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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica

versión impresa ISSN 1726-4634

Rev. perú. med. exp. salud publica v.24 n.1 Lima ene./mar. 2007

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Influencia de la parasitemia sobre los valores de hemoglobina y anemia en niños con malaria por Plasmodium falciparum no complicada: experiencia en un hospital de Tanzania

Influence of parasitemia on anemia and hemoglobin values in children with uncomplicated Plasmodium falciparum malaria: experience of a hospital from Tanzania

Melkzedeck P. Mansi1a ; Mambo Dickson T1b ; Alfonso J. Rodríguez-Morales2

1 Hospital Distrital de Nzega.Tabora, Tanzania.
2 Instituto Experimental José Witremundo Torrealba, Universidad de Los Andes. Trujillo, Venezuela.
a Médico.
b Biólogo.


 

RESUMEN

Objetivos: Analizar la importancia de la parasitemia, su relación con los valores de hemoglobina y anemia en niños internados con malaria por Plasmodium falciparum no complicada, y su potencial uso como variable en la predicción de la hemoglobina y la anemia. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio clínico epidemiológico en el Hospital de Nzega, provincia de Tabora, Tanzania entre el 2001-2005, haciendo el diagnóstico con gota gruesa y extendido para investigar la presencia de hemoparásitos. Resultados: En el período de estudio fueron evaluados 165 pacientes con una edad media de 4,1 años (61,2% <5 años). La malaria se confirmó en 87,3% de ellos (100% por P. falciparum). La densidad parasitaria media fue de nueve parásitos por cada 200 glóbulos blancos (IC95% 6,69–11,24) y su Hb 8,4 (±1,6g/dL) (82,42% con anemia). La edad y la parasitemia fueron predictores significativos de la anemia (F=13,622; p<0,001), teniendo mayor importancia la parasitemia (p=0,001) que la edad (p=0,014). Conclusión: El nivel de parasitemia de P. falciparum se asocia significativamente con menores niveles de hemoglobina en niños.

Palabras Clave: Malaria; Plasmodium falciparum; Parasitemia; Anemia; Tanzania (fuente: DeCS BIREME).


 

ABSTRACT

Objectives: In this work parasitemia importance, relation with hemoglobin values and anemia in hospitalized children with uncomplicated falciparum malaria, and its potential use as prediction variable for anemia and hemoglobin values are analyzed. Materials and methods: A clinical study of malaria at Nzega Hospital, Tabora province, Tanzania between 2001-2005, performing thick and thin smears to evaluate hemoparasites was made. Results: In the study period 165 patients were evaluated, mean age of 4,1 y-old (61,2% <5 y-old). Malaria was confirmed in 87,3% (100% due to P. falciparum). Mean parasitemia was 9 parasites/200 white blood cells (95%CI 6,69-11,.24) and Hb 8,4 (±1,6 g/dL) (82,42% with anemia). Age and parasitemia were significant predictors of anemia (F=13,622; p<0,001), being most important the parasitemia (p=0,001) than age (p=0,014). Conclusion: Parasitemia level of P.falciparum it is significantly associate with smaller levels of hemoglobin in children.

Key Words: Malaria, Plasmodium falciparum, Parasitemia, Anemia; Tanzania (source: DeCS BIREME).


 

INTRODUCCIÓN

La malaria es una causa importante de muerte y enfermedad en niños y adultos en países tropicales1. En conjunto con el VIH/SIDA y la tuberculosis, representan el mayor número de muertes acumuladas anualmente por enfermedades infecciosas, en promedio cinco millones de muertes2. La malaria es la más focalizada de las tres, ya que se limita a las zonas tropicales del globo, en Asia, América Latina y África (Figura 1), donde afecta principalmente a las poblaciones más pobres y desposeídas que viven en zonas sin los apropiados servicios sanitarios, en el medio rural (Figura 2), representando constantemente un obstáculo para la salud, el bienestar y el desarrollo de dichas poblaciones3.

