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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica

versión impresa ISSN 1726-4634

Rev. perú. med. exp. salud publica v.23 n.4 Lima oct./dic. 2006

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Resultados post mórtem e infecciones oportunistas en pacientes VIH-positivos de un hospital público del Perú*

Postmortem findings and opportunistic infections in HIV-positive patients from a public hospital in Peru

 

Dominique Eza1; Gustavo Cerrillo2; Cecilia Castro2; Eduardo Ticona3; Domingo Morales2; Phabiola M Herrera1; Alejandro Alfaro2; José Cabanillas2; Fernando Barrantes2; Alejandro Benavides2; Arturo Rafael2; Gilberto Valladares2; Fernando Arévalo2; David A.J. Moore1; Carlton A. Evans1; Robert H. Gilman1

 

1 Departamento de Investigación Biomédica, Asociación Benéfica Proyectos de Informática, Salud, Medicina y Agricultura (PRISMA). Lima, Perú.
2 Departamento de Laboratorio y Anatomía Patológica, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
3 Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.

 


 

RESUMEN

Existen pocos estudios que reporten datos acerca de autopsias de pacientes con VIH en Sudamérica y ninguno que documente los resultados post mórtem en los pacientes con VIH/SIDA en el Perú. Objetivos: Determinar el espectro de las infecciones oportunistas y las causas de mortalidad en pacientes VIH-positivos en un hospital público en Lima. Asimismo, se revisa la información clínico-epidemiológica con respecto a la infección con VIH en el Perú. Materiales y métodos: Se incluyeron en este análisis retrospectivo, 16 autopsias relacionadas con VIH del Hospital Dos de Mayo, realizadas entre 1999-2004. Resultados: La causa primaria de la muerte fue establecida en 12 pacientes: uno murió de neoplasia y 11 de enfermedades infecciosas, incluyendo tres con infección pulmonar, siete con infección diseminada, y dos con infección del sistema nervioso central (un caso presentó patología dual). Las infecciones oportunistas fueron identificadas en 14 casos, incluyendo citomegalovirus, histoplasmosis, criptococcosis, toxoplasmosis, neumonía por Pneumocistis, aspergilosis, tuberculosis, virus de la varicela-zoster y criptosporidiosis. Catorce pacientes tenían por lo menos una enfermedad relacionada con el SIDA que no había sido sospechada clínicamente ni diagnosticada antes de la muerte. Por otra parte, 82% de los diagnósticos considerados de significancia clínica importante, no habían sido sospechados antes de la muerte. Conclusiones: El espectro y la frecuencia de ciertas infecciones oportunistas reportadas en el presente estudio lo diferencia de otros estudios de autopsias realizados en Sudamérica; destacando la importancia de realizar necropsias en VIH/SIDA en países de recursos limitados, con el fin de observar los patrones locales específicos de la enfermedad.

Palabras clave: Autopsias; Infección Oportunista; VIH; Patología; Perú.

 


 

ABSTRACT

There is a paucity of HIV autopsy data from South America and none that document the postmortem findings in patients with HIV/AIDS in Peru. Objectives: The purpose of this autopsy study was to determine the spectrum of opportunistic infections and the causes of mortality in HIV-positive patients at a public hospital in Lima. Material and methods: Clinico-epidemiological information regarding HIV infection in Peru is also reviewed. Sixteen HIV-related hospital postmortems, performed between 1999-2004, were included in this retrospective analysis. Results: The primary cause of death was established in 12 patients: one died of neoplasia and 11 of infectious diseases, including 3 from pulmonary infection, 7 from disseminated infection, and 2 from central nervous system infection (one case had dual pathology). Opportunistic infections were identified in 14 cases, comprising cytomegalovirus, histoplasmosis, cryptococcosis, toxoplasmosis, Pneumocystis pneumonia, aspergillosis, tuberculosis, varicella zoster virus and cryptosporidiosis. Fourteen patients had at least one AIDS-related disease that had been neither clinically suspected nor diagnosed premortem. Moreover, 82% of the diagnoses deemed of important clinical significance, had not been suspected antemortem. Conclusions: The spectrum and frequency of certain opportunistic infections differed from other South American autopsy studies, highlighting the importance of performing HIV/AIDS postmortems in resource-limited countries where locallyspecific disease patterns may be observed.

Key Words: Autopsy; Opportunistic infection; HIV; Pathology; Peru.

