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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica
versión impresa ISSN 1726-4634
Rev. perú. med. exp. salud publica v.27 n.3 Lima jul./set. 2010
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Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso
Dirección: Av. Honorio Delgado 430,Lima 31, Perú
Teléfono: (511) 319-0028
Correo electrónico: walter.curioso@upch.pe
Recibido: 17-08-10 Aprobado: 08-09-10
^rND^sBlaya^nJA^rND^sFraser^nHS^rND^sHolt^nB^rND^sCurioso^nWH^rND^sSegovia Juárez^nJ^rND^sGatewood^nL^rND^sLimburg^nM^rND^sGardner^nR^rND^sHaux^nR^rND^sJaspers^nM^rND^sSchmidt^nD^rND^sSeebregts^nCJ^rND^sMamlin^nBW^rND^sBiondich^nPG^rND^sFraser^nHS^rND^sWolfe^nBA^rND^sJazayeri^nD^rND^sCurioso^nWH^rND^sCastagnetto^nJ^rND^sLazo-Escalante^nM^rND^sPeinado^nJ^rND^sRubio^nCF^rND^sCurioso^nWH^rND^sFuller^nS^rND^sGarcia^nPJ^rND^sHolmes^nKK^rND^sKimball^nAM^rND^sKarras^nBT^rND^sKimball^nAM^rND^sGonzales^nV^rND^sPautler^nNA^rND^sAlarcon^nJ^rND^sGarcia^nPJ^rND^sCurioso^nWH^rND^sHansen^nJR^rND^sCenturion-Lara^nA^rND^sGarcia^nPJ^rND^sWolf^nFM^rND^sFuller^nS^rND^sZimic^nM^rND^sCoronel^nJ^rND^sGilman^nRH^rND^sLuna^nCG^rND^sCurioso^nWH^rND^sMoore^nDA^rND^sRey-Moreno^nC^rND^sReigadas^nJS^rND^sVillalba^nEE^rND^sVinagre^nJJ^rND^sFernández^nAM^rND^sGonzalez Bernaldo de Quiros^nF^rND^sLuna^nD^rND^sOtero^nP^rND^sBaum^nA^rND^sBorbolla^nD^rND^sOtero^nP^rND^sHersh^nW^rND^sLuna^nD^rND^sGonzález Bernaldo de Quirós^nF^rND^sMargolis^nA^rND^sVero1^nA^rND^sBessonart^nL^rND^sBarbiel^nA^rND^sFerla^nM^rND^sCapurro^nD^rND^sMantas^nJ^rND^sAmmenwerth^nE^rND^sDemiris^nG^rND^sHasman^nA^rND^sHaux^nR^rND^sHersh^nW^rND^sBraa^nJ^rND^sMacome^nE^rND^sDaCosta^nJL^rND^sMavimbe^nJC^rND^sNhampossa^nJL^rND^sJosé^nB^rND^sMarques^nEP^rND^sMarin^nHF^rND^sMassad^nE^rND^sFraser^nH^rND^sOhno- Machado^nL^rND^sMarin^nHF^rND^sMassad^nE^rND^sMarques^nEP^rND^sOhno-Machado^nL^rND^sBraa^nJ^rND^sMuquinge^nH^rND^sCurioso^nWH^rND^sMechael^nPN^rND^sBlaya^nJA^rND^sFraser^nHS^rND^sHolt^nB^rND^sCurioso^nWH^rND^sSegovia Juárez^nJ^rND^sGatewood^nL^rND^sLimburg^nM^rND^sGardner^nR^rND^sHaux^nR^rND^sJaspers^nM^rND^sSchmidt^nD^rND^sSeebregts^nCJ^rND^sMamlin^nBW^rND^sBiondich^nPG^rND^sFraser^nHS^rND^sWolfe^nBA^rND^sJazayeri^nD^rND^sCurioso^nWH^rND^sCastagnetto^nJ^rND^sLazo-Escalante^nM^rND^sPeinado^nJ^rND^sRubio^nCF^rND^sCurioso^nWH^rND^sFuller^nS^rND^sGarcia^nPJ^rND^sHolmes^nKK^rND^sKimball^nAM^rND^sKarras^nBT^rND^sKimball^nAM^rND^sGonzales^nV^rND^sPautler^nNA^rND^sAlarcon^nJ^rND^sGarcia^nPJ^rND^sCurioso^nWH^rND^sHansen^nJR^rND^sCenturion-Lara^nA^rND^sGarcia^nPJ^rND^sWolf^nFM^rND^sFuller^nS^rND^sZimic^nM^rND^sCoronel^nJ^rND^sGilman^nRH^rND^sLuna^nCG^rND^sCurioso^nWH^rND^sMoore^nDA^rND^sRey-Moreno^nC^rND^sReigadas^nJS^rND^sVillalba^nEE^rND^sVinagre^nJJ^rND^sFernández^nAM^rND^sGonzalez Bernaldo de Quiros^nF^rND^sLuna^nD^rND^sOtero^nP^rND^sBaum^nA^rND^sBorbolla^nD^rND^sOtero^nP^rND^sHersh^nW^rND^sLuna^nD^rND^sGonzález Bernaldo de Quirós^nF^rND^sMargolis^nA^rND^sVero1^nA^rND^sBessonart^nL^rND^sBarbiel^nA^rND^sFerla^nM^rND^sCapurro^nD^rND^sMantas^nJ^rND^sAmmenwerth^nE^rND^sDemiris^nG^rND^sHasman^nA^rND^sHaux^nR^rND^sHersh^nW^rND^sBraa^nJ^rND^sMacome^nE^rND^sDaCosta^nJL^rND^sMavimbe^nJC^rND^sNhampossa^nJL^rND^sJosé^nB^rND^sMarques^nEP^rND^sMarin^nHF^rND^sMassad^nE^rND^sFraser^nH^rND^sOhno- Machado^nL^rND^sMarin^nHF^rND^sMassad^nE^rND^sMarques^nEP^rND^sOhno-Machado^nL^rND^sBraa^nJ^rND^sMuquinge^nH^rND^sCurioso^nWH^rND^sMechael^nPN^rND^1A01 A02^nRubén D.^sVásquez^rND^1A01 A02^nVíctor M.^sChávez^rND^1A02 A03^nIris E.^sGamio^rND^1A02 A03^nRichard I.^sMuñoz^rND^1A02 A03^nMarcos F.^sPolar^rND^1A01 A02^nRaúl^sMontalvo^rND^1A01 A02 A03^nEduardo^sTicona^rND^1A01 A02^nRubén D.^sVásquez^rND^1A01 A02^nVíctor M.^sChávez^rND^1A02 A03^nIris E.^sGamio^rND^1A02 A03^nRichard I.^sMuñoz^rND^1A02 A03^nMarcos F.^sPolar^rND^1A01 A02^nRaúl^sMontalvo^rND^1A01 A02 A03^nEduardo^sTicona^rND^1A01 A02^nRubn D^sV squez^rND^1A01 A02^nV¡ctor M^sCh vez^rND^1A02 A03^nIris E^sGamio^rND^1A02 A03^nRichard I^sMu¤oz^rND^1A02 A03^nMarcos F^sPolar^rND^1A01 A02^nRa£l^sMontalvo^rND^1A01 A02 A03^nEduardo^sTiconaREPORTE DE CASO
Probable transmisión vertical del virus de la influenza A (H1N1): a propósito de un caso
Probable vertical transmission of the influenza virus A (H1N1): apropos of a case
Rubén D. Vásquez1,2,a,b, Víctor M. Chávez1,2,a,b, Iris E. Gamio2,3,a,c, Richard I. Muñoz2,3,a,c, Marcos F. Polar2,3,a,c, Raúl Montalvo1,2,d, Eduardo Ticona1,2,3,a,b
1 Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3 Servicio de Neonatología, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima. Perú.
4 Facultad de Medicina, Universidad San Martin de Porres. Lima, Perú.
a Médico cirujano; b Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales; c Especialista en Pediatría; d Residente en Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
RESUMEN
Se reporta el caso de un recién nacido varón, producto de embarazo de 36 semanas, con diagnóstico de neumonía congénita y examen confirmatorio de infección por el virus de la influenza A (H1N1), sin ningún otro tipo de contacto sospechoso. La madre ingresó al hospital con insuficiencia respiratoria y antecedente de proceso gripal de cinco días de evolución, durante los primeros días de la pandemia en el Perú. Por la evolución grave del proceso respiratorio, se le administró ventilación mecánica para luego ser sometida a cesárea por sufrimiento fetal agudo y oligoamnios. Se confirmó en la madre infección por el virus de la influenza A H1N1 epidémico y tuberculosis pulmonar.
Palabras clave: Virus de la influenza A subtipo H1N1; Transmisión vertical de enfermedad infecciosa; Trabajo de parto prematuro; Neumonía viral; Sufrimiento fetal (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
We report the case of a male newborn, product of a 36 week pregnancy, with diagnosis of congenital pneumonia and with a confirmatory test for influenza A (H1N1) virus, without any other suspicious contact. The mother was admitted to the hospital with respiratory failure and the history of a flu-like episode of 5 days of evolution, during the first days of the pandemic in Peru. Due to the severe evolution of the respiratory process, assisted ventilation was given to her and then a cesarean section was performed due to acute fetal distress and oligoamnios. The mother was later confirmed as a case of epidemic influenza A (H1N1) and pulmonary tuberculosis.
Key words: Influenza A virus, H1N1 subtype; Infectious disease transmission, vertical; Obstetric labor, premature; Pneumonia viral; Fetal distress (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la pandemia del virus de la influenza A (H1N1) en el 2009, más de 70 países han reportando casos de infección humana, cuyo número ha aumentado progresivamente. El primer caso importado diagnosticado en el Perú fue el 15 de mayo de 2009 en una joven peruana que retornó al Perú procedente de Nueva York, mientras que el primer caso autóctono se registró en una mujer el 22 de mayo de 2009; ambas en la ciudad de Lima(1).
En la influenza estacional, existen personas que presentan mayor riesgo de sufrir complicaciones graves relacionadas con esa enfermedad; de la misma manera los primeros reportes de la pandemia actual han establecido que el embarazo, así como enfermedades previamente identificadas, como asma y diabetes, tienen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones (2).
La gestación es una condición con un riesgo incrementado para el desarrollo de enfermedad grave y muerte por influenza, situación atribuida a los cambios fisiológicos que ocurren durante esta etapa (3), dentro de ellas las alteraciones inmunológicas caracterizadas por un giro inmunológico desde la inmunidad celular hacia la inmunidad humoral, que vuelve a la mujer más susceptible a ciertos agentes virales incluido este virus (4).
La enfermedad subclínica en recién nacidos y lactantes, hijos de madres expuestas a la influenza, se atribuye a la adquisición transplacentaria de anticuerpos protectores los cuales pueden proporcionar protección por 3 a 6 meses después del nacimiento así como a la protección brindada por la ingesta de leche materna (5).
REPORTE DE CASO
Se describe el caso de un recién nacido (RN) varón pretérmino, de 36 semanas de gestación, nacido por cesárea el 1 de julio de 2009 a las 2.30 horas, por sufrimiento fetal agudo y oligoamnios. El puntaje de APGAR al nacer fue de 4 al minuto, 4 a los cinco minutos y 7 a los diez minutos. El RN fue adecuado para la edad gestacional, pesó 2,75 kg, hijo de madre con diagnóstico de infección por el virus de la influenza A (H1N1) realizado por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en transcripción reversa (RT-PCR) y tuberculosis pulmonar BAAR positivo, quién desarrolló una insuficiencia respiratoria aguda con compromiso pulmonar grave, permaneció con soporte ventilatorio (Figura 1).
El RN desarrolló neumonía grave e insuficiencia respiratoria por lo que requirió ventilación mecánica. El antecedente de historia gestacional, de la enfermedad actual de la madre y del neonato, así como los exámenes de laboratorio iniciales, establecen la presencia de neumonía congénita (Tabla 1 y Figura 2), ya que no hubo evidencia inicial de distrés respiratorio por prematuridad, ni síndrome de aspiración de liquido amniótico meconial o factores de riesgo para infección bacteriana.
El RN ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales el día 1 de julio, con los diagnósticos de síndrome de distrés respiratorio, depresión neonatal respiratoria y neumonía congénita, se le suministra ventilación mecánica para soporte ventilatorio y también soporte hemodinámico; recibe terapia antimicrobiana empírica (una hora después del nacimiento) con ampicilina 210 mg cada 12 horas vía endovenosa y cefotaxima 138 mg cada 12 horas vía endovenosa. Se toma una muestra de hisopado nasofaríngeo a las 24 horas de nacido para confirmar presencia del virus de la influenza A (H1N1), se agrega tratamiento antiviral con oseltamivir 12 mg cada 12 horas por vía oral, iniciado a las 35 horas del nacimiento.
Al cuarto día de nacido, se recibe el informe de RT-PCR en tiempo real para el virus de la influenza A (H1N1), con resultado positivo. El RN, por la gravedad de su estado de salud (problema de depresión respiratoria y posterior síndrome de distrés respiratorio agudo), no tuvo, en ningún momento, contacto con la madre.
El RN evolucionó favorablemente, dejó la ventilación mecánica el día 03 de julio y salió de alta a los 12 días de vida.
DISCUSIÓN
La presente descripción corresponde al primer caso en el Perú de un recién nacido diagnosticado de neumonía congénita causado por la infección del virus de la influenza A (H1N1), por probable transmisión transplacentaria; hasta el momento del sometimiento del presente manuscrito al proceso editorial, no existen reportes en la literatura médica de transmisión vertical de dicho virus en el mundo.
Existen pocos estudios con relación a influenza y gestación, siendo muchos de ellos contradictorios. Estudios preliminares en roedores con influenza, reportaban hallazgos virológicos e histopatológicos que demostraban daños en el endometrio, placenta y en el feto, fundamentalmente en el hígado y tracto respiratorio fetales (11). Posteriores hallazgos demostraron que la infección prenatal por influenza en roedores puede producir cambios histopatológicos en el cerebro y alteraciones de la conducta en el recién nacido, sin embargo, y debido a que el ARN del virus influenza no fue detectado en el cerebro del feto, estos cambios sugieren que los efectos podrían ser secundarios a la fiebre (6,10) o respuesta inflamatoria materna, antes que resultado de un efecto viral directo (7-9). La relevancia de estos hallazgos en gestantes humanas es discutible (11).
La viremia es rara en la influenza estacional y la transmisión transplacentaria parece ser muy infrecuente; esta vía solamente ha sido demostrada en cepas altamente patógenas, como la influenza aviar H5N1, ello se reporta en estudios post mórtem en una gestante fallecida por infección con el virus de la influenza aviar y el hallazgo de secuencia genómica viral de influenza aviar H5N1 en células citotrofoblásticas de la placenta, así como en el pulmón, células mononucleares circulantes y macrófagos del hígado del feto (12,13). Aun en ausencia de transmisión transplacentaria, los efectos sobre el feto podrían ser secundarios a la respuesta inflamatoria materna, antes que el resultado de un efecto viral directo.
En el caso reportado, se obtuvo una muestra de hisopado nasal, con una prueba de PCR positiva para el virus de la influenza A (H1N1) con sensibilidad y especificidad superiores a 95% en un recién nacido, es preciso mencionar que las evaluaciones clínicas, hematológicas, bioquímicas y radiológicas no mostraron evidencia de compromiso de otros órganos.
La falta de evidencia clara o sospecha clínica, probablemente retrasó el inicio de la terapia antiviral específica, pues recibió inicialmente tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y, posteriormente, ante la sospecha de neumonía debida al virus de la influenza A (H1N1) se inició el tratamiento con oseltamivir, en ese sentido, la decisión temprana de su administración, probablemente haya influenciado en el pronóstico favorable de este caso, sin embargo, no es posible verificarlo ya que también recibió tratamiento antibiótico de amplio espectro.
La no realización de exámenes complementarios (aislamiento viral, hallazgos histopatológicos) en la placenta, constituye la principal limitación para una mejor documentación de este caso. No obstante, la evolución clínica del paciente, la respuesta al tratamiento antiviral, los resultados negativos para otras enfermedades (BAAR en aspirado gástrico, así como el cultivo posterior, negativos) hacen poco probable la posibilidad diagnóstica de tuberculosis congénita; así mismo, el estado de estrés materno previo y la edad gestacional del RN, alejan la posibilidad de que el cuadro clínico del paciente pudiera corresponder a manifestaciones de prematuridad tardía.
Finalmente, consideramos a este como el primer caso de transmisión vertical del virus de la influenza A (H1N1) en el Perú, con evolución exitosa.
La información existente, así como este reporte, demuestran que es posible la transmisión vertical del virus de la influenza A (H1N1), y probablemente de otros tipos de virus de influenza, por lo cual es importante considerar dentro de las posibilidades etiológicas de las neumonías congénitas en todo RN cuya madre presente un cuadro clínico compatible con influenza, para iniciar el tratamiento antiviral en forma precoz.
Fuente de Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la elaboración ni publicación de este artículo.
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Correspondencia: Rubén Darío Vásquez Becerra.
Dirección: Parque Historia de la Medicina Peruana s/n Alt. Cdra. 13 Av. Grau. Lima 1,Lima, Perú.
Teléfono: (511) 328-0028
Correo electrónico: ruben_dariovb@yahoo.es
Recibido: 05-07-10 Aprobado: 25-08-10
^rND^sGoodnight^nWH^rND^sSoper^nDE^rND^sJamieson^nDJ^rND^sTheiler^nRN^rND^sRasmussen^nSA^rND^sWilkinson^nDJ^rND^sButtery^nJP^rND^sAndersen^nCC^rND^sIrving^nWL^rND^sJames^nDK^rND^sStephenson^nT^rND^sLaing^nP^rND^sJameson^nC^rND^sOxford^nJS^rND^sFatemi^nSH^rND^sEarle^nJ^rND^sKanodia^nR^rND^sKist^nD^rND^sEmamian^nES^rND^sPatterson^nPH^rND^sShi^nL^rND^sFatemi^nSH^rND^sSidwell^nRW^rND^sPatterson^nPH^rND^sShi^nL^rND^sTu^nN^rND^sPatterson^nPH^rND^sCzeizel^nAE^rND^sPuhó^nEH^rND^sAcs^nN^rND^sBánhidy^nF^rND^sRushton^nDI^rND^sCollie^nMH^rND^sSweet^nC^rND^sHusseini^nRH^rND^sSmith^nH^rND^sGu^nJ^rND^sXie^nZ^rND^sGao^nZ^rND^sLiu^nJ^rND^sKorteweg^nC^rND^sYe^nJ^rND^sJamieson^nDJ^rND^sHonein^nMA^rND^sRasmussen^nSA^rND^sWilliams^nJL^rND^sSwerdlow^nDL^rND^sBiggerstaff^nMS^rND^sZou^nS^rND^sGoodnight^nWH^rND^sSoper^nDE^rND^sJamieson^nDJ^rND^sTheiler^nRN^rND^sRasmussen^nSA^rND^sWilkinson^nDJ^rND^sButtery^nJP^rND^sAndersen^nCC^rND^sIrving^nWL^rND^sJames^nDK^rND^sStephenson^nT^rND^sLaing^nP^rND^sJameson^nC^rND^sOxford^nJS^rND^sFatemi^nSH^rND^sEarle^nJ^rND^sKanodia^nR^rND^sKist^nD^rND^sEmamian^nES^rND^sPatterson^nPH^rND^sShi^nL^rND^sFatemi^nSH^rND^sSidwell^nRW^rND^sPatterson^nPH^rND^sShi^nL^rND^sTu^nN^rND^sPatterson^nPH^rND^sCzeizel^nAE^rND^sPuhó^nEH^rND^sAcs^nN^rND^sBánhidy^nF^rND^sRushton^nDI^rND^sCollie^nMH^rND^sSweet^nC^rND^sHusseini^nRH^rND^sSmith^nH^rND^sGu^nJ^rND^sXie^nZ^rND^sGao^nZ^rND^sLiu^nJ^rND^sKorteweg^nC^rND^sYe^nJ^rND^sJamieson^nDJ^rND^sHonein^nMA^rND^sRasmussen^nSA^rND^sWilliams^nJL^rND^sSwerdlow^nDL^rND^sBiggerstaff^nMS^rND^sZou^nS^rND^1A01^nFrancisco^sSánchez Moreno Ramos^rND^1A01^nFrancisco^sSánchez Moreno Ramos^rND^1A01^nFrancisco^sS nchez Moreno RamosDESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
Francisco Sánchez Moreno Moscoso (1902-1985)
Francisco Sánchez Moreno Ramos1
1 Presidente Emérito de la Academia Peruana de Salud. Presidente del Comité Editorial de la Enciclopedia Historia de la Salud en el Perú que edita dicha Academia. Ex Decano del Colegio Médico del Perú y de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Correo electrónico: samorel@speedy.com.pe
El proceso mundial moderno de desarrollo en salud y seguridad social que por derecho ha beneficiado a miles de millones de personas tuvo sus orígenes en Europa hace alrededor de 130 años. En el Perú, un proceso muy valioso, aunque con las limitaciones propias de América Latina, se inició hace 75 años, coincidiendo con la creación del Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social en 1935 y la Caja Nacional de Seguro Social en 1936, en el marco de la Constitución Política de 1933. Se trata de procesos de gran complejidad en realidades distintas, con enormes retos y oportunidades, en cuyo devenir se ha identificado con la inevitable alternancia filosófica de objetividad y subjetividad los hitos, frustraciones y episodios de mayor impacto, así como las personalidades cuyos esfuerzos influyeron en los resultados. Los temas nacionales de la historia de la salud motivan y atraen, e inclusive nos cautivan en un contexto cultural de ciencia y libertad (1). Con este preámbulo agradecemos la gentil invitación de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública del Instituto Nacional de Salud y de su distinguido director doctor Zuño Burstein Alva para la elaboración de la presente semblanza.
Francisco Sánchez Moreno Moscoso nació en Arequipa en septiembre de 1902, fueron sus padres Moisés Sánchez Moreno del Carpio y Eva Moscoso Melgar. Hizo sus estudios primarios y secundarios en el Seminario Conciliar de San Jerónimo y en el Colegio Ballón de la mencionada ciudad (2). Coincidiendo con el final de este período, recibió enseñanzas en medicina y cirugía de su tío doctor Juan Luis Moscoso Melgar, graduado con honores en París y primer jefe del servicio de cirugía del Hospital Goyeneche de Arequipa; el nosocomio había sido inaugurado en 1912 con los avances de la época y una capacidad de 700 camas, pero no disponía aún de ayudantes profesionales, por lo que como estudiante tuvo la oportunidad de participar tempranamente en labores primarias de cirugía y descubrir su vocación (3,a).
Inició su formación profesional en 1918 en la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional de San Agustín y continuó en Lima dos años después en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. En 1926 y 1927 desempeñó sucesivamente los cargos de interno en la Asistencia Pública de Lima y en el pabellón 5 de cirugía del Hospital Arzobispo Loayza con el doctor Federico León y León. Alcanzó el grado de bachiller en medicina en 1927 con la tesis Endocervicitis crónica y su tratamiento por la diatermo-coagulación (2,a).
Al obtener el título de médico-cirujano fue nombrado en 1928, jefe del servicio médico nocturno domiciliario y, asimismo, asistente libre en el Pabellón 2 de Cirugía del Loayza, con el doctor Juvenal Denegri, primer director del hospital. Ese año logró también, por concurso, la jefatura de clínica de otorrinolaringología en la Facultad de Medicina de San Fernando, y es luego en 1935 profesor encargado de la asignatura debido al quebranto en la salud del doctor Denegri (a).
Contrajo matrimonio en 1932 con Luisa Ramos Dammert, nieta de Juana Alarco de Dammert. Había conocido a quien luego sería su esposa en 1930, con motivo de una atención médica domiciliaria con registro electrocardiográfico que realizó al padre de ella, don Óscar Ramos Cabieses. Eran los tiempos aurorales de la electrocardiografía e interpretaron dicho examen el doctor Max Gonzales Olaechea jefe de la sala San José del Hospital Dos de Mayo y médico de la familia Ramos y el doctor Rafael Alzamora Freundt, cardiólogo pionero que trajo el primer electrocardiógrafo al Perú en 1927, para la mencionada sala (a).
Desde 1928 ejerció en su consultorio privado en el centro de Lima. Después de efectuar en 1934 una pasantía de diez meses en la Clínica Mayo de Rochester-Minnesota en los Estados Unidos de Norteamérica, con las enseñanzas de los hermanos William y Charles Mayo fundó, en 1935, la Clínica Sánchez Moreno en Lima, en la que laboró más de cuatro décadas y fue director los primeros 22 años (1,2,a).
Realizó una intensa actividad profesional e institucional: fue miembro fundador de la Sociedad Peruana de Otorrinolaringología y Oftalmología y su presidente en 1952; presidente la Asociación de Clínicas Particulares del Perú en 1956; miembro titular de la Academia Peruana de Cirugía; miembro de la Sociedad Peruana de Urología; la Sociedad Uruguaya de Otorrinolaringología y la Asociación Médica Peruana Daniel A. Carrión, y participó en numerosos congresos y eventos científicos nacionales, así como en América y Europa (2,4,a).
Tuvo frecuente y amical interrelación con el presidente de la República doctor Manuel Prado Ugarteche entre 1939 y 1945, con motivo de que su suegro y paciente Óscar Ramos Cabieses fue ministro de Hacienda en el primer gobierno del mandatario. En 1941 fue concejal inspector de Sanidad de la Municipalidad de Lima siendo alcalde de Lima don Luis Gallo Porras y formuló un moderno reglamento para el control sanitario de la leche y productos derivados. Al retornar Prado al Perú como candidato presidencial en 1956 poco después de haber sido intervenido quirúrgicamente en el exterior solicitó al doctor Sánchez Moreno ser su médico tratante (2,4,a).
Cuando fue elegido jefe de Estado por segunda vez, el presidente Manuel Prado le pidió que lo representara en la Presidencia del Cuerpo Organizador del Seguro Social del Empleado, cargo que ocupó en 1956 y 1957. Después lo designó ministro de Salud Pública y Asistencia Social entre septiembre de 1957 y julio de 1959, período en que presidió asimismo, la Caja Nacional del Seguro Social Obrero y el Consejo Superior del Fondo Nacional de Salud. En 1961 fue presidente el Consejo Superior del Seguro Social del Empleado y posteriormente gerente general hasta 1962 (1,2,4,a).
Logro fundamental de la gestión ministerial fue el Plan Nacional Hospitalario para la construcción y equipamiento de 31 hospitales con 3750 camas y 113 postas médicas y sanitarias, así como el trámite exitoso de su financiamiento nacional e internacional. En la primera etapa se construyeron doce hospitales: los de Abancay, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Chachapoyas, Huancavelica, Huánuco, Huaraz, Puno, Sullana, Trujillo y Tumbes, y fueron refaccionados otros sesenta. El plan tuvo plena continuidad en los gobiernos siguientes de Ricardo Pérez Godoy, Nicolás Lindley y Fernando Belaunde (1,2,4,a).
Un avance de impacto internacional fue la exitosa lucha contra la malaria, con excepcional disminución de la endemia e interrupción de la transmisión de la forma maligna por Plasmodium falciparum, que perduró durante treinta años en el Perú (1,5,a).
Otro cambio trascendente se dio en el área de recursos humanos profesionales de salud. Por Decreto Supremo N.º 70 de 22 de noviembre de 1957 se estableció que los profesionales de los servicios asistenciales del Estado, beneficencias públicas, seguros sociales y municipalidades solo podían percibir un sueldo o pensión, salvo en caso de docencia en que podían tener uno adicional. Con esta norma se erradicaba la inequidad laboral, que insensible y gradualmente apareció en los albores del siglo XX y que marginaba a los denominados asistentes libres, aquellos médicos jóvenes que poblaron los hospitales públicos buscando perfeccionar sus conocimientos y destrezas, y que terminaron como substitutos no remunerados de quienes usualmente disfrutaban de múltiples puestos en diversos establecimientos (1,6,a).
Con el objeto de mejorar el acceso a los medicamentos de la población en mayor pobreza, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social coordinó con el Congreso de la República y la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos una decisión política precursora: las denominadas medicinas sociales, con un costo que -libre de impuestos- no excediera el tercio del precio comercial. Lograda la aprobación de la Ley N.º 13200 el 9 de abril de 1959, el ministerio seleccionó veinte medicamentos esenciales que fueron producidos por los laboratorios privados y distribuidos en los hospitales de la Beneficencia Pública y las postas médicas (1,6,a).
El tema de mayor preocupación en la época fue la prolongada postergación de la apertura del Hospital Central del Empleado, cuando los seguros sociales pertenecían al sector salud. El hospital, construido en Lima desde 1951, no pudo ser abierto por el gobierno de Manuel Odría debido a un grave diferendo con la Federación Médica Peruana, que anunciaba declarar una huelga general indefinida sin precedente en el país. La Federación exigía que el hospital funcionara como clínica abierta, lo cual implicaba la participación de todos los médicos del país que desearan utilizar las instalaciones de los distintos servicios y necesariamente habría de afectar la organización técnica (1,7-10,a).
Contrariamente, el Ministerio de Salud Pública como rector del sector salud tenía la convicción de que la única alternativa razonable para el funcionamiento adecuado del Hospital Central del Empleado era la denominada clínica cerrada, vale decir con cuerpo médico propio, concursado y organizado, como en los mejores hospitales. En un servicio pequeño y de menor nivel de atención, la participación abierta podría no traer consecuencias negativas severas, pero en un gran hospital con múltiples servicios resultaba impracticable debido al estricto ordenamiento que requiere su mayor complejidad asistencial y de gestión (1,7,8,10,a).
Sin descartar la posibilidad de una concertación, el ministro asumió su responsabilidad e inauguró el hospital el 3 de noviembre de 1958, afirmando que había sido construido para beneficio de los asegurados y que la atención médica es un asunto social y político de alta prioridad. La primera huelga médica nacional indefinida se inició el 6 de noviembre y se extendió hasta el 21 de dicho mes, luego de concluir la interpelación al ministro en la Cámara de Diputados con un voto de confianza. Poco después una comisión conciliadora y luego otra de amplia base, tomaron diversos acuerdos temporales, hasta la aprobación de la Ley del Seguro Social del Empleado N.º 13724, que fue promulgada el 18 de noviembre de 1961 y estableció el funcionamiento definitivo del Hospital Central del Empleado como clínica cerrada (1,7,8,10).
Respecto a la actuación del doctor Sánchez Moreno en el conflicto, escribe el doctor Hugo Dejo Bustíos: El ministro era un profesional que infundía respeto por su reconocido prestigio. Tenía fama de ser hombre recto y justo. Esas cualidades las demostró durante los acontecimientos de la huelga médica, donde cumplió a cabalidad su misión, llevando adelante un trabajo eficaz, no amedrentándose ante las presiones y viendo siempre por el futuro de las mayorías, en este caso de la empleocracia peruana (1,8).
El doctor Sánchez Moreno recibió las condecoraciones Gran Cruz de la Orden Daniel A. Carrión y Gran Cruz de la Orden Hipólito Unanue de las cuales fue Canciller y Gran Oficial de la Orden del Sol y del Servicio Civil del Estado. Falleció en Lima en abril de 1985 (1,2,a).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS
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10. Alatrista G. La cruzada blanca. Lima: Editora Rosa Muñiz Yábar; 1991.
Recibido: 21-08-10 Aprobado: 04-08-10
(a) Sánchez Moreno Moscoso F. Notas y testimonios personales 1954-1980. Archivo periodístico y coloquios técnicos durante las gestiones en el Seguro Social del Empleado y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, con participación de Ulises Montoya Manfredi, Jorge Estrella Ruiz, Julio Muñoz Puglisevich, Manuel Fernández Stoll y Guillermo Kaelin de la Fuente 1956-1962.
^rND^1A01^nPaul E.^sPachas^rND^1A01^nLeonardo^sMendoza^rND^1A01^nDana^sGonzález^rND^1A02^nVíctor^sFernández^rND^1A01^nManuel^sCéspedes^rND^1A01^nPaul E^sPachas^rND^1A01^nLeonardo^sMendoza^rND^1A01^nDana^sGonz lez^rND^1A02^nV¡ctor^sFern ndez^rND^1A01^nManuel^sCspedesGALERÍA FOTOGRÁFICA
Control de la peste en La Libertad, Perú
Plague control in La Libertad, Peru
Paul E. Pachas1,a,b, Leonardo Mendoza1,c, Dana González1,c, Víctor Fernández2,d, Manuel Céspedes1,b,c
1 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2 Laboratorio Referencial Regional de La Libertad, Gerencia Regional de Salud, Gobierno Regional La Libertad. Trujillo, Perú.
a Médico epidemiólogo, b Magíster (c) en salud pública; c Biólogo; d Médico infectólogo.
RESEÑA HISTÓRICA
La peste bubónica es una de las enfermedades más temidas por el hombre, ha ocasionado tres grandes pandemias; la primera, llamada la peste de Justianiano (541-542 AC); se inició en África y se expandió desde Egipto hasta el Mar Mediterráneo, ocasionó entre 40 a 100 millones de muertes. La segunda, llamada la peste negra (1347 a 1350); se originó en Asia Central y se expandió a Europa, ocasionó la muerte de cerca de 25 millones de personas, un tercio de la población de Europa. La tercera, se inició en China durante la primera mitad del siglo XIX y se diseminó por vía marítima desde Hong Kong a todo el mundo (1,2) ocasionó la muerte de cerca de 12 millones de personas, principalmente en India.
Durante la epidemia de Hong Kong, en 1894, Alexander Yersin y Shibasaburo Kitasato describen, en forma independiente y con unos días de diferencia, el aislamiento del agente etiológico de la peste. Yersin describe la asociación entre las ratas y la peste, pero son Masanori Ogata y Paul Louis Simond quienes describen el rol de la pulga en la transmisión de la peste durante la epidemia en la India en 1897 (3).
Existen focos enzoóticos en todo el mundo, pero los casos en humanos en la actualidad ocurren principalmente en África (3) en países como República Democrática del Congo, Madagascar, Mozambique, Tanzania, Kenya, Lesoto, Namibia, Senegal, Sudáfrica y Uganda (4). En el año 2003 se notificó a la OMS 2 118 casos provenientes de nueve países (4). La peste llegó a las Américas en 1899 a Paraguay y en 1900 a San Francisco. Luego, se estableció en focos enzoóticos en Brasil, Perú, Bolivia, Ecuador y los Estados Unidos (4).