 

 

 

 

Para fines del año 2004 existían 3200 millones de personas viviendo en zonas de riesgo para la transmisión de Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malarie y P. ovale (especies causales de la enfermedad) en 107 países y territorios del planeta4. Se estima que cada año se producen entre 350 y 500 millones de episodios de malaria, la mayoría causados por P. falciparum y por P. vivax. La malaria por P. falciparum causa más de un millón de defunciones por año y contribuye indirectamente a muchas otras defunciones, principalmente de niños menores de cinco años, por sinergia con otras infecciones y enfermedades4.

En el África del Este, Tanzania, es uno de los países afectados por la carga de la malaria (Figura 2)5. Este país tiene una población total de 38 329 000 habitantes (2004), con un producto interno bruto (PIB) por habitante de 732 dólares americanos (US$) (el de Perú para la misma fecha es de 5 671 US$) (2004). En dicho país africano la esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres es de tan sólo 47 y 49 años, respectivamente (en Perú es de 69 y 73 años), con una tasa de mortalidad infantil por sexo de 134 y 117 muertes por cada 1000 habitantes (en Perú es de 31 y 27, respectivamente)6. En lo referente a malaria, para el año 2003 se reportaron en Tanzania 10 712 526 casos, lo cual representó una incidencia parasitaria anual (IPA) de 289,71 casos por cada 1000 habitantes, con un total de 14 156 muertes por malaria4,7-9, siendo endémico >75% del territorio nacional.

En el presente trabajo se analiza la importancia de la parasitemia, su relación con los valores de hemoglobina y anemia en niños con malaria por Plasmodium falciparum no complicada en internados en el Hospital de Nzega, Provincia de Tabora, Tanzania (Figura 2), en un período de cinco años, y su potencial uso como variable en la predicción de la hemoglobina y la anemia.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente fue un estudio clínico-epidemiológico en niños (≤12 años) ingresados en el Hospital de Nzega, provincia de Tabora, Tanzania, en el período 2001-2005 (Figura 2), de carácter retrospectivo, en el cual los casos fueron contados como sujetos (no como episodios de enfermedad). Los criterios de inclusión fueron limitados a la disponibilidad de la información clínico-epidemiológica: variables demográficas (edad, sexo), diagnóstico clínico (malaria no complicada), diagnóstico microscópico, especie de Plasmodium identificada, carga parasitaria, hemoglobina, tratamiento y evolución clínica. Así, todos los pacientes ingresados en el período de estudio, de los cuales se disponiese de dicha información, eran incluidos en el estudio.

Todos los pacientes ingresados en el período de estudio con sospecha clínica de malaria fueron investigados. Se les realizó una evaluación clínica, epidemiológica y laboratorial (hematología, gota gruesa y extendido) para investigar la presencia de hemoparásitos. Las láminas (teñidas con Giemsa) fueron analizadas por un microscopista especializado en malaria, con el fin de identificar la presencia de Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale (formas asexuales) y la carga parasitaria, expresada como parásitos por cada 200 glóbulos blancos (p/200 GB). Para dar una lámina como negativa se examinaron al menos 200 campos en el microscopio con 1000X (usando aceite de inmersión).

La anemia se definió de acuerdo con la siguiente estratificación por grupos etarios: a) <2 años: Hb < 10,5 g/dL; b) 2-6 años: < 11,5 g/dL; c) 6-12 años: < 11,5 g/dL. 

Los datos fueron tabulados en Excel para XP® y analizados con el paquete estadístico SPSS v.10.0 ®. Para las comparaciones, las pruebas de chi cuadrado (x2) y t de Student, fueron aplicadas con un nivel de confianza de 95%, siendo una p significativa <0,05. Para determinar la relación estadística de las variables edad, hemoglobina y parasitemia, se realizaron regresiones lineales simples y múltiples (ANOVA), determinando la pendiente de la curva y los valores de F y r2.

En este trabajo sólo se consideraron pacientes ingresados con malaria por Plasmodium falciparum no complicada de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud 10.

RESULTADOS

En el período de estudio fueron evaluados 165 pacientes con sospecha de malaria. De dicho total, 58,8% correspondieron al sexo masculino y 41,2% al sexo femenino. La edad media de los pacientes fue 4,1 años (±4,3) (rango 1 mes – 12 años), siendo 61,2% de ellos menores de cinco años y 49,1% menores de un año, en la Figura 3 se muestra la distribución por grupos etarios.

