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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica

versión impresa ISSN 1726-4634

Rev. perú. med. exp. salud publica v.20 n.4 Lima oct./dic. 2003

 

TRABAJOS ORIGINALES

Prevalencia de Leptospirosis y factores de riesgo en personas con antecedentes de fiebre en la Provincia de Manu, Madre de Dios, Perú

Manuel Céspedes Z 1; Melvi Ormaeche M 2; Patricia Condori 3; Lourdes Balda J 1; Martha Glenny A 1

1 Laboratorio de Leptospiras, División de Bacteriología, Centro Nacional en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2 Oficina General de Epidemiología. Ministerio de Salud. Lima, Perú
3 Centro Salud Laberinto, Dirección de Salud Madre de Dios, Perú.


 

RESUMEN

Objetivos: Determinar la prevalencia de leptospirosis y los factores de riesgo en personas con antecedentes de fiebre en localidades dedicadas a actividades mineras (lavaderos de oro) y la prevalencia de infección en perros en la provincia de Manu, departamento de Madre de Dios, Perú. Material y métodos: Estudio transversal analítico. Se tomaron 71 muestras de sangre de personas con antecedentes de fiebre, provenientes de cinco localidades dedicados a la actividad minera, en ellos se evaluaron la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra leptospiras en suero por el método de ELISA y la prueba de microaglutinación (MAT). Los factores asociados a la infección por leptospiras fue evaluada a partir de una encuesta. Además se tomaron muestras de sangre a 27 perros que evaluados por el método de MAT Resultados: Se enrolaron 71 personas de las cuales 47 (66,2%) fueron mujeres y 24 (33,8 %) varones, 26 (36,6%) pobladores presentaron anticuerpos contra leptospiras. Los factores asociados a la infección por leptospiras en los pobladores fueron: consumo de agua de río en el hogar (OR=9,09 p=0,017), consumo de agua de río en el campo (OR=7,13 p=0,042), nadar en el río (OR=4,60 p=0,13), habitar en una vivienda con techo de plástico y paja (OR=4,04 p=0,013). En canes, 18 (66,6%) tuvieron serología positiva a leptospiras. Conclusiones: Existe una alta prevalencia de leptospirosis en personas con antecedentes de fiebre y condiciones favorables para la presencia de leptospiras en las localidades estudiadas. En estas zonas se recomienda realizar actividades educativas preventivas, tomando en cuenta los factores de riesgo identificados.

Palabras clave: Leptospirosis; Prevalencia; Factores de Riesgo; Perros; Perú. (fuente: BIREME)


 

ABSTRACT

Objectives: To determine the prevalence of leptospirosis and its risk factors in persons presenting with fever in mining areas (gold search at the riverbanks), and the prevalence of infection in dogs in Manu province, Madre de Dios department, Peru. Material and methods: Analytic cross-sectional study. 71 blood samples were taken from persons presenting with fever who came from five mining areas. The presence of IgM and IgG antibodies against Leptospira were determined using an ELISA method and a micro-agglutination test (MAT). Results: 71 persons were assessed, 47 (66,2%) were female and 24 (33,8%) were male; 26 (36,6%) had antibodies against Leptospira. The risk factors associated to Leptospira infection in these persons were as follows: to use river water in their household (OR= 9,09, p= 0,017), to use river water in the field (OR= 7,13, p= 0,042), to swim in the river (OR= 4,60, p= 0,13), to live in a house with a plastic and straw roof (OR= 4,04, p= 0,013). In dogs, 18 (66,6%) had a positive serology for Leptospira. Conclusions: There is a high prevalence of leptospirosis in persons presenting with fever and favorable conditions for the development of this infection in the studied areas. It is recommended that preventive educational activities should be performed, taking into account the risk factors identified.