LA PESTE EN EL PERÚ
Llegó al Perú en 1903 por los puertos del Callao y Pisco y se extendió rápidamente a otras ciudades de la costa. Entre los años 1912 y 1915 se expandió a las áreas rurales donde se mantiene en forma enzoótica, en un ciclo que incluye a roedores silvestre y sus pulgas. Se ha focalizado en los departamentos de Piura, Cajamarca, Lambayeque y La Libertad donde ocasionalmente se notifican brotes. Los brotes más grandes en los últimos 20 años ocurrieron en el año 1993 con 610 casos y en 1994 con 1128 casos. En los últimos diez años se han presentado brotes pequeños y aislados en las provincias de Jaén, San Ignacio, Chota y San Miguel en el departamento de Cajamarca.
En el año 2009 se presentó un brote de peste en el distrito de Casagrande, provincia de Ascope, departamento de La Libertad donde Se logró aislar Yersinia pestis de humanos y de una rata de la especie Rattus rattus. En abril de 2010 se presentó otro brote en el distrito de Chicama, ubicado a 32 km de la ciudad de Trujillo.
Lamentablemente, existen pocas investigaciones publicadas en revistas científicas indizadas y realizadas en el Perú. La búsqueda bibliográfica de los últimos 15 años, en la base de datos SciELO, solo recuperó cuatro estudios: dos sobre vectores y reservorios en Piura (5,6), que reportaron a Pulex irritans, Tiamastus cavicola y Ctenocephalides canis como las principales especies de pulgas en las viviendas. Los principales roedores encontrados fueron Rattus rattus, Akodon spp, Mus musculus y Oryzomys spp. Un tercer estudio reportó la purificación de la fracción antigénica F1 de Yersinia pestis (7) y otro estudio sobre el impacto económico de la peste en Cajamarca (8) reportó que para el año 1994, el costo para el departamento de Cajamarca fue de US $ 2 333 169 dólares y para el año 1999 fue de US $ 741 431 dólares. En la base de datos Medline solo hay dos publicaciones, una sobre un brote de peste en Huancabamba, Piura, con cinco casos en humanos (9) y otra sobre la necesidad de un enfoque multisectorial para el control de peste en el Perú (10).
INVESTIGACIÓN EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
El Instituto Nacional de Salud viene realizando investigaciones colaborativas con la Gerencia Regional de Salud (GERESA) de La Libertad desde mayo de 2010. En el contexto del brote, se decidió que la primera necesidad era conocer la dinámica de transmisión en el área afectada, básicamente el tipo de vectores, reservorios y las características de la afección en los pobladores del área con la finalidad de generar información para la toma de decisiones. Es por esto que se decidió realizar estudios en humanos, para determinar la prevalencia de anticuerpos específicos contra Y. pestis, las vías de transmisión y factores de riesgo para infectarse y enfermar. Asimismo, se llevó a cabo estudios para identificar los potenciales reservorios de Y. pestis y la dinámica de la población en el intradomicilio, peridomicilio y área silvestre, también estudios en vectores para determinar la susceptibilidad a los diferentes insecticidas e identificar las especies de pulgas responsables de la transmisión.
Las técnicas que se están aplicando para la identificación del agente incluyen novedosas tecnologías de diagnóstico serológico, pruebas rápidas y de biología molecular, además, de pruebas convencionales para el aislamiento e identificación de Y. pestis. Como se puede apreciar, es amplio el espectro de actividades que el Instituto Nacional de Salud, en coordinación con la GERESA La Libertad, ha realizado en el contexto de este brote. Cada una de las áreas de estudio mencionadas constituye un proyecto de investigación; sin embargo, en la presente galería se presenta solamente una pequeña descripción de estas, con la finalidad de brindar al lector un panorama de la gama de intervenciones realizadas y cuyos resultados preliminares han contribuido a la toma de decisiones en la prevención y control del brote de peste en La Libertad, por parte de funcionarios del nivel local, regional y nacional.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a los médicos Víctor Peralta, Pedro Díaz y Arístides Aurora por las facilidades logísticas brindadas para realizar los estudios de campo. También a los médicos César Cabezas, Pedro Valencia y Víctor Suárez del Instituto Nacional de Salud, por las facilidades brindadas al equipo en las investigaciones de campo y en el laboratorio de Biomedicina. A la Blga. Guisely Hijar por las fotos de equipos de Biomedicina y finalmente al equipo de médicos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondencia: Paul E. Pachas
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima11, Perú.
Teléfono: (511) 650-9047
Correo electrónico: ppachas@ins.gob.pe
Recibido: 10-09-10 Aprobado: 15-09-10
^rND^1A01^nFabián^sFiestas^rND^1A01^nFabián^sFiestas^rND^1A01^nFabi n^sFiestasCARTAS AL AUTOR
Traducción de la investigación en acciones específicas en salud
Translation of research results in specific health actions
Fabián Fiestas1
1 Médico Epidemiólogo. Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Sr. Editor.
En octubre de 2009, durante la entrega de Premios en Ciencia, Tecnología e Innovación en la Casa Blanca, el presidente de los Estados Unidos, Barack Obama, especificó: En tiempos difíciles como éste, hay quienes dicen que no debiéramos invertir en ciencia, que es un lujo hacerlo en un momento definido por las necesidades. Luego continuó: Yo no puedo estar más en desacuerdo con eso. La ciencia nunca ha sido más esencial como lo es ahora [de momentos difíciles] para nuestra prosperidad, nuestra seguridad, nuestra salud, y para nuestro modo de vida (1). Evidentemente, esta visión del Presidente norteamericano puede extenderse al contexto de los países pobres, como el Perú, donde los recursos han sido históricamente escasos y las necesidades crónicamente grandes. El enfoque es que cuanto más escasos son los recursos, mayor necesidad hay de gastarlos con sabiduría, y la ciencia aplicada nos ayuda a proceder así.
De un manejo inteligente de los pocos recursos que tenemos en salud es de lo que trata la propuesta que aquí planteo, en concordancia con la corriente mundial que recomienda el uso de la evidencia científica para asegurar la efectividad de los gastos públicos en salud (2). Esta propuesta consiste en la creación estructural y funcional de un Centro (o Área), dentro del Ministerio de Salud o del Instituto Nacional de Salud, que tenga la misión exclusiva y especializada de traducir la información científica en información técnica lista a ser convertida en políticas, programas o intervenciones. Este Centro no tendría la función de generar investigación, sino de buscar activamente información que haya derivado de investigaciones locales o internacionales, para luego analizar y contrastar esta información con nuestra realidad, permitiéndonos tener propuestas de acción que sean contextualizadas y específicas a las necesidades y circunstancias locales.
Una iniciativa como esta produciría de manera continua y sostenida propuestas técnicas que ayudarán a los actores con responsabilidades políticas y de decisión a hacer su trabajo. Y debido a que estas propuestas habrán nacido del análisis contextualizado de la información científica por un amplio y multidisciplinarlo grupo de profesionales independientes (incluyendo no solo salubristas, epidemiólogos y clínicos, sino también, por ejemplo, economistas, sociólogos, antropólogos, entre otros), las políticas o programas generados desde ellas tendrán mucha mayor probabilidad de ser costo-efectivas (3).
En el Perú, la producción en investigación en salud aún es poca (4). De la poca que se logra hacer, solo la minoría llega a convertirse en intervenciones, programas o políticas de salud. Existe mucha investigación que aún espera ser traducida en acciones específicas en beneficio de la sociedad peruana, por ejemplo, respecto a accidentes de tránsito, neumonías, problemas de alcohol, prematuridad, y depresión (por mencionar únicamente el caso de los cinco problemas de salud que más carga le generan a la sociedad peruana) (5). La investigación en estos, como en otros temas, está en su mayor parte dispersa, perdida, innecesariamente duplicada o conocida por unos pocos. Mientras tanto, muchas de las acciones en las poblaciones de estas áreas, como en otras también, siguen dándose con información parcial, descontextualizada, algunas veces sesgada, o siguiendo idiosincrasias de tomadores de decisiones (6). Esto, naturalmente, lleva a la implementación de acciones poco costo-efectivas y a la descontinuación de otras que sí funcionan.
Recientemente, se ha retomado en nuestro país un interés por fomentar la investigación en salud. Esta iniciativa, liderada por el Instituto Nacional de Salud a través de la implementación del Sistema Nacional de Investigación en Salud, tiene el mérito adicional de que trata de orientar los esfuerzos hacia la investigación en prioridades nacionales de salud. Pero, aumentar la producción en investigación, aunque necesario, es solamente avanzar la mitad del camino. Esa iniciativa debe ser complementada con una que traduzca paralelamente los resultados de esas investigaciones en acciones específicas. Esto último es la función que propongo para lo que podríamos llamar el Centro de Gestión para un Desarrollo Sostenido y Coordinado de la Salud (CGDS).
Específicamente, este Centro de Gestión tendría entre sus funciones: a) identificar y organizar la investigación, tanto local como internacional, y traducirla en información contextualizada y contrastada con nuestra realidad, lista a ser usada en el diseño de acciones para el beneficio de poblaciones locales; b) proponer y promover activamente líneas de investigación enfocadas en las brechas de conocimiento que se vayan identificando como urgentes, dadas las necesidades locales; c) identificar y organizar a los actores e instituciones dedicadas a la investigación, y propiciar su interacción con los potenciales usuarios de la investigación (p.ej., tomadores de decisiones); d) identificar, organizar y hacer accesible la investigación producida localmente; e) identificar, organizar y hacer visible información acerca de oportunidades de entrenamiento, financiación, cursos, actividades sociales y otros actos locales e internacionales que puedan ser de interés para la comunidad científica y tomadores de decisiones a nivel nacional; f) organizar y procesar información que deba ser difundida a la población a través de un trabajo cercano con los medios masivos de comunicación; g) establecer trabajo colaborativo de compartir y procesar información con otras instituciones gubernamentales (p.ej., otros ministerios, institutos nacionales, hospitales), universidades, y otras instituciones privadas y extranjeras.
En resumen, se propone crear un centro gravitacional de inteligencia que tenga como actividad principal y cotidiana y no solo en respuesta a peticiones específicas y eventuales identificar y reunir información científica, principalmente la producida localmente, para procesarla y traducirla en acciones de salud pública o clínica, fortaleciendo así un círculo virtuoso de investigacióntraducción- investigación en nuestro sistema de salud. Se prevé que una iniciativa como esta tenga impacto a varios niveles, como por ejemplo: a) la generación de acciones en salud costo-efectivas; b) la producción de iniciativas independientes de idiosincrasias individuales o de presiones políticas, que suelen darse en los procesos de toma de decisiones, para asegurar su sostenibilidad; c) facilitar la rendición de cuentas de los tomadores de decisiones; d) fomentar la interacción de actores y el trabajo colaborativo ordenado; e) disminuir la duplicación innecesaria de iniciativas; f) la iniciación de un círculo virtuoso que crea demanda de evidencia científica que estimulará una competencia sana entre las instituciones académicas y de investigación locales.
Finalmente, el Centro, al acelerar los procesos de aplicación de la ciencia en la identificación y control de problemas urgentes, inevitablemente nos conducirá a efectuar innovaciones, a pesar de los escasos recursos. Ello nos llevará a crear liderazgo en Latinoamérica, y quizá en el mundo, respecto a la implementación de un sistema de salud pública que se basa en la evidencia, que constantemente se renueva, y que se da en un contexto donde los recursos son escasos; pero esta vez, serán recursos para ser usados con sabiduría.
Conflicto de Interés
El autor ha hecho consultorías al Instituto Nacional de Salud del Perú.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondencia: Fabián Fiestas, MD, PhD(c)
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima, Perú.
Teléfono: (+511) 985-765-743
Correo electrónico: ffiestas@epi.msu.edu
Recibido: 26-08-10 Aprobado: 01-09-10
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Las unidades regionales de investigación en salud, Perú 2009
Regional units in health research, Peru 2009
L. Patricia Yamaguchi1,a, Martin Yagui1,b, Percy Mayta-Tristán2,c
1 Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2 Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a Enfermera epidemióloga; b Médico epidemiólogo. c Médico salubrista.
Sr. Editor.
La generación de nuevos conocimientos que respondan a las necesidades de salud de la población es la base para tener mejores sistemas de salud (1), para ello se requiere de la existencia de sistemas nacionales de investigación en salud (SNIS), que tienen prioridades, políticas, estrategias y financiamiento para generar y aplicar el conocimiento que se traduzca en el bienestar de su población (2).
Diversos países en desarrollo han logrado establecer SNIS, teniendo como resultado políticas de salud basadas en evidencias (3). Para que funcione un SNIS no solo debe haber una institución rectora a nivel nacional (que en el Perú es el Instituto Nacional de Salud [INS]), sino que deben existir interlocutores a nivel regional o local que gestionen la investigación que requieren en sus localidades (4). Desde el año 2007, se ha iniciado un proceso de descentralización de las funciones de salud a cada región del Perú, entre ellas la función de gestión de investigación a cargo de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA).
En nuestro país, el SNIS se encuentra en fase de construcción, uno de los primeros pasos para llegar a su organización incluye identificar quienes se responsabilizarán de la gestión de la investigación en cada región, por ello el objetivo del estudio fue conocer las características de las unidades de investigación (UI) de las DIRESA del Perú.
Se realizó una encuesta entre los meses de julio y agosto de 2009, incluyéndose a todas las DIRESA del Perú (28), a las que se envío un cuestionario que incluyó preguntas sobre la estructura de la organización de las UI, las características del personal que la conforma y la gestión de la investigación que realizan. Se identificó a cada uno de los encargados de las unidades de investigación, luego se realizó una búsqueda de sus publicaciones en Medline, SciELO, LILACS y Scholar Google.
De 28 cuestionarios remitidos, se recibieron 19 respuestas, 7/19 manifestaron que no tenían UI, de las 12 DIRESA que tenían UI, siete tenían una resolución directoral que reconocía su existencia, pero solo una era estructural (Figura 1).
Por otro lado, 9/12 habían desarrollado algún tipo de normatividad sobre investigación, pero la mayoría relacionadas con la elaboración de protocolos de investigación. En cuanto a la infraestructura, 11/12 disponen de computadoras, pero solo cinco tienen acceso a Internet y seis a teléfono.
De las 19 que respondieron, 15 manifestaron que realizaban funciones de investigación, cuatro de ellas dependían de la Oficina de Epidemiología, nueve de la Oficina de Recursos Humanos y dos de la Dirección General, en todas ellas se ubicó al menos a un responsable de las funciones de investigación.
Los responsables de las funciones de investigación (15) tienen en promedio cuatro años de trabajo en la institución, diez de ellos son nombrados. Según profesión, diez son profesionales de la salud (tres médicos) y los demás de otras áreas, 5/15 no refieren haber tenido algún tipo de capacitación previa en investigación, solo uno de ellos publicó en una revista científica en español. Únicamente 2/15 refieren que se dedican en forma exclusiva a cumplir funciones de investigación, el resto comparte estas actividades con otras funciones relacionadas con la dependencia donde laboran.
Trece DIRESA refieren que realizan la revisión de protocolos de investigación y 11 manifiestan aprobarlos; aunque solo seis de ellas cuentan con un Comité de Investigación y dos tienen un Comité Institucional de Ética en Investigación para la aprobación de sus protocolos. Diez tienen un registro de investigaciones, seis tienen incluidas las actividades de investigación dentro del plan operativo institucional y únicamente tres refieren que tienen algún tipo de supervisión sobre las investigaciones que aprueban.
Para estimular las actividades de investigación en sus jurisdicciones, nueve DIRESA han desarrollado convenios con universidades, ocho cuentan con un registro de investigadores locales, aunque no son disponibles desde sus páginas web, doce refieren haber identificado sus prioridades de investigación.
Estos resultados muestran que existen, aunque en forma no estructurada, algunas unidades regionales de investigación, lo que serviría de base para cumplir con las funciones de gestión de la investigación transferidas. Es conocido que la gestión de la investigación requiere de un equipo con personal preparado y a dedicación exclusiva (5,6), esta falencia se refleja en la evaluación que realizó el Ministerio de Salud sobre el cumplimiento de la función de gestión de la investigación a nivel regional, donde la media alcanzada a nivel nacional fue del 7%, siendo esta la función transferida en salud con menor avance de todas. Posterior a ello, se realizó el proceso de identificación de prioridades de investigación en salud a nivel regional y nacional liderado por el INS, actualmente todas las regiones tienen prioridades identificadas.
Los responsables de estas unidades deben recibir mayor capacitación sobre el tema, idealmente deben ser parte del equipo personas que conozcan el proceso de investigación, que hayan investigado y publicado.
Otro aspecto básico para el avance y solidificación de la investigación a nivel regional es que existan Comités de Ética en Investigación (CEI); sin embargo solo 2/28 cuentan con uno, lo que limita las posibilidades de desarrollar investigación y es un aspecto a trabajar a futuro.
Este estudio presenta la situación basal de las UI a nivel regional antes de una política de desarrollo descentralizado de la investigación en el Perú a cargo del INS. Estos resultados denotan la necesidad de institucionalizar la investigación en salud a nivel regional a través de la creación o fortalecimiento de las unidades de investigación de manera orgánica en las unidades ejecutoras del sector salud (DISA/DIRESA/ hospitales y otras afines), de tal manera que permitan el planeamiento, organización y sostenibilidad de los procesos y procedimientos de investigación en salud así como incrementar su calidad.
En conclusión, en el Perú dos tercios de las regiones poseen unidades de investigación funcionales, con escaso personal y múltiples actividades que limitan el desarrollo de la función de gestión de la investigación a nivel regional, se requiere el apoyo para su fortalecimiento tanto a nivel regional (DIRESA) como del INS.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud
Conflictos de Interés
LPY y MY trabajan en el desarrollo de las unidades de investigación a nivel regional y nacional.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Hanney SR, González Block MA. Building health research systems to achieve better health. Health Res Policy Syst. 2006; 4:10.
3. World Health Organization. National Health Research Systems. A report of an international workshop. Geneva: WHO; 2002.
4. Pedrera Carbonell V, Gil Guillén V, Orozco Beltran D. Unidades de investigación y docencia de apoyo a la gestión en atención primaria. Aten Primaria. 2003; 32(6): 361-65.
5. Lansang MA, Dennis R. Building capacity in health research in the developing world. Bull World Health Organ. 2004; 82(10): 764-70.
6. Da Silva T, Szklo F, Barata RB, de Noronha JC. Evaluation of the Brazilian Health Research System: some characteristics of the researchers and the scientific production. Elect J Commun Inf Innov Health. 2007; 1(1): 9-18.
Correspondencia: L. Patricia Yamaguchi
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 6176200 anexo 2268
Correo electrónico: lyamaguchi@ins.gob.pe
Recibido: 25-08-10 Aprobado: 01-09-10
^rND^1A01^nSalomón^sZavala^rND^1A01^nSalomón^sZavala^rND^1A01^nSalom¢n^sZavalaCARTAS AL AUTOR
¿Qué pasa con los comités de ética de investigación peruanos?
What happens with the peruvian ethical review board?
Salomón Zavala1
1 Doctor en Medicina, Instituto de Ética en Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Sr. Editor.
En el Perú, durante los últimos cinco años, se han conformado los Comités de Ética de Investigación (CEI) en hospitales públicos, clínicas, universidades y organizaciones no gubernamentales (ONG) hasta alcanzar el número de 30. Existe entonces una experiencia creciente no solo sobre las tareas que vienen asumiendo sino también en cuanto a los problemas que enfrentan. Nos tomaremos la licencia para comentar sobre alguno de ellos.
La permanencia y desarrollo es un factor importante a considerar, puesto que la tarea que desempeñan los CEI no es fácil y requiere conocimientos, voluntad, tiempo y la experiencia que se adquiere en el ejercicio de la actividad y una permanencia que debería ser de un mínimo de tres años, con una renovación progresiva y parcial. Asimismo, no abundan los profesionales con las características idóneas para la función.
Sin embargo, se ha conocido de actitudes autoritarias y mal uso del poder por parte de dos directores de hospitales públicos que en un caso cambió al presidente de un CEI porque al haber sido elegido presidente del Cuerpo Médico no era grato para el director. En otro caso reciente, los integrantes del CEI se enteraron de manera indirecta que habían sido cambiados sin haberles informado y menos agradecido. Basado en ello, el tratar así a un Comité de Ética, indica que para ser director de un hospital también habrá que exigir un curso básico de ética.
Por otro lado, la capacitación es otro aspecto que debe de considerarse, en ese sentido, el Reglamento de Ensayos Clínicos, exige que los miembros de los CEI tengan Al menos un certificado de capacitación básica en ética en investigación y uno de sus miembros debe tener capacitación en bioética (1). En ese sentido, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos ofrece una Maestría en Ética y Bioética Clínica que incluye un módulo de Ética de Investigación. Sin embargo, es difícil que algún miembro de un CEI se decida a realizar una maestría que dura dos años solo por la parte de investigación, aunque en verdad tengo información de dos miembros de un CEI que están interesados.
El costo de la capacitación es un tema que no ha sido abordado adecuadamente hasta la fecha. Si tomamos en cuenta que el trabajo que realizan los miembros de los CEI es voluntario y no remunerado y que el tiempo que exige no solo es de tres a cuatro horas de sesión que se hace como parte de la carga laboral, sino muchas horas más de lectura y estudio de los documentos; el asumir los costos de capacitación por parte de las instituciones donde laboran sería una forma de compensar y asegurar la mejora de estos organismos, efectuándose por medio del uso de los fondos que provienen de los pagos (overhead) que realizan los patrocinadores (sponsors) para la realización de los ensayos clínicos.
En el país, existe la Red de Comités de Ética en Investigación (REDCEI), que ha venido asumiendo decididamente la capacitación de todos los miembros (2), hasta la fecha, 189 han recibido algún tipo de capacitación, 55 han seguido por vía electrónica el Programa de Educación de Ética en Investigación (CITI, de sus siglas en inglés) (3) y 120 han asistido a las actividades realizadas por los Institutos Nacionales de Salud de los Estado Unidos de Norteamérica (NIH).
A los investigadores se les exige entrenamiento sobre buenas prácticas clínicas y los aspectos metodológicos de la investigación, pero no así un curso básico de ética de la investigación. Consideramos que antes de exigirlo, debe existir la posibilidad de hacerlo en el país, además del programa CITI que, dicho sea de paso, un grupo de personas vinculadas con el tema hemos venido revisando y adecuando sus módulos para el Perú.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Instituto Nacional de Salud. Reglamento de ensayos clínicos. Lima: INS; 2010.
2. Lescano AR, Blazes DL, Montano SM, Moran Z, Naquira C, Ramirez E, et al. Research ethics training in Peru: a cases study. PLoS One 2008;3(9):e3274.
3. Litewka S, Goodman K, Braunschweiger P. El programa CITI: una alternativa para la capacitación en ética de la investigación en América Latina. Acta Bioethica. 2008; 14(1):54-60.
Correspondencia: Dr. Salomón Zavala Sarrio
Dirección: Av. Grau 755, Lima01, Perú.
Correo electrónico: szavalas@gmail.com
Recibido: 23-08-10 Aprobado: 08-09-10
^rND^1A01^nEdén^sGalán-Rodas^rND^1A01^nCristian^sDíaz-Vélez^rND^1A02^nJuan^sVillena^rND^1A03^nCiro^sMaguiña^rND^1A01^nEdén^sGalán-Rodas^rND^1A01^nCristian^sDíaz-Vélez^rND^1A02^nJuan^sVillena^rND^1A03^nCiro^sMaguiña^rND^1A01^nEdn^sGal n-Rodas^rND^1A01^nCristian^sD¡az-Vlez^rND^1A02^nJuan^sVillena^rND^1A03^nCiro^sMagui¤aCARTAS AL AUTOR
Mortalidad de médicos que realizan el servicio rural (SERUMS) en Perú, 2006-2009
Mortality in young doctors doing the rural service in Peru, 2006-2009
Edén Galán-Rodas1,a, Cristian Díaz-Vélez1,b, Juan Villena2,c, Ciro Maguiña3,c
1 Comité Médico Joven, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
2 Secretario del Interior, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
3 Decanato, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
a Médico; b Médico epidemiólogo; c Médico infectólogo.
Sr. Editor.
En el último número de su revista, Choquehuanca-Vilca et al. (1) mencionan que en las muertes por accidente de tránsito el grupo de edad más afectado resultó ser el comprendido entre 24 a 34 años, grupo que se encuentra dentro de la población económicamente activa, que incluye a los profesionales más jóvenes. Si bien es cierto que en el artículo no se menciona este aspecto, consideramos importante hacer referencia sobre la mortalidad de la profesión médica en sus recién egresados, sobre todo, por darse en pleno cumplimiento de sus funciones.
En el año 1975, se crea el Servicio Civil de Graduandos (SECIGRA), posteriormente, en el año 1981, nace el Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS) como primera experiencia profesional para los médicos recién egresados, el cual se realiza en distintos ámbitos geográficos de Perú, permitiendo no solo la aplicación de nuestros conocimientos en favor de las poblaciones objetivo, sino también representar al Estado Peruano de acuerdo con la Ley General de Salud N.° 26842, que establece: La salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo; así también: La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
Durante el SERUMS, muchos encontramos realidades frustrantes, no solo por las difíciles condiciones geográficas o por la carencia de condiciones mínimas en infraestructura e insumos para el ejercicio profesional, sino también por la creciente inseguridad a la que se expone el médico maltrato, violaciones, acoso, entre otras , que se evidencia por la muerte de los profesionales médicos (2), hechos que no se convierten en noticia ni es muy divulgada por las entidades correspondientes o por los medios de comunicación. Por ello, tuvimos como objetivo conocer la tasa de mortalidad de los médicos que realizan el SERUMS y las causas de muerte en el periodo 2006- 2009.
En ese sentido, realizamos un análisis de fuentes secundarias, se usó la base de datos del Colegio Médico del Perú (CMP) y el reporte de Seguros MAPFRE para el registro de muertes de los profesionales médicos a nivel nacional; el número de plazas adjudicadas en cada año fue obtenida de la Oficina de Recursos Humanos del Ministerio de Salud.
Se halló diez fallecidos durante los años en evaluación, sus edades oscilaron entre 24 y 33 años, y la proporción en cuanto a sexo fue de 5/5, la mayoría de ellos eran colegiados en el Consejo Regional III - Lima y procedentes de universidades de la capital (7/10), la causa predominante de muerte fue por accidentes de tránsito (7/10), seguido del suicidio (2/10) y asfixia por ahogamiento (1/10).
La tasa de mortalidad se calculó teniendo como base a los fallecidos según el número de plazas adjudicadas en cada año, se encontró en los últimos dos años un aumento en esta tasa, que llega a ser más de dos médicos por cada mil plazas adjudicadas (Figura 1).
Los accidentes de tránsito son la causa principal de la mortalidad en médicos que realizan el SERUMS, considerando que forman parte del grupo de edad más afectado (1); sin embargo, cabe resaltar que en los estudios revisados, las características de la mortalidad de los médicos en el mundo, están principalmente atribuidas a la longevidad con enfermedades crónicas de predominio cardiovascular, pero ningún estudio refiere mortalidad en el primer año de ejercicio profesional (3-5) y sólo en Malawi - África se reporta una muerte por accidente de tránsito en un periodo de cinco años después de egresar (6). Por otro lado, el suicidio representa la segunda causa de mortalidad, con predominio del sexo femenino, dato similar al de otras latitudes (3).
Finalmente, resaltar que si bien en los últimos años el número de plazas SERUMS para los profesionales de la salud se han incrementado, esto viene acompañado de riesgo de muerte (2), el que se evidencia por las cifras antes mencionadas y que responde a un inadecuado funcionamiento del transporte público, carencia de campañas de concientización a la población y la falta de articulación entre los poderes del Estado para la toma de decisiones.
El acto médico es complejo y está supeditado a muchas condiciones, el médico recién egresado que va a la comunidad realiza este acto con gran sacrificio y dedicación, e incluso arriesgando su vida tal como ocurrió con los casos mencionados. Es pues, necesario actuar con mayor seriedad y eficiencia ante esta lamentable realidad, pues no es razonable que la vida de quienes tienen como objetivo principal salvar vidas, carezca de condiciones mínimas en su integridad y seguridad. El Colegio Médico del Perú es quien asume desde el año 2006 la responsabilidad de brindar el seguro de vida contra accidentes ante una falta de cobertura del Estado, a quienes les corresponde por ser sus empleadores.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Wong P. Los nuevos mártires de la medicina en el Perú. An Fac Med (Lima). 2009;70(2):151-52.
3. Frank E, Biola H, Burnett C. Mortality rates and causes among U.S. physicians. Am J Prev Med. 2000;19(3):155-59.
4. Schernhammer E, Colditz GA. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (metaanalysis). Am J Psychiatry. 2004;161(12):2295-302.
5. Ciriacos C, Rodríguez H, Turnes A. Mortalidad de los médicos en Uruguay (segunda parte). Análisis de las causas de muerte en el quinquenio 1998-2002. Rev Med Urug. 2006;22(4):277-86.
6. Muula AS. Country of residence and deaths among medical graduates from the Malawi College of Medicine, 1992 2002. S Afr Med J. 2006,96(8):662.
Correspondencia: Edén Galán Rodas
Dirección: Av. Malecón Armendáriz 791, Lima 18, Perú.
Correo electrónico: edgarod6@gmail.com
Recibido: 23-08-10 Aprobado: 01-09-10
^rND^1A01 A03^nCharles^sHuamaní^rND^1A02 A03^nYsel^sCabrera^rND^1A01 A03^nCharles^sHuamaní^rND^1A02 A03^nYsel^sCabrera^rND^1A01 A03^nCharles^sHuaman¡rerasCabrerasCabrerasCabreraCARTAS AL AUTOR
Accidentes de tránsito en la selva: otras razones para discutir
Road traffic injuries in the jungle: other reasons to discuss
Charles Huamaní1,3,a; Ysel Cabrera2,3,a
1 Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2 Facultad de Medicina, Universidad San Martin de Porres. Lima, Perú.
3 Centro de Salud Naranjos, Dirección Regional de Salud San Martín, Gobierno Regional San Martín. San Martin, Perú.
a Médico cirujano.
Sr. Editor.
En el reciente número de su Revista dedicada a los accidentes de tránsito se ha dejado al descubierto la gran deficiencia de los registros tradicionales de accidentes de tránsito, en especial al contrastar las cifras obtenidas de la estadística de la Policía Nacional del Perú (PNP) (1) frente a los valores autorreportados en una encuesta nacional (2); pues al observar la distribución geográfica de los accidentes, según la estadística de la PNP el 63,7% de accidentes suceden en Lima en contraste con el mayor riesgo de accidentes que presentan los habitantes de la selva (OR: 2,03)(2).
Si bien la estadística de la PNP es la más empleada en diversos estudios, su constitución no se debe a métodos rigurosos ni sistemáticos (3), y tal como lo grafican Wong et al., existe una disociación entre lo informado por la PNP y lo identificado por los servicios de salud. Tampoco se puede señalar que lo medido en esa encuesta sea exacto, toda vez que esta no tuvo como objetivo principal determinar el número de accidentes de tránsito, pero nos da luces de un fenómeno que no está siendo bien estudiado.
Según el estudio de Wong et al. (2) la región San Martín tiene un 3,8% de autorreporte de accidentes de tránsito, mayor que en Lima o Arequipa (de forma curiosa, Arequipa tiene el mayor número de accidentes de tránsito según la estadística de la PNP, pero el menor porcentaje de autorreporte de accidentes según la encuesta de DEVIDA). Esta diferencia puede deberse a que las posibles causas de accidentes de tránsito difieren a las señaladas por Choquehuanca et al. (1).
Para ejemplificar mejor esta discusión, en la Figura 1 se observa la imprudencia de los pasajeros en su mayoría niños quienes viajan en la parte trasera de los medios motorizados de transporte, que en la selva son generalmente motos cargueras, motos lineales o mototaxis, asimismo, se observa que varios de los conductores son niños e inclusive escolares; hechos que, entre otros, son factores de riesgo comunes. Mientras el subregistro de los accidentes de tránsito por parte de la PNP podría estar condicionado porque los afectados son movilizados a centros o puestos de salud donde no existen policías de forma permanente, mientras que en Lima son movilizados a los hospitales más cercanos donde la presencia policial es constante.
Tal como han sugerido otros autores, la mejor manera para controlar este problema es medirlo adecuadamente, y para ello debe trabajarse en la unificación de registros de accidentes de tránsito para brindar un consolidado más preciso y útil para las investigaciones y controles (3-5).
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Choquehuanca-Vilca V, Cárdenas-García F, Collazos- Carhuay J, Mendoza-Valladolid W. Perfil epidemiológico de los accidentes de tránsito en el Perú, 2005-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):162-69.
2. Wong P, Gutiérrez C, Romaní F. Autorreporte de accidentes de tránsito en una encuesta nacional en la población urbana de Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):170-78.
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5. González del Carpio D. Medicina y accidentes de tránsito. Rev Med Hered. 2003;14(2):51-52.
Correspondencia: Charles Huamaní Saldaña
Dirección: Av. Arriba Perú 1154, Lima 42, Perú
Teléfono: (511) 992-814-710
Correo electrónico: huamani_ca@hotmail.com
Recibido: 24-08-10 Aprobado: 01-09-10
^rND^1A01^nAlfonso J.^sRodríguez-Morales^rND^1A01^nAlfonso J.^sRodríguez-Morales^rND^1A01^nAlfonso J^sRodr¡guez-MoralesCARTAS AL AUTOR
Asociación entre el desarrollo y la epidemiología de la influenza A H1N1 en países de América Latina
Association between development and A H1N1 influenza epidemiology in Latin American countries
Alfonso J. Rodríguez-Morales1
1 Médico tropicalista, PhD(c), Departamento de Medicina Preventiva y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
Sr. Editor.
Durante el año 2009 América Latina fue considerablemente afectada por la llamada pandemia de la influenza A H1N1 (1); las implicaciones que su morbilidad y letalidad tuvieron en los diferentes países afectados, se catalogaron como importantes problemas de salud pública. El grado de impacto que la pandemia tuvo en cada país se vinculó con una multiplicidad de factores y, evidentemente, produjo distintos niveles de morbilidad y letalidad. Entre los factores que podrían haber explicado dichos impactos, podría ser considerado el nivel de desarrollo de cada país.
