Rev. perú. med. exp. salud publica v.23 n.2 Lima abr. 2006 ®download el artículo en el formato PDF

Como citar este artículo

TRABAJOS ORIGINALES

Frecuencia de aspergiloma en pacientes con antecedentes de Tuberculosis, Hemoptisis, radiografía de tórax anormal y baciloscopía negativa

José Casquero C¹; Miriam Guevara R¹; Flor Urcia A¹; Alida Navarro M¹; Nancy Linares F²; Vilma Acurio U³; Luis Huamaní B³; Nelva Espinoza E³; Alfredo Sotomayor E⁴; José Somocurcio V⁴; Eduardo Fernández V⁵; Percy Asmat M⁵; Elizabeth Hurtado A⁵; Marco Cornejo C⁶

¹ Laboratorio de Micología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
² Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
³ Servicio de Laboratorio Clínico, Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.
⁴ Servicio de Cirugía de Tórax, Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.
⁵ Laboratorio de Referencia Regional de La Libertad. La Libertad, Perú.
⁶ Hospital Belén de Trujillo. La Libertad, Perú.

RESUMEN

Objetivo: Determinar la frecuencia de aspergilomas en pacientes con antecedentes de tuberculosis pulmonar curada, hemoptisis, radiografía de tórax anormal y BK negativo. Materiales y métodos: Se enroló 28 pacientes entre diciembre de 2002 y septiembre de 2004 en el Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima y Hospital Belén de Trujillo. A los pacientes evaluados en el Hospital Belén se les solicitó tres muestras de esputo, seriadas y consecutivas, mientras que los pacientes evaluados en el Hospital Nacional Hipólito Unanue y que fueron sometidos a cirugía de tórax, se les colectó una porción de la pieza quirúrgica tisular pulmonar. Ambas muestras biológicas fueron cultivadas en agar sabouraud dextrosa – cloramfenicol 0,05% e incubados a temperatura ambiente y 37 ºC por 15 días. A todos los pacientes se les extrajo 5 mL de sangre total para realizar la prueba de inmunodifusión contra Aspergillus sp. Resultados: La frecuencia de aspergiloma fue de 43% (12/28). Se identificó por cultivo Aspergillus fumigatus en cinco casos, Aspergillus sp en dos, A. niger en uno, A. flavus en uno y en dos casos positivos por serología no se logró aislar el hongo. En los dos pacientes donde se identificó A. niger, no se detectó presencia de anticuerpos contra Aspergillus sp. En el Hospital Belén la frecuencia de aspergiloma fue 39% (7/18) y en el Hospital Hipólito Unanue 50% (5/10). Conclusiones: La frecuencia de aspergiloma en los 28 pacientes investigados en ambos hospitales fue de 43% y el principal agente etiológico fue A. fumigatus. 

Palabras clave: Aspergiloma; Cultivo; Inmunodifusión; Aspergillus fumigatus; Aspergillus flavus; Aspergillus niger (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Objective: To determine the frequency of aspergilloma in patients with history of cured pulmonary tuberculosis, hemoptysis, abnormal chest X-ray films, and negative sputum smears for acid-fast bacilli. Materials and methods: 28 patients were enrolled between December 2002 and September 2004 in Hipolito Unanue National Hospital in Lima and Belen Hospital in Trujillo. Patients from Belen Hospital had three serial and consecutive sputum samples taken, while those patients from Hipolito Unanue Hospital who underwent thoracic surgery had a portion of the surgical specimen collected. Both biological samples were cultured in Sabouraud dextrose agar – 0,05% chloramphenicol, and they were incubated at room temperature and at 37° C for 15 days. All patients had a 5-mL blood sample taken in order to perform immunodifusion tests for Aspergillus sp. Results: The frequency of aspergilloma was 43%) (12/28). Aspergillus fumigatus was identified in cultures in five cases, Aspergillus sp. was identified in two cases, A. niger in one, A. flavus in one, and in two cases reported as positive for serological tests the fungus could not be isolated. In the two patients in whom A. niger was identified, no presence of antibodies against Aspergillus sp. was detected. In Belen Hospital the frequency of aspergilloma was 39% (7/18), and in Hipolito Unanue Hospital it was 50% (5/10). Conclusions: Aspergilloma frequency in 28 patients studied in both hospitals was 43%, and the main etiological agent was A. fumigatus.