Key words: Leptospirosis; Prevalence; Risk Factors; Dogs; Peru. (source: BIREME)


 

INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, es más común en áreas tropicales donde las condiciones para su transmisión son favorables.1,2 Ha sido reconocida como una enfermedad de importancia por sus características clínicas y epidemiológicas.3,4

Es considerada una enfermedad ocupacional que afecta a personas que se dedican a la agricultura, limpieza de desagües, minería y aquellos que tienen contacto con animales como los matarifes y los veterinarios 4. En áreas tropicales las personas están más expuestas a aguas y suelos contaminados con leptospiras haciendo que la infección sea más frecuente.1, 4-8

En el Perú se han encontrado anticuerpos contra leptospiras en humanos y animales en 19 de los 25 departamentos del país 9 . En la literatura se menciona que los factores asociados a la infección por Leptospira: exposición a distintos suelos y aguas contaminadas, características de las viviendas, eliminación de excretas, además, la exposición con roedores y animales domésticos 4. Sin embargo, en el Perú hay pocos estudios orientados a identificar los factores de riesgo asociados a la infección por leptospiras.

Durante el mes de mayo del año 2000, nueve pacientes de las localidades de Boca Amigo y Boca Colorado, provincia del Manu, departamento de Madre de Dios, Perú, presentaron un cuadro clínico definido como síndrome febril–ictérico, se tomaron muestras de sangre que fueron enviadas al Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú, y confirmadas como leptospirosis mediante las pruebas de ELISA IgM y microaglutinación (MAT). Los pacientes en su mayoría fueron migrantes de la sierra sur del Perú; la actividad que desarrolla esta población era la extracción de oro en las riberas del río Madre de Dios.

Debido a que en años anteriores no se habían registrado casos confirmados de leptospirosis procedentes de esta zona, se decidió realizar una investigación con el objetivo de conocer la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la infección por leptospirosis en personas con historia de fiebre en los últimos 3 meses, en cinco localidades de la provincia de Manu, Madre de Dios, asimismo, conocer la prevalencia de leptospirosis en canes. 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal analítico realizado en diferentes poblados de la provincia del Manu, departamento de Madre de Dios, Perú. (Figura 1).

 

DESCRIPCIÓN DEL ÁMBITO GEOGRÁFICO

El departamento de Madre de Dios está ubicado en la región suroriental del Perú (Figura 1), cuenta con una población de 84 500 habitantes, su principal vía de comunicación es la fluvial. Las localidades del estudio pertenecen a la provincia del Manu y se ubican a lo largo del Río Madre de Dios, cuentan con aproximadamente 3 400 habitantes que carecen de servicios básicos como luz, agua potable y desagüe. Las viviendas son de material rústico (caña, paja, madera y plástico), las calles no están asfaltadas y la población en su gran mayoría convive con animales domésticos como perros, cerdos y aves. La principal actividad económica de estas localidades es la extracción de madera y oro, ésta última se realiza principalmente en la ribera del río Madre de Dios. La gran mayoría de personas que se dedican a esta actividad viven en campamentos localizados en zonas cercanas a las localidades donde los habitantes se dedican al comercio de alimentos, bebidas y combustibles.

METODOLOGÍA

Se incluyeron en el estudio a personas que habían presentado fiebre en los últimos 3 meses. Se excluyeron del estudio a niños menores de 5 años. 

Para visitar las viviendas de las cinco localidades y campamentos aledaños se conformaron dos brigadas.

Previo consentimiento informado se aplicó una encuesta estructurada que contenía datos sociodemográficos, aspectos generales de la vivienda (piso, paredes y techo), presencia de animales domésticos en el intradomicilio y peridomicilio (perros, cerdos, vacunos, cabras y otros), de animales sinantrópicos (roedores y marsupiales), posibles factores de riesgo para leptospirosis. Asimismo, se incluyeron preguntas sobre actitudes y prácticas de las personas hacia la enfermedad. Posteriormente, se tomó una muestra de 7 mL de sangre venosa con tubo al vacío sin anticoagulante.

Por otro lado, del total de viviendas de las personas incluidas en el estudio, se seleccionó un can en cada vivienda previa aceptación del dueño, posteriormente, se llenó una ficha de registro de animales domésticos basado en los datos proporcionados por los dueños, y se procedió a tomar una muestra de 5 mL de sangre venosa. Las muestras de las personas y de los canes se transportaron por separado al puesto de salud para realizar la separación del suero, luego las muestras fueron transportadas en cadena de frío al Laboratorio Referencial de Leptospiras del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú para la realización de los exámenes serológicos correspondientes.