En dicho sentido, el índice de desarrollo humano (IDH) del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDP) calculado cada año, ha sido previamente empleado para determinar si existen influencias de importancia del desarrollo de los países o sus regiones, sobre la epidemiología y carga de distintas enfermedades (2,3). En general, el IDH es usado para determinar e indicar si un país es desarrollado, subdesarrollado o se encuentra en vías de desarrollo, y también para medir el impacto de políticas económicas, sociales y sobre la calidad de vida (2,3). Valores del IDH ≥0,800 se clasifican como alto desarrollo humano en tanto que valores entre 0,500 y 0,799 indican un nivel de desarrollo medio.
En la literatura internacional y latinoamericana no se ha reportado trabajos que describan la asociación entre el desarrollo socioeconómico, medido por el IDH, y la epidemiología de la influenza A H1N1 desde el año 2009. Por estas razones, en el presente reporte se evalúa las posibles asociaciones entre el IDH (2009) y la incidencia acumulada de influenza A H1N1 en 12 países de América Latina afectados desde el año 2009 (al 1 de Junio de 2010): Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana y Uruguay.
De acuerdo con los datos oficiales de sus ministerios de salud, reportados a la Organización Mundial de la Salud, estos países en conjunto han notificado un acumulado de 148 850 casos confirmados (en promedio 12 404 casos por país, rango de 491 a 66 415 casos), con 2902 muertes (en promedio 242 muertes por país, rango de 11 a 1 568 muertes). La tasa de morbilidad promedio para dichos países se estimó en 37,76 casos/100 000 habitantes (rango de 5,01 a 92,61 casos/100 000 habitantes), en tanto que la tasa de letalidad en 1,95 muertes/10 000 casos (rango 1,08 a 6,08 muertes/10.000 casos). Sin embargo, tanto la morbilidad como la letalidad en dichos países se vio significativamente asociada con el IDH (p<0,05). Al realizar modelos de regresión lineal entre dichas variables se observó que las tasas de morbilidad se veían incrementadas en aquellos países con mayor IDH (r2=0,4570; F=8,417; p=0,0158) (Figura 1A), en tanto que la letalidad era menor significativamente con mayores valores de IDH (r2=0,5313; F=11,33; p=0,0072) (Figura 1B).
De acuerdo con lo observado, aquellos países con mejores condiciones de vida tuvieron una considerable mayor morbilidad por la influenza A H1N1, en parte, dado por la probable mayor movilidad de una proporción importante de la población afectada así como un mayor influjo de pacientes procedentes del extranjero. Sin embargo, y como era de esperar, en aquellos países como mejores condiciones de vida, el manejo de la pandemia ha sido mucho más efectivo, al observar que a pesar de tener mayores tasas de morbilidad, las tasas de letalidad por influenza A H1N1 son mucho menores que en aquellos países menos desarrollados.
A pesar de la posibilidad de falacia ecológica y otras limitaciones del presente reporte preliminar, este muestra asociación entre las condiciones de vida y el desarrollo humano en países de América Latina, con un importante problema de salud pública como lo ha sido la pandemia de influenza A H1N1. Este tipo de estudios deben profundizarse a los fines de precisar los análisis con mayor número de datos, países y tiempo, así como con los componentes que constituyen el IDH.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondencia: Prof. Alfonso J. Rodríguez-Morales, MD, MSc, DTM&H, FRSTMH, FFTM, PhD(c)
Dirección: Sección de Inmunoparasitología, Piso 1, Instituto de Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050, Venezuela.
Correo electrónico: alfonsorm@ula.ve
Recibido: 22-06-10
Aprobado: 30-06-10
^rND^1A01 A02^nWalter H.^sCurioso^rND^1A01^nHans^sRoman^rND^1A01^nJosé^sPerez-Lu^rND^1A03^nJesús M.^sCastagnetto^rND^1A01 A04^nPatricia J.^sGarcía^rND^1A01 A02^nWalter H.^sCurioso^rND^1A01^nHans^sRoman^rND^1A01^nJosé^sPerez-Lu^rND^1A03^nJesús M.^sCastagnetto^rND^1A01 A04^nPatricia J.^sGarcía^rND^1A01 A02^nWalter H^sCurioso^rND^1A01^nHans^sRoman^rND^1A01^nJos^sPerez-Lu^rND^1A03^nJes£s M^sCastagnetto^rND^1A01 A04^nPatricia J^sGarc¡aCARTAS AL AUTOR
Mejorando los sistemas de información en salud materna: validación de historias clínicas electrónicas en el Callao, Perú
Improving maternal health Information systems: validation of electronic medical records in Callao, Peru
Walter H. Curioso1,2,a,b,c, Hans Roman1,d, José Perez-Lu1, a,e, Jesús M. Castagnetto3,f,g, Patricia J. García1,4,a,b,h
1 Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Biomedical and Health Informatics, School of Medicine, University of Washington. Seattle, USA.
3 Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4 Department of Global Health, University of Washington, Seattle, WA, USA.
a Médico; b Magíster en Salud Pública; c Especialista en Informática Biomédica; d Bachiller en Ingeniería de Sistemas; e Maestrando en Investigación Epidemiológica; f Químico; g Doctor en Química; h Especialista en Enfermedades Infecciosas.
La experiencia creciente en sistemas de información en salud, como las historias clínicas electrónicas (HCE), ha demostrado beneficios luego de una adecuada implementación en muchos países del mundo. La mayoría de estudios provienen de países desarrollados donde se ha reportado que en hospitales donde se ha implementado HCE registraron menos complicaciones, menos tasas de mortalidad y menores costos luego de su implementación (1). El desarrollo e implementación de estos sistemas demanda una enorme cantidad de recursos financieros y humanos y, por tanto, el fracaso o falla de estos sistemas conlleva a un uso ineficiente de los recursos en salud.
Sin embargo, el fracaso de estos sistemas es un evento frecuente y la literatura documenta diversos problemas tanto técnicos como sociológicos, culturales, y financieros. En el Perú, son escasos los estudios que reportan la evaluación de la usabilidad de sistemas de información en salud (2).
Es importante evaluar la utilidad para los profesionales de salud antes de que cualquier sistema de información en salud entre en producción, en particular la facilidad de uso percibida, debido a que el grado de usabilidad se correlaciona directamente con el empleo adecuado y aceptación de un sistema informático (3).
La presente comunicación discute los resultados de un piloto que evaluó la usabilidad (facilidad de uso percibida, utilidad percibida y percepciones de usuario asociadas) de un sistema de registro de HCE por parte de trabajadores de salud de establecimientos de salud de la región Callao, Perú. La HCE es un componente de WaWaRed, un proyecto para desarrollar un sistema integrado (desarrollado y basado en código abierto) para el apoyo a la atención de gestantes, que incluye también un sistema de envío de mensajes de texto por celulares (con recordatorios e información útil para el control pre natal) a fin de informar y educar a las gestantes.
Se seleccionó de manera intencional a diez obstetrices provenientes de establecimientos de salud de la región del Callao (seis de la red Ventanilla, dos de la red Bonilla, una de la red Bepeca y una del Hospital de Ventanilla) quienes brindaron su consentimiento verbal previo a su participación en el estudio.
Se utilizó la metodología thinking aloud (4) en la cual se le pidió a las obstetrices que expresaran libremente en voz alta sus pensamientos y opiniones sobre cualquier aspecto (interactividad, diseño y funcionalidad) del sistema de registro de HCE, mientras interaccionaban con el sistema. Luego de una breve introducción que explicó el estudio (método, objetivos y prototipo de HCE), se pidió a cada obstetriz que realizara de manera individual un grupo de tareas que incluyó el registro electrónico de un primer control prenatal.
Se dividieron a las obstetrices en pares y se usó la herramienta metodológica del juego de rol en la cual una obstetriz intercambió el rol de una gestante con la finalidad de probar el sistema en ambos roles.
Las sesiones fueron grabadas para su análisis posterior. Al final de cada sesión con la obstetriz, se aplicó una encuesta modificada de estudios previos (5) que evaluó:
-
Autopercepción sobre habilidad en el uso de computadoras. Se uso una escala de Likert con cinco ítems desde muy mala (1) hasta muy buena (5).
-
Percepciones hacia el sistema de HCE de WaWaRed. Se incluyó: a) facilidad de uso del sistema: se usó una escala de Likert con cinco ítems desde muy difícil (1) hasta muy fácil (5). b) utilidad del sistema: basada en una escala de Likert con cinco ítems desde nada útil (1) hasta muy útil (5). c) Percepciones positivas y negativas acerca del sistema, manifestadas de manera escrita por las obstetrices.
El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Services, Chicago, IL) versión 16.0 para Windows, y estuvo basado en un análisis descriptivo (medianas y rangos). Los datos cualitativos fueron estudiados por medio de la técnica de análisis de contenidos.
La mayoría de las obstetrices se autocalificaron como buenas en el uso de computadoras (mediana=4, rango: 3-4). La percepción de facilidad de uso fue calificada como fácil (mediana=4,5, rango: 4-5). La percepción de utilidad del sistema fue evaluada como muy útil (mediana=5, rango: 4-5). El tiempo total para el llenado de la HCE varió entre 18 a 28 minutos (mediana= 23 minutos).
El análisis de contenidos reveló una percepción muy positiva hacia el sistema de HCE WaWaRed considerando como ventajas: el ahorro de tiempo comparado a colectar datos en papel (9/10), la interfaz intuitiva y amigable (7/10), la identificación automática del trabajador de salud luego de ingresar al sistema con el código de usuario (2/10) y la apariencia atractiva del sistema (1/10). Las dificultades que se encontraron al usar el sistema fueron: la falta de algunos campos deseados para agregar información en la HCE (5/10), la preferencia por colores distintos al de la interfaz actual (2/10) y, algunas dificultades en el uso de calendarios (2/10).
Los resultados del estudio de usabilidad nos han dado información útil para afinar el desarrollo del sistema de HCE y revelan la importancia de considerar las percepciones del usuario final desde el inicio del proceso de desarrollo de cualquier sistema informático en salud.
Una limitación importante de este estudio es el tamaño de la muestra empleada que además se seleccionó por conveniencia, a pesar que se buscó la representatividad de 7 de los 16 establecimientos del distrito de Ventanilla, Callao, donde se realizará el estudio. Los resultados no pueden ser generalizados necesariamente a todas las obstetrices pero nos dan indicios que seguiremos explorando en el futuro.
En conclusión, las obstetrices que participaron en el estudio, procedentes de diez establecimientos de salud del Callao, reportaron una percepción muy positiva hacia el sistema de HCE WaWaRed. Todas reportaron que en general el sistema es fácil de utilizar y muy útil, teniendo como principales ventajas el ahorro de tiempo comparado al llenado de formularios en papel (unos 15 diferentes en la actualidad), así como el poseer una interfaz sencilla y amigable.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al estudiante Miguel A. Ceccarelli (Facultad de Medicina, UPCH) por su participación en el análisis e interpretación de los datos.
Fuentes de Financiamiento
Este trabajo fue realizado gracias al apoyo del Programa Mobile Citizen del Banco Interamericano de Desarrollo y, parcialmente, al apoyo del Proyecto QUIPU de la UPCH, un programa auspiciado por el Fogarty International Center/National Institutes of Health (FIC/ NIH), proyecto: D43TW008438 y parcialmente por el proyecto R01TW007896 financiado por el FIC/NIH.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación del presente artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Amarasingham R, Plantinga L, Diener-West M, Gaskin DJ, Powe NR. Clinical Information Technologies and Inpatient Outcomes. A multiple Hospital Study. Arch Intern Med. 2009;169(2):108-14.
2. Curioso WH, Saldías J, Zambrano R. Historias clínicas electrónicas; Experiencia en un hospital peruano. Satisfacción por parte del personal de salud y pacientes. Rev Soc Peru Med Interna. 2002;15(1):22-29.
3. Zaidi ST, Marriott JL, Nation RL. The role of perceptions of clinicians in their adoption of a web-based antibiotic approval system: do perceptions translate into actions? Int J Med Inform. 2008;77(1):33-40.
4. Nielsen J. Usability Engineering. San Francisco: Morgan Kaufmann Publishers Inc; 1993.
5. Davis FD. Perceived Usefulness, Perceived Ease of Use, and User Acceptance of Information Technology. MIS Quarterly 1989, 13(3):319-340.
Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú
Teléfono: (511) 319-0028
Correo electrónico: walter.curioso@upch.pe
Recibido: 31-08-10 Aprobado: 08-01-10
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Retiro de sibutramina por riesgo de enfermedad cardiovascular
Withdrawal of sibutramine for cardiovascular disease risk
Miguel E. Pinto1,2,4,a, Helard A. Manrique3,4,a
1 Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3 Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú.
4 Asociación Peruana de Diabetes del Perú. Lima, Perú.
a Médico endocrinólogo.
Sr. Editor.
Con suma preocupación hemos leído la alerta de la DIGEMID N.° 09-2010, publicada el 17 de marzo de 2010, en ella se informa la suspensión del registro sanitario de los medicamentos que contienen el principio activo sibutramina, medicamento indicado para el tratamiento de la obesidad (1). Esta decisión se basó en la recomendación de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) (2) basada a su vez, en los resultados preliminares del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial), el cual enroló a casi 10 000 pacientes para evaluar a largo plazo el impacto de la pérdida de peso con sibutramina sobre la seguridad cardiovascular en pacientes con sobrepeso/obesidad y alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (según los criterios de inclusión del estudio, pacientes mayores a 55 años, con eventos cardiovasculares previos, diabetes tipo 2 o factores de riesgo cardiovasculares). El resultado final primario fue el compuesto por infarto al miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por evento cardiovascular (3).
Como bien lo menciona la nota de prensa de la EMA, el uso de sibutramina en la mayoría de estos pacientes estuvo contraindicado y su uso excedió el tiempo recomendado (2). Esta información no es presentada en la alerta de la DIGEMID (1); además que no menciona la alerta de seguridad emitida por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos el 21 de enero de 2010 (FDA, por sus siglas en inglés), la cual no suspendió la comercialización de sibutramina sino, más bien, presentó un análisis más completo de la información preliminar del estudio SCOUT, remarca la contraindicación del uso de sibutramina en pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular y le solicita al fabricante que incluya de manera explícita la contraindicación de su uso en pacientes con historia de enfermedad coronaria, accidentes cerebrovascular, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad arterial periférica o hipertensión no controlada. Asimismo, la alerta de la FDA recomienda a los médicos monitorizar regularmente la presión arterial y la frecuencia cardíaca de los pacientes y suspender su uso si el paciente no pierde más del 5% del peso inicial en los primeros 3-6 meses de tratamiento (4).
Una diferencia sustantiva entre la alerta de la DIGEMID y la alerta de la FDA es la presentación de los resultados del estudio SCOUT. Mientras la alerta de la DIGEMID nos muestra de manera general un mayor riesgo cardiovascular de la sibutramina (11,4%) en comparación con el placebo (10%), con un incremento del riesgo del 16% (hazard ratio 1,161; IC95% 1,029- 1,311) en el resultado final (2); la alerta de la FDA hace un análisis de subgrupos predefinidos. Estos subgrupos predefinidos fueron: pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular, pacientes no diabéticos con enfermedad cardiovascular. Los resultados mostraron que no existe diferencia en el riesgo cardiovascular entre la sibutramina y el placebo en los pacientes solo con diabetes (HR 1,01, p= 0,951) y solo enfermedad cardiovascular (HR 1,274, p=0,151), pero sí un riesgo mayor en los pacientes diabéticos con historia de enfermedad cardiovascular (HR 1,182, p= 0,023); confirmando la contraindicación actual de su uso en estos pacientes (4).
El objetivo primario del tratamiento de la obesidad es el de reducir el riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares. Un reciente metanálisis demostró que en pacientes con sobrepeso/obesidad tratados de 1 a 4 años, el uso de sibutramina disminuyó el peso inicial en 4,2 kg (IC 95% 3,6-4,7) (5). Esta disminución de peso es importante, porque, una pérdida de 5-10% del peso inicial, esta asociada con una disminución del riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular y una mejor calidad de vida. Lamentablemente, el mantenimiento de la pérdida inicial de peso y sus beneficios son difíciles de mantener en el tiempo, especialmente si se logran solo con dieta y ejercicio.
La sibutramina es un inhibidor central de la recaptación de la serotonina y la norepinefrina, que induce una disminución del apetito. Desde su introducción en el año 1997, su uso ha estado asociado al aumento en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Es por esta razón, que el uso de la sibutramina está contraindicado en pacientes con alto riesgo de presentar enfermedad cardiovascular (como los participantes del estudio SCOUT). La seguridad del uso de sibutramina en pacientes sin riesgo de enfermedad cardiovascular ha sido demostrada en otro metanálisis, donde se mostró que el riesgo de descontinuación por eventos adversos fue de 2,00 (IC95%: 1,66-2,41) para rimonabant, 1,59 (IC95%: 1,21-2,08) para orlistat y 0,98 (IC95%: 0,68- 1,41) para sibutramina (6).
Con esta medida apresurada, el tratamiento farmacológico del sobrepeso/obesidad en pacientes jóvenes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular ha quedado muy limitado. El rimonabant fue retirado el año 2008 por sus efectos adversos neurológicos y psiquiátricos y el orlistat produce una pérdida modesta de peso (2,9 kg, IC95%: 2,5-3,2), siendo el fármaco menos potente para el tratamiento de la obesidad (5).
Por lo anteriormente expuesto, creemos que la DIGEMID debería reconsiderar su decisión, recalcando la contraindicación del uso de sibutramina en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular y la necesidad del monitoreo cercano de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en los pacientes que la estuvieran recibiendo.
El sobrepeso/obesidad es un problema de salud pública en nuestro país y el retiro de la sibutramina no solo ha limitado nuestra capacidad de manejo del sobrepeso/ obesidad en general, sino sobre todo, ha perjudicado a los pacientes obesos que no tienen riesgo de enfermedad cardiovascular y que podrían beneficiarse de su uso. Otros efectos negativos de esta decisión, podrían ser el contrabando de la sibutramina, el uso no autorizado de otros fármacos para el tratamiento del sobrepeso/ obesidad (diuréticos, hormona tiroidea) y la proliferación de medicinas naturales sin registro sanitario.
Por lo tanto, la DIGEMID debería tomar en cuenta la posición de la FDA y evaluar la reposición de la sibutramina en el mercado peruano, aplicando un adecuado control en la prescripción y la venta del producto, así como implementando un adecuado plan de fármaco-vigilancia de los eventos adversos que pudieran estar asociados con su uso.
Conflictos de Interés
Los autores declaran que no han tenido, ni tienen relación laboral alguna con laboratorios que hayan comercializado el principio activo de sibutramina, además, no han recibido ningún tipo de subvención por parte de estos laboratorios
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Perú, Ministerio de Salud, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Alerta DIGEMID N.° 09-2010: Suspensión de sibutramina por riesgo cardiovascular. Lima: Ministerio de Salud; 2010.
2. European Medicines Agency. Press Office: European Medicines Agency recommends suspension of marketing authorisation for sibutramine [página de Internet]. London: EMEA; 2010. [Citado: Abril 2010] Disponible en: http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/referral/sibutramine/3940810en.pdf
3. James WP. The SCOUT study: risk-benefit profile of sibutramine in overweight high-risk cardiovascular patients. Eur Heart J. 2005;7(Suppl L): L44-48.
4. U.S. Food and Drug Administration. Safety Information: Meridia (sibutramine hydrochloride): floloww-up to an early communication about an ongoing safety review [página de internet]. Maryland: FDA; 2010. [Citado: Abril 2010] Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm198221.htm
5. Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Longterm pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007;335:1194-99.
6. Johansson K, Neovius K, DeSantis SM, Rössner S, Neovius M. Discontinuation due to adverse events in randomized trials of orlistat, sibutramine and rimonabant: a meta-analysis. Obesity Rev. 2009;10(5):564-75.
Correspondencia: Dr. Miguel Pinto Valdivia
Dirección: Av. Honorio Delgado 262, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 481-4496
Correo electrónico: miguelpinto72@yahoo.com
Recibido: 20-05-10 Aprobado: 04-08-10
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Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index 2000-2009
Peruvian scientific production in medicine and collaboration networks, analysis of the Science Citation Index 2000-2009
Charles Huamaní1,a, Percy Mayta-Tristán1,2,b
1 Sociedad Científica de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2 Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a Médico Cirujano; b Médico salubrista con especialidad en estadística en investigación.
RESUMEN
Objetivos. Describir la producción científica peruana en revistas indizadas en el Institute for Scientific Information (ISI) y las características de las redes de colaboración institucional. Materiales y métodos. Se incluyó todos los artículos publicados en la base de datos ISI (colección Clinical Medicine) en el periodo 2000 a 2009 con al menos un autor con filiación Perú. Se evaluó la tendencia de publicación, procedencia del autor corresponsal, tipo de artículo, institución, ciudad (solo para Perú) y país. Se analizó las redes de colaboración usando el programa Pajek ®. Resultados. Se encontró 1210 artículos, hubo un incremento de 61 en el 2000 a 200 en el 2009 (promedio 121 artículos/ año). El autor corresponsal fue de una institución peruana en el 30,4% de los casos. El promedio de autores por artículo fue de 8,3. Los artículos de investigación representaron el 82,1% del total. Las revistas que concentraron la mayor cantidad de artículos fueron relacionados a enfermedades infecciosas. Los principales países que colaboran con Perú son: Estados Unidos de Norteamérica (60,4%), Inglaterra (12,9%) y Brasil (8,0%). Lima concentró el 94,7% de las publicaciones y no se registró publicaciones procedentes de tres regiones (Huancavelica, Moquegua y Tacna). Solo dos universidades produjeron más de un artículo/año y cuatro instituciones produjeron más de 10 artículos/año. La Universidad Peruana Cayetano Heredia participó en el 45% de artículos siendo la institución más productiva y que concentra la mayor cantidad de colaboraciones con instituciones extranjeras. El Ministerio de Salud con todas sus dependencias participó con el 37,3% del total. Existe mayor nivel de colaboración con instituciones extranjeras que entre nacionales. Conclusiones. La producción científica peruana en medicina representada en la base ISI es escasa pero en crecimiento, está concentrada en Lima y en pocas instituciones. Las instituciones peruanas más productivas colaboran más intensamente con instituciones extranjeras que con nacionales.
Palabras clave: Bibliometría; Investigación biomédica; Evaluación de la investigación en salud; Indicadores de colaboración; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Objectives. To describe the Peruvian scientific production in indexed journals in the Institute for Scientific Information (ISI) and the characteristics of the institutional collaborative networks. Material and methods. All papers published in the ISI database (Clinical Medicine collection) were included during 2000 to 2009 with at least one author with a Peruvian affiliation. The publication trend, address of corresponding author, type of article, institution, city (only for Peru), and country were evaluated. The collaborative networks were analized using the Pajek® software. Results. 1210 papers were found, increasing from 61 in 2000 to 200 in 2009 (average of 121 articles/year). 30.4% articles included a corresponding author from a Peruvian institution. The average of authors per article was 8.3. Original articles represented 82.1% of total articles. Infectious diseases-related journals concentrated most of the articles. The main countries that collaborate with Peru are: USA (60.4%), England (12.9%), and Brazil (8.0%). Lima concentrated 94.7% of the publications and three regions (Huancavelica, Moquegua and Tacna) did not register any publication. Only two universities published more than one article/year and four institutions published more than 10 articles/year. Universidad Peruana Cayetano Heredia published 45% of the total number of articles, being the most productive institution and which concentrated the most number of collaborations with foreign institutions. The ministry of Health including all dependencies- published 37.3% of the total number of publications. There is a higher level of collaboration with foreign institutions rather than local institutions. Conclusions. The Peruvian scientific production in medicine represented in the ISI database is very low but growing, and is concentrated in Lima and in a few institutions. The most productive Peruvian institutions collaborate more intensively with foreign journals rather than local institutions.
Key words: Bibliometrics; Biomedical research; Health research evaluation; Collaboration indicator; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La evaluación de la actividad científica es medida principalmente a través de las publicaciones científicas como revistas indizadas en bases de datos de alta calidad y patentes. En el caso de las publicaciones, interesa conocer quienes producen (personas, instituciones, países), cuánto producen, que tan usado es lo producido (citas), como colaboran los investigadores o instituciones (redes), entre otros aspectos, los cuales son estudiados como parte del comportamiento social de la ciencia a través de indicadores bibliométricos (1,2).
Conocer esta información permite a los financiadores ubicar a los investigadores o instituciones que más y mejor producen pues estos son candidatos a recibir mayor financiamiento, así como conocer cuáles son las redes de colaboración para estimularlas o generar nuevas áreas de colaboración, además, permite tener indicadores basales para generar políticas que permitan luego conocer su impacto (2-5), por ejemplo, incentivos luego de la publicación (2,6) o intervenciones dirigidas a apoyar el proceso de redacción-publicación de artículos (7).
Una de las principales base de datos usada y reconocida para evaluar la producción científica es el Science Citation Index producida por el Institute for Scientific Information/Thompson Reuter conocida también como Web of Knowledege o Web of Science, que para efectos de este artículo denominaremos ISI (8-10). Esta base de datos compila un selecto número - 3700 en junio 2010 - de revistas de todas las ciencias, las cuales publican los artículos más citados en cada una de sus disciplinas. A su vez se divide en colecciones según temas, y para el área de salud, la colección que compila al mayor número de revistas es la de Clinical Medicine.
En el Perú se tiene poca información sobre las características de la producción científica en general y en particular en salud (11). En los estudios realizados sobre la producción latinoamericana no siempre se incluye a Perú (12), debido a su baja producción, reflejada por uno de los indicadores más bajos de artículos publicados por millones de habitantes (13). Estos estudios sobre colaboración científica en América Latina (14,15) evalúan relaciones entre países en forma macro y no logran individualizar las relaciones entre instituciones, por lo que no son de ayuda para conocer la dinámica de producción de conocimiento en Perú. En un análisis de la producción en revistas médicas peruanas se evidenció una colaboración muy local (16), pero se desconoce cómo es la dinámica en bases internacionales como ISI o MEDLINE.
Esta dinámica de generación de conocimiento, se puede evaluar a través de las redes de colaboración entre países, regiones e instituciones, que a su vez son un reflejo de las relaciones entre investigadores, quienes pueden unir instituciones a través de sus vínculos laborales y académicos (17). El trabajo en redes ha demostrado ser más productivo, efectivo y citado que cuando se trabaja en forma aislada o con escasa colaboración (18,19). Por tanto, el ingresar a redes de investigación consolidadas o construirlas puede garantizar el incremento en la producción así como los beneficios académicos y logísticos que faciliten los demás actores.
Se consideran como etapas en la formación de redes de investigación, una primera y aún incipiente, que constituye la ideación inicial y reunión de actores bajo intereses comunes; en la segunda, la construcción de colegios invisibles o círculos de investigación bajo la tutoría de pocos investigadores altamente productivos; la tercera y una vez consolidada la red, donde se logra un incremento de producción y formación de otros investigadores altamente productivos; y una cuarta, que se da cuando cada investigador pasa a formar sus propias redes, pudiendo alejarse y debilitar la inicial, o al contrario fortalecerla (20).
Dado que el panorama de colaboración en publicaciones en revistas internacionales no es conocido, nuestro objetivo es describir la producción científica peruana en medicina en revistas indizadas en ISI y las características de las redes de colaboración en el periodo 2000-2009.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional durante el mes de marzo de 2010. La población de estudio estuvo compuesta por todos aquellos artículos que tenían al menos un autor con filiación de país Perú y que hayan sido publicados en revistas indizadas en ISI Web of Knowledge/ Thomson Reuters, colección Clinical Medicine entre los años 2000 a 2009.
Se eligió esta colección por ser la que posee la mayor cantidad de revistas dedicadas a medicina y ser la que representa mejor a las publicaciones en salud, debido a que las otras colecciones de ISI tienen un menor volumen de revistas, como Life Sciences (1408 revistas), o su interés principal no es salud como Social and Behavioral Sciences (2153 revistas), por lo que pueden existir publicaciones relacionadas con la salud pero incluidas en revistas de otras colecciones, por lo que los resultados serán un buen reflejo de las publicaciones en medicina y una aproximación a lo que sucede en salud en general.
DEFINICIONES
Firma de autoría. Se refiere al nombre del autor que aparece en cada artículo. En este estudio no se evaluó cada autor individual en el análisis de redes.
Firma institucional. Se refiere a la institución que declara estar afiliado cada autor en el artículo, un autor puede tener más de una firma institucional. No se evaluó a las facultades o departamentos que tiene cada institución, sino a ella en su totalidad. Hay instituciones que tienen sede en varios países o ciudades, para este caso se contó como una sola institución, a excepción de instituciones peruanas, como el caso del Naval Medical Research Center Detachment (NMRCD-Peru) que tiene en Perú dos sedes (Lima e Iquitos) y en otros países como Estados Unidos, Egipto, Tailandia, entre otros.
Firma país. Se refiere al país que declaran los autores en sus firmas institucionales.
Firma región. Solo analizado para aquellos que tengan firmas de Perú, se refiere a la región que declaran los autores en sus firmas institucionales; de forma independiente si su sede central se encuentra en otra región. En varios casos se agruparon las provincias en regiones para facilitar la interpretación.
Institución peruana. Se refiere a aquella institución que tiene sede en alguna ciudad de Perú.
PROCEDIMIENTOS
Se ingresó a la página de ISI Web of Knowledge/ Thomson Reuters a través del Sistema de Bibliotecas de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (http:// sisbib.unmsm.edu.pe/), y se realizó la búsqueda en la colección Clinical Medicine, que incluye a 1478 revistas científicas, ninguna de ellas es peruana.
En los criterios de búsqueda se limitó por año de publicación (2000 a 2009) y país de procedencia: Perú. De la búsqueda obtenida, se excluyó los registros de libros, capítulos de libros y resúmenes de congreso, se retiró también aquellos registros incluidos en esta base de datos durante este periodo, pero que se publicaron en tiempos diferentes (revistas antiguas que fueron recién incluidas o prepublicaciones online).
Todos los registros fueron exportados a una plantilla de Excel. De cada artículo se extrajo las siguientes variables: nombre de la revista, idioma de publicación, año de publicación, número de autores, procedencia del autor corresponsal, tipo de publicación (artículo de investigación, editorial, revisión, carta al editor y otros tipos de publicación), firma institucional, firma país y firma región (solo para aquellas instituciones que eran de Perú). Las firmas fueron manejadas en bases de datos diferentes.
Previamente, se normalizó los nombres de las instituciones (nombres incompletos, abreviados o traducidos, uso de siglas) siempre y cuando se refieran a esa entidad, tanto en instituciones peruanas como extranjeras. Es importante precisar que en algunos casos los autores no consignaron datos que permitan clasificar en forma adecuada su firma región o país, cuando ocurrió esa situación se consignaron como firma desconocida para el análisis.
Se consideró como parte del Ministerio de Salud del Perú (MINSA), a los centros de salud y direcciones regionales de salud, pero se individualizaron como instituciones diferentes a los hospitales, institutos especializados, la Dirección General de Epidemiología (DGE) y el Instituto Nacional de Salud de Perú (INS). En algunos casos, a pesar de que se sabía que eran autores de la DGE o del INS pero habían puesto como filiación MINSA, se respetó lo que se encontró en el artículo.
Finalmente, se analizó la producción de las instituciones peruanas agrupadas según el tipo de institución, así, se obtuvo la producción total de las universidades, del MINSA (incluyendo todas las dependencias, hospitales, DGE e INS) y EsSalud (Seguro Social del Perú) se incluyó a todos sus hospitales, institutos y centros de salud.
ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron procesados con el programa estadístico EpiInfo versión 3.1 para el análisis descriptivo. Se determinó las instituciones más productivas, el número de colaboraciones entre ellas (firmas que se relacionan entre sí por el número de publicaciones conjuntas), el número de publicaciones por año y el porcentaje de artículos en los que el autor corresponsal fue un autor que su firma país fue Perú.
La construcción de las representaciones gráficas de las redes de colaboración entre instituciones, se realizó utilizando el programa TextToPajek desarrollado en la Universidad Complutense de Madrid, y el programa de análisis y visualización de redes PAJEK ® (http://pajek. imfm.si).
La visualización de las redes de colaboración incluye nodos y líneas. Los nodos corresponden a las firmas, que pueden ser instituciones, regiones o países, el tamaño de cada nodo se corresponde al número de publicaciones que tenga cada firma y el color varía según las características de cada firma. Las líneas expresan el número de artículos en común que tienen dos firmas, a mayor grosor de la líneas, mayor colaboración entre instituciones (21,22).
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LA PRODUCCIÓN PERUANA EN MEDICINA, ISI 2000-2009
Entre 2000 a 2009 se registró un total de 1210 publicaciones en revistas científicas periódicas en la colección Clinical Medicine de ISI Web of Knowledge/ Thomson Reuters. El número de publicaciones se incrementó de 61 en 2000 a 200 en 2009; con un promedio de 121 publicaciones por año. El porcentaje de publicaciones que tienen como autor corresponsal a un investigador con filiación en una institución peruana fue de 30,4%, siendo menor en 2003 con 14,8% y mayor en 2007 con 40,1% (Figura 1).
En total, se registró 10 012 firmas de autores en las 1210 publicaciones, situando el promedio de firmas por artículo en 8,27 ± 8,17. En 53 (4,4%) publicaciones había solo un autor, la mayoría (53,4%) tenía de siete a menos firmas, también se registró un artículo de 160 firmas. La mediana de firmas varió de seis firmas por publicación en 2000, a ocho firmas en 2009.
El 98,1% fueron publicadas en idioma inglés, seguido del español en 1,7%. Se identificó una publicación en alemán y dos en francés. La publicación más frecuente fue de artículos de investigación en 82,1% (993), seguido de cartas al editor (7,4%), editoriales (5,1%), y revisiones (4,8%). No observamos una variación porcentual importante según el año (Figura 2).
Se identificó 333 revistas donde se realizó al menos una publicación de instituciones peruanas, pero 21 tenían más de diez publicaciones y estas reunían el 47,1% del total de publicaciones. La revista en la que más se publicó fue la American Journal Tropical Medicine and Hygiene con 125 (10,3%) publicaciones (Tabla 1). De las 21 revistas, 13 revistas tratan principalmente tópicos de Infectología y tres son de temática general.