Key words: Aspergilloma; Culture; Immunodiffusion; Aspergillus fumigatus; Aspergillus flavus; Aspergillus niger (source: DeCS BIREME).

INTRODUCCIÓN

El Aspergillus sp. es un hongo filamentoso hialino que se encuentra en alimentos, desechos orgánicos y polvo. Existen aproximadamente 200 especies de este género, pero sólo algunas pocas son patógenas al humano, como es el caso principalmente de A. fumigatus, A. flavus y A. niger. El pequeño tamaño de sus esporas (2 -3 µm) son inhaladas fácilmente y se depositan en el pulmón, ocasionando una variedad de tipos de aspergilosis pulmonares, como el aspergiloma1.

El aspergiloma es una masa sólida, redonda u ovalada de micelio fúngico, células inflamatorias, fibrina, mucus y desechos de tejidos que usualmente se desarrollan en una cavidad pulmonar preformada, pero sin invasión del tejido, por tanto esta infección saprofítica ocurre principalmente en pacientes con antecedentes de tuberculosis, sarcoidosis, bronquioectasia, quistes bronquiales y enfisema. La principal manifestación clínica del aspergiloma es la hemoptisis debido a la invasión de vesículas de sangre en la cavidad, liberación deendotoxinas con propiedades hemolíticas y mecanismo de fricción de la bola fúngica con la pared de la cavidad. La prevalencia de hemoptisis en pacientes curados de tuberculosis pulmonar (TP) es del 13,8%1-3. La incidencia del aspergiloma es desconocida1,2.

Uno de cada cinco pacientes con secuelas de TP es portador de cavernas y futuro aspergiloma4. Al aspergiloma pulmonar se le asocia en 80% de los casos a hemoptisis, la cual en la mayoría de las veces es masiva, presentando cifras de letalidad entre 25 y 30 % de no mediar una resección pulmonar de urgencia5,6.

En 11% de pacientes con cavidades residuales o cicatrices pulmonares o pleurales sospechosas por radiología o clínica, se confirma la existencia de aspergiloma pulmonar mediante cultivo y precipitinas, siendo éstas útiles en los cuadros de aspergilosis donde no hay inmunodepresión grave, alcanzando positividad en 90% de los aspergilomas7,8.

El A. fumigatus es la principal especie causante de infección oportunista en el hombre, incluyendo enfermedades pulmonares granulomatosas, broncopulmonares alérgicas y diseminadas9. Existen reportes de aislamientos de A. fumigatus en pacientes con antecedentes de TP e imagen radiológica de aspergiloma10,11.

La literatura nacional es escasa y circunscrita principalmente sólo al reporte de casos; Gayoso et al.12 corroboran que la infección por Aspergillus es más frecuente en pacientes con secuelas de TP, siendo la especiede mayor incidencia A. fumigatus seguida por A. niger y A. flavus. Benza et al.17 manifiestan que la mayoría de pacientes refieren broncorrea crónica y hemoptisis moderada. Zurita et al.14 reportan el caso de aspergiloma pulmonar con antecedentes de TP causado por A. fumigatus. Cornejo et al.15 presentan el caso de un paciente con aspergilosis pulmonar invasiva en un paciente con tuberculosis miliar causada por A. fumigatus. Sotomayor et al.16 reportan en 11 años de experiencia el manejo de 292 casos, cuya frecuencia es la mayor a nivel mundial.

El objetivo del presente trabajo es determinar la frecuencia de aspergilomas en pacientes con antecedentes de TP, tos, hemoptisis, radiografía de tórax anormal y baciloscopía negativa.

