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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica

versión impresa ISSN 1726-4634

Rev. perú. med. exp. salud publica v.23 n.2 Lima abr. 2006

 

EDITORIAL

 

Pruebas rápidas para el diagnóstico de la Malaria: una necesidad en áreas rurales con limitado acceso al diagnóstico microscópico 

 

César Cabezas S1 

1 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 

 


 

En el Perú, la malaria sigue siendo uno de los más importantes problemas para la salud pública por su elevado número de casos y por el impacto económico que produce sobre los limitados recursos estatales y en la economía de las familias de las comunidades afectadas, por ello, el diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos es una estrategia considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como crítica para reducir la morbilidad y mortalidad por esta causa1. Además de reducir la posibilidad de transmisión de la enfermedad y de incapacidad, también reduciría el impacto de la enfermedad sobre la economía de las familias de las zonas endémicas de malaria, siendo una de las metas de algunas iniciativas mundiales como «Hagamos retroceder la malaria» (Roll Back Malaria) quepara el 2010, los casos de malaria reciban un tratamiento adecuado en el lapso de 24 horas luego de iniciado los síntomas2. 

Por muchas décadas el diagnóstico de la malaria ha estado, y aún está, basado en la gota gruesa como gold standar, sin embargo, para lograr un diagnóstico y tratamiento oportunos, es necesario tener en cuenta algunos factores, como el acceso de los pacientes a los servicios, y en estos, la disponibilidad de la capacidad diagnóstica y de medicamentos de acuerdo a las especies de Plasmodium. Es evidenteque en el Perú, particularmente en áreas periféricas de la Amazonia, el acceso a los servicios es limitado3, más aun a aquellos servicios que cuentan con microscopio y microscopista que pueda leer la gota gruesa, confirmar el diagnóstico y que este resultado llegue oportunamente para tratar al paciente. 

Un estudio realizado en Loreto en el 2001, determinó que transcurrían en promedio tres días entre la obtención de la muestra por un promotor de salud y el tener el resultado de gota gruesa4. En el mismo estudio se encontró que de 200 febriles encuestados, 71 (35%) tenían resultado de gota gruesa positivo, de los cuales iniciaron tratamiento presuntivo 28 (39%), pero el tratamiento fue adecuado a la especie sólo en 19 (26%). De otro lado los promotores iniciaron tratamiento presuntivo para malaria a 13 (10%) febriles con gota gruesa negativa4. Estos hallazgos grafican el problema y plantean la necesidad de contar con un diagnóstico rápido en las áreas donde ocurren los casos. 

En varias áreas endémicas de malaria en el mundo se viene aplicando pruebas rápidas inmunocromatográficas para contar con un diagnóstico rápido y, por tanto, dar un tratamiento adecuado y oportuno. Actualmente hay disponibilidad de pruebas basadas en la detección de la deshidrogenada láctica (DHL) del Plasmodium vivax o del Plasmodium falciparum y otros que detectan antígenos del parásito (HRP-2)de estas mismas especies5,6. La alta sensibilidad y especificidad, así como la concordancia encontrada con estas pruebas, en comparación a la gota gruesa demuestra su eficacia como un método apropiado para el diagnóstico de la malaria en zonas rurales, con limitado acceso a los servicios, como ocurre en la Amazonia peruana7. 

Estas pruebas han mostrado que pueden mejorar sustancialmente la oportunidad en el diagnóstico y orientar el tratamiento. Así si consideramos que sólo 10 a 30% de los febriles corresponden a malaria, el tratamiento presuntivo con nuevas drogas como las asociaciones de mefloquina/artesunato y sulfadoxina- pirimetamina/artesunato, implementadas en razón a la resistencia encontrada8, serían muy costosas, lo cual si era posible antes de la emergencia de la resistencia del P.falciparum a la cloroquina,por lo que hay la necesidad imperiosa de determinar, no sólo si el caso febril es malaria, si no además a qué especie corresponde para orientar adecuadamente el tratamiento.

