Rev. perú. med. exp. salud publica v.23 n.1 Lima ene.-mar. 2006 ®download el artículo en el formato PDF

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TRABAJO ORIGINAL

Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005 

Lucinda Troyes R ¹; Luis Fuentes T ¹ ; Mario Troyes R ¹ ; Luis Canelo D ¹ ; María García M ² ;  Elizabeth Anaya R ² ; Rafael Tapia L ² ; Manuel Céspedes Z ² 

¹ Dirección Subregional de Salud Jaén. Cajamarca, Perú. 
² Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 

ReSUMen  

Objetivo: Conocer a tiología el Síndrome febril agudo en nacientes que acudieron a tres establecimientos de salud  de la provincia de Jaén entre mayo de 2004 y abril de 2005. Materiales y métodos: Estudio descriptivo prospectivo  realizado en tres establecimientos de salud: Hospital General de Jaén, Hospital de Apoyo Bellavista y Centro de Salud  Morro Solar. Se incluyeron pacientes entre 5 y 65 años con fiebre de menos de ocho días de evolución y sin foco infeccioso aparente. Inicialmente se les realizó gota gruesa para malaria y frotis sanguíneo para Bartonelosis; de los  casos negativos se obtuvo una segunda muestra de sangre para la búsqueda de ELISA IgM y microaglutinación para  el diagnóstico de leptospirosis, ELISA IgM para dengue, Mayaro, Oropuche y encefalitis equina venezolana, e inmunofluorescencia indirecta para Rickettsiosis. Resultados: De 1039 febriles incluidos, se determinó la etiología en 680  (65,4%)casos, malaria por P.falciparum 312 (30,0%), leptospirosis 115 (11,1%), dengue 105 (10,1%), malaria por P. vivax 76 (7,3%),leptospirosis más dengue 30 (2,9%), Rickettsiosis 15 (1,4%),Bartonelosis 17 (1,6%),leptospirosis más  Rickettsiosis 7 (0,7%), y leptospirosis, dengue más Rickettsiosis 3 (0,3%). Los serovares de Leptospira más frecuentes  fueron varilla (35,7%)y bratislava (32,5%). Conclusión: La malaria es la principal causa de síndrome febril agudo en  Jaén, se destaca la presencia de la leptospirosis como segunda causa,por delante del dengue; es necesario considerar  dentro del diagnóstico diferencial Rickettsiosis y Bartonelosis.  

Palabras clave:Vigilancia sindrómica; Síndrome febril /etiología; Malaria;Leptospirosis; Dengue; Bartonelosis;Tifus;  Perú (fuente:DeCS BIREME). 

ABSTRACT

Objective: To know the etiology of acute febrile syndrome in patients presenting to three healthcare facilities in Jaen  province,between May 2004 and April 2005. Materials and methods: A prospective and descriptive study was performed  in three healthcare facilities:Jaen General Hospital,Bellavista Support Hospital and Morro Solar Health Center.Patients  between 5 and 65 years were included.They had fever for less than eight days and with no apparent infectious etiology.  Initially patients were screened with a thick smear blood test for malaria and a thin smear for Bartonellosis.Patients  reported as negative for these test underwent a second blood test which included the following assays:IgM ELISA and  microagglutination for leptospirosis,IgM ELISA for dengue fever,Mayaro,Oropuche and Venezuelan equine encephalitis,  and indirect immunofluorescence for Rickettsiosis. Results: Of 1039 febrile patients included,a diagnosis was made  in 80 65,4%)ases:P.alciparum malaria n 12 30,0%),eptospirosis in 15 11,1%),engue ever in 05 10,1%), P.vivax malaria in 76 (7,3%),leptospirosis and dengue fever in 30 (2,9%),rickettsiosis in 15 (1,4%),and leptospirosis  plus dengue plus Rickettsiosis in 3 (0,3%).Most frequent Leptospira serovars were varilla (35,7%)and bratislava (32,5%). Conclusion: Malaria is the main cause of acute febrile syndrome in Jaen.It is also noteworthy the presence  of leptospirosis in second place,above dengue fever;it is necessary to include this condition,as well as Bartonellosis  and Rickettsiosis in the differential diagnosis.  

