Rev. perú. med. exp. salud publica v.23 n.2 Lima abr. 2006 ®download el artículo en el formato PDF

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TRABAJOS ORIGINALES

Evaluación de una prueba rápida para el diagnostico de Malaria en áreas endémicas del Perú

 Nancy Arrospide V¹; Ruben Flores P²; Jose Ruiz C²

¹ Laboratorio de Malaria, Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
² Laboratorio de Referencia Regional de San Martín. San Martín, Perú.

RESUMEN 

Objetivos: Evaluar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba rapida basada en la deteccion de la pLDH (OptiMALR) kit individual para el diagnostico de malaria en areas endemicas del Peru. Materiales y metodos: Estudio transversal realizado con pacientes febriles atendidos en centros de salud de la selva norte del Peru (San Martin y Loreto), de abril a diciembre de 2001. A cada paciente se le realizo la gota gruesa, la prueba OptiMALR y densidad parasitaria en forma ciega, por personal local capacitado y luego en el Laboratorio Nacional de Referencia de Malaria. Se calculo la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo(VPN) de la prueba OptiMALR en relacion a la gota gruesa para el diagnostico de malaria global y segun especie (P.falciparum y P.vivax). Resultados: Se incluyeron 346 muestras, 170 positivas. La prueba OptiMALR tuvo niveles de S=95,7%, E=97,1%, VPP=97,7%, VPN=95,3% independientemente de la especie. Para P.falciparum tuvo S=90,5%, E=97,3%, VPP=67,9 y VPN=99.4%; en tanto que para P.vivax S=92,0%, E=99,0%, VPP=98,7% y VPN=93,5%. Las sensibilidades estratificadas por parasitemia fueron 97,0% (>5000 parasitos/¥ìL), 99% (100-5000 p/¥ìL) y 50% (<100p/¥ìL). Conclusiones: La prueba rapida OptiMALR es un metodo con buena sensibilidad y especificidad para el diagnostico de malaria y puede ser usado en lugares donde no se dispone de laboratorios o microscopistas. 

Palabras clave: Malaria/diagnostico; Sensibilidad y Especificidad; Prueba diagnostica (fuente: DeCS BIREME). 

ABSTRACT

Objectives: To assess sensitivity, specificity, and predictive values for a rapid test based on pLDH detection (OptiMALR individual kits) for diagnosing malaria in endemic areas in Peru. Materials and methods: A cross-sectional studied performed in febrile patients taken care of in health centers in Northern Peruvian Amazon Jungle (San Martin and Loreto Departments), from April to December 2001. Each patient had a thick blood smear, OptiMALR test and parasite density test performed in a blinded fashion. Tests were performed by trained personnel and later they were reassessed in the National Malaria Reference Laboratory. Sensitivity (S), specificity (E), positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPP) were calculated for OptiMALR test compared to thick blood smears for diagnosing malaria and identifying Plasmodium species (P. falciparum and P. vivax). Results: 346 samples were included, 170 of them were reported as positive. OptiMALR test had the following values: S= 95,7%; E= 97,1%; PPV= 97,7%; NPV= 95,3%, independently of identified species. For P. falciparum the values were: S= 90,5%, E= 97,3%, PPV= 67,9%, and NPV= 99,4%; while for P. vivax those values were S= 92,0%; E= 99,0%; PPV= 98,7%, and NPV= 93,5%. Sensitivity values stratified for parasitemia were 97,0% (>5000 parasites/¥ìL), 99% (100.5000 parasites/¥ìL, and 50% (<100 parasites/¥ìL). Conclusions: OptiMALR rapid test is a method with good sensitivity and specificity for diagnosing malaria, and it can be used in places where laboratory or microscope facilities are not available. 

Key words: Malaria/diagnosis; Sensitivity & Specificity; Diagnostic test (source: DeCS BIREME).

INTRODUCCIÓN 

La malaria es la enfermedad más importante producida por protozoarios hemáticos del género Plasmodium, de la familia Plasmodiidae, phylum Apicomplexa, que es transmitida a los humanos por la picadura del mosquito Anopheles, el cual habita principalmente en lugares tropicales1. La malaria es producida por cuatro especies del género Plasmodium (P.falciparum, P.vivax, P.malariae y P.ovale); el P.falciparum es responsable de las mayores tasas de morbilidad y mortalidad en el mundo, las complicaciones de las infecciones por esta especie producen la malaria grave que puede provocar la muerte del paciente2.