 


 

INTRODUCCIÓN

La incidencia de la infección con VIH está aumentando globalmente y casi tres millones de personas murieron de SIDA por todo el mundo en el 20031. UNAIDS y WHO estimaron que a finales del 2003, 82000 adultos y niños vivían con VIH/SIDA en el Perú2. La prevalencia del VIH en adultos en el Perú (considerando una población de casi 28 millones) es 0,5% total2, y la epidemia de VIH se concentra en sectores específicos de la sociedad. La prevalencia de la infección es 11-18% entre los hombres que tienen sexo con otros hombres3,4 y 2% en trabajadoras sexuales2, aunque este número aumenta hasta 10% en trabajadoras sexuales que no poseen licencia sanitaria5. En el Perú, el VIH es trasmitido mayormente a través de relaciones sexuales entre personas del mismo sexo (hombres que tienen sexo con otros hombres) y relaciones sexuales entre personas heterosexuales6 (42 y 40% respectivamente)2.

Las causas de morbididad y de mortalidad en pacientes infectados con VIH varían de acuerdo con la localización geográfica7,8, los factores de riesgo para la infección con VIH9, y las circunstancias socioeconómicas de cada país7,10. En los países de bajos recursos, es esencial el conocimiento acerca de las prevalencías y el espectro de las infecciones oportunistas en cada región, en los pacientes VIH-positivos con el fin de poder contar con mejores estrategias para el manejo clínico11 y para determinar las medidas preventivas apropiadas12,13.

Los estudios de autopsias tienen un papel importante en este proceso, debido a las frecuentes discrepancias entre los diagnósticos post mórtem y pre mórtem en pacientes con VIH/SIDA14,15. A pesar de los numerosos estudios de autopsias de VIH realizados en diversas partes del mundo16,17, aún no se cuenta con suficientes datos acerca de Sudamérica. Por otra parte, la mayoría de los estudios reportados en Sudamérica han sido realizados en Brasil, y muchos de los estudios en la literatura se enfocan en subgrupos específicos tales como pacientes con coinfección de VIH y tuberculosis18, o patologías de órganos específicos19,10.

En nuestro conocimiento, no existen publicaciones que definan la patología y los resultados post mórtem en la población de pacientes con VIH/SIDA en el Perú, y tampoco es posible conseguir datos relevantes de los informes publicados por otras fuentes. Por ejemplo, la extensa disponibilidad de la terapia antiretroviral (HAART) en el Brasil (el acceso libre a HAART fue introducido en 1996) ha alterado la frecuencia relativa de las enfermedades relacionadas con SIDA8 con cambios consiguientes en la causa de muerte, como ha sido reportado por algunos autores20-22.

El propósito principal de este estudio post mórtem es determinar el espectro de las infecciones oportunistas y las causas de mortalidad en pacientes VIH-positivos de uno de los principales hospitales públicos de Lima, Perú. Un objetivo secundario es determinar que proporción de los diagnósticos post mórtem habían sido sospechados o diagnosticados clínicamente pre mórtem.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio retrospectivo fue realizado en el Hospital Nacional Dos de Mayo, en la ciudad de Lima, este hospital es un centro nacional de referencia para los pacientes VIH-positivos, y uno de los diez hospitales públicos que proporcionan el cuidado para la mayoría de los individuos infectados con VIH que viven en Lima y Callao.

Se revisaron los reportes departamentales de todas las autopsias del hospital realizadas entre junio de 1999 a julio de 2004 (n = 281). Se incluyeron todos los pacientes con un diagnóstico clínico anterior de infección con VIH (ELISA positivo con confirmación por análisis de Western blot), además de aquellos que contaban con sospecha clínica de ser VIH-positivos y que cumplían con los criterios de vigilancia del CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos) 23 para la definición de un caso de SIDA, (n = 16).

Cada caso fue revisado en su totalidad. Los datos sobre edad, sexo, duración de la hospitalización, y fecha estimada del diagnóstico de VIH; así como las manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio, fueron extraídos de los informes de la autopsia. Se revisó la descripción macroscópica del cuerpo y de los órganos en la autopsia. Asimismo, se reexaminó todas las láminas y bloques de tejido disponibles.

El examen histopatológico de los órganos y tejidos incluyó realizar la tinción rutinaria con hematoxilina y eosina y el uso de "tinciones especiales" en caso de que una lesión fuera vista, incluyendo Ziehl-Neelsen, la tinción de plata de Grocott, y la de ácido-Schiff peryódico. Immunohistoquímica con anticuerpos para CD20, CD45Ro y CD45 también fue realizado, de ser necesario.

 

RESULTADOS

De las 281 autopsias revisadas, 16 (5,7%) fueron realizadas en pacientes infectados con VIH. El rango de duración de la hospitalización antes de la muerte se extendió entre 1-81 días (promedio de 18 días). Por lo menos 44% de los casos habían sido diagnosticados como VIH-positivo dentro del año previo de morir con SIDA.