Key words: Syndromic suveillance;Febril syndrome /etiology;Malaria; Leptospirosis; Dengue;Bartonellosis; Tifus;  Peru (source:DeCS BIREME).

INTRODUCCIÓN

La manipulación del medio ambiente y las migraciones  sociales condicionan cambios en la ecología y el paso  de enfermedades, antes desconocidas o controladas,  a nuevos escenarios, condicionando la fragilidad del  sistema de vigilancia en salud pública ¹ .

En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS),  propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades de reporte obligatorio, bajo el concepto  de vigilancia sindrómica ² ; y en el 2005 el Ministerio de  Salud del Perú implantó el “Sistema de Vigilancia Sindrómica Alerta-Respuesta ”, considerando diez síndromes  definidos a notificar según condiciones específicas ³ .

El síndrome febril es el más frecuente e inespecífico, y está definido como todo paciente con inicio brusco de fiebre y con menos de siete días de evolución que tenga entre 5 y 65 años en el cual no se ha identificado signos o síntomas relacionados con un foco infeccioso, siendo  necesaria su notificación obligatoria cuando afecta conglomerados ³ .

En el año 2001 se buscó en Piura y Loreto, la etiología del  síndrome febril en pacientes con gota gruesa negativa,  encontrando la presencia de dengue, leptospirosis, tifus,  encefalitis equina venezolana, Mayaro, Oropuche y virus  del grupo C ⁴ , ese mismo año en Huaraz, zona endémica  de Bartonelosis, se buscó la causa del síndrome febril en pacientes con frotis negativo, demostrando la presencia  de Leptospiras y Rickettsias ⁵ .

Jaén está ubicada al norte del Perú y es tradicionalmente  considerada como zona endémica de malaria, Bartonelosis y dengue, pero los casos de malaria y Bartonelosis han disminuido paulatinamente y el dengue se ha  presentado como brote en distintos años. Sin embargo,  la atención de febriles no ha disminuido, aumentando  los casos sin diagnóstico o como casos probables de  dengue en la mayoría, porque sólo se investigan estas  tres infecciones.

Es por ello que se planteó como objetivo del estudio,  conocer la etiología del síndrome febril agudo (malaria, Bartonelosis, dengue, leptospirosis, Rickettsiosis,  Oropuche, Mayaro y encefalitis equina venezolana)  de pacientes que acudieron a tres establecimientos de  salud de la provincia de Jaén entre mayo de 2004 y  abril de 2005.

MATERIALES Y MÉTODOS

ÁMBITO GEOGRÁFICO 

Estudio observacional,descriptivo y longitudinal realizado entre mayo de 2004 y abril de 2005 en tres establecimientos de salud: Hospital General de Jaén, Hospital  de Apoyo Bellavista y Centro de Salud Morro Solar de  la provincia Jaén, ubicada en la parte sur del departamento de Cajamarca, Perú. Estos establecimientos de  salud fueron seleccionados por la mayor demanda y la  adecuada organización del servicio.

La provincia de Jaén, situada en la parte nordeste del  Perú, es eminentemente agrícola, tiene clima tropical,  temperatura de 24 a 36 ºC,con mayor frecuencia de  lluvias entre enero a abril,presenta un ambiente propicio  para el desarrollo de distintos vectores como, Anopheles,  Aedes aegypti, y Culex sp. Se reconocen enfermedades  metaxénicas endémicas como dengue en zona urbana,  Bartonelosis en zona rural y malaria en ambas.

La población generalmente está dedicada a las labores  agrícolas y actividad avícola sin ninguna medida de  seguridad. Tiene saneamiento básico deficiente y la presencia de animales domésticos que conviven con  personas en ambientes reducidos.  

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Se incluyeron todos los pacientes febriles sin foco infeccioso aparente entre 5 y 65 años de edad, con más  de dos meses de residencia en la zona, que acudieron  a los servicios de consulta externa de medicina general  o pediatría de alguno de los tres establecimientos, en  horario matutino de los días martes y jueves, durante el  período entre mayo de 2004 y abril de 2005, con temperatura axilar mayor o igual a 38 ºC y menos de ocho  días de evolución. 