PRODUCCIÓN SEGÚN REGIONES
Se identificó la participación de 22 regiones del Perú, siendo la más productiva Lima con 1146 (94,7%) publicaciones, seguida de Loreto con 53 y Arequipa con 21. En la Figura 3 se aprecia la colaboración intrarregión en Perú. Cajamarca fue la única región que no tuvo publicaciones en colaboración con Lima; mientras Loreto fue el principal colaborador de Lima con 38 de sus 53 publicaciones. Se establecieron pocas colaboraciones entre las demás regiones, solo se observó colaboración entre Callao-Lambayeque-Huánuco y Loreto-San Martín. No se encontraron publicaciones realizadas por instituciones de Huancavelica, Moquegua y Tacna.
ANÁLISIS DE REDES SEGÚN PAÍSES
En el plano internacional, se identificó la colaboración con 105 países, con 47 se obtuvo colaboración en más de diez publicaciones y con 29 países en más de 25 publicaciones (Figura 4). Estados Unidos de Norteamérica (EEUU) fue el principal país que participó en 731 (60,4%) publicaciones con instituciones peruanas, seguido de Inglaterra (156) y Brasil (97). Perú tiene relaciones intensas con países americanos (EEUU, Brasil, Argentina, Canadá, México, Colombia, Chile, Ecuador, Venezuela y Bolivia) y europeos (Inglaterra, Francia, España, Suiza, Italia, Bélgica), y menos intensas con algunos países asiáticos (China, India y Tailandia) y Sudáfrica. Sin embargo, en la mayoría de colaboraciones que realiza Perú con otros países, se encuentra que se realizan también con EEUU. Por ejemplo de las 155 publicaciones entre Perú-Inglaterra, 88 fueron también realizadas con EEUU.
PRODUCCIÓN SEGÚN INSTITUCIONES Y ANÁLISIS DE REDES
Se identificó 1827 instituciones, de las cuales 243 (13,3%) fueron instituciones peruanas, las instituciones con más de diez publicaciones en este periodo (> un artículo/año) solo fueron 20 instituciones peruanas y 42 instituciones extranjeras, de estas 20 tenían más de 15 publicaciones en colaboración con alguna institución peruana (Tabla 2). La Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) fue la institución con más producción y participó en el 45% de publicaciones. Entre las instituciones peruanas más productivas solo figuran dos universidades (UPCH y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos [UNMSM]) y todas se localizan en Lima y Callao.
Las universidades peruanas participaron en 642 (53,0%) de las publicaciones; sin embargo solo en 44 (6,8%) de estas no hubo participación de la UPCH y UNMSM, para el caso de la UNMSM 53,1% (60/113) se realizaron en forma colaborativa con la UPCH, mientras que para la UPCH el 11% de sus artículos fueron colaborativos con la UNMSM. El MINSA considerando todas sus dependencias: hospitales, centros de salud, direcciones de salud, DGE e INS participó en 451 artículos que representan el 37,3% de la producción peruana mientras que EsSalud lo hizo con el 5,8% (70).
En la Figura 5 se muestra las relaciones entre las instituciones peruanas más productivas, teniendo como segundo plano su interrelación con instituciones extranjeras. Cabe notar que son más las relaciones con instituciones extranjeras que entre las peruanas, siendo la UPCH la que representa el centro de la red y establece la mayoría de las colaboraciones nacionales e internacionales, principalmente con las universidades de Johns Hopkins, (Baltimore, EEUU), Washington (Seattle, EEUU), California, Los Ángeles (Los Ángeles, EEUU) y London (Londres, Inglaterrra). Solo se aprecian dos universidades en el núcleo de instituciones peruanas más productivas, a diferencia de la participación extranjera, que es principalmente universitaria.
El tamaño de las redes de colaboración de las instituciones peruanas más representativas guarda relación con el número de publicaciones, siendo mayor para la UPCH, pues colabora con más instituciones (58 instituciones con más de diez publicaciones), y guarda relaciones más intensas con ellas, teniendo colaboraciones de más de 20 publicaciones en conjunto con 11 instituciones. Mientras, la UNMSM las tuvo solo con cuatro instituciones, además de poseer una red de colaboración menos diversificada, integrada por 36 instituciones con más de diez publicaciones. De otro lado, la colaboración más intensa para el INS Perú, fue de 17 publicaciones, teniendo solo tres colaboraciones de 15 a más; además de poseer una red de 31 instituciones con más de diez publicaciones.
DISCUSIÓN
La investigación en la actualidad, no se hace en forma aislada sino con la participación de diversos autores e instituciones; conformando redes de colaboración que se dan gracias a los investigadores que conectan a las instituciones, regiones o países; sin embargo, en un análisis de diez años la colaboración entre instituciones puede evolucionar de diversas maneras, y esto porque los investigadores pueden tener dos o más filiaciones, generando redes que giran en torno a ellos, y cambiar progresivamente de filiación transportando así sus redes o interconectando otras (20,23,24). Además, la participación de la institución puede no ser tal, dado que un autor señala su institución con la intención de respaldar su prestigio, pero ello no implica necesariamente que la institución conozca el desarrollo de la investigación. Al constituir la base de datos únicamente con las publicaciones peruanas, el análisis de las redes no permite analizar la real producción de las instituciones extranjeras. Teniendo presente estas consideraciones se puede establecer algunas explicaciones a lo encontrado.
Existe un incremento en la producción anual peruana que se da a expensas de la colaboración con publicaciones extranjeras, lo que se evidencia en la Figura 1, al no haber variación en la publicación con autoría corresponsal peruana. Esta proporción (30,4%) de artículos que tienen como autor corresponsal a uno proveniente de una institución peruana, es baja en comparación con otros países latinoamericanos como Brasil (81,0%), Chile (78,7%) o Argentina (66,8%) en el mismo periodo y base de datos (Huamani C, datos no publicados), lo que estaría reflejando el tipo de colaboración que se da en el Perú para la producción científica, que más de pares es lo que llaman algunos el neo-colonialismo científico (25,26), en el que la generación de conocimientos de un país en desarrollo es dependiente de los intereses de los que financian o de los que elaboran los proyectos, que no responden necesariamente a las necesidades del país donde se hacen los estudios.
La escasa producción de otras regiones diferentes a Lima está relacionada con la escasa colaboración entre ellas, pues no existen redes consolidadas. Las relaciones que se encontraron en algunas regiones fueron muy laxas para un periodo de 10 años. Este centralismo de la investigación, también se produce en publicaciones en revistas peruanas (11) y puede deberse a: la disponibilidad de fondos de investigación, la formación universitaria deficiente en investigación por parte de universidades de otras regiones, y la pobre cultura de publicación. Este centralismo en investigación resalta aun más las diferencias en desarrollo con otras regiones; por ejemplo, España posee importantes centros de investigación en varias ciudades (21,22,27), mientras que Irán, país en desarrollo con modesta producción, tiene características similares a la centralización peruana (28), debido a la falta de instituciones de investigación fuertes fuera de la capital. Por ello se sugiere promover mayor colaboración interinstitucional entre regiones del país y facilitar el desarrollo de centros de investigación con sede en otras regiones.
A nivel de países, se esperaría que se establezcan redes entre aquellos que tengan similares prioridades en investigación, cercanía geográfica e interés temático (29). Sin embargo, se establece colaboraciones solo con algunos países sudamericanos y pocas redes de trabajo (identificándolas con Brasil, México y Argentina); siendo menor la colaboración con países asiáticos, con quienes se comparten temas de salud pública, sin que se pueda apreciar la inclusión peruana en sus redes de trabajo. Dada la temática de las revistas donde más se publica, se puede establecer que existe una correspondencia temática con la infectología y salud pública.
Además, se observa una fuerte colaboración con países que no tienen las mismas prioridades de salud pública, donde la colaboración es posible que se deba más por la relación de financiador-financiado o a los lugares donde se capacitaron los investigadores de instituciones peruanas (30). Esto último puede deberse al proceso de migración de los investigadores (23,31), dado que es frecuente que la formación de posgrado de investigadores peruanos se dé en centros de investigación de EEUU o países europeos.
Dentro del análisis institucional, solo cuatro instituciones peruanas podrían calificar como grandes productoras. De igual manera, entre las medianas y grandes productoras se identificó solo dos universidades con facultades de medicina, a pesar que existen 29 facultades en Perú. Asimismo, no existen instituciones fuera de Lima y Callao entre las principales productoras. Por ejemplo, Tacna tiene dos facultades de medicina y no registra publicaciones en la base de datos evaluada durante el periodo de estudio. Vale señalar que, según la ley de Lotka aunque más que a instituciones se aplica a autores individuales (32), se considera como pequeños productores si tiene una publicación al año, medianos productores a aquellos que tienen de dos a nueve publicaciones al año, y grandes productores a los que tienen más de diez al año, evaluados en un periodo no menor a cinco años, aquellos que tienen menos de una publicación al año se consideran productores efímeros.
Las instituciones extranjeras tienen una mayor producción que las instituciones peruanas, y son en su mayoría universidades, datos coherentes con otros estudios que presentan a las universidades como los principales productores de conocimiento (8,21,22,33), mientras en Perú hubo una mayor diversidad de instituciones no universitarias, como institutos de salud, hospitales y organismos no gubernamentales con una mediana producción.
La participación y redes de colaboración difieren cuando se trata de publicaciones en revistas peruanas, en un estudio previo (16) se mostró que la UNMSM fue la principal productora, seguida por una pequeña diferencia por la UPCH y el INS, con presencia de otras tres universidades y ningún organismo no gubernamental. Por otro lado, este estudio demostró que los autores del INS como de la UNMSM son los autores corresponsales y publican en revistas peruanas sin colaboración internacional, pero en sus artículos ISI casi siempre tienen a colaboradores internacionales y no son ellos los autores corresponsales. En contraste, a nivel ISI se observa un liderazgo absoluto de la UPCH con una menor presencia de la UNMSM e inferior del INS, situación en parte explicada por la presencia de revistas de sus instituciones (INS, UNMSM) en la evaluación de revistas peruanas.
La intensidad de la producción de un país o institución en una base de datos está relacionada con la presencia de revistas del país. Por ejemplo, en ISI no existe ninguna revista peruana, pero en el caso que una ingrese, como la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública que tiene, en promedio, unos 90 artículos año de autores peruanos (34), la producción peruana en ISI subiría en 45%. Por lo que una estrategia para incrementar la producción nacional es lograr que al menos una idealmente varias revista peruana ingrese a ISI.
La UPCH es la institución que estructura las redes de colaboración internacional en el Perú ya que tiene el mayor número de instituciones colaboradores y países con los que publica, y esto se refleja en su mayor producción. Esta diferencia en relación con su participación en revistas peruanas, evidencia el impacto que tiene la colaboración internacional en el destino de las publicaciones, que se orientan a revistas ISI más que a peruanas.
Este estudio demuestra, a través de los resultados de la UPCH, la importancia del trabajo en redes para generar investigaciones que sean publicadas en revistas de alto impacto, además, la inversión en generar redes de investigación podría ser menor que financiar estudios sin colaboración, ya que el establecer redes ayuda a superar diversas limitaciones comunes en instituciones peruanas como el acceso a tecnología, deficiencia en análisis de datos, de idioma, de recursos humanos e infraestructura, el acceso a grants de investigación, entre otros.
Basado en el análisis de redes peruanas sugerimos que para incrementar la producción científica de una institución se debe incrementar las redes de trabajo o colaboración. Para ello se pueden establecer diversas estrategias: primero, asociarse a instituciones nacionales de gran producción para acceder a sus redes internacionales; segundo, capacitar a su recurso humano en países colaboradores y facilitar su retorno, habiendo previamente establecido redes de colaboración; tercero, facilitar la creación de redes de trabajo entre sus pares, explotando la producción en temáticas relacionadas y en las que pueda brindar algún soporte.
El desarrollo de redes de colaboración debe ser en lo posible planificado y orientado a líneas de investigación que ayuden a solucionar las prioridades sanitarias del país, ya que no solo interesa tener un incremento en la producción científica, sino generar conocimiento que nos ayude a mejorar la salud de la población.
El estudio tiene algunas limitaciones. Al identificar a las instituciones se ha podido normalizar el nombre de las instituciones peruanas, sin embargo, en las instituciones extranjeras esto no ha sido posible en la totalidad de ellas. Es posible que no se haya recuperado algunos artículos, dado que los autores peruanos no suelen colocar en forma correcta sus datos de filiación de ciudad y país (35). Además, el proceso de normalización fue manual, y no se puede corregir información dada por las mismas instituciones que afectan la normalización, tal es el caso del Instituto Nacional de Salud de Perú o la Dirección General de Epidemiología, ambas instituciones relacionadas con el Ministerio de Salud de Perú, pero que son instituciones independientes en el análisis.
De igual manera, algunas instituciones podrían clasificarse como extranjeras si consideramos la dependencia organizacional y financiera. Por ejemplo, el NMRCD-Peru (US Naval Medical Research Control Detachment) como institución de EEUU o la ONG Socios en Salud (Partners in Health). Sin embargo, en sus publicaciones señalan como país de procedencia Perú. Sin embargo, si consideramos su colaboración como extranjera tendríamos un subregistro de la producción peruana, por lo que se optó por considerarlas como peruanas. En este artículo solo se representaron las redes de colaboración más intensas, pudiendo afectar el interés individual por mostrar alguna relación, y dado que se trata del total de colaboraciones en diez años, aquellas redes establecidas recientemente y que no han tenido aún mucha producción pueden no aparecer en este análisis.
Otra limitación del estudio es que no se ha evaluado algunos indicadores relacionados con el análisis de redes, como son las medidas de centralidad o cohesión, entre los que se incluyen el grado (degree), intermediación (betweenness) y cercanía (closeness) (36), así como otros modelos matemáticos que podrían explicar mejor las relaciones dentro de la red (37). Tampoco se ha evaluado el impacto de la producción peruana a través del número de citas y su relación con la colaboración internacional. No se ha analizado los temas específicos de cada artículo y su relación con la carga de enfermedad en el Perú, que es motivo de un futuro estudio.
La producción científica peruana en el área de medicina representada en la base ISI es escasa pero en crecimiento, está concentrada en Lima y en pocas instituciones. Las instituciones peruanas más productivas colaboran más intensamente con instituciones extranjeras que con nacionales.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de Interés
CH y PMT son egresados de la UNMSM, PMT es docente invitado de la UPCH, CHS tuvo relación laboral con el INS y PMT labora en el INS.
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Correspondencia: Dr. Percy Mayta-Tristán
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Recibido: 17-08-10 Aprobado: 08-09-10
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Comparación de cuatro métodos fenotípicos para la detección de beta-lactamasas de espectro extendido
Comparison of four phenotypic methods to detect extended-spectrum betalactamases
Lizet Lezameta1,a, Edgar Gonzáles-Escalante2,a, Jesús H. Tamariz1,b,c,d
1 Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
a Tecnólogo Médico; b Biólogo; c Magíster en Microbiología; d Candidato a Doctor en Ciencias.
RESUMEN
Objetivo. Comparar la eficacia de cuatro métodos fenotípicos para la identificación de cepas productoras de β-lactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos. Materiales y métodos. Estudio comparativo de corte transversal. Se analizó 147 cepas aisladas de urocultivos positivos para Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis entre los meses de enero y febrero de 2009 en el Instituto Nacional de Salud del Niño, las cuales fueron sometidas a una prueba de tamizaje, en aquellas que resultaron positivas se realizó pruebas confirmatorias mediante los cuatro métodos fenotípicos evaluados. Resultados. De las 147 cepas, 43 (29,3%) resultaron sospechosas en las pruebas de tamizaje. Con el método descrito por Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) usado como patrón de oro para el estudio, resultaron 27 positivas (62,8%), resultado similar a lo encontrado con el método de Jarlier. Por otro lado, con los métodos de Hodge y el tridimensional, 23 (53,5%) resultaron positivas. La evaluación de los métodos confirmatorios frente al descrito por CLSI, mostró una sensibilidad y especificidad de 100% para el método de Jarlier; en el caso de los métodos de Hodge y método tridimensional se encontró una sensibilidad y especificidad de 85,2 % y 100%, respectivamente. Conclusiones. Los métodos evaluados mostraron en todos los casos una alta eficacia, sin presentar diferencias significativas, por lo que podrían utilizarse según las facilidades del laboratorio clínico involucrado; sin embargo dada las ventajas no técnicas, como costos, facilidad y factibilidad de su aplicación, se recomienda el empleo del método de Jarlier.
Palabras clave: Beta-Lactamasas; Farmacorresistencia microbiana; Técnicas y procedimientos diagnósticos; Cefalosporinas; Pediatría (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Objective. To compare the efficacy of four phenotypic methods for the identification of strains producing extendedspectrum β-lactamases isolated from urine cultures. Materials and methods. Comparative cross-sectional study. 147 strains isolated from positive urine cultures for Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis between January and February 2009 in the National Institute of Health of Children underwent a screening test, those which resulted positive were processed for confirmatory testing through the four phenotypic methods evaluated. Results. Out of the 147 strains, 43 (29.3%) were suspicious in the screening tests. Using the method described by the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) as a reference standard for this study, 27 strains (62.8%) were positive, with similar results using Jarlier´s method. On the other hand, using Hodge´s and tridimensional methods 23 (53.5%) of samples were positive. The evaluation of the confirmation methods in comparison to the one described by CLSI, showed a sensitivity and specificity of 100% for Jarlier´s method, on the other hand, for Hodge´s and tridimensional methods we found a sensitivity of 85.2% and 100%, respectively. Conclusions. All the evaluated methods showed a high efficacy, without significant differences, so they could all be used according to the available facilities of each clinical laboratory. Nevertheless, due to its advantages besides the technical aspect, like costs, easiness and feasibility of its application, we recommend the use of Jarlier´s method.
Key words: Beta-Lactamases; Drug resistance, microbial; Diagnostic techniques and procedure; Cephalosponins; Pediatrics (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, los elevados niveles de resistencia a los antimicrobianos han incrementado los problemas relacionados con las enfermedades infecciosas, haciéndose cada vez más necesario el uso de nuevos antimicrobianos, más costosos y tóxicos para el paciente (1). Uno de los mecanismos de resistencias con mayor trascendencia clínica son las enzimas betalactamasas de espectro extendido (BLEE), codificadas por plásmidos, transposones e integrones (2). Por lo general, se presenta en bacilos Gram negativos como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella sp., Proteus sp., Citrobacter sp., Morganella morganni, Serratia marcescens, Shigella dysenteriae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca y Proteus mirabilis (3).
Las BLEE tienen la capacidad de hidrolizar las oximinocefalosporinas como ceftriaxona (CRO), cefotaxima (CTX), ceftazidima (CAZ) y el aztreonam (ATM), quedando sensibles frente a las cefamicinas (cefoxitin, cefotetam) y carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem) (3,4). Son clasificadas de acuerdo con dos sistemas generales: Ambler (1980) basada en la estructura molecular y la de Bush, Medeiros y Jacoby (1995) basada en similitudes funcionales (substratos) (4). Se ha descrito diferentes familias de BLEE, como TEM y SHV y otros tipos como las cefotaximasas (CTX-M) descritas en 1989, las que se caracterizan por conferir resistencia de alto nivel a cefuroxima (CXM), cefotaxima (CTX) y cefepime (FEP) (4-6). Las BLEE, constituyen un problema terapéutico y epidemiológico de gran magnitud, la presencia de estas cepas en las infecciones, conllevan a multirresistencia ya que son portadoras de otros genes que provocan resistencia cruzada a quinolonas, aminoglucósidos e incluso cotrimoxazol; de ahí la gran importancia de una adecuada y oportuna identificación (3,5).
El Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) recomienda como pruebas de tamizaje buscar la disminución de la inhibición en ATM, CTX, CAZ y CRO que permitan sospechar la presencia de BLEE en Escherichia coli y Klebsiella spp y como método confirmatorio se emplea cefotaxima y ceftazidima con y sin acido clavulánico, este último es un inhibidor de las BLEE (7-9). Por su parte, el método de Jarlier (10), basado en la sinergia entre los antibióticos betalactámicos (CAZ, CTX, CRO, ATM) colocados alrededor de un disco de amoxicilina/ácido clavulánico (20/10 μg) (AMC), adicionalmente se ha determinado que el uso de cefalosporinas de cuarta generación como cefepime, facilita la detección de cepas BLEE con poca eficiencia hidrolítica (7,8,11,12). Asimismo, el método de Hodge, usado para la determinación de mecanismos enzimáticos de resistencia, ha sido adaptado para identificar la presencia de β-lactamasas; dependiendo de los substratos que se utilicen, son útiles para cualquier tipo de ß-lactamasas (13). El método tridimensional descrito por Thomson et al., es un bioensayo, basado en la determinación de mecanismos enzimáticos de resistencia presente en microorganismos capaces de hidrolizar un antibiótico determinado (8,14,15).
La diversidad en el grado de hidrólisis de los antibióticos por las β-lactamasas, conduce a la necesidad de evaluar la capacidad de los distintos métodos para la detección de cepas productoras de BLEE en nuestro medio, determinando de esta manera el método con mejores propiedades diagnósticas y económicas; lo que llevará a una oportuna identificación, con los consiguientes beneficios para el paciente y la comunidad y sobre esta base proponer las medidas de vigilancia para su detección e identificación (16,17).
En el Perú no se ha reportado trabajos al respecto, además, no se cuenta con información de la real prevalencia de la resistencia antimicrobiana mediada por BLEE en bacterias Gram negativas, debido a la falta de estudios y la dificultad técnica para su detección. En ese sentido, este estudio tiene como objetivo comparar la eficacia de cuatro métodos fenotípicos para la identificación de cepas productoras de β-lactamasas de espectro extendido, aisladas de urocultivos en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), hospital pediátrico de alta complejidad y referencia nacional del Ministerio de Salud en Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio comparativo de corte transversal sobre cepas aisladas de muestras de urocultivos en el Instituto Nacional de Salud del Niño (Lima, Perú) en los meses de enero y febrero de 2009.
MATERIAL BIOLÓGICO Se incluyó 147 cultivos positivos de las especies Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis recolectadas en el periodo de estudio. Realizada la identificación y verificada la pureza de las cepas, estas fueron conservadas a -20 °C en caldo tripticasa soya con glicerol al 10%, hasta su uso. Es preciso mencionar, que estas cepas fueron sometidas a una prueba de tamizaje basado en los criterios del CLSI (9,11).
PROCEDIMIENTOS
Método de tamizaje para detección de β-lactamasas de espectro extendido según CLSI. Fue realizado por el método de disco difusión en agar Mueller Hinton (Britania) mediante la técnica de Baüer y Kirby, se usó discos de susceptibilidad antimicrobiana (Oxoid) de ATM (30 μg), CTX (30 μg), CAZ (30 μg) y CRO (30 μg); se utilizó como criterios de sospecha los diámetros: ATM ≤ 27 mm; CTX ≤ 27 mm; CAZ ≤ 22 mm; y CRO ≤ 25 mm. Se consideró sospechoso de BLEE, cuando la cepa presentó halos de inhibición iguales o inferiores a los diámetros referidos, para al menos uno de los antibióticos (8,9,18). Las cepas sospechosas fueron sometidas a las pruebas confirmatorias (9,10,13,14).
Test confirmatorio BLEE - CLSI (método americano). Las placas de agar Mueller Hinton fueron inoculadas con las cepas sospechosas, para ello se siguió las recomendaciones del CLSI, colocándose discos de susceptibilidad antimicrobiana (Britania) de CAZ (30 μg), ceftazidima/ácido clavulánico (CAZ/CAZ-CLA) (30/10 μg), CTX (30 μg), cefotaxima/ácido clavulánico (CTX/CXT-CLA) (30/10 μg). Una diferencia mayor o igual a 5 mm en los halos de inhibición entre los discos de CAZ-CLA y CAZ solos o CXT-CLA y CTX, fue interpretada como resultado positivo (8,9,11) (Figura 1).
Test confirmatorio BLEE - Método de Jarlier (Comité de la Sociedad Francesa de Microbiología). Las placas de agar Mueller Hinton fueron inoculadas con las cepas sospechosas, con una turbidez equivalente al tubo N.º 0,5 de la escala de Mc Farland. Se colocó un disco de amoxicilina/ácido clavulánico (AMC) (20/10 μg) en el centro de una placa de Petri con agar Mueller Hinton y alrededor, a 25 mm de distancia, discos de CAZ (30 μg/ dL), CTX (30 μg) y FEP (30 μg). De manera opcional se analizó los discos de ATM (30 μg) o CRO (30 μg). La presencia de BLEE se manifestó por el efecto sinérgico del inhibidor y los discos efecto de huevo, cola de pez o balón de futbol americano (7, 10,11) (Figura 2).
Método de Hodge para la determinación de BLEE. Se realizó una suspensión de la cepa de E. coli ATCC 25922, con turbidez equivalente al tubo N.° 0,5 de la escala de Mac Farland, esta suspensión se inoculó en una placa de agar Mueller Hinton. Se utilizó una placa por cada disco (CTX, CRO, ATM, FEP, CAZ) que fueron los sustratos a identificar. Se realizó una estría de 2 cm de la cepa a investigar, desde el centro hacia afuera del disco. La presencia de la enzima se identificó al observar una deformación del halo de inhibición de la cepa de E. coli ATCC 25922 al disco con el sustrato en forma de hendidura (13) (Figura 3A).
Método tridimensional para la determinación de BLEE. Se realizó una suspensión de la cepa de E. coli ATCC 25922 con turbidez equivalente al tubo N.° 0,5 de la escala de Mac Farland, esta suspensión se inoculó en una placa de agar Mueller Hinton, se colocó al centro de la placa Petri los discos conteniendo los sustratos por identificar (CTX, CRO, ATM, FEP, CAZ), se realizó un surco perpendicular al disco, en el extremo final se realizó un orificio de 2 mm en la cual se inoculó 20 μL de la cepa problema de una suspensión equivalente al tubo 4 de la escala Mac Farland. La presencia de la enzima se identificó al observar una hendidura en el halo de inhibición, producto del crecimiento de la cepa indicadora de E. coli ATCC 25922 hacia el disco empleado como sustrato (14,15) (Figura 3B).
CONTROL DE CALIDAD
Se probó como control negativo, cepas de E. coli ATCC 25922 BLEE () y como control positivo K. pneumoniae ATCC 700603 BLEE (+), el control de calidad de los discos empleados tanto para el tamizaje como para los cuatro métodos fue realizado usando cepas ATCC de E. coli 25922, E. coli 35218 y Pseudomonas aeruginosa 28573, cumpliendo satisfactoriamente con los criterios establecidos por el CLSI (9).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos fueron procesados en el programa Microsoft Excel 2007 ®, se calculó la sensibilidad y especificidad con los intervalos de confianza al 95% usando el programa estadístico Epidat v.3.1.
RESULTADOS
Se analizó un total de 147 cepas bacterianas, 130 cepas de E. coli (88,4%), 11 de K. pneumoniae (7,5%) y 6 de Proteus mirabilis (7,1%). De las 147 cepas estudiadas, 43 (29,3%) resultaron sospechosas para la producción de BLEE en la prueba de tamizaje.
Al evaluar estos resultados a través del método americano patrón de oro en el estudio de las 43 cepas sospechosas según el tamizaje, 27 (62,8%) fueron confirmadas para la producción de BLEE. Con el método de Jarlier se observó resultados similares; 27 cepas (62,8%) resultaron positivas para BLEE, con una sensibilidad y especificidad del 100%. Sin embargo, los resultados obtenidos con los métodos de Hodge y tridimensional, de las 43 cepas estudiadas, 23 (53,5%) resultaron positivas para BLEE por ambos métodos, con lo que se calculó una sensibilidad de 85,1% (IC95%: 69,9 a 100) y una especificidad del 100% (IC95%: 96,9 a 100) (Tabla 1).
Los resultados indican que CTX detectó la presencia de BLEE más eficazmente que los otros antimicrobianos, se observó mayor sensibilidad en el método tridimensional con respecto al método de Hodge; pero con igual especificidad (Tabla 2).
Al evaluar cada antimicrobiano empleado en el método de tamizaje, se observó mayor capacidad de detección con los antimicrobianos CRO y CTX, con una sensibilidad de 100% para ambos antimicrobianos (Tabla 3).
DISCUSIÓN
La identificación de BLEE debe ser una prioridad en los laboratorios de microbiología clínica a fin de posibilitar un abordaje terapéutico adecuado, para lo cual existe una diversidad de opciones: métodos fenotípicos, genotípicos, presuntivos y confirmatorios, todos ellos con ventajas y desventajas (16,18,19). Las pruebas fenotípicas constituyen una estrategia muy práctica, económica y accesible, en tal sentido, su implementación debería ser ampliamente difundida en los laboratorios microbiológicos de nuestro medio.
En otros países se ha realizado algunos estudios similares al nuestro, como el realizado en India, donde se comparó el método de sinergia de doble disco y el método tridimensional; la conclusión fue que el último de ellos dio 93% de sensibilidad frente al 85% del primero (15). En Bélgica, se comparó en setenta aislamientos clínicos de Escherichia coli y Klebsiella spp, tres métodos de tamizaje para la detección y prevalencia de BLEE por el método de doble disco, método tridimensional y E-test-BLEE, en este caso se concluyó que la sensibilidad de las pruebas fue de 96,9%, 90,6% y 81,2%, respectivamente (20).
En el presente estudio, el método americano fue considerado como patrón de oro para la detección de BLEE, siguiendo las recomendaciones del CLSI, entidad que recomienda su empleo como método de referencia en base a su buena sensibilidad y especificidad, reafirmado por diferentes estudios (7,8,9,21).
El método de Jarlier demostró ser tan sensible y específico como el patrón de oro, presenta, además, ventajas competitivas que lo convierten en una buena opción como prueba confirmatoria, ello debido a que emplea los mismos materiales y procedimientos que un antibiograma de rutina, y a diferencia del método americano, no emplea discos de susceptibilidad adicionales; asimismo, no requiere pruebas de tamizaje, lo que disminuye el tiempo de respuesta, implicando menores costos de procesamiento; se suma a ello, el ser operativamente más sencillo, sobre todo cuando se requiere evaluar un número elevado de muestras. La desventaja del método de Jarlier es que modificaciones en la ubicación y distancia de los discos, puede conducir a resultados erróneos en personal no experimentado.
El método de Hodge y el tridimensional demostraron una buena sensibilidad y especificidad, puesto que son técnicas que pueden usar diferentes antibióticos, lo que permitiría la identificación del mecanismo enzimático y el posible gen involucrado; se constituye así en una herramienta útil, sobre todo en laboratorios de referencia. No obstante, tienen la desventaja de requerir para su ejecución la cepa de referencia E. coli ATCC 25922, con el consecuente aumento de los costos operativos, además, se requiere adiestramiento especial para la ejecución e interpretación de los resultados, ya que en muchos casos la cepa en estudio puede ser productora de BLEE, pero ser expresada en bajas concentraciones, debido a que la expresión fenotípica de enzimas está sujeta a una serie de factores reguladores, que podrían conducir a resultados no evidentes.
Al analizar la sensibilidad y especificidad de los discos empleados tanto en el método de tamizaje, el método de Hodge y el método tridimensional, se aprecia que el disco de CTX fue muy sensible respecto al disco de CAZ, detectando la presencia de BLEE en las cepas estudiadas; además, fue equivalente a la combinación de discos de CTX/CTX-CLA propuesto por el CLSI. Esto no debe interpretarse de manera definitiva como una ventaja de los antibióticos mencionados, sino que responde a los mecanismos de resistencia propia de las cepas de nuestro estudio, lo cual puede cambiar a lo largo del tiempo o en otros ambientes hospitalarios, por lo que es recomendable el desarrollo de estudios en otro marco temporal y geográfico. Bajo lo encontrado en este estudio, puede deducirse que fenotípicamente las cepas estudiadas se inclinan al perfil de ser productoras de la enzima cefotaximasas (gen tipo CTX-M) con una mayor actividad sobre CTX en la cual se observó una sensibilidad del 100%, sin embargo al utilizar el disco de CAZ se observó un importante descenso de la sensibilidad; la confirmación de estos hallazgos requiere la aplicación de pruebas moleculares. Se debe considerar la presencia de otros mecanismos de resistencia, como otras enzimas β-lactamasas, diferentes a las BLEE, que pueden dificultar la interpretación de los resultados, ello ratifica la importancia de la adecuada elección del método confirmatorio.
Respecto a los métodos de Hodge y tridimensional es importante mencionar su limitación en la detección de BLEE en P. mirabilis, debido al fenómeno de enjambre del inglés swarming propio de esta bacteria, lo que conduce a errores de interpretación.
Finalmente, el método americano es un método sencillo y práctico. Sin embargo, para bacterias que además de producir BLEE produzcan otros mecanismos de resistencia como la producción de de β-lactamasas tipo AmpC, dificulta la identificación de la presencia de BLEE, que si puede ser detectada con otros métodos.
Es importante reconocer que la investigación presenta limitaciones al no haberse calculado el tamaño muestral previo requerido para efectuar un estudio de prueba diagnóstica, asimismo, existe un sesgo de selección dado que se tratan de muestras hospitalarias, aunque las bacterias de este tipo son predominantemente de origen nosocomial.
En conclusión, los métodos evaluados mostraron una elevada eficacia, sin presentar diferencias significativas, por lo que podrían usarse según las facilidades del laboratorio clínico; sin embargo, debido a las ventajas no técnicas, como costos y factibilidad de su aplicación; como producto del presente estudio se recomienda el empleo del método de Jarlier.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Lilian Patiño Gabriel, Jefa del Servicio de Microbiología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) que brindó las facilidades del caso para la realización práctica del presente trabajo. Al Dr. Rito Zerpa por la revisión final del manuscrito. A los licenciados en tecnología médica José María Olivo, Cristhian Villar y al personal del Servicio de Microbiología del INSN. Al ingeniero Wilfredo Mormontoy por la asesoría estadística.
Fuentes de Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Jesus H. Tamariz Ortiz
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Características clínico-epidemiológicas de un brote de influenza A en personal militar de Trujillo, Perú 2008
Clinical and epidemiological characteristics of an influenza outbreak in military personnel-Trujillo, Peru, 2008
Edward Chávez1,a, V. Alberto Laguna-Torres2,a,d, Ana M. Burga3,a, Merly Sovero2,b, Rollin Cruz4,a, Juan Pérez2,c, María Gamero2,b, Jane Ríos2,b, Tadeusz Kochel2,d
1 Centro Médico Militar, 32.a Brigada de Infantería, Ejército del Perú. Trujillo, Perú.
2 US Naval Medical Research Center Detachment (NMRCD)-Lima. Lima, Perú.
3 Dirección de Epidemiología, Gerencia Regional de Salud La Libertad. Trujillo, Perú.
4 Jefatura de Epidemiología del Ejército, Ejército del Perú. Lima, Perú.
a Médico; b Bióloga; c Ingeniero analista/programador; d Doctor en Ciencias.