MATERIALES Y MÉTODOS

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos; se incluyeron como sujetos de investigación al total depacientes con antecedentes de tuberculosis pulmonar curada, que acudían por presentar tos, hemoptisis y radiografía de tórax anormal (cavidad, fibrosis, bronquioectasia, opacidad) y baciloscopía negativa al momento de ingresar al estudio. Ellos fueron evaluados entre diciembre de 2002 y septiembre de 2004 en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima y en el Programa de Control de Tuberculosis del Hospital Belén de Trujillo. Se excluyeron aquellos sujetos que se negaron a participar o que carecieron de información clínica y radiológica o que no cumplieron con proporcionar la totalidad de muestras biológicas.

AISLAMIENTO DE HONGOS

Los pacientes evaluados en el Hospital Belén de Trujillo emitieron tres muestras de esputo seriadas y consecutivas las cuales fueron procesadas en el Laboratorio de Referencia Regional de La Libertad; por otro lado, todos los pacientes evaluados en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, fueron atendidos en el Servicio de Cirugía deTórax y sometidos a procedimientos estándares del servicio en mención, colectando una porción de la pieza quirúrgica tisular pulmonar que fue remitida al Laboratorio de Microbiología para su procesamiento. Las muestras de esputo y piezas quirúrgicas fueron procesadas mediante examen directo con KOH 10% y cultivo en agar sabouraud dextrosa – cloramfenicol 0,05% e incubadas a temperatura ambiente y 37 ºC por15 días. Los aislamientos identificados por el Laboratorio de Referencia Regional de La Libertad y el Laboratorio de Microbiología del Hospital Nacional Hipólito Unanue fueron tipificados según el Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de micosis oportunista y profundas17.

Las cepas identificadas fueron remitidas al Laboratorio de Micología del Instituto Nacional de Salud (INS), para la confirmación diagnóstica.

PRUEBAS SEROLÓGICAS

A todos los pacientes evaluados en ambos hospitales, se les extrajo 5 mL de sangre total mediante venopunción al vacío, los sueros obtenidos fueron conservados y transportados en refrigeración siguiendo las normas de bioseguridad al Laboratorio de Micología del INS, donde se realizó la detección de anticuerpos contra antígenos de Aspergillus sp. mediante la prueba de inmunodifusión (ID).

ASPECTOS ÉTICOS

El estudio fue revisado y aprobado en enero de 2003, por el Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud (código de inscripción 024 – 2002). En atención a ello, un investigador en cada centro hospitalario, explicó a cada paciente la finalidad del estudio y aquellos que voluntariamente decidieron participar firmaron la fichade consentimiento informado.

ANÁLISIS DE DATOS

Los datos clínicos, radiológicos y de laboratorio obtenidos mediante la aplicación de una ficha epidemiológica fueron introducidos y analizados con el paquete estadístico SPSS 10,0. La edad fue expresada como la media aritmética con su desviación estándar (σ), mientras que la frecuencia de la enfermedad, ocupación y los resultados de laboratorio fueron expresados en proporciones.

RESULTADOS

En el Hospital Nacional Hipólito Unanue, se enrolaron a diez pacientes, con edades entre los 27 y 74 años (media aritmética de 42,9 ± 17,5 años), 70% fueron de sexo masculino, 90% de los pacientes refirieron domiciliar en diversos distritos de la provincia de Lima, mientras que sólo un paciente indicó residir en los andes centrales (provincia de Jauja – departamento de Junín).

En base a caracteres clínicos, radiológicos y de laboratorio, se determinó cinco casos de aspergiloma. Todos los casos presentaron cavidad pulmonar y fibrosis, 60% manifestaron dolor de tórax y 50% bronquioectasias, bajade peso y fiebre. Todos los casos tuvieron presencia de anticuerpos contra Aspergillus, cuatro tuvieron cultivo positivos, en dos se identificó A. fumigatus y en dos Aspergillus sp. (Tabla 1).