Anualmente se infectan alrededor de 300 y 500 millones de personas, causando de 1,5 a 2,4 millones de muertes anuales, la mitad entre ninos menores de cinco anos, casos que provienen principalmente de Africa3. En el Peru la enfermedad alcanzo su nivel mas alto en el ano 1998 con 247 229 casos, se reconoce a P.falciparum, P.vivax, y ocasionalmente por P.malariae como agentes causales de malaria, no se ha reportado infecciones por P. ovale4. En el ano 2001 -en el que se realizo el presente estudio- se notifico un total de 67 122 casos con 13 601 casos de malaria por P.falciparum y 53 521 casos de malaria por P.vivax5. 

Clasicamente, el diagnostico de malaria se hace por evidencia de la presencia del parasito en muestras hematicas de pacientes infectados mediante un examen microscopico de gota gruesa por puncion digital o venosa. A pesar de que se han desarrollado nuevos metodos de diagnostico, la gota gruesa se sigue usando como prueba patron de oro para la confirmacion diagnostica de malaria en el laboratorio, ya que en manos de personal adecuadamente entrenado permite detectar hasta diez parasitos/µL de sangre (98% de sensibilidad)6,7. 

La malaria es la principal causa de sindrome febril agudo en las zonas donde es endemica (selva y norte del Peru)8, es frecuente en comunidades rurales que son de dificil accesibilidad, donde no hay la disposicion de microscopios opticos ni personal capacitado, lo cual hace dificil un diagnostico rapido y un tratamiento oportuno9. 

En el Peru, la definicion de caso probable de malaria (toda persona con fiebre, escalofrios, cefalea y malestar general, con antecedente de procedencia o residencia en un area de riesgo de transmision de malaria); incluye la decision de inicio de tratamiento presuntivo10. Sin embargo, solo 39% de los casos positivos reciben tratamiento presuntivo, y es adecuado a la especie solo en 26%9,11. 

La aparicion de las pruebas rapidas para el diagnostico de malaria desde la decada de los noventa, se presenta como una alternativa util para los programas de control de la malaria, por tener una buena sensibilidad en relacion a la gota gruesa y ser aplicable en condiciones donde no hay acceso a microscopios12-15. 

Actualmente, existen dos pruebas inmunocromatograficas, las cuales se basan en la captura de antigenos del Plasmodium. Una detecta la proteina HRP II que es una glicoproteina liberada por los eritrocitos infectados por Plasmodium falciparum, por lo tanto, no detecta otras infecciones. Esta prueba ha sido evaluada en varios países, y en nuestro país alcanzó una sensibilidad de 97,1% y una especificidad de 97,2 % en 1998 en Iquitos16, y 94% de sensibilidad y 98% de especificidad en el norte de Perú17. 

La otra prueba detecta las isoenzimas de deshidrogenasa pLDH que se comportan como antígeno parasitario del género Plasmodium desarrollado por Flow Inc. (Portland, OR), estudios en pacientes febriles han reportado resultados de sensibilidad de más de 90% y especificidad de 87%15,18-20; en otros casos comunican hallazgos de valores menores a 50% para la sensibilidad y especificidad21,22. También se ha evaluado esta prueba en asintomáticos, donantes de sangre y en búsqueda de malaria placental23-25. 

La prueba inmunocromatográfica de OptiMAL® usa anticuerpos monoclonales que detectan la presencia de dos isoenzimas pLDH, una exclusiva del P.falciparum y la otra un pan antígeno (común a todas las especies) haciendo posible la discriminación diagnóstica entre una infección causada por P.falciparum de una causada por otra especie de Plasmodium26; por lo tanto, el OptiMAL® es una prueba sencilla que pudiera tener aplicación en el diagnóstico de malaria en zonas rurales inaccesibles geográficamente, las cuales predominan en la Amazonía de nuestro país. 

Se realizó el estudio con el objetivo de evaluar los niveles de sensibilidad(S), especificad (E), valor predictivo positivo(VPP), valor predictivo negativo(VPN), límites de sensibilidad por parasitemia de la prueba rápida inmunocromatográfica (OptiMAL®) que detecta las isoenzimas pLDH, para el diagnóstico de malaria en áreas endémicas de nuestro país comparado con el examen microscópico de gota gruesa como prueba patrón de oro.

MATERIALES Y MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIO

Estudio observacional, transversal realizado entre abril a diciembre de 2001 en los departamentos de San Martín y Loreto, en los centros de salud de Alianza (San Martín) Zungarococha, Moronacocha, Santo Tomás, San Juan y en el Hospital Regional (Loreto). 

POBLACIÓN Y MUESTRA 

La población estuvo conformada por los pacientes febriles mayores de un año de edad, que acudieron a los establecimientos de salud asignados al estudio para diagnóstico de laboratorio; se excluyeron a las gestantes y a los pacientes con signos de malaria grave, así mismo no se consideraron los datos de las pruebas que resultaron indeterminadas, pues reflejaron un mal procesamiento. 