EXÁMENES SEROLÓGICOS

Humanos. Se realizaron las pruebas de ELISA IgM e IgG para leptospiras, con la finalidad de relacionar e identificar los casos agudos o convalecientes, asimismo, se realizó la prueba de aglutinación microscópica (MAT) a todas las muestras. Se utilizaron los serovares: andamana (No patógeno), australis, autumnalis, ballum, bataviae, canicola, celledoni, pomona, hebdomadis, cynopteri, djasiman, mini, grippotyphosa, icterohaemorrhagiae, javanica, pyrogenes, sejroe y tarassovi. Se consideraron como positivas aquellas muestras que resultaron reactivas por ELISA IgM o IgG confirmadas por MAT. El criterio de positividad en el MAT fue que las muestras fueran reactivas a un título 1/200 de dilución de suero.

Canes. Las muestras de suero de los canes se procesaron por la prueba MAT usando los mismos serovares y los criterios de definición de positividad para los humanos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La información fue ingresada a una base de datos previamente diseñada, se realizaron los cálculos de frecuencias absolutas y relativas. Mediante análisis bivariado a través de las pruebas no paramétricas (Chi-cuadrado) se evaluaron la existencia de asociación entre la presencia de anticuerpos contra leptospiras y los datos generales, variables epidemiológicas y factores de riesgo asociados; para ello, se consideró un valor p < 0,05 como significativo e intervalos de confianza (IC) al 95%. Para identificar los factores de riesgo se usó el odds radio (OR). Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el software SPSS 10,0 para Windows.

RESULTADOS

De un total de 89 personas que presentaron historia de fiebre en los últimos 3 meses, 71 (79,7%) aceptaron participar en el estudio. 

Se incluyeron a 47 (66,2%) mujeres, con una edad promedio (24 ± 12) y a 24 (33,8 %) varones con una edad promedio (24 ± 14); 39/71 de las personas tenían entre 30 y 39 años. Se encontraron 26 (36,6%) con serología positiva para leptospiras. La positividad en las mujeres fue 31,9% y en los varones 45,8%, no se encontraron diferencias significativas (OR =0,55; IC 95%: 0,2 - 1,52).

Con respecto a la ocupación, se observó que la positividad fue mayor en los trabajadores de los lavaderos de oro y población preescolar (Tabla 1). La prevalencia por localidad se muestra en la tabla 1.

 

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

La tabla 2 nos muestra que dentro de las características de la vivienda, el techo de plástico y paja, así como el consumo de agua de río en el hogar, consumo de agua de río en el campo y contacto con perros, estuvieron asociados a un mayor riesgo de infección por Leptospira. No se encontró asociación en relación con las otras prácticas y características de la vivienda y contacto con animales. 

 

De 71 personas, 26 (36,6%) presentaron serología positiva a cualquiera de las pruebas realizadas (Tabla 3). De estos, 9 presentaron serología positiva para anticuerpos IgM, que sugiere una infección activa por Leptospira.

 

En la tabla 4 se muestra la historia de fiebre en días de los pacientes antes de la toma de muestra, se obtuvieron datos en 57(80,3%) de los reclutados, la positividad para leptospiras fue mayor en aquellos que tuvieron un tiempo de enfermedad menor o igual a 9 días al relacionarlos con los datos obtenidos por el ELISA IgM.

 

Mediante la prueba de Microaglutinación (MAT), se determinó la presencia de varios serovares de Leptospira, siendo el serovar georgia el más frecuente seguido de bratislava. Asimismo, se encontraron anticuerpos para más de un serovar en las personas, los títulos de anticuerpos estuvieron distribuidos entre 1/200 y 1/800 (Tabla 5). 

 

ESTUDIO EN CANES

De los 27 canes estudiados, 18 (66,7%) tuvieron serología positiva para Leptospira. La positividad por área geográfica fue mayor en Guacamayo Pacal 3 (100%), San Juan Grande 8 (72,72%), Boca Amigo 3 (60,00%) y Boca Colorado 4(50,00%). Los serovares más frecuente fueron georgia (44,4%) y bataviae (33,3%), otros serovares (22,3%) como: javanica, australis, tarassovi, autumnalis y canicola.