RECOLECCIÓN DE DATOS

Todos los pacientes febriles que cumplieron los criterios  de inclusión, fueron invitados a participar del estudio.  Luego de su aceptación fueron evaluados por el médico  y se procedió a llenar la ficha clínicoepidemiológica, registrando datos relacionados con variables sociodemográficas (edad, sexo, procedencia, ocupación, permanencia en los últimos 60 días, viajes en la última  semana), clínicas (signos y síntomas) y antecedentes de  vacunas (fiebre amarilla (FA)y hepatitis B (VHB)).

Posteriormente, se realizó el examen de gota gruesa  para el diagnóstico de malaria y frotis sanguíneo para  Bartonelosis, y se obtuvo sangre venosa (10 mL) en un  tubo al vacío estéril para obtener el suero que fue separado en dos alícuotas y conservadas a -80 ºC. 

Después de 10 a 14 días de tomada la primera muestra,  los casos que fueron negativos al diagnóstico inicial de  malaria o Bartonelosis,se obtuvo una segunda muestra  sérica,ya sea en el establecimiento o en el domicilio del  paciente según el procedimiento ya mencionado.  

La primera y segunda muestra de suero obtenido, cada  una con dos alícuotas,se enviaron en cadena de frío,una  al Laboratorio de Zoonosis y Metaxénicas Bacterianas,  y otra al Laboratorio de Arbovirus,del Instituto Nacional  de Salud (INS)de Lima, Perú. 

PROCESAMIENTO DE MUESTRAS 

Las segundas muestras de suero fueron procesadas  en primera intención,siendo el procesamiento de las  primeras dependientes del resultado de éstas. 

El diagnóstico de malaria y Bartonelosis se realizó en el  Laboratorio de Referencia Regional de Jaén,el control  de calidad de la gota gruesa y el frotis se realizó en el  INS siguiendo la normativa nacional establecida ⁶ . 

Para el diagnóstico de leptospirosis y sus serovares  se realizó la detección IgM ELISA y microaglutinación  (MAT),se consideró como muestra positiva aquellas que  en la segunda muestra presentaron IgM positiva y MAT mayor o igual a 1:100 ⁷ .  

Para el diagnóstico de arbovirus (dengue,Mayaro,  Oropuche y encefalitis equina venezolana)se realizó  la detección de IgM ELISA;considerando como caso la  presencia de IgM positiva en la segunda muestra ⁸ . 

Para Rickettsiosis se realizó la detección de IgG e  IgTotales por inmunofluorescencia(IFI), fueron diagnosticados como positivos aquellos que presentaron títulos  de IgM superiores a 1:64 en la segunda muestra o la  seroconversión con respecto de la primera ⁹ . 

ASPECTOS ÉTICOS 

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación del INS, a cada paciente o tutor  según correspondía, se le explicaron los objetivos de  la investigación,obteniéndose finalmente la firma del consentimiento informado (adultos o apoderados),y de  asentimiento informado (menores de edad entre 8 y 18  años). El resultado fue entregado a cada paciente en los  respectivos establecimientos de salud y se administró  tratamiento inmediato a los pacientes que resultaron  positivos para malaria, Bartonelosis y dengue. 

ANÁLISIS DE DATOS 

La información fue procesada en una base de datos  Excel, previo control de calidad, se usó para su procesamiento y análisis el paquete estadístico Stata 8,0  para Windows. Se calcularon las frecuencias relativas  y absolutas.  

RESULTADOS

Se incluyó 1039 pacientes febriles:645 (62,0%) del  Hospital General de Jaén,93 (9,0%) del Hospital de  Apoyo de Bellavista, y 301 (29,0%) del Centro de Salud  Morro Solar. Las características sociodemográficas de los febriles se muestran en la tabla 1, con un ligero predominio del sexo masculino.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre, escalofríos, cefalea, seguidos de “dolor de huesos ”, malestar general, dolor retroocular y mialgias;todas  se encontraron en rangos similares en las patologías  encontradas a excepción de las mialgias que fueron  más frecuentes en dengue, leptospirosis y Rickettsiosis  (Tabla 2). 