Con el programa Epi Info 2000 se calculo el tamano de la muestra considerando una probabilidad de 50% de encontrar malaria en los febriles, un error de precision de 6%, un nivel de confianza de 95% y considerando 24% de perdidas, resultado un total de 353 pacientes. Los pacientes fueron seleccionados al azar, hasta completar el tamano de muestra calculado. 

PROCEDIMIENTOS

Antes del inicio del estudio se capacito al personal de la Direccion Regional de San Martin y Loreto en el manejo adecuado de pruebas rapidas y evaluacion en densitometria parasitaria, quienes fueron los encargados de la obtencion de las muestras en cada establecimiento de salud. Antes de utilizar las pruebas rapidas en el trabajo de campo se selecciono al azar 30 pruebas rapidas y se ejecuto un control de calidad en el laboratorio, todas dieron resultados satisfactorios. 

Las laminas de gota gruesa fueron tomadas y procesadas de acuerdo con las normas tecnicas peruanas para el diagnostico de malaria, los microscopistas hicieron la lectura de las laminas usando la calificacion cualitativa en cruces y en densidad parasitaria7 en ciego, ya que el personal de toma de muestra ejecutaba la prueba rapida pLDH OptiMALR (Diamed, Suiza) segun las especificaciones del inserto del kit individual25, la interpretacion de la prueba fue negativa, indeterminada, positiva a P. falciparum o a P.vivax, no pudiendo discriminar la infeccion mixta (Figura 1). 

La densidad parasitaria se calculo con una base de 200 leucocitos, tomando 6000 leucocitos como valor de referencia para expresar la parasitemia en parasitos/µL. Las densidades parasitarias se estratificaron en < 100, de 100 a 5000 y > 5000 parasitos/µL para hallar la sensibilidad de la prueba segun el grado de parasitemia. 

Las laminas de gota gruesa y pruebas rapidas fueron enviadas al Laboratorio de Malaria del Instituto Nacional de Salud del Peru donde tuvieron segundas lecturas para el control de calidad. Para el control de calidad de la densitometria parasitaria, en caso de no concordancia, se realizo una tercera lectura, finalmente fue considerado el promedio de este valor con el resultado mas cercano de las lecturas anteriores. 

ASPECTOS ETICOS

El protocolo fue revisado y aprobado por el Comite de Etica del Instituto Nacional de Salud del Peru, se explico a cada paciente seleccionado los objetivos del estudio y en caso decidian participar voluntariamente firmaron el consentimiento o asentimiento informado segun correspondia. 

ANALISIS DE DATOS

Los datos fueron ingresados en una base de datos en Microsoft Excel, previo control de calidad, los resultados de pruebas rapidas fueron clasificados como verdaderos positivos, falso positivos, verdaderos negativos y falsos negativos comparados con la gota gruesa como patron de oro, datos con lo que se calculo la sensibilidad(S), especificidad(E), valor predictivo positivo(VPP) y valor predictivo negativo(VPN) y su intervalo de confianza al 95% con ayuda del programa SPSS version 12. 

RESULTADOS

Participaron del estudio 353 pacientes, se excluyeron seis pacientes por tener resultado indeterminado con el OptiMALR; 71,1% de los pacientes procedian de San Martin (CS Alianza), el restante 28,9% procedia de Loreto (CS Zungarococha, CS Moronacocha, CS Santo Tomás, CS Bellavista, CS Nanay, CS San Juan y Hospital Regional de Loreto) Entre los 347 pacientes incluidos, se encontró 50,7% de prevalencia global de malaria en muestras procesadas con gota gruesa, y 49,3% con OptiMAL®; 44,8% de malaria por P.vivax con gota gruesa y 41,4% con OptiMAL®, 5,9% de malaria por P.falciparum con gota gruesa y 7,9% con OptiMAL®. No se encontró ningún caso de malaria mixta con la gota gruesa. El control de calidad demostró una concordancia de 100% para la evaluación del diagnóstico de malaria global y según especie tanto en la gota gruesa como con el Optimal®, en la densitometría se obtuvo una concordancia de 95%. 

La evaluación del OptiMAL® con relación a la gota gruesa como patrón de oro demostró ser una prueba con buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de malaria global, malaria por P.vivax y por P.falciparum (Tabla 1). 

Se encontro una densidad parasitaria global promedio de 670 a 208 810 parasitos/µL para P.falciparum y en el caso de P.vivax se hallo una densidad en el rango de 23 a 280 630 parasitos/µL. En la evaluacion de la sensibilidad del OptiMALR se encontro una mejor sensibilidad con niveles ≥ 100 parasitos/µL (Tabla 2). 

DISCUSIÓN

Los resultados muestran que el kit individual de OptiMALR es una prueba confiable, con buena sensibilidad y especificidad para el diagnostico de malaria en condiciones de trabajo de campo, independientemente de la especie evaluada. 