RESUMEN
Se describe un brote de infección respiratoria febril aguda en una unidad militar de Trujillo, Perú. Se usó la definición de caso de síndrome gripal del Ministerio de Salud, se tomó hisopado nasal para prueba rápida de influenza (PRI) e hisopado faríngeo para aislamiento viral en cultivo celular. La genotipificación de influenza A fue por secuenciamiento genético de una región del gen de hemaglutinina teniendo como base la cepa vacunal de 2008. Se presentaron 59 casos entre el 01 y 08 de abril de 2008, la tasa de ataque fue de 82,9%. La PRI identificó a 40 casos positivos de influenza A y 43 casos fueron confirmados mediante cultivo celular. Los aislamientos fueron genéticamente similares con la cepa A H1N1 Brisbane. La detección precoz de un brote en lugares cerrados como las bases militares permite actuar de manera inmediata para prevenir su diseminación.
Palabras clave: Gripe humana; Brotes de enfermedades; Personal militar; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
We describe an acute febrile respiratory infection outbreak in a military unit in Trujillo, Peru. Cases were identified using the influenza like illness (ILI) definition of the Ministry of Health. Nasal swab samples used for a rapid influenza test (RIT) and pharyngeal swab samples for viral isolation were taken. For influenza A, genotyping of a partial sequence of the hemagglutinin region was performed. The rate attack was 82.9%. Fifty-nine cases appeared between April 1 and 8, 2008; 58 came from the military unit (MU) #1 and one from the MU #2. The RIT identified 40 cases of influenza A and 43 cases were confirmed through cell culture. Isolations were genetically similar to the A H1N1 Brisbane strain. Early detection of outbreaks in confined locations such as military bases permits immediate action in preventing disease propagation.
Key words: Influenza, Human; Disease Outbreaks; Military Personnel; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda contagiosa que es causa importante de brotes en poblaciones militares. Esta infección puede afectar a altos porcentajes de la población militar expuesta, llegando a ocasionar 57,7% de infecciones respiratorias agudas y aproximadamente 29,6% de enfermedades gripales, inclusive ocasionando complicaciones como neumonías (entre virales y bacterianas) en 0,9% (1,2). También se ha descrito complicaciones tan graves como el síndrome del choque tóxico (3) y la miositis (4).
La enfermedad suele autolimitarse y usualmente solo se necesitan medicamentos sintomáticos, sin embargo, puede ocasionar incapacidad temporal para desarrollar las actividades cotidianas y pérdida en horas de trabajo con consecuencias económicas.
Basándose en población estadounidense del año 2003, el CDC estimó que anualmente las epidemias de influenza ocasionaron 610 660 años de vida perdidos, además de un costo anual aproximado de $10,4 billones de dólares (5). Esto muestra la importante carga de enfermedad de esta infección y las consecuencias económicas que ella acarrea. Se ha demostrado, que la influenza es responsable por una intensa demanda de atención, que representa de 4 a 5 meses de tiempo en los servicios de salud de los Estados Unidos.
El Ministerio de Salud (MINSA) del Perú ha implementado un sistema de vigilancia de virus respiratorios con la participación de la Dirección General de Epidemiología (DGE), el Instituto Nacional de Salud (INS) y se ha invitado al Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales (NMRCD) a fin de incrementar la cobertura del sistema y, además, coordinar la participación de sedes militares (6,7). Este sistema ha permitido detectar brotes de enfermedad respiratoria en entidades militares y es así que en el año 2007 se atendió un brote de influenza B en Tumbes, en bases militares del norte del país (8).
En el año 2006, como parte del sistema de vigilancia antes mencionado y en coordinación con la Jefatura de Salud del Ejército del Perú (JESAL), el NMRCD ha iniciado el fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiológica instalando centros centinela de vigilancia de influenza y otros virus respiratorios en diferentes sedes del país.
En la ciudad de Trujillo, Región La Libertad existe una Gran Unidad de Infantería (GUI) que cuenta con un Centro Médico Militar (CMM), el cual brinda atención en consultorios externos y hospitalización a todos los efectivos de esta GUI, que desde el 2008 forma parte de las unidades militares centinela del sistema de vigilancia, al igual que los centros médicos militares de Arequipa, El Rímac y Sullana.
La GUI, concentra un gran número de efectivos los cuales se distribuyen en diferentes unidades. Estas muchas veces comparten instalaciones en un mismo cuartel. Las cuadras son los espacios físicos donde el personal militar pernocta y usualmente más de una cuadra pertenece a una unidad del ejército, dependiendo del número de efectivos que tiene. En una de estas cuadras se acantonaba la Unidad Militar #1 que en el momento del inicio del brote contaba con 70 efectivos dentro de la cuadra.
Debemos resaltar que antes del año 2008 no existía evidencia accesible que demostrara la circulación del virus de influenza en la Región La Libertad.
El 03 de abril de 2008 (semana epidemiológica N.º 14), se presentaron tres pacientes febriles, con infección respiratoria alta, caracterizada por malestar general, dolor de garganta y rinorrea. El primer caso se presentó en la Unidad Militar (UM) # 1, había estado en contacto por dos días con el personal de la UM # 2. Rápidamente los casos se incrementaron, lo que motivo la intervención conjunta del personal de la JESAL y del MINSA con el apoyo del NMRCD para el estudio del brote.
El objetivo de esta publicación es presentar las características clínico epidemiológicas de los pacientes captados durante este brote de enfermedad respiratoria aguda en una base militar en la ciudad de Trujillo, así como las características genéticas de una región del gen de hemaglutinina del virus de influenza circulante.
EL ESTUDIO
Población en estudio. Se incluyó a todos los pacientes militares con fiebre y cuadro clínico de enfermedad respiratoria aguda atendidos en el período de estudio.
Definición de caso sospechoso. Pacientes militares pertenecientes a las UM acantonadas en la GUI de Trujillo, que presentaban temperatura mayor o igual de 38 ºC, de inicio brusco acompañada de tos o dolor de garganta, que podía o no tener síntomas sistémicos como mialgias, postración, cefalea o malestar general (6) a partir del 3 de abril de 2008.
Definición de caso probable. Todo caso sospechoso con prueba rápida de influenza positiva.
Definición de caso confirmado. El aislamiento viral fue la prueba confirmatoria, razón por la cual se estableció que se obtendría muestra de hisopado faríngeo a todos los casos sospechosos con hasta cinco días de inicio de síntomas.
Recolección de datos. Un equipo del CMM estuvo a cargo del estudio de brote, con el apoyo técnico de la Dirección de Epidemiología de la Gerencia Regional de Salud de La Libertad (GERESA). Todos los datos fueron registrados en una ficha de vigilancia de influenza y otros virus respiratorios utilizada por el NMRCD basada en la ficha propuesta por la DGE. Como parte del trabajo colaborativo con el MINSA, todas las fichas fueron enviadas al establecimiento de salud de referencia para su notificación respectiva a la Dirección de Epidemiología de la GERESA. Se analizaron los resultados consolidando solamente los casos de la unidad militar #1, debido a que en la unidad militar #2 solo se identificó el caso índice probable.
Manejo de casos. Identificado el brote, todos los pacientes con síntomas respiratorios fueron aislados en habitaciones no individuales temporalmente acondicionadas para dicho fin sin un patrón específico para la distancia entre cama y cama. Se les administró antipiréticos, antihistamínicos y adecuada hidratación, asimismo, se organizó charlas sobre medidas de higiene y aspectos generales de la enfermedad, formas de transmisión, síntomas y signos, en especial, sobre la importancia de cubrirse la boca y nariz al estornudar o toser y el lavado frecuente de manos, a fin de evitar el contagio a otras personas. La Comandancia de la Brigada de Infantería de Trujillo asumió los gastos de los medicamentos.
El tratamiento indicado para los casos fue paracetamol 500 mg una tableta cada seis horas, así como metamizol 1 g IM, más diclofenaco 75 mg IM si presentaban fiebre mayor o igual a 38,5 ºC. Ninguno de los militares recibió vacuna contra la influenza ni como parte de las medidas de control ni como profilaxis.
Análisis de laboratorio. Se obtuvo dos tipos de muestra con hisopo de dacrón, un hisopado nasal para la ejecución de prueba rápida (QUICKVUE Influenza A+B Test - Quidel Corporation, USA) y un hisopado de secreción faríngea con el fin de realizar, específicamente, aislamiento viral en aquellos pacientes con hasta cinco días de tiempo de enfermedad. La prueba rápida se procesaba in situ al colocar el hisopo en un tubo con una solución de extracción de antígenos víricos que ante la presencia de virus de influenza A o B, dejaba expuestas las nucleoproteínas víricas. Luego se introducía la tira de prueba y si la muestra tenía antígenos daba una reacción de color entre los 2 y 10 minutos. El resultado de la prueba rápida se brindaba al paciente en el momento de la evaluación.
Las muestras de secreción faríngea fueron colocadas y almacenadas en tubos con medio de transporte Universal Transport Media (UTM) los cuales se congelaron a una temperatura de -70 °C y fueron enviadas en en cajas con hielo seco hacia el NMRCD en Lima, Perú.
En Lima, las muestras fueron inoculadas en tres líneas celulares: para el aislamiento del virus de influenza se utilizó células Madin-Darby de riñón canino (MDCK, por sus siglas en inglés), así como células de riñón de mono verde (VERO) y células de riñón de mono rhesus (LLCMK2) para identificar virus sincitial respiratorio (VRS), adenovirus, coxsackie, herpes virus y parainfluenza tipos 1, 2 y 3. Después de diez días se procedió a la identificación viral por medio de la prueba de inmunofluorescencia directa (IFD) para todos los virus descritos, menos para el enterovirus para el cual se realizó inmunofluorescencia indirecta (IFI).
El ácido ribonucleico (ARN) se aisló del sobrenadante de células MDCK, se usó el QIAamp Viral RNA kit (QIAGEN, Valencia, CA) siguiendo los parámetros dados por el fabricante. Con el ARN obtenido se desarrolló la transcripción reversa y posteriormente la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en un solo paso utilizando cebadores de la región de la hemaglutinina para identificar influenza A (subtipo H3 y H1) el SuperScript III One-Step RT-PCR System kit (Invitrogen, San Diego, CA) La RT-PCR se desarrolló usando cebadores específicos (9) para cada subtipo de influenza A, H1 (H1F-6 y H1R-1193), H3 (H3F-7 y R-1184). Los productos del RTPCR fueron purificados utilizando Centri-Sep Columns (Princeton Separations) y secuenciados utilizando el kit Big Dye Terminator (Applied Biosystems, Foster City, CA) de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Las muestras fueron analizadas con el software Sequencer 4.8 (Applied Biosystems, Foster City, CA).
Se seleccionó diez muestras al azar, con cultivo viral positivo para realizar la genotipificación. Las secuencias de nucleótidos fueron analizadas utilizando el programa Sequencer, luego fueron ingresadas en el GenBank para compararlas con los subtipos circulantes de influenza en el ámbito mundial. El análisis filogenético se realizó con el programa MEGA 4.0 utilizando el método de Neighbor-Joining.
Aspectos éticos. El protocolo NMRCD.2002.0019 con el cual se estableció la vigilancia fue aprobado por el Comité de Ética del Centro de Investigación Médica Naval de acuerdo con todas las regulaciones federales que protegen a los sujetos humanos. La intervención se enmarcó dentro del contexto de una investigación de brote según procedimientos establecidos por el Ministerio de Salud. El NMRCD participó con la autorización de la JESAL y el comando de la 32.a Brigada de Infantería.
HALLAZGOS
Del 01 al 08 de abril de 2008 (semanas epidemiológicas N.º 14 y 15) en el cuartel # 1, de un total de 70 militares expuestos, se detectaron 58 (83%) pacientes con infección respiratoria aguda (Figura 1). Tres de los militares expuestos pertenecían a una unidad diferente que por diversos motivos visitaron la unidad militar afectada y presentaron sintomatología, quedando en aislamiento con todos los afectados. La Tabla 1 resume las características de la población afectada.
La edad promedio de los pacientes fue de 21 ± 8,1 años. El grupo etario más afectado fue el de 16 a 20 años con 41 casos, seguido por el grupo de 21 a 25 años con 12 casos. Todos eran de sexo masculino. Solo un caso era de la UM #2. El tiempo promedio de duración de los síntomas fue de cinco a siete días. No se registró complicaciones ni defunciones por influenza. Aparte de la fiebre, los síntomas más frecuentes fueron malestar general en todos los casos, en 49 (84%) pacientes se detectó rinorrea, faringe congestiva y dolor de garganta, solo en 4 (6,8%) hubo expectoración y en 3 (5%) dolor abdominal (Figura 2).
En 40 (69%) pacientes la prueba rápida fue positiva para influenza A y en un total de 43 (74%) militares se aisló influenza A. Asimismo, en la muestra de un paciente se aisló herpes virus. No hubo aislamiento de otros patógenos virales.
Cultivo celular. El cultivo celular de 43 (74%) muestras fueron positivas a influenza del tipo A. Se genotipificó 10 (23%) de las muestras en las cuales se identificó que la cepa circulante pertenecía al genotipo A/ Brisbane/59/07-like (7).
DISCUSIÓN
En el contexto de una vigilancia centinela establecida por la DGE y el INS, con la participación del NMRCD, se presentó un incremento de casos respiratorios en una unidad militar. La sede militar estaba en pleno proceso de implementación pero fue lo suficientemente hábil para elaborar medidas de contención adecuadas. Cabe resaltar que al contar con pruebas rápidas de influenza, que si bien es cierto no tienen una alta sensibilidad, pueden ser muy útiles en el diagnóstico inicial del brote, evitando altas cifras de morbilidad.
La vigilancia centinela tiene limitaciones claras, especialmente al no poder mostrar tasas de incidencias, pero nos sirve, entre otras cosas, para poder conocer cuál es la circulación viral en un área.
Detectar brotes en sus estadios iniciales permite proponer medidas de control precoces para evitar su propagación, así como plantear investigaciones para determinar factores de riesgo asociados. De aquí la importancia de una consolidación, evaluación y difusión de los datos en forma inmediata a las autoridades locales y los médicos tratantes.
El evento aquí descrito es un brote de influenza tipo A que tuvo una tasa de ataque del 82,9% (58/70). Los aislamientos de 74% fueron genéticamente similares con la cepa A H1N1 Brisbane.
Consideramos que el brote empezó en el cuartel, debido a que la unidad estaba de inspección y el personal no había salido durante los últimos cinco días; asimismo, el caso índice probable identificado había estado en la unidad durante los dos últimos días antes de la aparición del brote, considerando que la influenza es una enfermedad aguda con un tiempo medio de incubación de dos días y un rango entre uno a cuatro días (10).
Durante el brote, se priorizó el uso de material para toma de muestra en los casos nuevos, lamentablemente no se pudo confirmar el caso porque el paciente ya no estaba dentro de los primeros cinco días para la obtención de muestra para cultivo cuando se tuvo disponibilidad de los medios. Considerando el valor predictivo positivo de la prueba rápida de influenza encontrada en nuestros estudios previos (85%), entendemos que este paciente tenía alta probabilidad de ser un caso de influenza (7).
El período de incubación de la enfermedad fue corto, puesto que los síntomas se presentaron de forma abrupta, todos los casos atendidos, han estado en su primer o segundo día de inicio de síntomas, algunos casos con cuadros más leves. No se reportaron complicaciones.
Uno de los factores que contribuyen a brotes de influenza, es la permanencia en lugares relativamente cerrados como son las instalaciones militares (11), por ser cuadras en las cuales pernoctan y viven una cantidad grande de efectivos militares, aun considerando que los ambientes son amplios y ventilados tienen las condiciones para la diseminación fácil de algunas infecciones, en especial si se transmiten por vía aérea o aerosoles.
Es importante mencionar que en este brote no se utilizó ningún tipo de vacunas para su control, a pesar que ya fueron utilizadas en brotes en poblaciones militares (11,12); únicamente fueron implementadas medidas de aislamiento del personal para evitar la diseminación del virus, detección y tratamiento precoz de los casos. El efectivo militar quedó inmovilizado en su cuadra evitando el contacto con los otros integrantes de las unidades acantonadas en ese cuartel. Así, la detección precoz de un brote en lugares cerrados como las bases militares permitió actuar de manera inmediata para prevenir su diseminación, iniciando tratamiento precoz y evitando otras complicaciones. A su vez, en un contexto prepandémico sirvió para fortalecer las actividades de vigilancia y control local. Asimismo, sirvió para mostrar que el sistema de vigilancia tiene la capacidad de mostrar qué virus está circulando.
Finalmente, podemos afirmar qué medidas simples tomadas adecuadamente sirvieron efectivamente para el control de este brote. Desde el punto de vista molecular podemos afirmar que solo el genotipo A/H1N1 con similitud genética al linaje A/Brisbane/59/07-like estuvo circulando en este episodio y es el mismo que estuvo circulando en marzo de 2008 en los departamentos de Tumbes y Piura como ya fue reportado en el Perú (7).
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Julia S. Ampuero Vela por la lectura crítica, revisión y sugerencias al texto. Al personal técnico y de enfermería del Centro Médico Militar de Trujillo que participó en la atención del personal militar afectado y a la Comandancia de la 32.a Brigada de Infantería por el apoyo técnico y logístico en la solución de esta contingencia. A todos ellos el sincero agradecimiento puesto que se ha mostrado que nuestro objetivo de velar por la salud de nuestra tropa se ha cumplido.
Fuente de Financiamiento
Este trabajo ha sido financiado por la unidad de trabajo (Work Unit No. 847705 82000 25GB B0016) y por la Comandancia de la 32.a Brigada de Infantería del Ejército.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
Disclaimer
Las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Departamento de la Marina o del servicio naval de los Estados Unidos. Copyright. Algunos de los autores de este trabajo son personal que trabaja para el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos y este trabajo ha sido preparado como parte de sus funciones oficiales.
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Correspondencia:
Edward Chávez
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V. Alberto Laguna Torres
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Recibido: 09-02-10 Aprobado: 25-08-10
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El ejercicio físico y su prescripción en pacientes con enfermedades crónicas degenerativas
Physical exercise and its prescription in patients with chronic degenerative diseases
Rossana Gómez1,a, Henrique Monteiro1,b, Marco Antonio Cossio-Bolaños2,3,a, Domingo Fama-Cortez4,c, Angelina Zanesco5,b
1 Faculdade de Ciências, Universidade Estadual Paulista. São Paulo, Brasil.
2 Instituto del Deporte Universitario, Universidad Nacional de San Agustín. Arequipa, Perú.
3 Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual de Campinas. São Paulo, Brasil.
4 Facultad de Medicina, Universidad de Córdova. Cordova, España.
5 Instituto de Biociencias, Universidade Estadual Paulista. São Paulo, Brasil.
a Magíster en Educación Física; b Doctor en educación física; c Médica.
RESUMEN
Las enfermedades crónicas degenerativas constituyen una de las principales causas de muerte a nivel mundial, por lo que su crecimiento significativo ha puesto en alerta a varios países, los cuales están adoptando medidas para combatir los factores de riesgos, algunos de los cuales son modificables; siendo el ejercicio regular, un medio de prevención y rehabilitación de estas enfermedades. Esta revisión tiene por objetivo, analizar los parámetros necesarios a tomar en cuenta en la prescripción de un programa de ejercicios en pacientes con obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus tipo 2.
Palabras clave: Ejercicio; Actividad motora; Obesidad; Diabetes mellitus; Hipertensión; Dislipidemias (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Chronic degenerative diseases constitute one of the main causes of death at a global level, and their significant increase has alerted many countries, which are taking measures to reduce risk factors, some of which are modifiable; being the regular exercise a means of prevention and rehabilitation of these diseases. The objective of this revision is to analyze the necessary parameters to take into account for the prescription of an exercise program in patients with obesity, high blood pressure dyslipidemia and diabetes mellitus type 2.
Key words: Exercise; Motor activity; Obesity; Diabetes mellitus; Hypertension; Dyslipidemias (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, las enfermedades crónicas no transmisibles, representan un gran problema de salud pública, al constituirse en una de las principales causas de muerte y discapacidad tanto en países desarrollados como en desarrollo (1-4). Entre estas enfermedades, están las cardiovasculares (4,5,6), el cáncer (7), la diabetes mellitus (8), las enfermedades respiratorias crónicas (9), entre otras (10); las cuales están directamente relacionadas al estilo de vida, siendo el sedentarismo en conjunto con el tabaquismo y la dieta desequilibrada, los principales factores de riesgo responsables de su desarrollo, y de casi el 60% de las muertes en el mundo y del 46% de las enfermedades mundiales en el 2002 (11).
Por otro lado, existen muchos estudios, que indican que el ejercicio físico puede ser efectivo en la prevención y el tratamiento de esas enfermedades, porque puede minimizar los síntomas de la enfermedad, por ser un método no invasivo que puede influenciar positivamente en la calidad de vida de la persona y ser relativamente sin costo (12-18); en consecuencia, la actividad física regular ha sido reconocida por sus efectos saludables en sus practicantes (12,19-22), debido a que los beneficios del aumento de la actividad física son inmensos. Finalmente, el objetivo de esta revisión es analizar los parámetros necesarios a tomar en cuenta en la prescripción de un programa de ejercicios.
ASPECTOS CONCEPTUALES
El ejercicio y la actividad física son importantes, por los efectos positivos que causan sobre la mejora de la salud (23), incrementando la capacidad funcional, aumentando los años de vida activa independiente y mejorando la calidad de vida de las personas (24); lo que lleva a considerar que un aumento en el nivel de actividad parece tener un fuerte impacto positivo en la disminución de la morbilidad y eventualmente en la muerte de la población (25). En ese sentido, la actividad física ha sido tradicionalmente definida, como algún movimiento del cuerpo producido por contracción del músculo esquelético que incrementa substancialmente el gasto de energía, dependiendo de la intensidad y duración de la actividad (26); de igual manera Lerario et al. (27), la define, como la totalidad de acciones diarias, que envuelven las rutinas de trabajo, las actividades de la vida cotidiana, los ejercicios físicos y las prácticas deportivas; siendo considerado el ejercicio, como una subcategoría dentro del área de actividad física, que debe ser planeado y estructurado a través de movimientos corporales repetitivos, con el objetivo de mejorar o mantener la aptitud física (28).
En general se pueden distinguir dos aspectos fundamentales en la actividad física: el cuantitativo y el cualitativo (29).
El aspecto cuantitativo se encuentra en relación directa con el consumo y movilización de la energía necesaria para realizar la actividad física, es decir la actividad metabólica, y se distinguen sobre todo dos factores en el ámbito del entrenamiento deportivo, que son el volumen y la intensidad (Figura 1).
El aspecto cualitativo, está relacionado con el tipo de actividad que se ha de realizar, el que el propósito y el contexto social en los que se desarrolla (Figura 2).
Por otro lado, para lograr que los beneficios de la practica de actividad física sean maximizados y por la seguridad a la salud, es necesario que haya una prescripción de los ejercicios que considere las necesidades, capacidades iniciales e historia del practicante (12,30,31). Por lo tanto, para que esa prescripción del programa de ejercicios sea benéfica, se debe considerar los componentes de frecuencia, intensidad, duración y tipo de ejercicio (32), con estos elementos el médico puede determinar cuan a menudo el paciente debería realizar ejercicios, la cantidad de ejercicios óptima a realizar y cuales ejercicios resultarían beneficiosos.
A continuación se desarrollan los componentes a considerar en la prescripción de ejercicios físicos.
Intensidad. Es la relación entre el esfuerzo físico requerido para su realización y el esfuerzo físico máximo que el individuo puede tolerar (33), se caracteriza por el valor de cada estímulo o por el trabajo realizado por unidad de tiempo (34). Según McArdle et al. (30), utilizar la frecuencia cardiaca, resulta una buena alternativa para la evaluación del ejercicio en términos de intensidad relativa, de esta forma se obtiene una importante visión de lo que está sucediendo con el cuerpo en reposo y durante el esfuerzo físico (33).
Cabe considerar, que la intensidad puede ser definida en términos de absoluta o relativa, considerando que la intensidad absoluta, refleja la proporción de energía expandida durante el ejercicio y es usualmente expresada en equivalente metabólico o MET (34), donde 1 MET es igual al consumo de oxígeno en reposo, que es equivalente a 3,5mL.kg-1.min-1, y la intensidad relativa, refleja el porcentaje de capacidad aeróbica utilizado durante el ejercicio y es expresada como porcentaje de frecuencia cardiaca máxima (%FCM) o porcentaje de VO2max . Asimismo, en una actividad física de intensidad leve, el gasto energético de las actividades se sitúa entre 0,12 a 1,79 Kcal.kg-1.dia o hasta 3 MET (37), en una actividad de intensidad moderada, donde la intensidad relativa varia de 40% a 60% del VO2max, el gasto energético es igual o superior a 1,8 kcal.kg-1.dia (37), o intensidad absoluta de 4 a 6 MET (38), y en el caso de una actividad de elevada intensidad, el gasto energético es igual o superior a 3,8 kcal.kg-1.dia (39), a una intensidad relativa de > 60% del VO2max, o intensidad absoluta de > 6MET.
Duración. Entendido como el tiempo utilizado en la ejecución de un ejercicio o actividad física específica (40).
Frecuencia. Se refiere al número de veces en que el individuo se ejercita por semana (40). Está relacionado con la intensidad y duración del ejercicio y por lo tanto depende de estas dos variables.
Tipo de ejercicio Un buen programa de ejercicios incluye tres tipos claves de ejercicio. Aeróbico (cardiovascular), resistencia a la fuerza (entrenamiento resistido) y flexibilidad, los cuales se desarrollan a continuación.
Entrenamiento aeróbico. Se caracteriza por el uso de grandes grupos musculares por un largo periodo (32), como por ejemplo caminar, correr, nadar, montar bicicleta y danzas aeróbicas; donde es necesario considerar una adecuada nutrición e hidratación, destacando que la mejor respuesta cardiovascular para el ejercicio aeróbico, es el incremento en el consumo de oxígeno (VO2) y frecuencia cardiaca (FC) (41).
Los científicos del ejercicio y los médicos, usan las pruebas de esfuerzo para evaluar objetivamente la capacidad aeróbica funcional (VO2max) y valorar la función cardiaca del individuo; de esta manera, los datos obtenidos sobre la frecuencia cardiaca y el consumo de oxígeno se usan para realizar la prescripción del ejercicio, basados en el estado actual de salud del individuo y su nivel de aptitud, indicando el American College of Sports Medicine (ACSM) y la Asociación Americana de Cardiología, que la intensidad mínima de entrenamiento para jóvenes y adultos saludables puede ser 60% de la FCM o 50% del VO2max, o frecuencia cardiaca de reserva (40,42). Cabe indicar, que la intensidad máxima del ejercicio también puede ser estimada por la substracción individual de la edad sobre 220 (39).
Una forma práctica de prescribir el ejercicio, es a través de la frecuencia cardiaca, calculando la frecuencia cardiaca del ejercicio (FCE), a través de la frecuencia cardiaca de reserva (FCR), como se muestra a continuación:
FCE = (FCM-FCR) x ID + FCR
FCE = frecuencia cardiaca de entrenamiento
FCM = frecuencia cardiaca máxima
FCR = frecuencia cardiaca en reposo
ID = intensidad de ejercicio deseada
Ejemplo:
FCM = 150 ppm
FCR = 70 pmm
ID = 60 % = (0,60)
FCE = (150-70) x (0,60) + 70
FCE = 118 ppm
Resistencia a la fuerza (entrenamiento resistido). El entrenamiento de resistencia a la fuerza tiene por objetivo, aumentar la masa muscular, resistencia y flexibilidad, por lo que las personas saludables o que padecen de alguna enfermedad crónica deberían incluir en su programa, ejercicios resistidos de los diferentes grupos musculares (32). El programa tradicional de entrenamiento resistido, involucra el desarrollo de tres series de diez repeticiones por serie. Sin embargo, en el periodo inicial de entrenamiento, el programa de series simples y múltiples, experimenta un similar resultado en la fuerza muscular (43,44).
Flexibilidad. Existe poca evidencia de los efectos favorables de la flexibilidad previa realización del ejercicio, pero esta, independientemente de los periodos de actividad puede tener algunos beneficios (45).
LA INFLUENCIA DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE LAS ENFERMEDADES CRÓNICODEGENERATIVAS
Estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte relación entre la inactividad física y la presencia de factores de riesgo cardiovasculares, como hipertensión arterial, resistencia a la insulina, diabetes, dislipidemia y obesidad (46,47); así también, otros estudios clínicos y epidemiológicos (47,48), han sustentado que la práctica regular de actividad física, es un importante factor para la prevención y tratamiento de estas enfermedades, por lo que a continuación se muestra cual es el papel que cumple el ejercicio físico en diferentes enfermedades.
EJERCICIO Y OBESIDAD
La obesidad, es un grado de exceso de peso que está asociado con consecuencias adversas a la salud (50). En adultos, el sobrepeso y la obesidad son definidas usando el índice de masa corporal (IMC), por lo que el sobrepeso es definido como el IMC entre 25,0 y 29,9 kg/ m2, y la obesidad es definida como un IMC por encima de 30,0 kg/m2. La obesidad, está asociada con el incremento de riesgo de otras enfermedades, por lo que, la actividad física tiene un efecto benéfico sobre esta, existiendo una relación inversa entre actividad física, índice de masa corporal (IMC), razón cintura cadera y circunferencia de la cintura (46,47), como se demuestra en los estudios epidemiológicos (47,51).
Los beneficios pueden ser alcanzados con intensidad baja, moderada o alta, independientemente de la actividad practicada, considerando que el gasto energético debe ser mayor que el consumo diario, debido a que las personas que realizan ejercicios como caminatas rápidas, carreras y natación, con la intervención de grandes grupos musculares, pueden lograr generar tasas metabólicas diez veces mayores que en reposo (52,53).
EJERCICIO Y DISLIPIDEMIAS
La dislipidemia es una alteración en los niveles de lípidos por elevación o bien por disminución (54), que se asocia a un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria cardíaca (55), por consiguiente, la actividad física regular trae como beneficio la mejora en el perfil lipídico a largo plazo (56); siendo el ejercicio aeróbico el que actúa en el metabolismo de lipoproteínas (25), ampliando la habilidad del tejido muscular de consumir ácidos grasos y aumentando la actividad de la enzima lipasa lipoptroteíca en el músculo (57). En ese sentido, los individuos activos presentan mayores niveles de HDL colesterol y menores niveles de triglicéridos, LDL y VLDL colesterol, en comparación con los individuos sedentarios (58). Diversos autores e instituciones (58-61), refieren que estas mejoras son independientes del sexo, peso corporal y de la dieta, aunque hay la posibilidad de ser dependientes del grado de tolerancia a la glucosa.
EJERCICIO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA (HTA)
La hipertensión arterial, es un síndrome clínico, caracterizado por la elevación de la presión arterial a niveles iguales o superiores a 140 mm Hg de presión sistólica o 90 mmHg de diastólica (62). Generalmente es una enfermedad silenciosa, y puede ocasionar muerte, por lo que, el ejercicio físico regular, ejerce un papel terapéutico importante en el control de la HTA (26,63), existiendo varios estudios epidemiológicos y clínicos que han demostrado los efectos benéficos de la práctica de la actividad física sobre la presión arterial en individuos de todas las edades (63-66). Considerando que la reducción de las catecolaminas séricas y de la resistencia vascular periférica asociada a la práctica de actividad física sean algunos de los factores que contribuyen a la reducción de la presión arterial (58), como fue corroborado con los programas de actividad física aplicados (64,65), donde observaron una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica, en individuos hipertensos como normotensos. Además de eso, la mejora de HTA se da, debido a que el ejercicio físico, permite la reducción del sobrepeso y adiposidad intra-abdominal, por ende, mejora la resistencia a la insulina (67), pudiendo asimismo disminuir la necesidad de medicación en pacientes con HTA moderada (68).
EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es una enfermedad endocrina caracterizada por un grupo de desórdenes metabólicas, incluyendo una elevada glicemia (hiperglicemia) y elevación de las concentraciones de glucosa sanguínea, debido a una menor sensibilidad insulínica en sus tejidos blanco y/o por reducción en la secreción de insulina (69). En ese sentido, está demostrado que el ejercicio físico es benéfico en el control de la diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina (70), independientemente de la historia familiar, del peso y de otros factores de riesgo cardiovasculares como el cigarro y la hipertensión (58,71,72). Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico produce mejores efectos (57), permitiendo un aumento en la captación de glucosa por los músculos esqueléticos, independiente de la insulina, que continúa después del esfuerzo, mientras el glucógeno es resintetizado (73). Así también, los estudios muestran las actividades más intensas (80% a 90% de la frecuencia cardiaca máxima), son más efectivos en aumentar la sensibilidad a la insulina (77), por lo que se recomienda una actividad moderada debido a que puede darse situaciones en que el ejercicio agudo empeore la sensibilidad a la insulina.
CONSIDERACIONES FINALES
La aplicación de test físicos y la evaluación de la salud individual es de gran importancia para el desarrollo efectivo del programa de ejercicios, principalmente en personas con enfermedades crónicas degenerativas (49), por lo que, para aplicar un test hay que tener en consideración ciertos aspectos, identificando el riesgo de la enfermedad y conocer el estado de salud individual, de esta forma la prescripción adecuada de un programa logrará aumentar la aptitud física, reducir los factores de riesgo, promover la salud, y mejorar la calidad de vida; en consecuencia, resulta importante buscar estrategias que garanticen que los sujetos puedan permanecer activos por el resto de la vida, considerando que los beneficios de los ejercicios sólo perdurarán con la continuidad de la práctica. Por otro lado, la práctica de actividad física, también tiene riesgos que deberían ser considerados, el riesgo más común en el caso de los adultos, son los daños que puedan presentarse a nivel del músculo esquelético (76,77); de igual manera, un incremento de la actividad física intensa, puede llevar a un riesgo de aparición de muerte cardiaca (78,79) e infarto al miocardio (80,81); en ese sentido, en adultos sedentarios debería incrementarse el nivel de actividad física de forma gradual durante el tiempo (79).
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Rossana Gómez Campos
Dirección: Calle San José 310, oficina 311, Cercado , Arequipa, Perú.