De otro lado, es importante ver el impacto económico dela malaria, así en el Perú se ha mostrado que produce un costo estimado de $ 34 millones de dólares americanos para el año 1998. De este monto $ 24 millones (70,3%) corresponde al gasto de las familias, 70% de las cuales son pobres y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales, principalmente en tiempo perdido y en transporte a los centros de atención9. El contar con un diagnóstico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores de áreas rurales permite un tratamiento precoz y oportuno y reduce significativamente el costo que significa la malaria para estas familias, además de la morbimortalidad por esta enfermedad, si consideramos que un factor de riesgo importante para que ello ocurra es el retraso en la administración del tratamiento adecuado10. En los últimos años, el Ministerio de Salud del Perú ha incorporado el uso de pruebas rápidas en áreas con limitado acceso a los servicios en áreas rurales de la Amazonía, teniendo en cuenta las consideraciones antes mencionadas. 

Sin embargo, respecto a las pruebas rápidas aún hay aspectos pendientes como la garantía de la calidad, que determine sistemas apropiados para mantener y supervisar la calidad de las pruebas rápidas antes, durante y después de su distribución11. Igualmente son necesarios estudios de campo para identificar problemas en su aplicación y uso, la definición de estándares mínimos y pautas apropiadas para el uso de pruebas rápidas en campo y finalmente el desarrollo de nuevas pruebas adecuadas y adaptadas a la realidad sanitaria y geográfica de las áreas maláricas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1. World Health organization, Communicable diseases Cluster. Severe falciparum malaria. Trans Roy Soc TropMed Hyg 2000; 94(Suppl 1): S1-90. 

2. Remme jH, binza F, nabarro d. Toward a framework andindicators for monitoring Roll Back Malaria. Am J Trop Med Hyg 2001; 64(1-2): 76-84. 

3. nawaz H, Rahman Ma, Graham d, Katz dL, jekel jF.Health risk behaviors and health perceptions in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2001; 65(3): 252-56. 

4. durand S, Ramal C, Huilca M, Cabezas C. Oportunidad enel diagnóstico y tratamiento de la malaria en comunidades periurbanas de la Amazonía Peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2005; 22(1):47-53. 

5. Moody a. Rapid diagnostic test for malaria parasites. ClinMicrobiol Rev 2002; 15(1): 66-78. 

6. Craig MH, bredenkamp bL, Williams CH, Rossouw ej, Kelly Vj, Kleinschmidt i, el al. Field and laboratorycomparative evaluation of ten rapid malaria diagnostic tests. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96(3): 258-65. 

7. Cabezas C, arróspide n, Marquiño W, Gutiérrez S, Álvarez e, Chuquipiondo R, et al. Evaluación del uso deuna prueba rápida inmunocromatográfica por promotores de salud para el diagnóstico de malaria en áreas rurales de la Amazonía peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2004; 20: 4-11. 

8. Ruebush tK, neyra d, Cabezas C. Modifying nationalmalaria treatment policies in Peru. J Public Health Policy, 2004; 25(3-4): 328-45. 

9. Perú, Ministerio de Salud. El impacto económico de lamalaria en el Perú. Lima: Proyecto Vigia-MINSA/USAID; 1999. 

10. durrheim dn, Govere j, la Grange jj, Mabuza a. Rapidimmunochromatographic diagnosis and Rolling Back Malaria. Experiences from an African control program. Afr J Med Med Sci 2001; 30(Suppl): 21-24. 

11. World Health organization. Malaria rapid diagnosis:Making it work. Informal consultation on field trials and quality assurance on malaria rapid diagnostic tests, Meeting report January 20-23, 2003. Manila: WHO; 2003.

Correspondencia: César Cabezas Sánchez. Instituto Nacionalde Salud. Lima, Perú. 
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima 11. 
Teléfono: (511) 471-9920 
Correo electrónico: ccabezas@ins.gob.pe