DISCUSIÓN

Este estudio es el primero realizado en el Perú en población dedicada a la extracción de oro de forma rudimentaria (lavadero). Se documenta una alta prevalencia de leptospirosis en personas con antecedentes de fiebre 26 (36,6%) en humanos y 18 (66,7%) en caninos en las riberas del río Madre de Dios en la provincia del Manu. Consideramos que estas localidades son endémicas para la leptospirosis por ser una región tropical con múltiples reservorios de Leptospira y condiciones favorables para su permanencia (climáticas, sanitarias y laborales). En el Perú los estudios orientadas a identificar los factore de riesgo asociados a la infección por Leptospiras son escasos, no existen trabajos realizados en localidades cuya actividad económica principal es la búsqueda de oro en los ríos. La mayoría de los estudios fueron realizados en población presuntamente sana. Cabe resaltar que en los estudios realizados por Liceras 9 entre los años 1975 y 1981, en el departamento de San Martín, encontró anticuerpos contra Leptospira en 36,6%, seroprevalencias similares se reportaron en Tingo María, departamento de Huánuco. 

La leptospirosis se puede considerar como una enfermedad ocupacional en la zona. Aunque los varones están más expuestos a contraer la enfermedad dado que tienen más contacto con el agua que podría estar contaminada con leptospiras; sin embargo, la positividad en varones y mujeres fueron similares. La permanencia por períodos largos dentro del agua (8-12 horas), permitiría que el ingreso de las leptospiras sea más fácil por la piel reblandecida, observaciones similares se han reportado en personas que se dedican al cultivo de arroz.4

Asimismo, la infección por Leptospira tuvo una tendencia homogénea en los distintos grupos etáreos, aunque el número de positivos fue mayor entre los grupos de 20 y 29 años, población económicamente activa en la zona. Los hallazgos en menores de edad llamó la atención, dado que normalmente ésta no se dedica al trabajo en los ríos, pero en el momento del juego pueden estar en contacto con suelos y aguas contaminadas con leptospiras. Otra posible forma de infección es cuando frecuentan con sus padres las áreas de trabajo, como se ha sugerido en Brasil.10

Otro hallazgo significativo fue que los pobladores dedicados exclusivamente a actividades mineras tuvieron mayor positividad, seguido de las amas de casa, comerciantes, estudiantes y otros grupos pero en menor proporción, lo que demostraría que la leptospirosis es una enfermedad ocupacional en esta zona 5 . Asimismo, los hallazgos en personas con otra actividad, nos permitiría manifestar que cualquier persona que se dedica a cualquier actividad en esta zona podría contraerla, dado que las condiciones de
salubridad son deficientes y las características climática y geográficas son favorables para la presencia de leptospiras. Pero cabe recalcar que la actividad minera realizada por sus pobladores constituye un verdadero factor de riesgo para adquirir la enfermedad.

Con respecto a las localidades, todas tienen características geográficas, climatológicas y de saneamiento similares; la actividad económica principal de la población es la minería. La población está compuesta por migrantes que provienen de los departamentos de la sierra: Cusco, Puno, Apurímac, Ayacucho y Huancavelica, donde la leptospirosis no es frecuente 9,11; por lo tanto, sería una población susceptible.

Respecto a los factores de riesgo asociados, encontramos que aquellos pobladores que tienen techo de plástico y paja en su vivienda, están en mayor riesgo de adquirir la enfermedad, dado que normalmente en los techos hay presencia de roedores y que en la época de lluvias el agua se filtra posiblemente con orina de roedores contaminando las áreas donde transitan las personas. Dichos hallazgos coinciden con los reportados por otros autores quienes mencionan a la infraestructura inadecuada como un factor de riesgo asociado a la infección por leptospiras.12-14

El consumo agua de río en el hogar y consumo de agua en el campo también se asociaron a la infección por leptospiras, habitualmente las personas en estas áreas no hierven el agua para consumirla y también la usan para el aseo personal y el lavado de la ropa. La forma de ingreso de la bacteria sería a través de las mucosas oral, nasal u ocular como se ha reportado en los Estados Unidos 8,14,15 . Otra forma de ingreso sería por la piel, la cual está relacionada con la actividad de la población, dado que constantemente sufren de abrasiones, haciendo que la vía de ingreso para las leptospiras sea más fácil; hallazgos similares se obtuvieron en brotes relacionados con estas actividades laborales y otros de recreación.8,17-22