En el Hospital Belén de Trujillo, se incluyeron a 18 pacientes, cuyas edades oscilaron entre los 18 y 70 años (media aritmética de 47,6 ± 15,7 años), 56% fueron de sexo femenino. Los pacientes domiciliaron en la ciudad de Trujillo (56%), provincia de Otuzco (22%), provincia de Virú (11%), un paciente procedió de la provincia de Nazca y otro no indicó su procedencia.

Se determinó aspergiloma en 39%(7/18) de los pacientes admitidos. Por cultivo, se identificó en tres pacientes Aspergillus fumigatus, en dos pacientes A. niger y en uno A. flavus. En los dos pacientes donde se identificó A. niger, no se detectó presencia de anticuerpos contra Aspergillus; un caso con serología positiva tuvo cultivo negativo (Tabla 1).

Al caso 22, se le realizó fuera de protocolo una tomografía axial computarizada, la cual sugirió histoplasmosis debido a que había visitado cuevas en la zona de Otuzco, sin embargo, el resultado de la inmunodifusión fue negativa para esta micosis.

En el Hospital Nacional Hipólito Unanue, los cultivosfueron positivos en 40% de los casos, mientras que en el Hospital Belén de Trujillo, fue de 33%.

La frecuencia de aspergiloma en los 28 pacientes investigados en ambos hospitales fue de 43%(12/28), por cultivo se detectó a 83,3%(10/12) de los casos y por serología la misma proporción (10/12). Por la escasa cantidad de pacientes en ambos hospitales, la sensibilidad y especificidad de la ID en relación al cultivo (prueba estándar) se determinó en forma general, siendo los valores de 80 y 88,9% respectivamente.

Los cultivos de las piezas quirúrgicas fueron positivos en 50%(4/8) de los pacientes estudiados y los obtenidos por esputo seriado y consecutivo fue de 30%(6/20), considerando sólo los casos positivos el cultivo de piezas quirúrgicas fue positivo en todos los casos (4/4) y del esputo seriado en 75%(6/8) casos.

DISCUSIÓN

La principal manifestación micótica pulmonar no invasiva en pacientes con antecedentes de TP, hemoptisis, tos, radiografía de tórax anormal con presencia de cavidades o fibrosis o bronquioectasia es el aspergiloma, tal como lo demuestra esta investigación.

Muchos informes señalan que el aspergiloma afecta a diversos grupos etáreos entre los 33 - 67 años7,18-20, nuestros resultados indican que en el Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima, la edad media de los casos fue de 30 años, mientras que en el Hospital Belén de Trujillo fue de 49,1 años, perteneciendo ambas poblaciones afectadas a la población económicamente activa.

Arce et al.18 señalan que no existen diferencias significativas en cuanto al sexo; sin embargo, en el presente trabajo la distribución varió según el centro hospitalario, en el Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima, la enfermedad predominó en varones (80%), lo cual también es señalado en España7 (81,4%), Brasil19 (91,3%) y Hong Kong20 (60%), mientras que en el Hospital Belén de Trujillo predominó ligeramente en mujeres (57%).

Los 12 casos de aspergiloma hallados en ambos hospitales en un periodo de un año y nueve meses, son superiores a lo mencionado por Baquerizo5 que incluyó siete casos en un estudio retrospectivo de 13 años en el Hospital Temuco (Chile), Vizcaya7 que describió 54 aspergilomas en diez años con una prevalencia de 11%, pero nuestros resultados son inferiores a los descritos por Perfect21 que al examinar el espectro clínico de 1209 casos de aspergilosis en 18 hospitales de EEUU durante un año, determinó que 17,5% fueron aspergiloma, y por Arce18 que halló 70% (14/20) casos de aspergiloma durante un año en la ciudad de Ica, en una población de estudio similar a la nuestra. 