 

 

Del total de pacientes evaluados, en 144 (87,3%) se confirmó microscópicamente el diagnóstico de malaria, correspondiendo en 100% a Plasmodium falciparum.

En aquellos pacientes donde se descartó malaria como diagnóstico (21/165), se encontró un caso de anemia drepanocítica (4,8%). En cuanto a la comorbilidad de aquellos en los cuales se confirmó malaria, ésta fue: anquilostomiasis (2,8%), infección urinaria (0,7%) y anemia drepanocítica (0,7%). El resto correspondió a síndrome febril.

En aquellos pacientes con malaria confirmada, la parasitemia media fue de nueve parásitos por cada 200 glóbulos blancos (rango 1 - 86, IC95% 6,69 - 11,24).

En el total de pacientes, la hemoglobina (Hb) media fue de 8,4 g/dL (±1,6, rango 4,20 - 12,20 g/dL), presentándose la anemia en 82,42% de los pacientes (26,67% presentó Hb <8,0 g/dL, y un paciente, 0,61%, presentó anemia grave, Hb <5,0 g/dL). En aquellos pacientes con malaria confirmada, la Hb fue significativamente menor, 8,23 (±1,61 g/dL), en comparación con aquellos pacientes sin malaria, 9,34 (±1,33 g/dL) (t=2,98; p=0,003), observándose relación con la edad y la parasitemia (Figura 3).

Al analizar en general, la relación entre la edad y la Hb, se encontró que ésta última era menor en aquellos pacientes de menor edad (p<0,001) (Figura 4A), siendo dicha relación aun más importante en aquellos pacientes con malaria (p<0,001) (Figura 4B) que en aquellos sin malaria (p=0,387) (Figura 4C). Por otra parte la relación entre la edad y la parasitemia de aquellos que estaban infectados mostró que existe una relación inversamente proporcional entre ambas variables, las mayores parasitemias observadas fueron en aquellos de menor edad (p<0,001) (Figura 4D). Tanto la edad como la parasitemia, fueron contribuyentes a la anemia de los pacientes, aquellos pacientes con más anemia (menores valores de hemoglobina), fueron aquellos con menores edades y mayores valores de parasitemia.

 

 

La hemoglobina fue significativamente dependiente de la parasitemia, a mayores parasitemias menores valores de hemoglobina (y = -1,7727Ln(x) + 9,0821; r2 = 0,1349; F=20,127, p<0,001) (Hb = -1,7727Ln (parasitemia) + 9,0821) (Figura 4E). En el ANOVA, la edad y la parasitemia fueron variables predictoras significativas de la hemoglobina (F=13,622; p<0,001), teniendo mayor importancia la parasitemia (coeficiente β estandarizado de 0,313, p=0,001) que la edad (coeficientes β estandarizados de 0,222, p=0,014) en la dependencia de los valores de hemoglobina (Figura 4F).

Los pacientes fueron exitosamente tratados con la pauta nacional de manejo terapéutico de pacientes con malaria por P. falciparum no complicada, con artemeter (20mg) y lumefantrina (120mg) por tres días (Coartem ® 20/120) (una tableta a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas para aquellos pacientes de 5-14 kg, dos tabletas a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas para 15-24 kg, y tres tabletas a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h para 25-34 kg)1. No se observaron complicaciones o muertes entre los pacientes de este estudio.

DISCUSIÓN

La malaria sigue representando un reto para los profesionales de la salud pública a nivel mundial, dada la gran carga de morbilidad y mortalidad que ella implica en los países donde es endémica4, razones por las cuales la vigilancia y la investigación activas deben intensificarse. Como se ha introducido, Tanzania es un país con una considerable morbilidad por malaria, fundamentalmente debida a Plasmodium falciparum. En África subsahariana (en donde se incluye a Tanzania) se registra 60% de todos los casos de malaria del mundo, 75% de los casos de P. falciparum y más de 80% de las defunciones por la enfermedad (Figura 1).