Fue posible establecer la causa primaria de la muerte en 12 de los 16 casos (Tabla 1). Un paciente murió de neoplasia y 11 pacientes murieron de infecciones oportunistas. De éstos 11, tres murieron de infección pulmonar, siete de enfermedades infecciosas diseminadas y dos de infección del sistema nervioso central (SNC). Uno de los últimos pacientes tenía patología dual que contribuyó a la muerte (infección diseminada e infección del SNC). Las infecciones oportunistas fueron identificadas en 14 casos (Tabla 1), y dos o más infecciones coexistentes fueron observadas en siete de estos pacientes. Los órganos en los cuales las copatologías múltiples fueron observadas incluyeron los pulmones (cuatro casos) y el sistema nervioso central (un caso).

 

Catorce pacientes (88%) tenían por lo menos una enfermedad relacionada con el SIDA que no había sido sospechada clínicamente pre mórtem y solamente 20% de los diagnósticos relacionados con el SIDA que fueron encontrados post mórtem habían sido sospechados clínicamente (Tabla 2). La causa etiológica exacta de la muerte fue sospechada clinicamente de manera correcta en sólo 25% de los casos donde una causa primaria podría haber sido determinada de manera exacta (n = 12).

 

 

DISCUSIÓN

Los resultados predominantes de este estudio fueron que el espectro y la frecuencia de las enfermedades infecciosas post mórtem encontradas fueron diferentes a las reportadas por los estudios realizados en otras partes de Sudamérica (principalmente Brasil), y que la mayoría de las enfermedades relacionadas con el SIDA diagnosticadas durante la autopsia no habían sido diagnosticadas o sospechadas clínicamente pre mórtem. Estas observaciones destacan la importancia de realizar exámenes post mórtem en los pacientes que mueren con VIH en los países de recursos limitados, con el fin de poder observar los patrones específicos locales de la enfermedad.

Los estudios post mórtem brasileños7,19 reportaron incidencias similares de neumonía por pneumocistis (PCP) a los encontrados en nuestro estudio (15,2% y 19,1% contra 12,5% respectivamente), pero reportan una incidencia más baja de histoplasmosis (5,4% y 4,8% contra 19% respectivamente) y criptocococcosis (4,3% y 9,5% contra 19% respectivamente). Aspergilosis no fue identificada en varios estudios brasileños de autopsias15,7,8,19 en contraste con nuestro estudio donde la aspergilosis pulmonar invasiva fue identificada en 2/16 de los casos (12,5%). La ausencia del hallazgo de aspergilosis entre los pacientes con VIH en el Brasil puede ser el resultado de una declinación en su frecuencia reconocida generalmente después de la introducción de HAART21.

En nuestro estudio del Hospital Nacional Dos de Mayo, 88% de los pacientes infectados con VIH tenían por lo menos una enfermedad relacionada con el SIDA que no había sido sospechada, ni diagnosticada clínicamente pre mórtem. El 68% de estos diagnósticos post mórtem se consideró que poseían significancia clínica importante, constituyendo la causa primaria o contributoria de la muerte en 13 individuos, y 82% de estos diagnósticos clínicamente importantes no habían sido sospechados pre mórtem. Estos resultados son comparables con otros estudios en poblaciones VIH-negativas y VIH-positivas, donde se reportan discrepancias considerables entre los diagnósticos clínicos y post mórtem.

Los datos recopilados en este estudio, proporcionan información única sobre las causas de la morbididad y mortalidad debido al VIH en el Perú, e ilustran la importancia del proceso post mórtem como apoyo al diagnóstico y manejo clínico de los pacientes. Las autopsias son medios valiosos para determinar el espectro y la frecuencia relativa de las enfermedades infecciosas, lo cual puede tener un impacto inmediato en el cuidado de los pacientes, sugiriendo intervenciones apropiadas basadas en los resultados.

 

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a J. Campos y a todo el personal del Departamento de Patología del Hospital Nacional Dos de Mayo por su gran ayuda en realizar este estudio, y a los administradores de Peel Medical Research Trust (en el Reino Unido) por su apoyo a la Dra. D. Eza. Además, nos gustaría agradecer a los editores de Pathology - Research and Practice quienes nos permitieron publicar el resumen de este estudio en castellano del artículo publicado en el extranjero, debido a la gran importancia que posee la difusión de éste, en el país.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Correspondencia:
Dominique Eza.
Departmento de Investigación Médica, Asociación Benéfica Proyectos de Informática, Salud, Medicina y Agricultura (PRISMA). Lima, Perú.
Dirección: Calle Carlos Gonzales 251, Urbanización Maranga, San Miguel, Lima 32, Perú.
Teléfono: 00 51 65 25 4796 anexo 106, o + 51 1 464 0221. Fax: 00 51 1 464 0781.
Correo electrónico: dominiqueeeza@yahoo.co.uk

 

* Versión resumida de: Eza D, Cerrillo G, Moore DA, Castro C, Ticona E, Morales D, et al. Postmortem findings and opportunistic infections in HIV-positive patients from a public hospital in Peru. Pathology Research and Practice 2006; 202(11): 765-75. Publicación duplicada autorizada por Elsevier, Copyright 2006.