nacional de Salud (INS) para: a) confirmación de la identificación etiológica; b) determinación de serotipos; y c) determinación de la prueba de susceptibilidad antimicrobiana mediante la concentración inhibitoria mínima (CIM)17. En el INS, los aislamientos fueron realizados utilizando los métodos descritos en el Manual de la Organización Mundial de la Salud/Centro de Control de Enfermedades.

La determinación de serotipos de S. pneumoniae se realizó mediante la prueba de Neufeld-Quellung, utilizando 12 pooles de antisueros polivalentes (A, B, C, D, E, F, H, P, Q, R, S, T). Como cepa control se utilizó S. pneumoniae ATCC 49619. Para realizar la determinación de serotipos/subtipos se utilizó cultivo puro de 24 horas de incubación, aislado de agar tripticasa de soya (DIFCO) con 0,45% de extracto de levadura (DIFCO) suplementado con sangre de caballo al 10%. Todas las cepas fueron inicialmente examinadas con cada uno de los antisueros polivalentes A, B, C, D, E, F, H (título >1:8),luego con cada uno de los antisueros polivalentes P, Q, R, S, T (título <1:16), y finalmente con los factores de suero para la identificación de los subtipos. Se identificó el serotipo por la visualización microscópica (100x) de la reacción capsular de Quellung, hinchamiento y aglutinación de las bacterias).

La determinación de serotipos de H. influenzae se realizó por la técnica de aglutinación en placa descrito en el Manual de la Organización Mundial de la Salud / Centro de Control de Enfermedades, utilizando antisueros comerciales (DIFCO): polivalentes y monovalentes (a - f). Para realizar la determianción del serotipo se utilizó cultivo puro de 18 horas de incubación, aislado en GC agar base (OXOID) suplementado con sangre de carnero al 5%, y enriquecido con suplemento nutritivo al 1% (BBL). Todas las cepas de esta especie fueron inicialmente examinadas con el antisuero polivalente. Se identificó el serotipo por la visualización macroscópica de aglutinación en un lapso de 2-3 minutos. Como cepas controles se usaron la cepa de Hi ATCC 49247 y una cepa de Hib.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Los datos epidemiológicos y los resultados de laboratorio fueron analizados con el programa Epi-Info versión 6,01, utilizándose el estadístico Chi Cuadrado o el Test de Fisher cuando correspondía. Se calcularon intervalos de confianza al 95% mediante el programa Epidat versión 2,1. Se consideró como estadísticamente significativo un p<0,05.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Se incluyeron 1 283 pacientes: 1 210 casos de neumonía y 73 con meningoencefalitis. De los casos de neumonía, 701 (57,9%) fueron niños; 591 (48,8%) fueron menores de 1 año. De los casos de meningoencefalitis, 42 (57,5%) fueron niños; 54 (73,9%) tuvieron menos de 1 año de edad. La gran mayoría de pacientes fueron captados en el Instituto Nacional del Niño y en el Hospital Docente San Bartolomé (Tabla 1).

De los 31 pacientes en los cuales se aisló H. influencia, 20(64,5%) fueron varones; y 23 (74,2%) menores de 1 año de edad. De los 28 casos en los cuales se aisló S. pnemoniae, 17 (60,7%) fueron varones; y 13 (46,4%) menores de 1 año.

De los 59 casos en los cuales se aislaron ambas especies, 15 (25,4%) habían recibido antibióticos previamente.

MORTALIDAD POR NEUMONÍA Y MENINGITIS

Durante el periodo de estudio fallecieron 11/1 210 (0,9%) pacientes con neumonía, y 8/73 (11,0%) pacientes con meningitis (Tabla 3). El riesgo de morir por meningitis entre los casos estudiados fue más alto que el de neumonía (OR=13,4; IC95%: 4,74-37,5; p<0,05). El sexo más afectado fue el femenino. La edad de mayor riesgo de morir fue la de menores de un año (OR=5,38; IC95%: 1,47-23,3; p<0,05). Las defunciones procedieron de Cusco (15 % de su muestra), Puno y Arequipa.

S. pneumoniae fue el agente etiológico identificado en cuatro muertes, en las otras los cultivos fueron negativos, en 2 casos se aislaron otras bacterias. Se encontró una relación de riesgo alto de esta especie con las defunciones (OR=13,7; IC95%: 1,47-23,3; p<0.05).

IDENTIFICACIÓN DE SEROTIPOS

Se realizó serotipificación en 33/59 (55,9%) de las cepas aisladas (20 de H. influenzae y 13 de S. pneumoniae). De las 13 cepas de Spn, se identificaron los serotipos 14(5), 1(2), 5(1), 6A(1), 11(1), 19(1), 19F(1) y 20 (1). Según procedencia, se identificaron para Lima 14(4), 19(1); para Cusco 1(2), 6A(1), 11(1), 14(1); para Arequipa 5(1), 20(1) y Puno 19F(1).