P. falciparum provoca la gran mayoría de las infecciones en esta región y alrededor de 18% de defunciones de niños menores de cinco años. La malaria también es una causa importante de anemia infantil y de mujeres embarazadas, bajo peso al nacer, partos prematuros y mortalidad infantil11-14. En los países endémicos de África, la malaria representa un 25-35% de las consultas ambulatorias, 20-45% de los ingresos en hospitales y 15-35% de las defunciones en hospitales, lo que supone una carga muy importante para sistemas de atención de salud que ya son frágiles (Figura 2)4. En la carga y en la patogenia de la enfermedad, existen muchos elementos que aún deben ser estudiados y reexaminados en diferentes contextos geográficos y epidemiológicos (Figura 2), como por ejemplo el papel de la parasitemia en la anemia.

Hasta hace poco tiempo la importancia relativa de la parasitemia en la malaria no complicada, por Plasmodium falciparum, no se entendía claramente15, pero datos recientes han confirmado, particularmente en niños, que la parasitemia se asocia significativamente con menores niveles de hemoglobina15, tal como se observó en nuestro estudio. Con mayores cargas parasitarias se observan menores niveles de hemoglobina y mayores frecuencias relativas y absolutas de anemia. Aun cuando los hallazgos de este y otros estudios son limitados, particularmente por el carácter retrospectivo que no permitió incluir en el ajuste y modelaje la influencia de otros factores como el estado nutricional, consumo de hierro, parasitosis intestinales, antecedente de lactancia (en menores de un año), entre otros. Otra limitación que debe mencionarse es que nuestro estudio estuvo restringido a aquellos casos (detección pasiva) de malaria que requerían hospitalización, aun cuando no eran casos graves, razón por la cual el número de pacientes evaluados en el presente estudio no es muy grande. Adicionalmente, Nzega es una pequeña localidad, por lo cual esto se relaciona con el relativo bajo número de ingresos al hospital, así como probablemente por una pronta consulta de pacientes con síndrome febril, evitando que los casos de malaria requieran hospitalización.

En la zona de Nzega, provincia de Tabora, existen pocos estudios previos sobre malaria y otras enfermedades tropicales. En la literatura internacional sólo existe un trabajo previo realizado en la provincia de Tabora, que data del año 1973 evaluando el estado nutricional y de salud de la población infantil en la región16.

En una investigación realizada en Fukayosi, cerca de Bagamoyo, en la costa de Tanzania, en la evaluación de 211 niños, se encontró que aquellos que presentaban altas parasitemias tenían menores niveles de hemoglobina17. En dicho estudio la diferencia entre la hemoglobina en pacientes con y sin malaria era de 8,3 g/dL a 9,7 g/dL, mientras que en el presente trabajo fue de 8,2 g/dL a 9,3 g/dL. Otros trabajos han reportado cifras similares18-20. Actualmente se está trabajando en el desarrollo de modelos matemáticos que puedan permitir entender la relación entre la prevalencia de la malaria y la anemia, particularmente en niños20-23.

En nuestro estudio la gran mayoría de los ingresados con sospecha de malaria eran casos confirmados microscópicamente. En ellos, la carga impuesta por la anemia, fundamentalmente por la malaria (pero también por otras causas), alcanza más de 80%. Al evitar la malaria se puede reducir dicha cifra significativamente, de acuerdo con los resultados observados, especialmente en aquellos más pequeños dónde se observó más anemia y mayores cargas parasitarias. En nuestro estudio, estos pacientes presentaban malaria no complicada, pero es de esperar que si estos casos hubiesen sido malaria grave o complicada el impacto de parasitemias más elevadas hubiese sido mayor en la anemia, tal como se relaciona en los criterios de malaria grave donde se observan las denominadas hiperparasitemias y anemias graves (Hb menor de 5 g/dL)10.

Estos datos reafirman la importancia de incrementar la vigilancia epidemiológica de la enfermedad en zonas endémicas, realizar no sólo un diagnóstico pasivo, sino activo, y proveer un tratamiento apropiado, por ejemplo usando la terapia combinada con artemisinina (ACT, Artemisinin-derivates Combination Therapy). En Tanzania, sólo 9% de los niños con malaria recibe el tratamiento adecuado, en las dosis correcta y ajustado a los síntomas presentados por el paciente24,25.