Nuestros resultados coinciden con estudios latinoamericanos similares en los niveles de especificidad18-20,22,27, aunque hemos hallado valores mas altos de sensibilidad (80 frente a 90%) en estudios de campo con pacientes febriles en las que se aplicaban ambas pruebas y en ciego28, incluso estudios informan hasta 40% de sensibilidad29. 

Los bajos resultados hallados por otros autores pueden deberse fundamentalmente a errores de recurso humano28, porque luego de una capacitacion, el nivel de sensibilidad visual disminuye con el tiempo en la interpretacion de las tiras, fundamentalmente en parasitemias bajas, por lo que el refuerzo de entrenamiento fue periodico en el estudio, llegando, el personal capacitado a interpretar al 100% la prueba; asi mismo, es importante, antes de usar las pruebas, realizar una evaluacion en laboratorio para descartar problemas de calidad de anticuerpos, malas condiciones de almacenamiento, entre otros. 

La evaluación de la sensibilidad por rangos de parasitemia, evidencia que la coloración de la banda está en proporción directa al número de parásitos, por lo que a mayor parasitemia mayor intensidad de color de la banda y por tanto mayor sensibilidad de la prueba (Tabla 2); sin embargo, a parasitemias mayores de 5000 puede bajar la sensibilidad del kit por efecto de saturación de competencia del sitio activo del anticuerpo que reconoce el antígeno parasitario30. 

Una limitación del OptiMAL® es que no detecta infecciones mixtas, en el presente estudio no se tuvo infecciones mixtas, pero en el estudio de Ferro et al.28 refieren que de las infecciones mixtas encontradas fueron dos positivas a P.falciparum y una a P.vivax. 

Toda prueba de diagnóstico de laboratorio debe alcanzar en la evaluación de campo, buenos niveles de sensibilidad y especificidad, no ser compleja, ser aceptable por los usuarios y ser económica; la gota gruesa reúne estos requisitos, por ello continúa siendo la mejor herramienta de diagnóstico en los programas de control mundial de malaria; sin embargo, su mayor dificultad es el entrenamiento arduo del recurso humano y la condición de requerir microscopios. 

Las pruebas rápidas no requieren microscopistas ni microscopios, sus pasos a seguir no son complicados, y en las mejores condiciones de trabajo demuestran alcanzar buenos niveles de sensibilidad y especificidad, como se ha demostrado en este estudio, por lo que últimamente la OMS las recomienda como una alternativa al diagnóstico de malaria que puede ser usado donde no se cuente con recursos de diagnóstico microscópico6, y que permite aplicar un tratamiento específico antes de un tratamiento presuntivo, evitando de este modo, la evolución de resistencia a los antimaláricos por parte del parásito; sin embargo, su costo aún no es atractivo, ya que cuestan hasta dos dólares por prueba, a diferencia de 0,5 centavos de dólar por la gota gruesa. 

Otra cualidad importante de las pruebas rápidas, es la relación directa de la coloración de la tira con la carga parasitaria, lo cual permitiría su aplicación no sólo en el diagnóstico de pacientes con sospecha de malaria, sino en el seguimiento de pacientes que reciben tratamiento antimalárico, evitando de este modo la transmisión por interrupción de su ciclo biológico por detección precoz del parásito31. No se ha encontrado referencia de evidencia de reacciones cruzadas de pLDH y otras enfermedades como Chagas, leishmaniosis o condiciones patológicas como en el caso de las pruebas que detectan la HRP II que presenta reacción cruzada con el factor reumatoideo31. 

Es recomendable realizar investigaciones que evalúen el impacto de la implementación de pruebas rápidas en los programas de control de malaria. De otro lado, es conveniente ejecutar estudios que puedan responder a la necesidad de conocer si estas son pruebas costo efectivas; estudios orientados específicamente a las características de la prueba como por ejemplo su estabilidad en condiciones variantes de temperatura y humedad. Ya que estas son óptimas entre 26 y 33 ºC; sin embargo, la temperatura que se alcanza en zonas tropicales que tienen el problema de malaria está sobre los 35 ºC, inclusive. 

En conclusión, basados en los resultados alcanzados, se recomienda el uso de estas pruebas rápidas como instrumento de complemento al diagnóstico de malaria en situaciones de carencia de diagnóstico microscópico por inaccesibilidad geográfica.

AGRADECIMIENTOS

Expresamos nuestro reconocimiento a Elisa Guzmán y Sonia Gutiérrez por su colaboración para una mejor ejecución del presente estudio, y a Percy Mayta por su apoyo en la redacción del artículo.

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Correspondencia: Blga. Nancy Arróspide. Laboratorio de Malaria, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima 11. 
Correo electrónico: narrospide@ins.gob.pe