Los agentes etiológicos identificados en 1039 febriles fue de 680 (65,4%)casos distribuidos de la siguiente manera:312 (30,0%)a Plasmodium falciparum, 115 (11,1%)  a Leptospiras ,105 (10,1%)al virus dengue,76 (7,3%)  a Plasmodium vivax ,30 (2,9%)a Leptospiras más virus  dengue,17 (1,6%)a Bartonella baciliformis ,15 (1,4%)  a Rickettsias ,7 (0,7%)a Leptospiras más Rickettsias ,3  (0,3%)a Leptospiras más Rickettsias más virus dengue.  No se obtuvieron casos positivos de los virus Oropuche,  Mayaro y encefalitis equina venezolana (Tabla 3). 

De los 634 casos con gota gruesa o frotis negativo, se  pudo hallar la etiología en 43,4%de ellos,  reportándose  leptospirosis en 18,1%,dengue en 16,6%, leptospirosis  más dengue en 4,7%, Rickettsiosis 2,4%, leptospirosis  más Rickettsiosis 1,1%, leptospirosis, dengue más  Rickettsiosis 0,5%(Figura 1).  

Se aislaron 15 serovares diferentes de Leptospira siendo  los más frecuentes varilla (35,7%), bratislava (32,5%)  y cynoptera (12,7%); la distribución estacional de las  etiologías fue heterogénea, destaca el mes de enero  donde existe un aumento por encima del promedio en  todas las patologías (Figura 2).  

DISCUSIÓN 

Se presenta el perfil etiológico del síndrome febril realizado en 12 meses en la provincia de Jaén, considerada  como zona de alto riesgo para la transmisión de enfermedades infecciosas. De los 1039 casos incluidos,  la positividad a algún agente etiológico es de 65,4%,  quedando un tercio de la población sin agente causal,  lo que podría ser otras patologías frecuentes en la zona  y no investigadas como rubéola o tifoidea;sin embargo  no se descartan otras infecciones aún no investigadas  en esta población como influenza, entre otras. 

La primera causa del síndrome febril agudo en Jaén es  la malaria, particularmente por P.falciparum que representa el 80,4%de los casos de malaria, con una razón  vivax /falciparum de 0,24 a diferencia de lo que sucede a nivel nacional donde se reporta un predominio del  P.vivax (84%),con una razón vivax /falciparum de 1,4 a  5 entre 1999 y 2004 ¹⁰ .  La leptospirosis, etiología que no se había tenido en  cuenta antes en Jaén,aparece como segunda causa  de síndrome febril agudo, el clima húmedo tropical y la  presencia de reservorios domésticos y silvestres con-vierten a Jaén en una localidad ideal para la transmisión  de Leptospira sp ¹¹ . 

Debido a su importante presencia en nuestro estudio (11,1%en general y 24%de los pacientes con  gota gruesa negativa incluyendo coinfecciones), y en  concordancia con hallazgos en diversos estudios de seroprevalencias reportados en el país, los que varían  de 6 a 36%,con variaciones de acuerdo con el medio  geográfico, la ocupación y la época del año en que se realizó el estudio ^12-14 ; es preciso resaltar la necesidad  de incluir a la leptospirosis en el diagnóstico diferencial  del síndrome febril y dejar de calificar a los febriles como casos probables de dengue.Estudios en otras latitudes  como en Puerto Rico han encontrado a la leptospirosis  como principal causa de síndrome febril en pacientes  con estudios negativos para dengue ¹⁵ . 

Asimismo,demostramos la gran variedad de serovares  de leptospirosis que existen, relacionado a diferencias  ecológicas y de distribución de reservorios; de estos, es  importante resaltar la presencia del serogrupo icterohae-morrhagiae, principalmente asociado a formas graves  de la enfermedad ¹¹ . 

El dengue se encontró en 10,1%de los febriles incluidos,  confirmando su carácter endémico en la selva y costa norte del Perú ¹⁶ . 

Sobre Bartonelosis, llama la atención que los resultados  para esta etiología sean muy bajos (1,6%), a pesar que  Jaén es considerado un área importante de reporte de  casos por ser zona endémica. Ello podría estar asociado  con la limitada sensibilidad de la prueba diagnóstica empleada (frotis sanguíneo)y porque la mayoría de casos  que normalmente se reportan corresponden a población  eminentemente rural ¹⁷ .  