Probablemente la mayor disponibilidad de la ACT, tratamiento nuevo y muy efectivo contra P. falciparum, mejorará los resultados del manejo terapéutico de la malaria en los próximos años. A finales de 2004, 25 países africanos habían modificado su política farmacéutica para introducir las ACT, y 23 países habían adoptado y empezado a implementar la estrategia recomendada por la iniciativa “Hacer Retroceder la Malaria” (RBM, Roll Back Malaria) para tratar en el hogar la malaria de niños menores de cinco años (educación y formación de las madres, y suministro de paquetes de medicamentos eficaces) a fin de tratar con rapidez la malaria de la población más expuesta a un riesgo de enfermedad grave4.

Desafortunadamente, todavía no se cuenta con una vacuna efectiva para la malaria, lo cual se debe en parte a la complejidad del ciclo de vida del parásito. Este atraviesa varias etapas de desarrollo en el huésped vertebrado (esporozoitos, etapas asexuales exoeritocíticas e intraeritrocíticas y gametocitos) y otras más en el invertebrado (gametos, zigoto, oocisto, oocineto y esporozoito), cada etapa expresa proteínas específicas, por lo que su estudio se vuelve complejo26,27. Por estas razones las estrategias de prevención contra la enfermedad son fundamentales. En este sentido, el número de mosquiteros impregnados con insecticidas (MII) distribuidos, se ha multiplicado por diez en los últimos tres años en más de 14 países de África. La distribución de MII subsidiados o gratuitos ha sido una medida eficaz para extender la cobertura de las poblaciones más vulnerables. Muchas veces se integra en los servicios de atención prenatal o de inmunización infantil, o en campañas nacionales de inmunización infantil. Las encuestas realizadas entre 1999 y 2001 indican que sólo 3% de los niños menores de cinco años se protegen con MII (entre un 0,1% y un 63% en 34 países). Sin embargo, los datos indican que la situación mejora rápidamente. Los estudios realizados en 2002– 2004 indican un aumento sustancial en la cobertura de MII para niños menores de cinco años en países como Eritrea (63%) y Malawi (36%). En determinadas regiones de Senegal, la proporción de familias que poseen MII ha aumentado de 11% en 2000 a 41% en 2004. No hay todavía evaluaciones extensas y actualizadas de la cobertura de MII para la mayoría de los demás países de la región y de otras regiones4.

En otras regiones del mundo, como en Asia y en América Latina, la malaria impone una relativa menor carga de morbilidad, y la etiología es principalmente debida a Plasmodium vivax, que aunque no alcanza comúnmente a producir la gravedad que P. falciparum puede causar, en ocasiones puede complicar el cuadro clínico del paciente produciendo diversas manifestaciones de reciente incremento en la literatura médica (síndrome de distress respiratorio, compromiso del SNC, trombocitopenia grave, anemia grave, leucopenia, entre otras)11-13,28-32, pero continúa siendo una enfermedad descuidada en términos de la atención necesaria por el mundo y por la sociedad3,33. Por estas razones, tanto en zonas endémicas como en zonas no endémicas, es importante para el médico, estar atento sobre la posibilidad de presentación de casos importados13,34-37, que con la actual globalización y mayor movilización pueden hacer que estos individuos sean evaluados en cualquier hospital ubicado en una zona no endémica para malaria.

Finalmente, en todo caso diagnosticado con malaria debe tenerse presente la importancia de la parasitemia y su cuantificación, ya que ésta determina en gran parte los valores de hemoglobina y anemia en el paciente infectado con P. falciparum, además de servir como un indicador de la eficacia terapéutica de las drogas antimaláricas empleadas.

AGRADECIMIENTOS

Al Instituto Suizo de Medicina Tropical y al Gobierno Suizo por scholarships otorgados a M. P. Mansi y a A. J. Rodríguez Morales para el Curso de Postgrado Clinical Priorities in Tropical Countries, Swiss Tropical Institute (Universidad de Basilea), junio 2006, Tanzania, África del Este.

 

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Correspondencia: 
Alfonso J. Rodríguez Morales. 
C.R.Los Angeles, T-2, 10-2. Sec.Pque.Cigarral, Urb.La Boyera. Caracas 1083, Venezuela.
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