En los casos de neumonía se identificaron los serotipos 1, 5, 6A, 14, 19 y 20; y en los casos de meningitis se identificaron los serotipos 1, 5, 11, 14 y 19. En los casos fallecidos se identificaron los serotipos 1, 5, 11 y 14.

Las 20 cepas de H. influenzae correspondieron al serotipo b.

SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS

Se realizaron pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos en 33/59 (55,9%) de las cepas aisladas (13 cepas de S. pneumoniae y 20 de H. influenzae).

De las 20 cepas de H. influenzae, 4 (20%; IC95%= 6,6%-44,2%) presentaron resistencia alta a cotrimoxazol, 1 (5%; IC95%= 0,25%-26,9%) a ampicilina, 2 (10%; IC95%= 1,7%-33,1%) resistencia intermedia a cloranfenicol, y 2 (10%; IC95%= 1,7%-33,1%) a ampicilina (Figuras 1 y 2).

De las 13 cepas de S. pneumoniae se identificaron 3 (23,1%; IC95%= 6%-54%) con resistencia alta a penicilina, 3 (23,1%; IC95%= 6%-54%) a cotrimoxazol, 1 (7,8%; IC95%= 0,4%-37,9%) a eritromicina, 1 (7,8%; IC95%=0,4%-37,9%) a cloranfenicol, y 1 a ceftriaxona (7,8%; IC95%= 0,4%-37,9%).

La poca frecuencia de aislamiento de ambas especies en nuestra serie pudo estar relacionada a que utilizamos el hemocultivo como método diagnóstico, el cual tiene una sensibilidad de 10%10. También es importante mencionar que no excluimos pacientes con uso previo de antibióticos, que representaron 33,3% de nuestra serie. Si corregimos la prevalencia encontrada según la sensibilidad (10%), se encontraría una prevalencia mucho mayor de infección, probablemente dentro del rango inferior descrito por otros estudios en niños con neumonía en Latinoamérica 9.

En los pacientes con meningitis de nuestro estudio, se aisló S. pnemoniae en 13,7% de los casos y H. influenzae en 28,8%. Estos porcentajes se encuentran dentro de lo que se conoce para otros países latinoamericanos, siendo el H. influenzae el agente etiológico más frecuente de meningitis en niños menores de 5 años de edad 10-12.

Encontramos que las infecciones por estos agentes fueron más frecuentes en los menores de 1 año, lo cual concuerda con la literatura. Un estudio promovido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) revisó la información de 3 393 niños con infecciones sistémicas causadas por S.pnemoniae en Argentina, Brasil, Colombia, México y Uruguay, encontrando que 64% de las infecciones se producían en menores de 2 años 8. En Estados Unidos, 85% de los niños afectados de enfermedad invasiva por H. influenzae son menores de 6 meses 13.

Los serotipos de S. pnemoniae 1, 5, 14, 6A, 19 y 19F encontrados en nuestro trabajo han sido detectados en otros países latinoamericanos, especialmente los tres primeros 8. Algunos serotipos se han asociado a mortalidad por enfermedad invasora, tales como el 7F (el cual no fue encontrado en nuestro estudio) y otros a resistencia a antibióticos (19F, 14, 6B, 9V y 23F)14. Sólo se demostró la presencia del H. influenzae serotipo b en nuestros resultados. En Estados Unidos el análisis de la vigilancia epidemiológica reporta que 49% de los casos de infección es producido por el serotipo b 13. En países latinoamericanos se reporta una frecuencia de 60% del serotipo b 6.

En nuestro estudio identificamos cepas de S. pnemoniae con resistencia alta a penicilina (23%; IC95%= 6%-54%) y a TMP/SMX (23%; IC95%= 6%-54%). Se identificaron cepas de H. influenzae con resistencia alta a ampicilina (5%; IC95%=0,25%-26,9%) y a TMP/SMX (20%; IC95%= 6,6%-44,2%). Sin embargo, no pueden realizarse recomendaciones sobre los esquemas nacionales de tratamiento debido a que los intervalos de confianza son muy amplios por la muestra tan pequeña. En un reporte parcial de vigilancia de resistencia antimicrobiana en varios países de América se encontraron resistencia de S. pnemoniae a penicilina de 38,2%, a la eritromicina de 12,1%, a TMP/SMX de 45,2% y a cloranfenicol de 6,7%15. El Sistema Regional de Vacunas (SIREVA) ha reportado porcentajes de resistencia intermedia (8,5%-28,6%) y alta (2,0%-20,8%) de S. pnemoniae a la penicilina en varios países latinoamericanos 8; y resistencia mayor del 50% a TMP/SMX. Además, México tiene niveles de 52,1% y 24,5% para cloranfenicol y eritromicina, respectivamente 8.