La Rickettsia sp ., fue detectada en dos a tres pacientes  de cada 100; este resultado si bien es menor a la prevalencia de 10 a 19%reportados por otros estudios ^5,15 ,  indica la importancia de indagar sobre esta etiología  como diagnóstico diferencial. 

Encontramos 40 casos con más de una etiología  (tres casos positivos a leptospirosis más dengue más  Rickettsiosis), con titulaciones o seroconversiones de  IgM para caso agudo, indicando que son coinfecciones.  Existen reportes en la literatura donde en regiones con  alta frecuencia de enfermedades infecciosas, existen  coinfecciones ^18,19 , ya sea por compartir reservorios o  hábitats (Leptospira y Rikettsia )¹⁵ o por la confluencia de brotes ²⁰ ; sin embargo, no es lo más frecuente ²¹ , por  lo que es necesario tratar de aislar el agente etiológico  para tener la seguridad de que no sean reacciones  cruzadas. 

Respecto a los otros agentes etiológicos investigados  como causa del síndrome febril (virus de la encefalitis  equina venezolana, Oropuche, y Mayaro) ,ninguno de  los tres se identificó en nuestro estudio, a diferencia de otros estudios de febriles realizados en el país ^4,22,23 .  Determinamos baja seroconversión, lo que podríamos  ante la posibilidad de una muestra tomada inoportunamente y conservada o transportada inadecuadamente,  a pesar de los esfuerzos realizados,y la existencia de  otros agentes aún desconocidos. 

Excluyendo la positividad a malaria y Bartonella , se logró  determinar la etiología del síndrome febril en 43,4%(275  casos), valor superior al 16,4%de positividad reportado  en el estudio de vigilancia realizado en Piura y Loreto  el año 2000 4 ,o al 38,7%en Tailandia ¹⁸ . Sin embargo,  creemos que continúa siendo bajo,por lo que se debe  hacer la búsqueda de otras patologías no investigadas,  que han sido ubicadas en estudios similares en otras  regiones ^24,25 . 

No se investigó la presencia de fiebre amarilla a diferencia de un estudio previo 4 , porque no existía antecedente  de casos ni en localidades próximas como Bagua o San  Ignacio hasta el término del estudio; sin embargo, es una  etiología que ya se debería tenerse en cuenta porque al  culminar el año 2005 Bagua notificó el fallecimiento de pacientes por fiebre amarilla ²⁶ . 

En conclusión,nuestro estudio reafirma el concepto de lo que estas enfermedades infecciosas emergentes y  reemergentes significan para el país. Si bien la causa principal de fiebre en esta zona es malaria,no se puede dejar de pensar en otras enfermedades. El incremento  de las poblaciones urbano-marginales,las transiciones  demográficas, epidemiológicas,y la necesidad de realizar actividades económicas de riesgo, han inducido  a la urbanización de vectores y aparición de agentes  transmisores de enfermedades. 

En ese sentido, es importante destacar la vigilancia  sindrómica como una forma de identificar nuevas enfermedades y permitir ser capaces de responder a estas  situaciones, mejorando la sensibilidad de la identificación y notificación de casos. Cuanto más rápida y oportuna sea esta identificación, mejores serán las intervenciones que puedan realizar, incluyendo por ende fortalecer a los  niveles locales en capacidades de diagnóstico, así como  en intervenciones de prevención y control. 

AGRADECIMIENTOS 

Nuestro agradecimiento al Dr.Leonid Lecca García (asesor  técnico del Proyecto Vigía)por su asesoría en la ejecución del  estudio y elaboración del artículo científico;a los biólogos José Arias y Víctor Delgado y al Tec.Lab Luis Valdivieso, por su colaboración en la inclusión de los casos febriles de los diversos  establecimientos considerados.

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Este estudio contó con el apoyo técnico – financiero del Proyecto VIGÍA “Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes ” (MINSA/USAID)en el marco del “IV Concurso Nacional de Proyectos de Investigación en  Enfermedades Infecciosas -Año 2003 ”.

Correspondencia: Lucinda Troyes Rivera.Laboratorio Referencial  de Jaén. Dirección Subregional de Salud Jaén. Cajamarca, Perú. 
Dirección: Jr. Zarumilla 1809, Jaén. Teléfono: (51) 076- 431-154 - (51) 076-9314664  
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