Estas diferencias entre los resultados de los hospitales Hipólito Unanue de Lima, Belén de Trujillo e Ica, probablemente se deban a las fluctuaciones de los factores predisponentes asociados a un aspergiloma como el antecedente de TP, siendo su incidencia en la Dirección de Salud Lima Este a la que pertenece el Hospital Nacional Hipólito Unanue de 256,6/100 mil habitantes; mientras que en la Dirección Regional de Salud de Ica fue de 164,01/100 mil habitantes y en la Dirección Regional de Salud de La Libertad a la que pertenece el Hospital Belén de Trujillo fue de 123,74/100 mil habitantes22.

Aspergillus fumigatus es el principal agente etiológico causante del aspergiloma en ambos centros hospitalarios, siendo congruente con lo reportado por diversos estudios7,10-13,18,21.

En los casos 18 y 23, se aisló A. niger, pero la inmunodifusión no reveló presencia de bandas de precipitación, resultados similares fueron reportados por Arce18 y Severo19, esto puede ser debido a que el antígeno usado contiene una mezcla de proteínas de diversas especies de Aspergillus sp. La especificidad es inferior a los reporreportados por otros estudios nacionales18,23 debido a que en los casos 8 y 26 no se logró aislar el agente etiológico.

No se puede establecer con este estudio si las muestras de esputo seriado son tan efectivas como el tejido pulmonar para el cultivo de Aspergillus sp. debido al pequeño tamaño de la muestra; por lo que es necesario realizar investigaciones nacionales que permitan comparar los cultivos para ambos tipos de especímenes con un mayor número de muestras.

En una población que presenta unos criterios de inclusión como los señalados en este estudio, se debe de considerar como diagnóstico diferencial, el desarrollo de una micosis pulmonar no sistémica. Prospectivamente, se debe realizar estudios similares en pacientes con tuberculosis activa para determinar la concomitancia de ambas etiologías. Así mismo, evaluar la pertinencia de desarrollar antígenos autóctonos de las tres principales especies de Aspergillus spp. y evaluar su aplicación en el inmunodiagnóstico para mejorar los parámetros diagnósticos.

A partir de esta investigación se concluye que la frecuencia de aspergiloma en los pacientes evaluados en ambos hospitales fue de 43%, siendo el principal agente etiológico Aspergillus fumigatus.

AGRADECIMIENTOS

Al personal del laboratorio de microbiología del Hospital Nacional Hipólito Unanue, por su trabajo en el procesamiento de las muestras biológicas e identificación inicial de aislamientos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ayman S, Pranatharthi CH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002; 121(6): 1988-99.

2. Franquet T, Muller N, Giménez A, Guembe P, de la Torre J, Bagué S. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings. Radiographics 2001; 21(4): 825-37.

3. Aragón J, Cabrera J, Cornejo J, León E, Gayoso O, Diaz J, et al. Prevalencia de hemoptisis luego de la cura bacteriológica en pacientes dados de alta del Programa de Control de Tuberculosis del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Hered 2003; 14(4): 167-74.

4. Uribe A. Hemoptisis periódica persistente: Una nueva entidad nosológica. Diagnóstico(Perú) 2001; 40(2): 110-12.

5. Baquerizo A, Muñoz W, Barrientos F. Aspergiloma pulmonar. Rev Chil Cir 2001; 53(5): 460-64.

6. Patterson TF. Aspergillosis. En: Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD editors. Clinical Mycology. New York: Oxford University Press; 2003.

7. Vizcaya M, Vidal R, López J, Miret P, Valero J. Métodos diagnósticos y control evolutivo de 54 aspergilomas pulmonares. Rev Clin Esp 1988; 183(8): 393-96.

8. Gassiot C, Pino P, Rodríguez J, Ramos M, Páez I, Hundían J. Aspergilosis pulmonar: un nuevo enfoque en la reemergencia. Act Med 2000; 9(1-2): 67-72.

9. Koneman eW, Roberts ed. Micología. Diagnóstico clínico y práctica de laboratorio. 3º ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1992.