En general, se observan valores de resistencia de S. pnemoniae a la penicilina que incluyen nuestros resultados y porcentajes de resistencia a TMP/SMX más altos que los nuestros. Pese a que en el Perú ya existe resistencia a la penicilina en algunas cepas, nuestros resultados no son representativos, siendo esta evidencia insuficiente como para recomendar el cambio de los esquemas de tratamiento para neumonías o meningitis en nuestro país.

La vacunación contra el H. influenzae ha disminuido el número de casos de meningitis por este agente a menos de la mitad en Cuba y Chile 16,18,y podría tener un impacto significativo en el Perú, considerando que este agente es causa del 28,8% de los casos en nuestra serie. Sin embargo, también podría facilitar la colonización por otros agentes, aumentando el porcentaje de meningitis producidas por S. pnemoniae y Neisseria meningitidis 18. Es necesario realizar estudios prospectivos multicéntricos y con mayor cantidad de pacientes para determinar el costo-beneficio e impacto de la vacunación contra H. influenzae a nivel nacional. Es más difícil estimar las consecuencias de la vacunación contra S. pnemoniae en nuestro país, debido a que en los pacientes con neumonía que incluimos el porcentaje de aislamiento fue muy bajo. Sin embargo, es evidente que si se va a realizar la vacunación a gran escala, necesariamente hay que considerar los serotipos hasta ahora identificados 19. También es importante realizar una vigilancia constante de los serotipos identificados, debido a que éstos varían de lugar a lugar e incluso por estaciones del año 20.

Uno de los propósitos principales del presente estudio fue establecer en el Perú un sistema de vigilancia de H. influenzae y S. pnemoniae, utilizando establecimientos de salud referenciales (hospitales centinelas), con el objetivo de medir la carga de morbilidad por neumonía y meningitis producidas por estos agentes, conocer los patrones de resistencia a los antimicrobianos, e identificar los serotipos que circulan para ver si se están considerados en las vacunas en uso. Para consolidar este sistema recomendamos en los casos de neumonía continuar con el hemocultivo como método diagnóstico, garantizando una correcta obtención de muestra y procesamiento por el personal de salud y de laboratorio. Debido a su baja sensibilidad, explorar la validez y costo-eficiencia de nuevos métodos no invasivos utilizados en otros estudios (aglutinación en látex, coaglutinación, contrainmuno-electroforesis) 9. En los casos de meningitis recomendamos continuar con los métodos ya empleados (cultivos de LCR y sangre), debido a que la tasa de aislamiento bacteriano fue aceptable. Otro problema encontrado fue que en nuestros establecimientos el recambio de personal de salud fue alto, por lo que se requiere de constantes capacitaciones para asegurar una adecuada recolección y procesamiento de las muestras. Asimismo, es necesario un control de calidad permanente de los laboratorios regionales a cargo del Instituto Nacional de Salud.

Es importante un compromiso político del estado para asegurar el financiamiento en los próximos años. Pese a que el costo anual para garantizar el funcionamiento de este sistema es alto, los beneficios son grandes. Es por esto que en Latinoamérica, la OPS está consolidando una red de vigilancia de resistencia antimicrobiana y de serotipos predominantes, para conocer los perfiles de resistencia a drogas con el fin de evaluar constantemente los esquemas vigentes para el tratamiento de neumonía y meningitis, y determinar los serotipos predominantes de S. Pnemoniae para producir una vacuna polivalente que sea eficaz y efectiva en el ámbito regional. Esto evitará fracasos a los esquemas terapéuticos, disminuirá la mortalidad, morbilidad y el riesgo de la aparición de cepas con multidrogorresistencia, así como también los costos para la sociedad y el Estado 14-16.

En conclusión, las tasas de aislamiento de los patógenos motivo del estudio en pacientes menores de 5 años fueron bajas (1,5% y 0,8% para neumonía; y 13,7% y 28,8% para meningitis, respectivamente). Se hallaron serotipos ya encontrados en otros países latinoamericanos y se identificaron algunas cepas de S. pnemoniae y H. influenzae con resistencia a los antibióticos utilizados en los esquemas nacionales de tratamiento para neumonía y meningitis. Sin embargo, debido a la pequeña muestra de bacterias aisladas, no es posible generalizar los resultados de resistencia.

Recomendamos continuar en los próximos años con este sistema de vigilancia, basado en hospitales centinela, capacitaciones periódicas del personal de salud y de laboratorio y controles de calidad permanentes, para alcanzar los beneficios logrados en otros países.

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Correspondencia:
Sara Morales de Santa Gadea.
Laboratorio de Bacteriología Especial, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima. Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Telf.: (51-1) 471-9920 Anexo 121.
Correo electrónico: bespecial@ins.gob.pe