Otro factor importante es el contacto con canes, esto se explicaría dado que estos canes se les usa como animales de acompañamiento y de caza de mamíferos para el consumo de carne en la población, esto haría que los canes se expongan a órganos y orina contaminadas con leptospiras. Podemos afirmar que el perro es uno de los principales reservorios intermediarios de la transmisión entre el hombre y los reservorios silvestres en esta población, hallazgos similares han sido documentados por Liceras y colaboradores.9

No se encontró asociación con otras características evaluadas como: acopio de los alimentos, manipulación de carne, contacto con animales silvestres, natación en río, natación en aguas estancadas y el contacto con roedores. Aunque en esta población la natación debe ser una causa frecuente de infección por leptospiras 5-8,18-20 . Esto podría sugerir que la elevada sero prevalencia de infección por leptospiras se explicaría por la exposición a roedores y marsupiales silvestres en áreas donde las personas trabajan, descansan y frecuentan.

Las pruebas de laboratorio usadas permitieron discriminar a aquellas personas que habían presentado o estaban desarrollando la enfermedad. Para ello usamos la técnica de ELISA IgM e IgG; mediante estas pruebas se determinaron las personas que estaban cursando la enfermedad al relacionarla con el antecedente de fiebre. Asimismo, se encontraron personas con anticuerpos IgM y IgG al relacionarlas con el tiempo de enfermedad, lo cual nos permitió identificar las pacientes en etapa convaleciente de la enfermedad.11

Mediante la técnica de aglutinación microscópica (MAT) identificamos 13 de 19 serogrupos de leptospiras usados en la prueba. Los serovares estuvieron distribuidos en forma heterogénea en todas las localidades estudiadas, siendo los más frecuentes: georgia (50%), bratislava, tarassovi, cynopteri, canicola, wolffi, pyrogenes, ballum, djasiman, borincana y bataviae. Dicha distribución es diferente a la encontrada en otros departamentos del Perú como: San Martín, Tingo María, Piura, Cuzco y Lambayeque 11 , demostrando la gran variabilidad de serovares entre las distintas regiones del Perú debido principalmente a diferencias ecológicas, ambientales y distribución de reservorios. No se encontraron anticuerpos contra el serogrupo Icterohaemorrhagiae, serogrupo principalmente asociado con formas graves de leptospirosis
en otras áreas del país.

En nuestro estudio los serovares identificados en los canes fueron similares a los hallados en humanos, esto nos sugiere que los canes podrían ser potenciales diseminadores de leptospiras en estas poblaciones, ya que actuarían como intermediarios entre los reservorios naturales (roedores y marsupiales silvestres) y el hombre. Esto se podría confirmar a través de aislamientos de leptospiras en humanos y caninos para poder relacionarlos genéticamente. 

Nuestro trabajo permitió identificar localidades dedicadas a la actividad minera en la provincia de Manu, departamento de Madre de Dios como zonas de alta endemicidad para leptospirosis. En estos lugares sería una de las causas principales del síndrome febril en la población; por ello, se justifican medidas de prevención, especialmente en brindar educación sanitaria a la población sobre los mecanismos de transmisión de la leptospirosis y los factores de riesgo asociados a la infección identificados en nuestro estudio (consumo de agua de río en el hogar, consumo de agua de río en el campo, contacto con canes y la actividad minera). 

Lo interesante del estudio es que se identificó el comporta-miento de la leptospirosis en este tipo de población, aunque lamentablemente no pudimos contar con los datos sobre el cuadro clínico al inicio de la enfermedad de cada persona.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a las autoridades de la Dirección de Salud de Madre de Dios, profesionales de la salud del Centro de Salud Laberinto y a la población de las localidades de la provincia de Manu por su colaboración en el estudio. Al Dr. Víctor Suárez M. por su colaboración en la redacción y la Msc. Nancy Linares por el apoyo con el análisis estadístico. Asimismo, a los doctores Fernando Llanos, Leonid Lecca y José Velásquez por la revisión y corrección del manuscrito.

 

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Correspondencia: Manuel Céspedes Z. 
Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud.
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