10. Ramírez T, Alvarado G. Presentación de un caso de aspergilosis pulmonar. En: Libro de resúmenes del II Congreso Latinoamericano de Micología. La Habana: Sociedad Latinoamericana de Micología; 1996. p. 107.

11. Reyes T, Ramírez T, Alvarado Y. Presentación de un caso de aspergilosis pulmonar. En: Libro de resúmenes del V Congreso Latinoamericano de Medicina Tropical. V Congreso Cubano de Microbiología y Parasitología. II Congreso Cubano de Medicina Tropical. 1997. La Habana: Sociedad Cubana de Microbiología y Parasitología. p. 603.

12. Gayoso O, Chávez W, Agüero A, Gutierrez F, Livia M, Seas C, et al. Infección por Aspergillus en tuberculosis residual. En: Libro de resúmenes del V Congreso Panamericano de Infectología. II Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales; 1991. p. 9.

13. Benza J, Agüero A, Gayoso O, bustamante B, Carcelén A. Aspergiloma en pacientes con secuela de TBC pulmonar en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. En: Libro de resúmenes del VII Congreso Nacional de Medicina Interna. Lima: Sociedad Peruana de Medicina Interna; 1992. p. 26.

14. Zurita S, Sánchez E, Casquero J. Reporte de caso de aspergiloma. En: Libro de resúmenes del I Congreso Internacional de Biología. Lima: Sociedad Peruana de Biología; 1999. p. 26.

15. Cornejo N, Dueñas R, burnstein E, de las Casas C, Telles O, Robles J, et al. Aspergilosis pulmonar invasiva tratada con itraconazol en un paciente con tuberculosis miliar, meningitis TBC y RAM severo a drogas antituberculosas. En: Libro de resúmenes del III Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales; 1993. p. III. 3.5.

16. Sotomayor A, Somocurcio J, Portilla S. Surgical management of pulmonary aspergiloma: 11 years of experience. Int J Tub Lung Dis 2001; 5(11 Suppl 1): S55.

17. Casquero J, Zurita S. Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de de micosis oportunistas y profundas. Lima: Instituto Nacional de Salud; 1997. Serie de Normas Técnicas Nº 23.

18. Arce A, Guillermo J, Torres J, Casquero J. Aspergiloma pulmonar en el Hospital de Apoyo Departamental de Ica, Perú. 2000 – 2001. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002; 19(4): 197-201.

19. Severo L, Resin G, da Silva N, Bernardes M, Thomas A. Pulmonary Aspergillus niger intracavitary colonization. Report of 23 cases and a review of the literature. Rev Iberoam Micol 1997; 14: 104-10.

20. Chu CM, Woo PC, Chong KT, Leung WS, Chan VL, Yuen KY. Association of presence of Aspergillus antibodies with hemoptysis in patients with old tuberculosis or bronchiectasis but no radiologically visible mycetoma. J Clin Microbiol 2004; 42(2): 665-69.

21. Perfect J, Cox G, Lee J, Kauffman C, de Repentigny L, Chapman S, Morrison V, Pappas P, Hiemenz J, Stevens D, and the Mycoses Study Group. The impact of culture isolation of Aspergillus species: A hospital – based survey of aspergillosis. Clin Infect Dis 2001; 33: 1824-33.

22. Perú, Ministerio de Salud. Tuberculosis en el Perú. Informe 2000. Lima: MINSA/DGSP/PNCT; 2001.

23. Uribe A, bejar V, Cardosa L, Hernández A, Resurrección V. Correlación de la prueba de inmunodifusión con los hallazgos de la broncofibroscopia y la tomografía axial computarizada en el diagnóstico de la aspergilosis pulmonar. Rev Soc Peru Neumol 2000; 43(2): 11-14.

Correspondencia: Blgo. Msc. José Casquero Cavero, Laboratorio de Micología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Jirón Cápac Yupanqui 1400. Jesús Maria. Lima, Perú.
Teléfono: (511) 471-9920 anexo 140.
Correo electrónico: jcasquero@ins.gob.pe