Correo electrónico: rossanagomez_c@hotmail.com
Recibido: 23-04-10 Aprobado: 07-07-10
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Fontaine^nT^rND^sEvans^nWJ^rND^sCyr-Campbell^nD^rND^sDurstine^nJL^rND^sHaskell^nWL^rND^sEriksson^nJ^rND^sTaimela^nS^rND^sKoivisto^nVA^rND^sLampman^nRM^rND^sSchteingart^nDE^rND^sSilva^nJLL^rND^sSouza^nSL^rND^sDickinson^nHO^rND^sMason^nJM^rND^sNicolson^nDJ^rND^sCampbell^nF^rND^sBeyer^nFR^rND^sCook^nJV^rND^sCiolac^nE^rND^sGuimaraes^nG^rND^sWhelton^nSP^rND^sChin^nA^rND^sXin^nX^rND^sHe^nJ^rND^sCiolac^nEG^rND^sMorgado^nCO^rND^sBortoloto^nLA^rND^sDoria^nE^rND^sBernik^nM^rND^sLotufo^nPA^rND^sKelley^nDE^rND^sGoodpaster^nBR^rND^sStewart^nKJ^rND^sRibeiro Rique^nA^rND^sSoares^nE^rND^sMeirelles^nC^rND^sManson^nJE^rND^sNathan^nDM^rND^sKrolewski^nAS^rND^sStampfer^nMJ^rND^sWillett^nWC^rND^sHennekens^nCH^rND^sTuomilehto^nJ^rND^sLindström^nJ^rND^sEriksson^nJG^rND^sValle^nTT^rND^sHämäläinen^nH^rND^sIlanne-Parikka^nP^rND^sHanson^nP^rND^sZinman^nB^rND^sRuderman^nN^rND^sCampaigne^nBN^rND^sDevlin^nJT^rND^sSchneider^nSH^rND^sHootman^nJM^rND^sMacera^nCA^rND^sAinsworth^nBE^rND^sAddy^nCL^rND^sMartin^nM^rND^sBlair^nSN^rND^sSutton^nA^rND^sMuir^nK^rND^sMockett^nS^rND^sFentem^nP^rND^sThompson^nPD^rND^sFunk^nEJ^rND^sCarleton^nRA^rND^sSturner^nWQ^rND^sSiscovick^nD^rND^sWeiss^nNS^rND^sFletcher^nRH^rND^sLasky^nT^rND^sMittleman^nMA^rND^sMaclure^nM^rND^sTofler^nGH^rND^sSherwood^nJB^rND^sGoldberg^nRJ^rND^sMuller^nJE^rND^sGiri^nS^rND^sThompson^nPD^rND^sKiernan^nFJ^rND^sClive^nJ^rND^sFram^nDB^rND^sMitchel^nJF^rND^sKandula^nNR^rND^sLauderdale^nDS^rND^sAbegunde^nDO^rND^sMathers^nCD^rND^sAdam^nT^rND^sOrtegon^nM^rND^sStrong^nK^rND^sYach^nD^rND^sHawkes^nC^rND^sGould^nCL^rND^sHofman^nKJ^rND^sLim^nSS^rND^sGaziano^nTA^rND^sGakidou^nE^rND^sReddy^nKS^rND^sFarzadfar^nF^rND^sLozano^nR^rND^sLawes^nCM^rND^sVander 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Formación de investigadores en el contexto de proyectos colaborativos: experiencias en el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Researchers training in the context of the collaborative projects: experiences of Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbolt, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Eduardo Gotuzzo1,2,a, Elsa González1,2,b, Kristien Verdonck1,3,c
1 Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3 Instituto de Medicina Tropical. Amberes, Bélgica.
a Médico, especialista en enfermedades infecciosas y tropicales; b Médico; c Médico, doctor en ciencias médicas.
RESUMEN
La investigación constituye un elemento fundamental de desarrollo humano y social. Bajo esta perspectiva, supone desafíos y oportunidades particulares para los llamados países en vías de desarrollo. Una aproximación a tales desafíos y oportunidades se desprende del análisis de dos actividades interrelacionadas: la formación de nuevos investigadores y el desarrollo de investigación con instituciones o investigadores externos a la propia institución (investigación colaborativa). Ambas actividades son esenciales en la consolidación, ampliación y actualización de las capacidades institucionales de producción científica. Presentamos aquí las experiencias del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia con relación a la formación de investigadores; discutimos los cuatro elementos que consideramos clave en dicho proceso: promoción de entornos estimulantes para investigación, identificación proactiva de becarios, asesorías complementarias y consolidación de redes; y analizamos tres modelos de colaboración internacional exitosos en la formación de nuevos investigadores bajo distintas aproximaciones institucionales.
Palabras clave: Apoyo a la formación profesional; Cooperación internacional; Mentores; Investigación biomédica; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Research is a main element for human and social development. Under this point of view, it involves particular challenges and opportunities for the so-called developing countries. An approach for those challenges and opportunities comes from the analysis of two interrelated activities; the training of new researchers and the research development with institutions or researchers which are external to the institution (collaborative research). Both activities are essential for the consolidation, widening and updating of the institutional capabilities for scientific production. We present here the experiences of the Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt of the Universidad Peruana Cayetano Heredia, in relation to the training of new researchers, we discuss the four elements we consider key for this process; the promotion of stimulating environments for research, the proactive identification of fellows, the complementary advice and networks consolidation; and we analyze three successful models of international collaboration for the training of new researchers under different institutional approaches.
Key words: Training support; International cooperation; Mentors; Biomedical research; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La investigación es función inherente de las universidades. En el Perú, adicionalmente y de acuerdo con la ley, resulta obligatoria (1). Por su contribución al proceso de formación de investigadores, los modelos de investigación colaborativa son determinantes para el fortalecimiento de las universidades. En este artículo, desde la perspectiva de un instituto universitario, se resumen, los que en nuestra opinión, constituyen los aspectos claves de investigación colaborativa para la formación de investigadores.
INVESTIGACIÓN COLABORATIVA COMO MODELO PREDOMINANTE PARA LA FORMACIÓN DE INVESTIGADORES
La colaboración internacional es un modelo de trabajo científico predominante que se define en torno a objetivos comunes de investigación. La confianza y la expectativa sobre los beneficios potenciales para todas las partes involucradas son los elementos centrales que subyacen a las investigaciones colaborativas y son incompatibles con perspectivas unilaterales (2). Por lo tanto, situaciones caracterizadas por la falta de expectativas respecto a la potencial contribución del otro colaborador, o en las que se emplea a una de las partes como sujeto de un estudio cuyos resultados serán de beneficio exclusivo de la otra (3,4), no representan investigaciones colaborativas sino de participación simultánea.
Las crecientes facilidades para las comunicaciones han aumentado la participación e interés de la comunidad científica en general hacia las investigaciones colaborativas internacionales (5). La colaboración entre diversos grupos de investigadores es reconocida como una característica esencial de la investigación del siglo XXI (6). Aunque se espera coincidencias entre las partes involucradas en cuanto al planteamiento de los objetivos científicos y los principios comunes de trabajo, las particularidades de sus respectivos contextos y experiencias condicionan diferencias tanto en los estilos como en las prioridades del trabajo (2,7-9). El proceso de exposición y enfrentamiento de estas diferencias no está exento de dificultades y frustraciones, pero suele tener, para ambas partes, una repercusión positiva que se proyecta a múltiples esferas (10-12).
En contextos con poca disponibilidad de financiamiento interno para investigación, la mayoría de estas actividades y los programas que facilitan opciones de entrenamiento en investigación, se ejecutan en el marco de investigaciones colaborativas. Este hecho repercute en la producción científica de las instituciones; como ejemplo, el 75% de las publicaciones recientes del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (IMTAvH) incluyen a coautores extranjeros (Figura 1).
ELEMENTOS CLAVE EN LA FORMACIÓN DE INVESTIGADORES
La Tabla 1 sintetiza los que en nuestra opinión, constituyen los elementos clave de los procesos de formación de investigadores, bajo una perspectiva de fortalecimiento institucional. Aunque estos elementos se prestan a un planteamiento de situación ideal, indudablemente existe un proceso de retroalimentación bilateral entre cada uno de ellos y el de formación de investigadores.
1. PROMOCIÓN DE ENTORNOS ESTIMULANTES PARA INVESTIGACIÓN
Un entorno estimulante, constituido por las personas que conforman la institución, su acervo y sus principios, tiene efectos positivos en las vocaciones y en las carreras de investigación. Estos entornos pueden darse bajo muy diversas condiciones, pero finalmente, propician miradas abiertas, críticas y, al mismo tiempo, con sentido de responsabilidad hacia el mundo en sus diversidades (13-17).
La Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), es la institución local con mayor producción científica en salud en Perú (18). La investigación biomédica ha sido propiciada activamente desde su fundación bajo una perspectiva atenta a los aspectos científicos y también a aquellos de responsabilidad social para el desarrollo, que les corresponde promover y asumir a las universidades (19). El reconocido liderazgo de figuras que en la mayoría de casos corresponden a científicos y humanistas, como los doctores Hurtado, Monge, Cazorla, Lumbreras, Torres, León Barúa, Pretell, Guerra-García, fue construyendo un ambiente proactivo y motivador para la investigación y la formación de investigadores.
Ambientes como estos resultan propicios para que investigadores, con distintos grados de experiencia, interactúen con estudiantes de pregrado y posgrado; la participación conjunta de todos ellos vitaliza, fortalece y consolida estos ambientes (20-27). En nuestra opinión, estos entornos son fundamentales para que los jóvenes elementos puedan trabajar creativamente, familiarizarse con una visión de investigación que concilie intereses científicos y extracientíficos, e irse perfilando como investigadores.
Con cierta frecuencia podemos reconocer a estudiantes muy talentosos que inician desde el pregrado una promisoria trayectoria de investigación (28). Ya graduados, la mayoría de estos estudiantes destacados continúa publicando de manera activa sus investigaciones y opta por participar de maestrías o doctorados.
Evidentemente, los entornos se nutren también de acciones y recursos específicos (29,30). Por ejemplo, con el objetivo que todos los alumnos de la UPCH se familiaricen con los procesos de investigación, la tesis se mantiene como una exigencia para la graduación de pregrado y posgrado (31). Adicionalmente, la UPCH fue la primera universidad peruana en crear un Vicerrectorado de Investigación, decisión que permitió poner en práctica políticas institucionales de promoción, entre ellas: (i) la generación de fondos concursables para estimular el desarrollo de proyectos de investigación que involucren simultáneamente a docentes y alumnos y, (ii) la generación de las becas de retorno, un programa orientado a la repatriación de científicos talentosos formados internacionalmente, con el objetivo de impulsar un área determinada del conocimiento (32). Como efecto de esas políticas institucionales, en los últimos cinco años los proyectos de investigación colaborativa, a la par que las opciones de maestrías y doctorados en el Perú y el extranjero para jóvenes profesionales de la UPCH, se han incrementado sustancialmente.
2. IDENTIFICACIÓN PROACTIVA DE BECARIOS
Independientemente del entorno específico, una carrera exitosa en investigación presupone altas cualidades personales y profesionales, dentro de un marco muy variado de perfiles individuales (11,12,33). El entrenamiento de un investigador demanda el continuo equilibrio entre la enseñanza y el aprendizaje, el orgullo y la humildad, la firmeza y la adaptabilidad (11).
Un profesional decidido a hacer investigación en un país como el Perú debe poder equilibrar constructivamente el afán por la excelencia científica con la disponibilidad reducida de recursos; los procesos de integración en una institución local y el contacto con el contexto nacional (11,34,35). Al mismo tiempo debe estar en capacidad de entender y demostrar que, precisamente en países como el Perú y en paralelo al hecho tan reconocido de las limitaciones locales, existen también enormes oportunidades (36) y necesidades que pueden ser identificadas y construidas, al menos parcialmente, a partir de tales limitaciones. En muchos casos esta coyuntura puede ser canalizada de forma enriquecedora y ventajosa para la labor de investigación y para la formación de un investigador consolidado.
Para que un proceso de selección cumpla con identificar a los mejores candidatos, el grupo de potenciales interesados debe ser suficientemente amplio (6). Como se sugería en la sección anterior, la amplitud del grupo de potenciales interesados se relaciona con aspectos del entorno. La definición de los mejores candidatos no depende exclusivamente de las competencias académicas o científicas individuales, pues debe considerar otros factores, como la voluntad personal de retorno al país o a la institución de origen al término del entrenamiento (10). Sin desconocer la contribución que un profesional puede realizar al país al decidir continuar su carrera desde el exterior (37), está claro que esa situación no corresponde a las expectativas institucionales que determinan la selección de un becario para un entrenamiento específico. En nuestra institución, se han añadido a los criterios de desempeño académico, las capacidades de liderazgo y la disposición percibida a mediano plazo para trabajar por el desarrollo de la institución (nivel de identificación) en la selección de becas de doctorado.
La transparencia respecto a las expectativas y compromisos mutuos entre la institución y el becario es un aspecto que debe ser considerado tempranamente, e implementado a lo largo de todo el proceso de selección. Una comunicación explícita en tal sentido puede evitar malentendidos que se agravan con el tiempo y que aumentan el riesgo de fuga de recursos entrenados.
3. ASESORÍAS COMPLEMENTARIAS
Dado que los entrenamientos avanzados para investigadores a través de proyectos de colaboración suelen incluir estadías alternativas en la institución extranjera y en la institución local, con frecuencia se requiere un asesor por cada una de las dos instituciones. Habitualmente, ambos asesores mantienen un nivel de responsabilidad final similar, con diferencias en las respectivas áreas de competencia.
En el mejor escenario, el becario se convierte en un investigador flexible, acostumbrado a investigación multidisciplinaria, e integrado en redes internacionales. Estas son características de un investigador moderno y son apreciadas extendidamente, también en países industrializados donde continúan en aumento los cuestionamientos al modelo de hiperespecialización para el entrenamiento de investigadores, tan promovido durante la década pasada (6,11,33). En nuestra opinión, el problema podría estar no en la hiperespecialización propiamente, sino en la reducida capacidad de diálogo e interacción con investigadores de otras disciplinas que suele acompañar a tal hiperespecialización.
La buena relación con el/los asesor/es es crucial para el éxito de la formación del investigador. Los mentores pueden tener estilos personales muy distintos y, en su complementariedad con aquellos del becario, puede residir el potencial de éxito o fracaso de tal relación. El entrenamiento debe permitir consolidar las dotes naturales y controlar las desventajas personales del becario, aprendizaje que se logra en gran medida con apoyo del mentor. Un buen mentor no solo motiva, acompaña y supervisa durante el entrenamiento, sino que se mantiene vinculado para ayudar a abrir puertas y facilitar una carrera como investigador autónomo (6,11,12,33). Idealmente, el asesor y el becario deberían seleccionarse mutuamente y en toda libertad (12,33). En la realidad, esto es muy difícil dado que, con frecuencia, las particularidades del programa que otorga la beca (p. ej. condiciones, monto y duración de la beca, apoyo luego del entrenamiento, temas prioritarios) afectan las opciones de los potenciales asesores extranjeros. Paralelamente, el número relativamente reducido de profesores locales experimentados en investigación limita las opciones.
Es recomendable que el becario mantenga una comunicación constante con ambos asesores y, al mismo tiempo, permita un canal de comunicación entre ellos. Por otra parte, los asesores deben facilitar que, sin descuidar sus actividades de entrenamiento en investigación, el becario asuma progresivamente otras que amplíen sus posibilidades de integración a la institución local (34,38). Las actividades de enseñanza son un gran recurso de aprendizaje; por ello, consideramos recomendable facilitar que los becarios con interés en investigación y docencia se involucren en la enseñanza, en forma focalizada pero progresiva, bajo guía de sus mentores. Bien encaminadas, estas actividades pueden fortalecer programas académicos vigentes y contribuir con el desarrollo de otros de potencial interés para el país.
4. CONSOLIDACIÓN DE REDES
En instituciones pequeñas o localizadas en países en vías de desarrollo, la participación en redes es esencial para prevenir el aislamiento y la fuga de cerebros (10,12,35-38).
Aunque el incremento de alianzas internacionales tiene consecuencias muy positivas que ya han sido comentadas, genera también algunos retos. Existe una necesidad cada vez más grande de coordinación para prevenir la duplicación, la fragmentación y la competencia poco saludable entre diferentes proyectos36. Cada agencia financiadora impone sus propios reglamentos, cuyo seguimiento impone una carga administrativa creciente. Finalmente, un gran reto, tal vez no muy aparente, es el de mantener las prioridades locales de investigación en la agenda internacional (3,39-42).
En este contexto, no solo se debería apuntar a mantener e impulsar las redes norte-sur, las más frecuentes en nuestro medio, sino también fortalecer las colaboraciones a nivel regional (43-46) y, muy particularmente, con otras instituciones peruanas. Las redes regionales o sur-sur, han demostrado ser particularmente efectivas para un uso más eficiente de recursos, la creación de oportunidades de carrera científica y acciones de retención de masa crítica (46-48). Otros países en América Latina, como Brasil, Chile, México y Argentina vienen promoviendo tales colaboraciones, y constituyen modelos interesantes que multiplican espacios y oportunidades para sus nuevos investigadores. Las redes internas o relaciones de colaboración entre instituciones peruanas, deberían ser vistas con similar o mayor interés, en la medida que podrían contribuir a consolidar las capacidades locales de investigación y articularlas hacia temas que en ese ámbito tienen especial relevancia. Idealmente, la comunidad de investigadores debería poder contribuir con las necesidades, evidentes o implícitas, de su propia sociedad (34,42,49). Por otra parte, debería comunicar los resultados de investigación a las instancias correspondientes del sector para que, en los casos pertinentes, fueran progresivamente considerados en las condiciones de rutina. Fortalecer estas dos actividades sitúa a los grupos de investigación en mejor posición para proporcionar la evidencia localmente necesaria (43,45).
Lamentablemente, un gran limitante para el desarrollo de redes nacionales de investigación es que todavía existen muy pocos incentivos tangibles que las promuevan. Desde un punto de vista estrictamente financiero, invertir esfuerzos en promover colaboraciones con socios extranjeros representa una opción mucho más atrayente, lo que condiciona que diferentes grupos de investigadores peruanos suelan percibirse como posibles competidores y no como potenciales colaboradores. Consideramos que este es uno de los mayores desafíos que deberán ir asumiendo los nuevos investigadores de nuestro medio.
BREVE DESCRIPCIÓN DE MODELOS DE PROYECTOS COLABORATIVOS Y FORMACIÓN DE INVESTIGADORES EN EL IMTAvH
En el IMTAvH, los proyectos de investigación colaborativa con instituciones internacionales que permiten la formación de investigadores corresponden fundamentalmente a dos modelos (Tabla 2): a) programas de entrenamiento en investigación (research training grants) y b) programas de fortalecimiento institucional.
El programa de colaboración con el Instituto de Medicina Tropical de Amberes, Bélgica (ITG) corresponde al modelo de fortalecimiento institucional. Con apoyo de la Cooperación Belga, el objetivo específico de este programa es el fortalecimiento del IMTAvH como centro de excelencia en la investigación clínica de las enfermedades infecciosas y tropicales. La evolución general del programa, determinada por el alcance de hitos significativos en sus etapas principales, se resume en la Figura 2. En la actualidad, la formación de investigadores es el eje central del programa y permite ocho posiciones de doctorado. Este programa es uno de los más importantes para el IMTAvH, como se refleja a partir de la producción científica conjunta entre ambas instituciones: en el período 1985-2009, 450 publicaciones registradas en PubMed incluyeron, por lo menos, un autor del IMTAvH; de las 450, 68 (15%) listaron también entre los autores a un investigador del ITG. En los últimos cinco años, las publicaciones con coautores del ITG representaron 22% (46/205) con 38 investigadores del ITG como coautores de publicaciones del IMTAvH. A partir de la colaboración con el ITG se han generado contactos con otros institutos y universidades en Europa: las Universidades de Amberes y de Leuven en Bélgica; la Universidad de Leiden en Holanda; la Universidad de Leeds y el Imperial College de Londres en Ingla- terra; el Instituto Karolinska en Suecia; la Universidad de Florencia en Italia. Así mismo, se ha fortalecido el apoyo del Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales (TDR), patrocinado por UNICEF, PNUD, Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), entre otros.
Por su parte, el Baylor-Cayetano Heredia Training Program in Global Infectious Diseases, realizado en colaboración con el Dr. Clinton White, actualmente en la Universidad de Texas-Galveston, con financiamiento del Fogarty International Center, es un modelo interesante que enfatiza el desarrollo de carreras profesionales progresivamente autónomas entre jóvenes investigadores de elevadas calificaciones técnicas. A través de este proyecto hemos podido repatriar a tres jóvenes profesionales entrenados en Estados Unidos; uno de ellos se desempeña actualmente como jefe del laboratorio de inmunología del IMTAvH; la segunda persona es una dinámica investigadora que lidera un proyecto de enfermedades entéricas y acaba de ganar un proyecto de la Fundación Gates; la tercera persona está completando su doctorado y en paralelo es la coordinadora actual del curso internacional Hugo Lumbreras para alumnos de medicina del exterior. Estos tres profesionales han desarrollado más de 25 publicaciones indexadas en los últimos cinco años.
Otro modelo interesante por su énfasis en la amplificación del aprendizaje individual hacia entornos más amplios y por articular esfuerzos de investigación entre los sectores público y académico es el proyecto ICOHRTA Perú (Peru ICOHRTA Network for AIDS/TB Research Training), iniciativa de la UPCH en colaboración con la Universidad de Washington en Seattle y la Universidad de Alabama en Birmingham. En colaboración con las universidades norteamericanas ya mencionadas, el Naval Medical Research Center Detachment en Lima, Perú, y otros programas de entrenamiento y unidades académicas de la UPCH, el proyecto ICOHRTA Perú desarrolló recientemente el Diplomado de Investigación Operativa con mención en (i) tuberculosis y VIH y, (ii) salud global. Se decidió enfatizar el área de investigación operativa por ser de uso todavía limitado en el Perú y por su gran potencial para la evaluación e implementación de intervenciones relevantes para el control de enfermedades como tuberculosis y VIH/SIDA. En la primera edición del programa participaron como estudiantes 24 profesionales del sector público de salud; como docentes, los becarios del programa que en años anteriores habían recibido entrenamiento internacional en investigación operativa y varios jóvenes becarios de otros programas de entrenamiento en investigación tuvieron un rol muy importante. En la actualidad, se mantiene un vínculo de trabajo entre integrantes de ambos grupos a través de proyectos específicos de investigación operativa, en una interacción valiosa para ambas partes.
En resumen, bajo enfoques diferentes los programas indicados representan modelos interesantes de cooperación internacional de impacto positivo. Este impacto ha sido aquí descrito fundamentalmente a través de la capacitación de profesionales jóvenes como nuevos investigadores, pero se extiende a la generación de empleo (Tabla 3), la mejora de la infraestructura y la elevación de los estándares de calidad. Estos aportes repercuten positivamente en actividades de diagnóstico y atención a los pacientes con enfermedades infecciosas y tropicales y en las actividades institucionales de docencia y capacitación (en nuestro caso, los programas de especialización en medicina, la Maestría de Control de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, los cursos Gorgas, el Diplomado de Investigación Operativa y el curso internacional Hugo Lumbreras).
COMENTARIOS FINALES
Para ilustrar que a lo largo del tiempo las condiciones relacionadas con la formación de investigadores pueden variar (50), pero que esencialmente las prioridades y principios se mantienen, nos remontaremos a mediados de los años cincuenta. Por entonces, un talentoso grupo de jóvenes profesionales y estudiantes san marquinos, vivamente interesados en el estudio de las enfermedades transmisibles y tropicales, fueron canalizando y fortaleciendo tal interés bajo guía cercana de los doctores Enrique Encinas Franco y Hugo Pesce. Poco tiempo después, y por intervención directa del Dr. Encinas, algunos integrantes del referido grupo, entre ellos el Dr. Lumbreras, viajaron para continuar su entrenamiento en el Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo bajo mentoría del Profesor Ernst G. Nauck. Como resultado de gestiones que involucraron fundamentalmente al Dr. Lumbreras durante su estadía en Hamburgo, el Dr. Nauck visitó Lima en 1957, en el marco de una misión del gobierno alemán orientada a evaluar la pertinencia de financiar un Instituto de Medicina Tropical en Lima (51). Los resultados de dicha visita fueron favorables para la iniciativa original y abrieron puertas para opciones subsecuentes de entrenamiento a otros miembros de tal grupo. Si bien circunstancias posteriores relacionadas con la renuncia masiva de 450 profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Marcos en julio de 1961, impusieron nuevos desafíos y oportunidades, la experiencia en su conjunto fue indudablemente valiosa para el país, pues contribuyó a la creación del Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (1963) y del IMTAvH (1968).
AGRADECIMIENTOS
A la Cooperación Belga a través del proyecto de colaboración institucional entre el Instituto de Medicina Tropical de Amberes, Bélgica y el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Programa FA-3) y al programa ICOHRTA Perú (Peru ICOHRTA Network for AIDS/TB Research Training NIH Research Grant # U2R TW007368) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, financiado por el Fogarty International Center, National Institutes of Health.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Dr. Eduardo Gotuzzo
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Correo electrónico: eduardo.gotuzzo@upch.pe
Recibido: 31-08-10 Aprobado: 15-09-10
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Globalización, el Proyecto Camisea y la salud de los Matsiguengas
Globalization, the Camisea Project and the Matsigenkas health
Paola Torres-Slimming1.
1 Médica, Diplomado en Medicina Tropical e Higiene, Magister en Control de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
RESUMEN
La globalización ha sido consecuencia de una importante apertura de las economías, conseguida mediante la reducción de los obstáculos al comercio, y la eliminación de los controles de capital y de las restricciones cambiarias. El impacto del Proyecto Camisea en la economía peruana ha despertado gran interés y polémica con respecto al futuro impacto social y económico nacional y, especialmente, en la población Matsiguenga que se encuentra ubicada en los Lotes 88 y 56 donde se realiza la extracción de gas. La zona de explotación de gas de Camisea, ofrece el desafío de un problema sanitario complejo no solo por los impactos y riesgos producto de la explotación de hidrocarburos; sino también por una herencia de precariedad económica y sanitaria que se ha acumulado de otras épocas. Al mismo tiempo, esta zona ofrece la oportunidad para replantear el sistema de salud pública en función de la realidad indígena. Para que la globalización tenga efectos positivos sobre la salud es necesario tomar acción en los determinantes sociales de inequidad y pobreza; asegurando los intereses de los países en desarrollo y de las poblaciones vulnerables.
Palabras clave: Población indígena; Salud indígena; Industria del Petróleo; Salud ambiental; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Globalization has been the consequence of an important opening of the economies, achieved through the reduction in the obstacles to commerce, elimination of the capital controls and exchange restrictions. The impact of the Camisea Project in the Peruvian economy has aroused great interest and controversy with respect to the future social and economic national impact, and especially, in the Matsigenka population, located in the 88 and 56 lots, where gas extraction is being done. The area of Camisea gas exploitation offers the challenge of a complex sanitary problem, not only because of the impacts and risks produced by the hidrocarbon exploitation, but also due to a legacy of economical and sanitary precariousness that has accumulated from other times. At the same time, this area offers the opportunity to rethink the public health system according to the indigenous reality. It is necessary to take action in the social determinants of inequity and poverty in order to reach the positive effects the globalization can have in health, ensuring the interests of developing countries and vulnerable populations.
Key words: Indigenous population; Indigenous health; Petroleum industry; Environmental health; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
QUE ES LA GLOBALIZACIÓN
La globalización incluye aquellos procesos que contribuyen a intensificar la interacción humana en un amplio rango de esferas (económica, política, social, ambiental) a través de las fronteras espacial, temporal y cognitivo que, históricamente, han separado a individuos y sociedades (1). La principal fuerza impulsora del proceso de globalización acaecido en los dos últimos decenios es el factor económico; siendo el comercio internacional un aspecto clave. En dicho proceso ocurre la internacionalización de la producción y el consumo, así como de valores y costumbres, a través del movimiento de capital, trabajo, tecnología e información (2). Otra de las características de la globalización es que los cambios que ocurren son sumamente violentos y alteran rápidamente las relaciones económicas, políticas, sociales y culturales dentro de las que nos habíamos acostumbrado vivir.
Una definición un poco más amplia la brinda Uril Beck quien diferencia tres términos: globalidad (relativo a la sociedad mundial, multidimensional, multicéntrica y política), globalización (en referencia a la intensificación de la transnacionalización de fenómenos de diferente orden) y globalismo (que designa la ideología liberal de expansión del mercado único) (3). En líneas generales, existe un mayor consenso que la globalización es un proceso extremadamente complejo y es una coevolución interactiva entre lo tecnológico, cultural, económico, institucional, social y ambiental determinada por:
a) Determinantes institucionales: infraestructura, políticas públicas especialmente en la salud y servicios;
b) Determinantes económicos: infraestructura, comercios y desarrollo económico;
c) Determinantes socio culturales: cultura poblacional, infraestructura social, conocimientos de las interacciones sociales y estilos de vida social;
d) Determinantes ambientales: ajustes ecológicos, bienes y servicios ecológicos, ambiente físico para agua y alimentos (4).
La globalización no es un fenómeno nuevo, ya que el intercambio entre distintas culturas ha sucedido desde siempre, quizás la diferencia fundamental sea la rapidez con la que ocurren y el impacto inmediato.
¿CÓMO LLEGAMOS AL FENÓMENO DE GLOBALIZACIÓN Y HACIA DÓNDE VAMOS?
La globalización y los cambios en las corrientes entre las distintas fronteras fueron precedidos y fueron consecuencia de una importante apertura de las economías, conseguida mediante la reducción de los obstáculos al comercio y la eliminación de los controles de capital y de las restricciones cambiarias.
Según Franco, para algunos, la globalización corresponde a una fase de expansión, aceleración e intensificación de las relaciones sociales capitalistas, en la cual la lucha de clases es el factor causal y determinante; pero para otros, el desarrollo tecnológico ha acelerado la velocidad de transmisión de conocimientos, información, bienes y servicios, y aseguran que esta es la base del fenómeno de globalización y el detonante de todos los demás procesos (3).
Así mismo, se debe resaltar que dentro del fenómeno de expansión y de la economía de mercado, observamos que al mismo tiempo ocurre una globalización de los valores e ideologización (colonización del mundo de la vida por los subsistemas de la economía y la administración de políticas) con una pérdida de soberanía de los Estados (5). Sumado a estos factores, el escenario mundial evidencia claramente grandes bloques económicos y políticos aliados a Estados periféricos empobrecidos y marginados.
Aquellos que defienden el proceso de globalización, señalan también beneficios político- culturales, como la lucha contra la violación de los derechos humanos, la corrupción y la opresión de los gobiernos (3,5). Así como el acceso a ciertos bienes en forma masiva y a la posibilidad de ingresos económicos que permitan, bajo políticas adecuadas, inversión en salud. En oposición a este planteamiento de Feachem (3), algunos autores sugieren que la globalización ha provocado profundos cambios culturales que son fuente de conflictos en todo el mundo.
Además, señalan que múltiples fuerzas en el mundo están generando grandes cambios internacionales y nuevos arreglos institucionales; factores todos, atados al internacionalismo de la globalización, dependiendo cada vez mas del comercio internacional, del mercado financiero y de las transnacionales (3,5,6). Es claro que dentro de la lógica expansiva del capital, los bienes y servicios públicos se convierten en ámbito de mercado. Entre estos bienes se encuentran la salud, educación y pensiones. Al entrar estos servicios como productos del mercado, el Estado empieza a tener un menor poder y pierde su capacidad de garantizar los derechos sociales, entre ellos el derecho mismo a brindar salud.
GLOBALIZACIÓN, SALUD Y POBREZA
La salud es una condición y resultado a la vez de los procesos políticos: la salud como derecho y la salud como situación. En ambos casos estamos recurriendo a los determinantes políticos de la salud (2,7). La salud refleja más que una simple suma de factores de riesgo del estado de salud de sus individuos. También indica las características colectivas de la historia social de la población, su legado cultural, material y sus circunstancias ecológicas (1,8). En líneas generales; la población interactúa con dos amenazas a la salud pública; degradación ambiental y la globalización económica. En cuanto a la economía es innegable que el crecimiento desequilibrado producto del mercado ha agrandado aun más la brecha social.
Bhalla y Lapeyre definen el concepto de pobreza no solo en su dimensión económica sino en su dimensión social. De este modo, la pobreza no siempre implica exclusión, las personas pueden ser pobres y no estar excluidas de la satisfacción de ciertas necesidades básicas, y viceversa, debido posiblemente al aislamiento geográfico o cultural (9). Alfabetismo, acceso a vivienda, salubridad, alimentos, y urbanización son determinantes importantes del estado de salud que interactúa con la pobreza.
Globalizar la salud, literalmente significa poner la salud en una dimensión global, reflejando las nuevas relaciones del orden mundial e implicando nuevos desafíos, pero también nuevas oportunidades (5,10,11), aquellos países que invierten en programas públicos y ambientales, así como en infraestructuras reguladoras que equilibran los determinantes de la salud presentan un mejor perfil económico (5-10).
Un proceso de globalización centrado realmente en la salud solo se puede conseguir asegurando que los intereses de los países en desarrollo y de las poblaciones vulnerables estén plenamente representados en los foros internacionales de decisión a nivel local como mundial. Es importante tomar acción en los determinantes sociales de inequidad y pobreza (12-16).
GLOBALIZACIÓN Y SALUD DE COMUNIDADES MATSIGUENGAS
BREVE RESUMEN HISTÓRICO DE LA ZONA DE LOS MATSIGUENGAS Y EL PROYECTO CAMISEA
Los yacimientos San Martín y Cashiriari, ubicados en la zona del Bajo Urubamba (zona del río Urubamba comprendida entre el Pongo de Mainique y la confluencia con el río Tambo), distrito de Echarate, provincia de La Convención, región Cusco; habitada por población principalmente Matsiguenga y conjuntamente conocidos como Bloque 56 y 88 Camisea; albergan una de las más importantes reservas de gas natural no asociado en América Latina y son diez veces más grandes que cualquier otra reserva de gas natural en el Perú.
El Proyecto Camisea consiste en la exploración y explotación de estas reservas, la construcción y operación de una serie de instalaciones de superficie y de dos ductos, un gasoducto para gas natural y un poliducto para líquidos de gas natural, una planta de transformación en Pisco para la exportación de gas líquido, más la planta receptora en Lurín y la red de distribución para gas natural en Lima y Callao. En febrero de 2000, mediante una licitación pública internacional, el Gobierno Peruano adjudicó la licencia para la explotación de los hidrocarburos de Camisea al consorcio liderado por Pluspetrol Perú Corporation S.A. con la participación de Hunt Oil Company of Perú L.L.C., SK Corporation y Tecpetrol del Perú S.A.C. (100% propiedad del Grupo Techint), con una licencia por 40 años.
El impacto del Proyecto Camisea en la economía peruana es de gran magnitud y se estima un incremento anual del PBI de 0,8% en promedio. El valor presente (en dólares del 2007) del impacto del Proyecto Camisea sobre el PBI habría superado los US$ 4000 millones durante el periodo 2000-2006, y sobrepasaría los US$ 11 000 millones en el largo plazo (2007-2033). A estos beneficios se suma el ahorro de los consumidores de gas natural y de energía eléctrica y los efectos en las cuentas fiscales y en la balanza comercial de hidrocarburos (17). El déficit en la balanza de hidrocarburos del país se reduciría en un 39%, se calcula que el gasto nacional de energía bajará en 16% y los ahorros esperados en la industria por la sustitución energética se estiman en US$1 900 millones. Para los presupuestos de los gobiernos locales, los nuevos recursos en regalías de acuerdo con la Ley de Canon vigente significarían el 60% del presupuesto actual (18,19).
LÍNEAS DE BASE EN SALUD EN LA ZONA
En 1996 con la intención de obtener datos basales sobre la situación de salud en la zona, la compañía Shell (empresa que realizó trabajos de prospección sísmica y perforación en la zona del bajo Urubamba) solicitó al Real Instituto para Los Trópicos, Países Bajos, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), el Ministerio de Salud (MINSA) y la ONG PISAP, la evaluación del estado de salud a través de una línea de base en la zona de Camisea. En aquel entonces se encontró la prevalencia de 11% de portadores de hepatitis B (HBs Ag+). Debido al tamaño muestral, los resultados de 1996 no fueron concluyentes, pero sugirieron que la hepatitis B (VHB) era una infección endémica y de importancia en salud pública en el área. Estos resultados planteaban que un aumento en la migración de trabajadores a esta zona podría determinar un incremento en el riesgo de infección por VHB, así como por hepatitis delta. A partir de este estudio se sugirió la implementación del programa de vacunación contra VHB priorizando la población infantil y a los trabajadores que ingresen a dicha área.
En octubre de 2003, la UPCH a solicitud de la empresa Pluspetrol (19), evaluó el impacto en la salud del Proyecto en los miembros de dos comunidades nativas ubicadas dentro de la llamada zona de influencia directa del Proyecto: Cashiriari y Segakiato y dos fuera del área de impacto directo: Mayapo y Puerto Huallana, así como la efectividad de las medidas de control y mitigación de impactos que la empresa y el MINSA tenían implementados.
Los resultados de este estudio (19), muestran una situación de salud inadecuada con grupos poblacionales en situación de pobreza, y por lo tanto, en estado de vulnerabilidad social y económica. Tanto la morbilidad como la mortalidad se deben principalmente a enfermedades infecciosas, parasitarias y carenciales. La desnutrición infantil es el problema más serio de salud en ambas zonas, ya que la prevalencia fue de 42,1% en la zona de impacto y de 46% en la zona de control. En niños menores de un año la desnutrición aguda afectó el 25%, lo que indica que este grupo estaría afectado por cuadros infecciosos a repetición. En el grupo de 1 a 5 años se incrementó tanto la desnutrición aguda (que fluctúa entre el 25 al 40% según el grupo de edad) como la desnutrición crónica, que alcanza niveles cercanos al 80% en niños de 4 a 5 años.
Así, según la clasificación de Waterlow, esta población infantil estaría en los grupos de enanos adelgazados, cifra que varía en un 28% entre la zona de impacto del proyecto y la de control (no impactado por el proyecto), o entre las cuatro comunidades evaluadas. Existe una alta tasa de infección por hepatitis B, con 43% zona de impacto y 58,9% en la zona de control. En un estudio previo de la zona realizado en 1996 se realizaron recomendaciones con respecto a la vacunación para hepatitis B en la población general. Desde esa fecha el MINSA a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha logrado implementar adecuada cobertura de vacunación en población infantil, usualmente superiores al 90% pero insuficiente en la población adulta (20-22).
ESCENARIO POLÍTICO EN LA ZONA DE CAMISEA
El Estado Peruano, a partir del Proyecto Camisea, se ha colocado en la delicada obligación de garantizar y velar junto con la empresa, los impactos ambientales en el área de influencia del Proyecto; respetar los derechos de las poblaciones afectadas, negociar el correspondiente pago de las compensaciones que hubiese a lugar y controlar la posible migración en territorios comunales, integrando estrategias de control de acceso y monitoreo entre los diferentes actores del Proyecto Camisea.
A través del Ministerio de Energía y Minas, el Gobierno ha organizado el Grupo Técnico de Coordinación Interinstitucional (GTCI) para el Proyecto Camisea, a fin de garantizar la protección ambiental del área de influencia del proyecto, velar por los valores étnicosculturales de las comunidades nativas ubicadas en el área de influencia del proyecto y contribuir a generar el desarrollo sostenible de las comunidades (D.S.120- 2002-PCM).
Además, el Gobierno Peruano ha recibido del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) un préstamo de 5 millones de dólares, para poder cumplir sus compromisos con dicho organismo referentes a mecanismos de seguridad ambiental y social y para fortalecer al GTCI, que tiene como objetivo general velar por el estricto cumplimiento de los compromisos ambientales y sociales asumidos por los consorcios privados, así como prevenir los posibles impactos indirectos a generarse durante la fase de construcción y que pueden seguir desarrollándose durante la etapa de operación. Por otra parte; Transportadora de Gas del Perú (TGP) y Pluspetrol están comprometidas en minimizar los factores potenciales de migración inducida hacia el Bajo Urubamba, que podría provocarse a partir de las actividades relacionadas con el Proyecto así como a compensar económicamente a las comunidades nativas por el uso del territorio (ejemplo: perforación de pozos, construcción de plantas de transformación, campamentos temporales, etc); servidumbre de paso en el caso de instalación de ductos (que incluye indemnización por el uso de la tierra, los recursos sobre ella y compensación por el tiempo que no podrá ser utilizada); los impactos en el tráfico fluvial en el río Urubamba; y los daños no previstos en los recursos naturales donde se desarrolla el Proyecto.
Los territorios de las comunidades nativas involucradas en el proyecto, se encuentran reconocidas bajo la reforma del artículo N.º 189 de la Constitución Política del Perú de 1993, Capítulo IV del Régimen Agrario y de las Comunidades Campesinas y Nativas; artículo N.º 8 del Decreto Ley 22175- Ley de Comunidades Nativas y de Desarrollo Agrario de las regiones de selva y ceja de selva; Convenio 169 OIT aprobado por el Perú con Decreto Ley N.º 26253, como entidades territoriales, y como tales integran la organización política administrativa del Estado peruano.
Estas comunidades están representadas por dos federaciones, el Consejo Matsiguenga del río Urubamba (COMARU) y la Central de Comunidades Nativas Matsiguengas (CECONAMA). Más de 12 comunidades en la región del Bajo Urubamba pertenecen a la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP), el organismo madre reconocido nacionalmente e internacionalmente como el representante de los pueblos indígenas del Perú. AIDESEP es miembro de la COICA (Coordinadora de las Organizaciones Indígenas de la Cuenca Amazónica). Otras comunidades pertenecen al Consejo Nacional de Áreas Protegidas (CONAP) (23).
A raíz de la explotación existen nuevos participantes (empresas, ONG, dependencias estatales, organismos financieros internacionales), como organizaciones que aportan en la regulación de los impactos del medio ambiente; una de ellas es Oxfam América, representantes de World Wildlife Fund, Amazon Alliance, Wallace Global Fund y la Conferencia de Obispos Católicos de Estados Unidos (22-24).
Los principales actores en salud para la zona son la Red y Microrred Salud del MINSA, grupos ELITE, las organizaciones indígenas agrupadas en COMARU y CECONAMA, los líderes de las comunidades, y la principal empresa de la zona (Pluspetrol) a través de áreas especializadas que trabajan el tema de comunidades indígenas y salud (19,20,22).
AMENAZAS Y OPORTUNIDADES PARA LA ZONA DE CAMISEA, BAJO URUBAMBA
Los hallazgos del estudio realizado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia el 2003 (19) y otros reportes como los realizados por el mismo MINSA para AISEDEP (20-24) dan cuenta de una precaria situación de salud en las comunidades, con un servicio de salud, precario también, ofrecido exclusivamente por el MINSA, con presencia de la Misión Dominica y ayuda limitada de algunas Organizaciones no Gubernamentales (ONG) en las comunidades nativas mencionadas previamente.
Efectivamente, existe un conjunto de riesgos y daños para la salud que la población de la zona asocia con la explotación gasífera de diversas compañías. En respuesta, Pluspetrol ha implementado un adecuado control de enfermedades inmunoprevenibles, enfermedades trasmitidas por vectores (malaria, Leishmaniasis, fiebre amarilla, dengue), enfermedades de transmisión sexual y otras, como la rabia. Los principales beneficiados son los trabajadores y, a través de ellos, se intenta orientar a la población nativa para la aplicación de un estricto programa de educación y prevención (19,20,22).
Pluspetrol firmó un convenio de cooperación con el MINSA en el 2002. La infraestructura de la microrred de Camisea en el 2003 es deficiente y sin equipamiento, hecho reconocido por el MINSA (19,20). La cadena de frío en la zona es cuestionable en operatividad. Existen limitaciones de la comunicación y referencia y contrarreferencia de la microrred, limitaciones en las vías de transporte, de personal y de salud intercultural. En los últimos años, las actividades preventivas en el Bajo Urubamba se limitaron a intervenciones puntuales, básicamente en campañas de vacunación y a los Grupos itinerantes ELITES. Por otro lado, la capacitación a promotores voluntarios y parteras es escasa y de dudosa calidad, no obstante el interés de estas personas.
En términos de aportes económicos y sociales a nivel local, los pobladores del área también se sienten desilusionados. Las comunidades visitadas por la delegación, reportaron que aún esperan la inversión de las ganancias del gasoducto en escuelas y hospitales locales (25). Esta clase de infraestructura se necesita con urgencia, según los dirigentes de COMARU (Consejo Matsiguenga del Río Urubamba). Los oficiales del gobierno y del consorcio del gasoducto reportaron que 22 millones de dólares en utilidades fueron desembolsados a la municipalidad de Echarate en 2005, pero los pueblos indígenas del área no han visto cómo se ha invertido este dinero. El BID, que tiene como misión el desarrollo económico y la reducción de la pobreza, y que facilitó 75 millones de dólares para el proyecto, ha reconocido que la capacidad del gobierno local para administrar y gastar el dinero de las ganancias es escasa.
Con respecto al medio ambiente, la política de la empresa ha sido prohibir a los trabajadores a practicar la caza y la pesca en la zona. Se intenta también evitar la presencia de comerciantes en la zona de impacto del proyecto. Sin embargo, en una reciente visita a la región de Camisea organizada por Oxfam América, representantes de World Wildlife Fund, Amazon Alliance, Wallace Global Fund, y la Conferencia de Obispos Católicos de Estados Unidos; encontraron a los representantes de las comunidades seriamente preocupados por el medio ambiente, en particular, por los peces (25). La empresa ha optado por compensar a las comunidades por los impactos debidos al tráfico en el río Urubamba, pero, al mismo tiempo, niegan que el proyecto haya tenido algún impacto en la población de peces (26).
En cuanto a la percepción de las comunidades indígenas acerca de la presencia de Pluspetrol en la zona, esta no es de un absoluto rechazo. Consideran que es una oportunidad de desarrollo ya que el Estado ha mostrado un inusitado interés en la zona (antes no había ocurrido), y valoran que exista una iniciativa en apoyar la zona. Sin embargo, tampoco hay un apoyo incondicional porque reconocen que las explotaciones pueden afectar directamente su salud e influenciar sobre la aparición de enfermedades (19).
Son evidentes los cambios en el estilo de vida de las poblaciones estudiadas en su vestimenta, viviendas y algunos artefactos electrodomésticos, al mismo tiempo, se ha deteriorado la higiene de la vivienda, la dieta alimenticia y se ha incorporado el consumo de cerveza y de otras bebidas alcohólicas (19-22,27,28), situación que se ha dado en otros lugares de la Amazonía expuesta a proyectos de explotación de gas y petróleo (29-33). Hay una inadecuada eliminación de excretas y de residuos sólidos, y aparición de nuevos residuos no biodegradables o de degradación a largo plazo. A nivel familiar, se notan cambios en los valores y formas de control social propios de la cultura tradicional matsiguenga. Procesos de aculturización y de cambios asociados con la búsqueda de nuevas identidades se iniciaron hace décadas (24), pero la coyuntura actual los está acelerando; observándose pérdida de respeto al anciano y a la autoridad familiar, violencia de los hijos hacia los padres; actos delictivos (robos menores), e incumplimiento de ciertos rituales. Por ejemplo, la Defensoría del Pueblo describe violaciones a los derechos de las personas nativas de la zona y elabora 12 recomendaciones dirigidas al Congreso de la República para estudiar las posibilidades de mejorar la gestión socioambiental de este tipo de proyectos por parte del Estado (34).
CONCLUSIONES
La globalización junto con el gas de Camisea es un hecho; está ahí y no se debe tratar de enfrentarla, sino de cambiarla. Incluso la postura rígida de algunas ONG que antes lideraban el movimiento antiglobalización vienen hablando de la globalización alternativa. Plantearse otras globalizaciones de orden social, político y jurídico puede, por el contrario, resultar alentador para la humanidad y necesarias para encarar el globalismo económico. La alternativa estaría dada por la defensa y el aseguramiento de los derechos económicos y sociales; el punto de discusión está en quién los debe garantizar. Los globalistas plantean que no debe ser el Estado-nación, sino los actores transnacionales que apenas empiezan a emerger o a constituirse como tales; generando un marco normativo sobre justicia distributiva y transnacional, garantizada por los Estados. En tal sentido, se debe promover formas y espacios de coordinación e intercambio de opiniones entre los tres actores vinculados con la temática de salud de la zona (Estado, empresa y población). Cada uno de ellos tiene una genuina preocupación por el problema de salud, pero su acercamiento requiere de una mayor estructura y sistematización.
Más allá de la polémica y de los giros hacia donde se quiera enfocar el tema, la zona de Camisea ha estado abandonada mucho antes que suceda el fenómeno de la globalización (19,22). Sin embargo, en las últimas décadas la presencia de inversionistas ha impulsado al Estado a ejercitar su capacidad de negociación no solo ante los nuevos escenarios económicos y de comercio, sino ante la opinión pública con respecto al futuro de la zona. Es pues evidente que Camisea es un nuevo espejo de nuestra realidad nacional e imagen internacional.
El Proyecto Camisea tiene potenciales amenazas así como beneficios para la población en términos de desarrollo y salud (Tabla 1). Tenemos la posibilidad de generar un recurso importante tanto para el país como para las poblaciones de Camisea, con un sistema de salud precario, y puede ser escenario de un nuevo modelo de atención que deberá reforzar y potenciar el rol familiar en el cuidado de la salud, al igual que el rol de los agentes comunitarios. Así mismo, deberá estar centrado en la satisfacción de la necesidad de una salud adecuada de las personas, las familias y la comunidad, y abarcar todas sus dimensiones: promoción, prevención, recuperación y educación en salud.
Todo esto depende mucho de la capacidad de articulación y de negociación de los principales actores involucrados. Un Estado paternalista ha demostrado su ineficacia y el total perjuicio hacia los propios recursos en las poblaciones.
Es preocupante el impacto social y la emergencia de enfermedades, productos del proceso de exploración y explotación del gas en la zona por el proyecto Camisea. A este factor se suma el proceso de aculturación lo cual conlleva a nuevos conceptos en salud los cuales no necesariamente generan en la población un sensación de bienestar (15,16,21,23). Debemos realmente entender el proceso de adaptación subyacente de las comunidades, intentar un diálogo para poder, escuchar sus necesidades y brindar modelos en salud claramente definidos y acorde a las necesidades en la zona.
Para alcanzar estos objetivos se requiere de una fuerte participación del Estado, de las empresas y del Ministerio de Salud, coordinando los siguientes pasos a seguir y velando porque este proyecto no termine siendo tema de una nueva y triste historia de los Andes Centrales y la Pasco Corporation, tema de aquel Redoble por Rancas de Manuel Scorza.
Fuente de Financiamiento
Este trabajo se realizó con apoyo del Programa Salud Global Perú, un grant financiado por el Fogarty International Center, United States National Institutes of Health (5R25TW007490).
Conflictos de Interés
La autora declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Paola Alejandra Torres Slimming
Dirección: Av. Honorio Delgado 430. Urb. Ingeniería, San Martín de Porres. Lima, Perú.
Correo electrónico: aloapts@hotmail.com
Recibido: 07-03-08 Aprobado: 18-08-10
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¿Por qué auditar a los comités de ética en investigación?
Why to audit to research ethics committees?
Estela Quiroz1
1 Médica oftalmóloga, docente de ética y metodología de la investigación, Coordinadora de la Red Peruana de Comités de Ética de la Investigación. Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.
RESUMEN
Los comités de ética en investigación biomédica tienen como responsabilidad asegurar la protección de los participantes humanos en las investigaciones. Para mejorar la calidad de su trabajo deben someterse a procedimientos de auditoría, encargadas por los patrocinadores, y de inspecciones por parte de la autoridad regulatoria. A través de dichos procedimientos se garantizaría que mejoren sus funciones, y así puedan perfeccionar su labor y cumplir de manera óptima con el objetivo para el que fueron creados.
Palabras clave: Comités de Ética; Auditoría administrativa; Control de calidad; Ensayos clínicos como asunto; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Ethics committees in biomedical research have the responsibility to ensure the protection of human participants in the studies. In order to improve the quality of their work they must undergo audit procedures commissioned by the sponsors and inspections done by the regulatory authorities. Through these procedures, improvement of their functions should be guaranteed, so they can optimize their tasks and accomplish in the best way the purpose for which they were created.
Key words: Ethics Committees; Management audit; Quality control; Clinical trials as topic; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los comités institucionales de ética en investigación biomédica (CEI), son definidos como organizaciones independientes (consejo de revisión, comité institucional, regional, nacional o supranacional), integrados por profesionales médicos científicos y miembros no médicos/no científicos (1).
Su responsabilidad es asegurar la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los seres humanos involucrados en una investigación, y proporcionar una garantía pública de esa protección, a través, entre otras cosas, de la revisión y aprobación/ opinión favorable del protocolo de estudio, de la capacidad del/los investigador/es y lo adecuado de las instalaciones, de los métodos y materiales que se usarán, al obtener y documentar el consentimiento informado de los sujetos del estudio. El estado legal, la composición, función, los requerimientos regulatorios y de operación de los CEI pueden diferir entre los países, pero deben permitir que el CEI actúe de acuerdo con las Buenas Prácticas Clínicas (BPC) (1).
Sin embargo la realidad muestra que no siempre los comités pueden cumplir con todo lo que se espera de ellos, debido a muchas causas. Entre las más importantes figuran:
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Carencia de los recursos mínimos necesarios, muchos funcionan en oficinas pequeñas, escasamente acondicionadas (2);
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Carencia del equipamiento para archivar los numerosos documentos que reciben (los que además de ser archivados adecuadamente, deben tener garantizada la confidencialidad) (3);
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Sus miembros a menudo dedican al comité un tiempo adicional al trabajo diario que realizan en las instituciones a las que pertenecen (3);
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Muchos no cuentan con la capacitación suficiente en los aspectos relacionados con la ética de la investigación (2,3), a pesar de la labor que realiza la Red de Comités de Ética en Investigación (4), el Instituto de Ética de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y el Instituto Nacional de Salud como instancia encargada de la regulación de los ensayos clínicos en el Perú;
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Muchas veces no existe ninguna compensación por el trabajo que realizan, lo que desanima o hace que los miembros externos falten a menudo a las reuniones (2,3);
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Sufren la presión de más trabajo, cada día es mayor el número de protocolos nuevos que ingresan para revisión; además, deben lidiar con un gran número de reportes de eventos adversos, cartas de los investigadores, solicitudes de aprobación de enmiendas, revisión de nuevas versiones de consentimientos, etc. (5);
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Muchos no cuentan al menos con una secretaria que se encargue de las labores administrativas, por no mencionar que casi ninguno cuenta con un administrador que coordine las actividades(2);
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Muchos comités tienen reglamento, pero no cuentan con procedimientos operativos estandarizados (POE: instrucciones detalladas escritas, para obtener uniformidad en la realización de una función específica) (6,7) propios, a pesar de que la guía de BPC de la Conferencia Internacional de Armonización (CIARM) es muy clara en recomendar de que los CEI deberían contar con ellos (8).
El CEI cada día tiene mayores responsabilidades, ya que además de la consulta ética, educación y revisión por pares que realiza, se le solicita que cumpla una función más directa en la revisión de los conflictos financieros y de interés que pudieran presentarse o que haga seguimiento de los estudios aprobados (9), lo cual rara vez logra hacer, y todo esto en el ambiente cada día más complejo de la investigación biomédica.
Todo lo anterior es más notorio en los países en desarrollo, pues en ellos muchos comités surgieron como una necesidad, cuando las investigaciones multicéntricas, en su mayoría patrocinadas por la industria farmacéutica, se empezaron a realizar en instituciones locales, para las cuales las recomendaciones (CIOMS Pauta 3) (10) y la reglamentación internacional (11) requieren la aprobación de los protocolos por un comité local, lo que también figura como requisito en la regulación peruana que norma la realización de los ensayos clínicos (12).
A esto se suma el hecho de que en muchos países de la región no existe aún el marco legal necesario que establezca políticas claras para normar la actividad de los comités o que, cuando están definidos en la reglamentación de los ensayos clínicos, su definición era ambigua (13,14). En consecuencia, vemos que para constituirse y funcionar, los comités deberían seguir las recomendaciones estipuladas tanto en las regulaciones internacionales, como el Código de Reglamentos Federales, Título 45, Sección 46.103 (11) así como en los diversos documentos elaborados al respecto (Guía de Buenas Prácticas Clínicas: E6 (8), Guías europeas para auditar comités (15,16), o las guías de la Organización Mundial de la Salud (6,10), e incluso modelos preparados de POE) (7). Sin embargo, no todos cumplen los requisitos mínimos establecidos, por lo que en la realidad el fortalecimiento de los CEI es una necesidad, ya que funcionan como pueden, y aún no está claro cual debería ser el organismo encargado de acreditarlos, auditarlos o inspeccionarlos, para que así se garantice que sigan procedimientos operativos estándar y el trabajo que realizan sea cumplido a cabalidad.
Fuentes & Revilla (3) concluyen estableciendo La necesidad de implementar la acreditación de los CEI, particularmente en el Perú, como parte de un proceso que sea factible y adecuado según nuestra propia realidad, del mismo modo Minaya-Martínez & Diaz-Sandoval (17), al referirse a la capacidad de evaluación de los ensayos clínicos por los CEI, sugieren Promover la constitución de una Comisión Nacional de Ética en Investigación que registre, acredite y monitorice a los CEI.
El objetivo del presente ensayo es plantear la necesidad e importancia de que los comités que evalúan los aspectos éticos de las investigaciones, sean sujetos a evaluación dentro de un sistema de gestión de calidad, debido a la gran responsabilidad que tienen con la sociedad y, en especial, con los participantes en las investigaciones.
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
A nivel empresarial, se define al sistema de gestión de calidad como una opción para optimizar recursos y lograr la satisfacción del cliente (18), según la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, dicha definición aplicada a la investigación biomédica se refiere a: Las prácticas formalizadas que definen las responsabilidades del gerenciamiento, procesos, procedimientos y recursos necesarios para cumplir con los requerimientos del producto o servicio, la satisfacción del cliente y la mejora continua de la calidad (a). Esta es una definición modificada de la definición previamente establecida por el European Forum Good Clinical Practices (EFGCP) que si bien era similar, es un poco menos específica.
Basados en las intenciones de las BPC (8), que son definidas como: Un estándar internacional de calidad ética y científica para diseñar, conducir, archivar y reportar ensayos con la participación de seres humanos, y que la adherencia a estas provee la seguridad sobre la precisión e integridad de los datos del estudio así como sobre la protección de los sujetos participantes, surge la necesidad de la implementación de un sistema de gestión de calidad, en el ámbito de la investigación clínica.
Todo sistema de gestión de calidad se basa en dos aspectos fundamentales: aseguramiento de la calidad (b) y control de la calidad (c).
A pesar de que ni la FDA ni la Conferencia Internacional de Armonización establecen como mandatorio los programas de aseguramiento de la calidad, en el lugar donde se realizan las investigaciones, se hace mucho énfasis en el cumplimiento de la Guía de Buenas Prácticas de Manufactura (GMP), o de Laboratorio y Tecnología (GLP) (19) y, por supuesto, de las Buenas Prácticas Clínicas (BPC).
En cuanto a las mecanismos para objetivar y, de algún modo, asegurar la adherencia a estas buenas prácticas, existen procesos definidos claramente en el glosario de la Conferencia Internacional de Armonización (8), tales como:
Monitoreo. Acto de vigilar el proceso de un estudio clínico y asegurarse de que este sea conducido, registrado y reportado de acuerdo con el protocolo, POE y las BPC y los requerimientos regulatorios aplicables.
Auditoría. Examen sistemático e independiente de las actividades y documentos relacionados con el estudio para determinar si las actividades evaluadas fueron realizadas y los datos fueron registrados, analizados y reportados con exactitud de acuerdo con el protocolo, los POE del patrocinador, las BPC, y los requerimientos regulatorios aplicables.
Ambos procedimientos, por definición, son muy similares, ambos son responsabilidad del Patrocinador, quien a través de ellos garantiza un sistema de aseguramiento y mejora continua de la calidad. En el caso de que en el monitoreo se detecte alguna falla en los procesos, de inmediato se puede implementar acciones para corregir cualquier cosa que pudiera causar algún perjuicio a los sujetos que participan en las investigaciones; del mismo modo, cualquier situación que pudiera atentar contra la calidad de los datos será corregida de inmediato y así evitar desastres como datos fraudulentos, por ejemplo.
En el caso de la auditoría, (realizada por personal de la empresa o instituciones especializadas contratadas por el patrocinador), el informe podría conducir al cierre de un sitio de investigación, al demostrar que, a pesar de las recomendaciones recibidas en el proceso de monitoreo, continúa la falta de adherencia a las BPC, y se siguen poniendo en riesgo la calidad de los datos (objetivo principal del patrocinador) así como la seguridad de los participantes en la investigación.
Por otro lado, la auditoría como parte del proceso de aseguramiento de la calidad y como una necesidad de proteger a los sujetos humanos que participan en las investigaciones, es similar a las inspecciones en cuanto al procedimiento en sí.
Inspección. Se define como la Acción de las autoridades regulatorias de realizar una revisión oficial de los documentos, instalaciones, registro y de cualquier otro recurso que las autoridades consideren esté relacionado con el estudio clínico y que pueda ser localizado en el sitio donde se realiza el estudio, en las instalaciones del patrocinador o de la organización de la investigación por contrato (OIC) o en otros sitios que las autoridades regulatorias consideren apropiados (8).
La principal diferencia con las auditorías, como se puede notar en la definición, es que las inspecciones son desarrolladas por la autoridad regulatoria, además, que se realizan generalmente al terminar los estudios, salvo que durante la realización de estos haya una denuncia ante la sospecha de que pudieran estar violándose los derechos o la seguridad de los participantes.
Prácticamente hablando, las agencias regulatorias, los patrocinadores y las OIC que los representan muchas veces, tienen un gran poder pues pueden cerrar a la entidad inspeccionada/auditada; y, en el caso de las inspecciones después de terminados los estudios, rechazar los estudios propuestos a la FDA, por ejemplo (20).
Los principios de aseguramiento de la calidad/control de calidad, especialmente aquellos que enfatizan el mejoramiento continuo, sugieren que una auditoría revela fortalezas y debilidades de los procedimientos operativos. Tradicionalmente, la auditoría se enfoca en la consistencia de la documentación y en la reproducibilidad de un evento o serie de eventos, vía la documentación. Sin embargo, el enfoque más reciente está relacionado con que no deben ser procedimientos fríos e inconsistentes, sino más interactivos, cuyos resultados deben ser comunicados no solo a quien los solicitó sino a los auditados (investigadores, comités de ética, u otros), para de ese modo contribuir a la comprensión de los motivos por los que no se adhirieron a las BPC, y corregir las actividades deficientes (21).
Y, ¿LOS COMITÉS DE ÉTICA?
Con relación a la Guía de Buenas Prácticas Clínicas y a los procesos de auditoría interna de los comités de ética, existen pocos reportes y se refieren a las auditorías llevadas a cabo por compañías externas que determinan si los comités se adhieren a los requerimientos regulatorios federales en EEUU (22), muchas de ellas realizadas a solicitud de la Oficina de Protección para la Investigación con Seres Humanos del Departamento de Salud y Servicios Humanos y de la FDA, generalmente, en respuesta a los cada vez más publicitados casos enfocados a la incapacidad de los comités de proteger a los participantes en las investigaciones, ejemplo de ello son los conocidos casos de Jesse Gelsinger y Ellen Roche (23), ambos voluntarios en investigaciones que fueron aprobadas por los respectivos comités, los cuales, después que estos participantes fallecieran, fueron inspeccionados y sancionados. Peor aun es el caso de denuncias periodísticas directas a las agencias regulatorias, que se supone son las responsables de las inspecciones, que hacen una clara y directa alusión a la participación de los comités en presuntas irregularidades dentro del marco de la investigación clínica (24).
De allí que es importante hacer hincapié en la necesidad de garantizar la adherencia y el aseguramiento de la calidad la adherencia de todos los implicados en la investigación no solo los investigadores, y el aseguramiento de todas las entidades comprometidas en la investigación clínica: administrativas, legales, regulatorias, bioseguridad, farmacia, enfermería, manejo de la calidad y el riesgo y, por supuesto de los comités de ética.
Por otro lado, la protección de los sujetos de investigación es tan importante que no se la puede dejar a cargo de los CIE solamente. La idea es que todos los actores involucrados en la investigación (desde la autoridad regulatoria, pasando por los patrocinadores, organizaciones de investigación por contrato, sitios de investigación, CIE, instituciones académicas, centros médicos, hasta las organizaciones de la comunidad) compartan una responsabilidad básica, esta es, proteger el bienestar y los derechos de los individuos que aceptan participar voluntariamente en los ensayos clínicos. Lo cual constituye una visión más formal de la relación entre la adherencia (incluyendo las auditorías) a las BPC y las culturas dentro de las cuales se está llevando a cabo la investigación.
Así es que, si se considera a los CIE dentro de este sistema, estos deberían cumplir con las exigencias requeridas para un óptimo funcionamiento cuyo producto final garantice la satisfacción de sus clientes: los sujetos participantes en las investigaciones.
En la actualidad hay patrocinadores que consideran auditar a los CIE a pesar de lo que esto implica, en relación con la confidencialidad de los resultados de dichas auditorías o a la conducta que debieran tomar si se encontrara que estos no funcionan adecuadamente, así como la falla en apreciar las interacciones entre el sitio y el comité entre otros posibles hallazgos; los ¿qué?, ¿cuándo?, y ¿por qué?, que comprometen el valor y la integridad de una auditoría (20).
Así, enfrentados al reto de desarrollar e implementar terapias novedosas rápidamente, existe una necesidad seria de considerar las políticas, prácticas y regulaciones públicas, e institucionales que contribuyan al desarrollo adecuado de CEI, altamente profesionales y adecuadamente implementados, e incluso considerar en las normas la posibilidad de que sean financiados por la industria (25) a través de entidades que no comprometan su independencia, de tal manera que los servicios de los integrantes del comité, que hasta ahora en muchos casos siguen siendo gratuitos, puedan ser reconocidos adecuadamente.
Una vez garantizada la logística apropiada para su funcionamiento y las posibilidades de cumplir con las funciones educativas de sus miembros, deberían no solo ser sometidos a procesos de monitoreo interno, o de auditoría sino que deberían ser inspeccionados por entidades ajenas a ellos, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, quienes sin decir a quien le compete esta tarea hablan del surveyor y, establecen claramente los mecanismos de control para los CEI (6).
En nuestros países y asociado al factor cultural referido a cumplir por temor a las sanciones, a la par de preocuparnos por qué la normativa al respecto sea aprobada lo antes posible, se debería empezar un proceso de inspección a todos los comités, con carácter diagnóstico al inicio, para progresivamente ir implementado el proceso de mejoramiento de la calidad, para el cual los comités deberían tender a lograr la acreditación, proceso por el cual un organismo autorizado reconoce formalmente que una organización es competente para la realización de una determinada actividad de evaluación de la conformidad de su trabajo.
Se dice que la acreditación es un medio de suplantar o al menos reducir la necesidad de auditar (26). Dependiendo de cómo la estructura de la acreditación esté instaurada, particularmente quienes se constituyen en los revisores frente a los auditores de la entidad de acreditación, ello podría evitar otro problema para los auditores: ¿hasta dónde puede un grupo que realiza una auditoría, compartir información con otros de la misma entidad?
Puesto en concreto: ¿qué tanto puede o podría un patrocinador compartir información de la auditoría que hizo a un comité, por ejemplo con otros patrocinadores u otros comités?
La acreditación se basa en estándares que se derivan de las regulaciones, guías y mejores prácticas. Las entidades formales e independientes que se encargan de acreditar dan la conformidad a aquellos que solicitan voluntariamente someterse a una acreditación; mientras las regulaciones y las guías se constituyen en el piso, o el mínimo, la acreditación intenta codificar más que la actividad mínima aceptable de la entidad acreditada para que esta logre la mejor práctica posible.
Lo que constituiría un cambio en los objetivos, ir de una cultura de adherencia a una cultura de conciencia. Las implicancias son importantes. La cultura de adherencia es manejada por las regulaciones y la cultura de conciencia es manejada por una cultura de responsabilidad y compromiso profesional compartido. La implementación no es fácil, es sistemática y lenta, pero además necesaria (27).
En conclusión, las auditorías o las inspecciones dentro del marco de la acreditación, constituyen mecanismos importantes en el proceso de mejorar la calidad de los Comités de Ética en Investigación en aras de conseguir su objetivo, brindar la mejor protección a los seres humanos que participan en las investigaciones.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Florencia Luna por su apoyo en la revisión del presente ensayo. Al Dr. Percy Mayta-Tristán por el estímulo que me brindó para su publicación.
Conflictos de interés
La autora declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Estela Quiroz
Correo electrónico: esteliqm@yahoo.com
Recibido: 06-07-10 Aprobado: 11-08-10
a Mejora continua de la calidad. Actividad recurrente para aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos solicitados a través del esfuerzo para evaluar los niveles de funcionamiento y ejecución de las tareas en un programa o sitio (18).
b Aseguramiento de la calidad. Son todas aquellas acciones planeadas y sistemáticas que se establecen para garantizar que el estudio se está realizando y que los datos son generados, documentados (registrados) y reportados en cumplimiento con la BPC y los requerimientos regulatorios aplicables (8).
c Control de la calidad. Las técnicas y actividades operacionales realizadas dentro del sistema de aseguramiento de la calidad para verificar que se han cumplido los requerimientos de calidad de las actividades relacionadas con el estudio (8).
^rND^sLecca^nL^rND^sLlanos-Zavalaga^nF^rND^sYgnacio^nE^rND^sFuentes^nD^rND^sRevilla^nD^rND^sLescano^nAR^rND^sBlazes^nDL^rND^sMontano^nSM^rND^sMoran^nZ^rND^sNaquira^nC^rND^sRamirez^nE^rND^sSaver^nR^rND^sPickworth^nE^rND^sSotomayor^nMA^rND^sMinaya-Martinez^nG^rND^sDíaz-Sandoval^nR^rND^sWhalen^nM^rND^sKhin-Maung-Gyi^nF^rND^sMc Alister^nS^rND^sHandshaw^nK^rND^sEdwards^nSJ^rND^sKirchin^nS^rND^sHuxtable^nR^rND^sVan Lier^nA^rND^sLecca^nL^rND^sLlanos-Zavalaga^nF^rND^sYgnacio^nE^rND^sFuentes^nD^rND^sRevilla^nD^rND^sLescano^nAR^rND^sBlazes^nDL^rND^sMontano^nSM^rND^sMoran^nZ^rND^sNaquira^nC^rND^sRamirez^nE^rND^sSaver^nR^rND^sPickworth^nE^rND^sSotomayor^nMA^rND^sMinaya-Martinez^nG^rND^sDíaz-Sandoval^nR^rND^sWhalen^nM^rND^sKhin-Maung-Gyi^nF^rND^sMc Alister^nS^rND^sHandshaw^nK^rND^sEdwards^nSJ^rND^sKirchin^nS^rND^sHuxtable^nR^rND^sVan Lier^nA^rND^1A01 A02^nWalter H.^sCurioso^rND^1A01 A03^nPatricia J.^sGarcía^rND^1A04^nGreta M.^sCastillo^rND^1A01^nMagaly M.^sBlas^rND^1A01^nAmaya^sPerez-Brumer^rND^1A05^nMirko^sZimic^rND^1A01 A02^nWalter H.^sCurioso^rND^1A01 A03^nPatricia J.^sGarcía^rND^1A04^nGreta M.^sCastillo^rND^1A01^nMagaly M.^sBlas^rND^1A01^nAmaya^sPerez-Brumer^rND^1A05^nMirko^sZimic^rND^1A01 A02^nWalter H^sCurioso^rND^1A01 A03^nPatricia J^sGarc¡a^rND^1A04^nGreta M^sCastillo^rND^1A01^nMagaly M^sBlas^rND^1A01^nAmaya^sPerez-Brumer^rND^1A05^nMirko^sZimicSECCIÓN ESPECIAL
Reforzando las capacidades en investigación en informática para la salud global en la región andina a través de la colaboración internacional
Strengthening global health informatics research within the andean region through international collaboration
Walter H. Curioso1,2,a,b *, Patricia J. García1,3,a, Greta M. Castillo4,c, Magaly M. Blas1,a,d, Amaya Perez-Brumer1,e, Mirko Zimic5,f, Red QUIPU
1 Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Biomedical and Health Informatics, School of Medicine, University of Washington. Seattle, Washington, USA.
3 Department of Global Health, University of Washington, Seattle, WA, USA.
4 Health Information Science. University of Victoria. British Columbia, Canada.
5 Unidad de Bioinformática-Laboratorios de Investigación y Desarrollo. Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a Médico, Maestro en Salud Pública; b Especialista en Informática Biomédica y Candidato al Doctorado en Informática Biomédica; c Maestranda en Informática en Salud; d Doctora en Epidemiología; e Becaria de Investigación; f Físico, bioquímico, bioestadístico y Doctor en salud pública.
Ver sección Miembros de la Red QUIPU para la lista completa de participantes de la Red.
RESUMEN
Para mejorar la salud global y bienestar de una población se requiere de recursos humanos capacitados, no solo en el campo de la medicina y salud, sino también en el campo de la informática. Desafortunadamente, los programas de entrenamiento e investigación en informática biomédica en países en desarrollo son escasos y poco documentados. El objetivo del presente trabajo es reportar los resultados del primer Taller Internacional de Expertos en Informática para la región andina que se llevó a cabo en marzo de 2010 en Lima y que incluye la descripción de nueve casos de estudio procedentes de instituciones de América Latina. En el taller participaron 23 expertos latinoamericanos, quienes discutieron la necesidad de entrenamiento e investigación multidisciplinaria en informática biomédica en áreas prioritarias para América Latina. Además, se estableció la Red QUIPU debido a la necesidad de ampliar y consolidar una red de investigación y entrenamiento a nivel regional y global.
Palabras clave: Capacitación; Investigación biomédica; Informática médica; Cooperación horizontal; América Latina (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
To improve global health and the welfare of a population, skilled human resources are required, not only in medicine and health, but also in the field of informatics. Unfortunately, training and research programs specific to biomedical informatics in developing countries are both scarce and poorly documented. The aim of this paper is to report the results from the first Informatics Expert Meeting for the Andean Region, including, nine Latin American based institutional case studies. This two-day event occurred in March 2010 and brought together twenty-three leaders in biomedical informatics from around the world. The blend of practical and experiential advice from these experts contributed to rich discussions addressing both challenges and applications of informatics within Latin American. In addition, to address the needs emphasized at the meeting, the QUIPU Network was established to expand the research consortium in the Andean Region, Latin America, and internationally. The use of these new technologies in existing public health training and research programs will be key to improving the health of populations in the Andean Region and around the globe.
Key words: Training; Biomedical research; Medical informatics; Horizontal cooperation; Latin America (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Para mejorar la salud global y bienestar de una población se requiere, entre otros factores, de recursos humanos capacitados, no solo en el campo de la medicina y salud, sino también en el campo de la informática, ya que hoy en día, la tecnología puede permitir mejoras sustanciales en diversos aspectos (1). Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) tienen el potencial de beneficiar a países desarrollados y países en desarrollo. La Organización Mundial de la Salud identificó al uso de las TIC como habilidad prioritaria para el desarrollo de los recursos humanos en salud (2). Además, el uso de las TIC se reconoce cada vez más como un elemento crucial para la mejora de los sistemas de salud y como un medio para poder llegar a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2).
Así, el desarrollo e implementación de programas de entrenamiento e investigación en informática biomédica se convierte en necesidades cruciales para crear una masa crítica de profesionales adecuadamente capacitados que respondan a las necesidades locales y regionales. Entendemos la informática biomédica como una disciplina científica interdisciplinaria que trata sobre la información biomédica, los datos y el conocimiento su almacenamiento, recuperación, modelamiento y uso óptimo para la resolución de problemas, toma de decisiones, prevención y promoción de la salud (3). En este contexto, podemos subdividir a la informática biomédica en dos grandes áreas: informática en salud (ejemplo: aplicaciones clínicas y en salud pública) y la bioinformática (ejemplo: aplicaciones en procesos moleculares y celulares).
Además, la colaboración internacional como un fenómeno propio a la globalización en salud, se constituye en un componente fundamental para el éxito y sostenibilidad de muchos programas de entrenamiento e investigación en informática biomédica (4,5). Un ejemplo de colaboración entre países desarrollados es el International Partnership for Health Informatics Education (IPHIE) que es una asociación que busca promover la educación a través de la colaboración entre Europa y los Estados Unidos con programas de capacitación para estudiantes de posgrado y pregrado en medicina e informática en salud (http://www.iphie.org).
Desafortunadamente, los programas de entrenamiento e investigación en informática biomédica en países en desarrollo son escasos y poco documentados. Sin embargo, se ha desarrollado algunas iniciativas sostenibles. Por ejemplo, Brasil ha venido trabajando programas en informática en salud en las últimas décadas, donde se han desarrollado cursos e investigaciones colaborativas entre instituciones como la Universidad de Sao Paulo y la Universidad de Harvard (6). Esta colaboración interinstitucional ha sido promovida por el programa Informatics Training for Global Health (7) del John E. Fogarty International Center (FIC) de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, centro establecido en 1968 para la promoción de la salud global (http://www.fic.nih.gov).
En Perú, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) en el año 2009, recibió financiamiento del FIC para desarrollar el proyecto QUIPU para la promoción de investigación y la formación de profesionales en informática biomédica y salud global, y que busca convertirse en un Centro de Excelencia de la más alta calidad en la región andina. Quipu, que significa nudo en quechua, es un sistema ancestral usado por los incas en los Andes para registrar y distribuir información. El proyecto QUIPU (http://www.andeanquipu.org)es liderado por la UPCH con la participación del U.S. Naval Medical Research Center Detachment (NMRCD) en Lima, la Universidad del Cauca en Colombia y la Universidad de Washington en Seattle (USA).
Los objetivos del Proyecto QUIPU son:
-
Desarrollar e implementar oportunidades de entrenamiento a corto y largo plazo, en informática biomédica para la salud global en la región andina;
-
Comprometer a nuevos investigadores en la región andina, para realizar investigaciones en informática en salud y bioinformática; y
-
Expandir y consolidar una red de investigación en la región andina, promoviendo la colaboración sur-sur, y de las universidades colaboradoras en USA y otras instituciones.
Recientemente, el proyecto QUIPU desarrolló el primer taller de expertos latinoamericanos en informática biomédica. El objetivo del presente trabajo es reportar los resultados del primer taller internacional de expertos en informática para la región andina que se llevó a cabo en Lima y que incluye la descripción de experiencias sobre entrenamiento e investigación en informática biomédica con casos de estudio.
TALLER DE EXPERTOS
El Taller de Expertos Latinoamericanos en Informática para la Salud Global se llevó a cabo el 26 y 27 de marzo de 2010 en Lima, Perú. Expertos de América Latina y los Estados Unidos se reunieron para compartir experiencias, con la intención de desarrollar relaciones de colaboración, generar ideas sobre las necesidades y prioridades de investigación y discutir las necesidades de entrenamiento en informática biomédica.
En el taller participaron 23 expertos de América Latina (Perú, Colombia, Argentina, Uruguay, Venezuela, Ecuador y Chile) y de Estados Unidos, en el cual se reunieron para discutir las prioridades de currículo e investigación y las posibilidades de colaboración en América Latina. La discusión se enfocó en las siguientes áreas: problemas y necesidades con respecto a la investigación y entrenamiento en informática biomédica en la región andina y América Latina; currículo en informática biomédica para la región, y el trabajo multidisciplinario en informática biomédica. La conferencia concluyó con un resumen sobre lo que fue discutido en los días previos. Detalles el evento se encuentra disponible en el siguiente enlace: http://www.andeanquipu.org/index.php?option=com_content&view=article&id=51&Itemid=74&lang=es.
CASOS DE ESTUDIO
A continuación se presenta un resumen de los nueve casos presentados por los participantes latinoamericanos.
INFORMÁTICA EN SALUD EN EL PERÚ: EL PROGRAMA AMAUTA
En Perú, el campo de la informática biomédica está emergiendo (8). Uno de los programas de entrenamiento en informática biomédica que merece destacar es el programa AMAUTA, desarrollado para capacitar a profesionales de la salud en la aplicación de la informática para la salud (9). En este programa colaborativo participaron la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Universidad de Washington (UW) en Seattle, Washington, USA, con el apoyo del FIC (9). El programa fomentó el desarrollo de la Unidad de Informática en Salud en la UPCH constituida por un equipo multidisciplinario de profesionales dedicados a la investigación y desarrollo de las TIC aplicados a la salud.
Durante el período 1999-2009, se organizó en Lima cuatro cursos cortos en los años 2000, 2001, 2005 y 2008 en los cuales se entrenó a más de 200 profesionales de la salud (10-12). Los dos primeros cursos trataron temas referentes a la informática médica y la informática de salud pública. Los dos últimos cursos trataron temas referentes a la informática médica, informática de salud pública y bioinformática. Desde el año 2005, se agregaron temas sobre bioinformática debido a la creciente demanda de entrenamiento en bioinformática en el Perú (11).
Además, se entrenó a profesionales peruanos a nivel de maestrías y doctorados en la UW. En el año 2009, la red de colaboradores se expandió y se convirtió en el proyecto QUIPU. La UPCH promueve la colaboración efectiva sur-sur en el adiestramiento y la investigación en informática biomédica. Una estrategia, actualmente en desarrollo, es un Centro de Excelencia para el entrenamiento e investigación en informática biomédica para la región andina y de América Latina.
BIOINFORMÁTICA EN EL PERÚ: EL CASO DE LA UPCH
El programa de entrenamiento e investigación en bioinformática en la UPCH se sustenta en las actividades académicas y de investigación de la Unidad de Bioinformática de la Facultad de Ciencias y Filosofía. Estas actividades han venido realizándose desde el año 2003 hasta la fecha. El desarrollo de la bioinformática en la UPCH corresponde fundamentalmente al uso y al desarrollo de herramientas especializadas aplicadas a resolver problemas diversos tanto en ciencia básica como aplicaciones en salud. El equipo de investigación de la Unidad de Bioinformática está integrado por físicos, químicos, matemáticos, bioestadísticos, ingenieros y biólogos. Desafortunadamente, esta interacción se ve limitada por una barrera de lenguaje entre los profesionales de las ciencias biomédicas y los científicos/ingenieros no-biológicos, como consecuencia de las actuales currículas. Esta barrera ha venido disminuyendo en los últimos años con la participación más activa y colaborativa entre estudiantes selectos de distintas instituciones. Así, cada vez con mayor frecuencia se encuentra que estudiantes de diferentes disciplinas están comenzando a trabajar juntos.
Los cursos sobre la bioinformática ofrecidos en la UPCH incluyen los temas de análisis de secuencia, modelamiento molecular, química computacional, ingeniería de proteínas y enzimología; más recientemente ensamblaje y anotación de genomas. Además, se tiene diversos cursos complementarios que incluyen las matemáticas, la física, la química, la informática y la programación como curso avanzado. Los futuros cursos organizados por el proyecto QUIPU incluirán: diseño avanzado racional de los medicamentos, bioinformática avanzada y biotecnología en la biomedicina. Los cursos integrados son fundamentales en la bioinformática, biotecnología, informática y salud. El entrenamiento y la investigación en bioinformática involucran a un equipo multidisciplinario en el que cada individuo tiene diferentes habilidades y capacidades, con el fin de permitirles trabajar en proyectos de salud, uno de ellos es la aplicación del reconocimiento matemático de patrones y análisis de imágenes para el soporte del telediagnóstico de la tuberculosis y el desarrollo de una plataforma con tecnologías móviles para la transmisión de información (13).
INFORMÁTICA MÉDICA EN COLOMBIA: EL CASO DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Y LA UNIVERSIDAD DEL CAUCA
La Universidad de Antioquia ofrece una Maestría en Ciencias Biomédicas con énfasis en informática médica, la cual es actualmente ofrecida exclusivamente a profesionales de la salud. Sin embargo, la universidad está planeando ofrecer un programa de maestría en informática de la salud a partir del 2011, el cual podrá ser cursado por profesionales de otras disciplinas. Los cursos ofrecidos en este programa incluyen: introducción a la informática para la salud, telemedicina, representación del conocimiento biomédico, y diseño de interfaces gráficas para e-Salud. La Universidad de Antioquia ofrece también un certificado de posgrado en informática médica el cual es apoyado por el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston.
La Universidad del Cauca, por su parte, no cuenta con un programa oficial de posgrado en informática biomédica, pero ofrece una Maestría y un Doctorado en Ingeniería Telemática, los cuales cuentan con un área de investigación en e-Salud. Este programa es ofrecido exclusivamente a profesionales de la ingeniería, y es apoyado por el eHealth Competence Center Regensburg en Alemania (http://www.ehcc.de). Como resultado del proyecto QUIPU, la Universidad del Cauca planea ofrecer, a corto plazo, una maestría en Ciencias Biomédicas, la cual incluirá una línea de énfasis en informática biomédica y, a mediano plazo, una maestría en Informática de Salud. Las actividades de investigación en informática biomédica en Colombia están respaldadas por más de 50 grupos de investigación en áreas relacionadas con la informática para la salud, bioinformática y bioingeniería. Cabe destacar los desarrollos en telemedicina logrados por la Universidad Nacional en Bogotá, la Universidad de Caldas, la Fundación Cardiovascular de Colombia y la Universidad del Cauca (14).
INFORMÁTICA EN SALUD DE LA UNIVERSIDAD JAVERIANA EN COLOMBIA
El proyecto ENRICH: Enhancing Research and Informatics Capacity for Health Information in Colombia, establece una colaboración internacional entre la Universidad de Pittsburgh y la Universidad Javeriana en Bogotá, con el objetivo de incrementar la capacitación en el campo de la informática en salud, enfocándose en la investigación clínica. Así, se ha establecido una asociación con el Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística (DCEB) de la Universidad Javeriana. Dentro de este departamento, se desarrollará un centro de informática médica como recurso regional para el entrenamiento en el país y como centro de apoyo para el programa ENRICH. La Universidad de Pittsburgh, con su experiencia en los temas de informática biomédica, construirá un programa integrado para educar a un grupo de investigadores en informática de salud y en métodos avanzados de investigación pertinentes a las necesidades de salud en Colombia.
El objetivo de este programa es establecer la infraestructura para la creación de un programa de entrenamiento formal en informática médica, bajo los auspicios de la DCEB en la Universidad Javeriana. Además, se proponen desarrollar aplicaciones informáticas en una serie de proyectos en el área de la investigación en trauma, como parte de proyectos que viene financiados por el FIC en Colombia desde el 2006. Estos estudios podrían tener un potencial impacto frente a los problemas de salud pública en Colombia.
INFORMÁTICA MÉDICA EN ARGENTINA: EL CASO DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES (HIBA)
En 1998, el HIBA comenzó a implementar un sistema de información de salud, con el cual actualmente se maneja toda la información relacionada con la asistencia sanitaria clínica y administrativa. Como parte del proyecto denominado Itálica, se creó un Departamento de Informática en Salud en el 2001 con la participación de más de 110 personas, entre ellas médicos, profesionales de tecnologías de información y técnicos. En el año 2000 se crea el Programa de Residencia de Informática Médica, de cuatro años de formación, con el objetivo de desarrollar recursos humanos en la informática médica (15). El objetivo principal del programa es capacitar a los médicos para ser el enlace entre la asistencia sanitaria y las tecnologías de la información en el ciclo de vida de sistemas de información sanitaria. Los graduados de la residencia son líderes en su campo.
El curso Sistemas de información en los sistemas de salud: Introducción a la Informática Biomédica se enmarca dentro del proyecto 10x10 coordinado por la Asociación Americana de Informática Médica (AMIA) (16). La finalidad del curso es introducir a las personas que trabajan en distintas organizaciones de la salud en el complejo mundo de los sistemas de información, y que conozcan cómo las tecnologías de la información colaboran en mejorar la calidad, seguridad y costo-efectividad de la atención médica. El curso se dicta sobre una plataforma de e-learning (16). Las modalidades de enseñanza empleadas en el curso, incluyen conferencias, paneles de discusión, lecturas recomendadas y autoevaluaciones. Hasta agosto de 2010 más de 600 alumnos se han enrolado en el curso.
INFORMÁTICA EN SALUD EN URUGUAY
El proyecto FEMI, que es apoyado por el Banco Interamericano de Desarrollo, tiene como objetivo mejorar la eficiencia en la atención de la salud mediante el uso de las TIC (17). Para lograr esto, es necesario que haya coordinación interdisciplinaria en cada una de las 23 instituciones de FEMI y el centro de referencia central. Hasta el año 2010 se formaron masivamente diferentes perfiles profesionales. Además, se implementó una estrategia basada en un entrenamiento enfocado al usuario final, tomando en cuenta la necesidad de profesionales capacitados (eventualmente 2800 médicos y más de diez mil empleados). El curso introductorio 10 x 10 en línea basado en los sistemas de información de salud (aproximadamente 150 horas de curso), fue desarrolladlo por AMIA y adaptado para el Hospital Italiano de Buenos Aires. En total, 72 profesionales tomaron el curso entre 2008 y 2009. En conclusión, el entrenamiento en informática fue posible en Uruguay a través de la colaboración con instituciones académicas de nivel nacional y regional, utilizando modelos presenciales y modalidades de aprendizaje en línea. Es necesario formar líderes capacitados para implementar exitosamente y manera amplia los sistemas de información clínica (17).
INFORMÁTICA EN SALUD EN VENEZUELA
En Venezuela, específicamente en el Estado Zulia, el primer programa de informática biomédica entrenó a 300 personas, incluyendo profesionales de salud de varias áreas (médicos, nutricionistas, enfermeras, técnicos radiólogos, administradores de salud, etc.), en el marco de un proyecto de Automatización de Instituciones de Salud del Estado. En marzo de 2010, se realizó el primer diplomado que se encuentra administrado por el instituto IUTEPAL, junto a la Asociación Venezolana de Informática en Salud. El diplomado presentó a los estudiantes con conocimientos prácticos y experiencia para abordar los desafíos y proveer soluciones eficaces. A través del conjunto de habilidades técnicas y científicas, los estudiantes se convertirán en profesionales de éxito y líderes de procesos de cambio en el campo de la informática biomédica.
El diplomado busca involucrar a los estudiantes en la informática biomédica y ofrece visitas guiadas a diferentes centros. Los temas tratados en el diplomado incluyen: diseño de aplicaciones en salud, gestores de implementación de aplicaciones, desarrollo de sistemas de código abierto, mantenimiento técnico de los equipos (hardware y software), ingeniería de redes y cómo asumir el liderazgo en los centros de salud para organizar el cambio en el ámbito tecnológico. Muchos de los graduados tienen ahora una función importante dentro de las instituciones que están involucradas en numerosos proyectos de automatización en el ámbito hospitalario. Otros graduados se han convertido en líderes en los sectores de la salud e ingeniería. Los graduados capacitados en informática biomédica incluyen a médicos que se encuentran trabajando como directores de hospitales, jefes de los servicios de áreas clínicas, residentes, enfermeras, técnicos y personal de apoyo.
INFORMÁTICA EN SALUD EN ECUADOR
La informática en salud en Ecuador está emergiendo, promovida por universidades y por la Asociación Ecuatoriana de Informática Médica (inactiva desde hace cuatro años). Se ha desarrollado proyectos en telesalud por más de diez años, en varias provincias para llevar salud a comunidades remotas y crear enlaces educativos y asistenciales. La Universidad de
San Francisco de Quito, ofrece Informática de la Salud para los estudiantes de medicina, como parte la carrera dentro del curso de investigación. Otros programas en la universidad ofrecen cursos de telemedicina. Existen proyectos de colaboración en telemedicina y telesalud en los Andes del Ecuador.
Otros proyectos de colaboración que usan software basado en web para teleconsultas y para el entrenamiento a profesionales en medicina y promotores de salud de la comunidad, se encuentran en curso en las provincias de Chimborazo, Cotopaxi y próximamente en Esmeraldas. El curso en telemedicina incluye interconectividad y redes.
Existen planes para involucrar la telemedicina en las actividades curriculares de pregrado y posgrado, coordinadas con el Ministerio de Salud y aplicadas a las prácticas rurales y rotaciones de los médicos en hospitales públicos. Los planes futuros incluirán una maestría de telemedicina e informática médica que involucrará la colaboración virtual con instituciones internacionales.
INFORMÁTICA BIOMÉDICA EN CHILE
La informática biomédica es una disciplina que en Chile se ha desarrollado de manera poco organizada. La mayoría de las iniciativas en este campo han sido motivadas por la necesidad de implementar este tipo de tecnologías en lugar de ser el producto de una planificación cuidadosa. De la misma manera, la formación de recursos humanos con conocimientos avanzados en la disciplina ha sido escasa, con poca inversión en la producción de especialistas. Hasta la fecha de esta publicación, solo existe un programa técnico, de entrenamiento a nivel de pregrado en informática biomédica en el país. Dicho programa, de cuatro años de duración, es dictado por el Instituto Profesional y Centro de Formación Técnica DuocUC y el título ofrecido es el de Tecnólogo en Informática Biomédica. La segunda iniciativa, actualmente en fase de planificación, ha sido liderada por académicos de la Universidad de Heidelberg, la Universidad de Chile y la Pontificia Universidad Católica de Chile. A partir del año 2011 el Centro Heidelberg para América Latina, ubicado en Santiago de Chile, ofrecerá cursos de verano y una Maestría en Informática Biomédica. Dicho programa tendrá dos especializaciones, la primera estará centrada en la Informática en Salud con énfasis en la gestión de la información sanitaria y la segunda estará centrada en la bioinformática y el procesamiento de imágenes biomédicas con énfasis en el procesamiento de la información y técnicas computacionales y estadísticas complejas. Los alumnos podrán contar con doble titulación en Chile y en Alemania lo que permitirá también la internacionalización de sus egresados (18).
TALLERES DE DISCUSIÓN SOBRE ENTRENAMIENTO Y PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN EN INFORMÁTICA BIOMÉDICA EN LA REGIÓN ANDINA Y AMÉRICA LATINA
El debate en grupo se estructuró en las siguientes áreas: necesidades y problemas en materia de formación en informática biomédica en la región andina y América Latina; cuestiones específicas acerca de los planes de estudios y el nivel de interacción multidisciplinaria. Los participantes fueron divididos en dos grupos en los que tenían que responder a preguntas preestablecidas.
1. NECESIDADES Y PROBLEMAS EN EL ENTRENAMIENTO EN INFORMÁTICA BIOMÉDICA
Uno de los principales problemas identificados fue que no hay suficientes fondos para la educación en informática biomédica y estos programas son costosos. Si bien la demanda de estudiantes está aumentando, existe una falta de programas bien establecidos y materiales de calidad en nuestro idioma. No existe suficiente difusión y comunicación a nivel global respecto a los programas educativos que existen en la región andina y América Latina, entre facultades e instituciones a nivel local o regional. Existe una falta de acuerdo con las nomenclaturas. Se requiere de una estandarización en los elementos básicos de la educación y de definiciones. La homologación de créditos entre programas de diferentes países latinoamericanos es un desafío por enfrentar. Debería tenerse en cuenta iniciativas como la del Espacio Latinoamericano y del Caribe de Educación Superior (http://www.oui-iohe.org/ campus/eles/eles/). Por último, no existen iniciativas gubernamentales con visión a largo plazo (agravada por la alta rotación de funcionarios del gobierno). Para superar estos obstáculos es necesario tener en estos programas, recursos humanos bien calificados para la enseñanza. Otra estrategia es adaptar a nuestro medio los recursos y programas ya existentes, como la Acreditación Europea de Manejo de Ordenador (European Computer Driving Licence, ECDL).
Además, la mayoría de programas se basan solo en la teoría, de tal manera que existe una necesidad de incorporar prácticas y, cuanto más sea posible, que el estudiante tenga la oportunidad de desarrollar trabajo de campo y de socializar los resultados de sus investigaciones. Dado que muchos de los estudiantes proceden de diferentes disciplinas, es necesario definir de manera específica el perfil del estudiante. También es importante crear alianzas para trabajar juntos y lograr una mejor comunicación.
2. CONOCIMIENTOS, HABILIDADES Y COMPETENCIAS PARA EL ENTRENAMIENTO
Con el fin de mejorar la investigación y la formación de profesionales en informática biomédica en la región andina y América Latina, los conocimientos, habilidades y competencias que se necesitan dependen de la realidad de nuestro entorno. Por lo tanto, se debe definir cuidadosamente los requisitos en base a los problemas locales. Se debe desarrollar aplicaciones prácticas, similares al estilo europeo de aprendizaje, que hace hincapié en la investigación. Por ejemplo, se puede crear un programa de residentes en informática clínica o una residencia con formación de estudiantes no médicos.
Además, debemos ser capaces de tener la capacidad de enseñar el valor agregado de las soluciones informáticas, que respondan a las preguntas: ¿por qué lo estamos haciendo? y ¿cuáles son las ventajas de uso de estos sistemas? La asesoría personalizada también debería ser implementada y evaluada. Además, establecer redes de colaboración es importante a nivel local (entre universidades y instituciones) pero también con instituciones internacionales (universidades y centros de investigación). Asimismo, es útil revisar las experiencias de otros programas y aprender de ellos. Es decir, evaluar que es lo que sí o no funcionó y aprender de estas experiencias para poder evitar o poder expandir estas lecciones y aplicarlas a nuestro medio. Además, tiene que haber un proceso sistemático de integración, los que serán los mecanismos de nivelación para personas de diferentes disciplinas. Una propuesta es ofrecer un curso de introducción a la informática biomédica que incluya bases de datos y conceptos de programación para los profesionales de la salud y, a su vez, un curso de introducción a las ciencias biológicas, tales como terminologías en salud y temas de salud global para profesionales relacionados con las ciencias de la computación e ingeniería. También se discutió que los temas comunes para todos los profesionales debieran incluir: procesos asistenciales tales como la gestión y un curso de administración. Además, debería existir también un énfasis en la formación en investigación, que podría incluir temas como metodología de la investigación, búsqueda bibliográfica en bases de datos, lectura crítica de la literatura, escritura de proyectos de investigación, ensayos clínicos y conceptos de ética de la investigación en humanos.
La evaluación de los alumnos y egresados no solo debe ser a corto plazo, sino además al largo plazo, para así determinar el impacto que han tenido los alumnos en su trabajo y su vida académica. El éxito de un estudiante se debe medir no solo en donde está trabajando en determinado momento, sino también en el número de publicaciones y proyectos financiados. Otro punto por tomar en cuenta es determinar los roles de las personas que vamos a entrenar. La asociación IMIA (International Medical Informatics Association) publicó a principios del año 2010, un documento revisado con recomendaciones acerca de las competencias que deben poseer los estudiantes con relación al entrenamiento en informática biomédica (19).
3. RECURSOS HUMANOS Y PERFIL DEL ESTUDIANTE
Los recursos humanos necesarios provienen de las ciencias de la salud, ciencias sociales, informática y las ciencias básicas. Por lo tanto, estos profesionales podrían incluir por ejemplo a: médicos, odontólogos, biólogos, microbiólogos, enfermeras, informáticos, registradores, administradores, bioestadísticos, bibliotecólogos, epidemiólogos, psicólogos, sociólogos y antropólogos. Otro aspecto que se discutió en el taller, fue la necesidad de evaluación continua de los egresados de los programas de educación en informática biomédica. El programa AMAUTA ha reportado previamente la evaluación de los cursos cortos no solo al finalizar cada curso sino también mediante el seguimiento a seis meses de finalizado el curso (11).
El perfil de los candidatos a nivel de posgrado incluye: ser competentes en inglés y tener un conocimiento similar al de la Internacional Computer Driving License (ICDL). Además, el solicitante deberá reunir otras cualidades como tener una mente inquisitiva, iniciativa, imaginación y ser inquieto intelectualmente.
4. PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN EN INFORMÁTICA BIOMÉDICA
Se discutió la necesidad de desarrollar nuestras propias evidencias, ya que los resultados encontrados en otros países no podrían aplicarse necesariamente a nuestro contexto, pues tienen diferentes necesidades y cultura. Las áreas de investigación discutidas fueron amplias: salud pública, gestión en salud, telemedicina, salud móvil (mHealth), bioinformática, medicina, enfermería y toma de decisiones. Además, a fin de promover nuestras actividades y aprender de estas experiencias, hay que aprender a escribir propuestas de subvención y escribir artículos científicos. También tenemos que formar alianzas de investigación.
5. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN PARA LOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO E INVESTIGACIÓN EN INFORMÁTICA BIOMÉDICA
Los mecanismos de financiación deben centrarse en la obtención de subvenciones, pero se discutió la necesidad de encontrar mecanismos para la sostenibilidad. Esto puede ser obtenido a través de fundaciones, fuentes del gobierno (a través del Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, Ministerios de Transportes y Comunicaciones, etc.), sector público y privado. También se deben promover el desarrollo de patentes y, en el caso de trabajar con programas de código abierto, se puede desarrollar los mecanismos de Software como Servicio (Software as a Service, SaaS).
6. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Se concluyó que en cada país la conformación de equipos es diferente. Por ejemplo, en Uruguay el equipo multidisciplinario se compone de médicos, secretarios, enfermeras y administradores. En Colombia está compuesto de ingenieros, antropólogos, enfermeras, y biólogos. Ecuador cuenta con ingenieros y médicos que desarrollan proyectos de telemedicina en zonas rurales. Perú cuenta con una amplia gama de profesionales que incluyen a físicos, matemáticos, bioestadísticos, ingenieros de sistemas, biólogos, obstetrices y médicos.
DISCUSIÓN
Hemos descrito la experiencia del primer taller internacional de expertos en informática biomédica en la región andina que revisa nueve casos de estudio y discute la necesidad de entrenamiento e investigación multidisciplinaria en informática biomédica en áreas prioritarias para América Latina.
Uno de los aspectos que se discutió con profundidad, fueron los desafíos que tienen que enfrentar los profesionales de salud en América Latina para el uso y aplicación eficiente de las TIC. Por ejemplo, los bajos recursos, la sobresaturación de tiempo y el poco tiempo para tomar cursos de entrenamiento, son algunas de las barreras. Similares situaciones se ha reportado en otras regiones, como África del Este. Por ejemplo, en una encuesta realizada por Braa et al. en Mozambique, determinaron que el principal obstáculo para el uso de las TIC en salud fue un bajo nivel de calificación y de educación en el manejo de sistemas informáticos aplicados a la salud (20).
Los talleres en grupo reflejaron que los países de América Latina comparten los mismos retos y necesidades. Además, es importante definir competencias para los estudiantes y se tiene que determinar qué método de enseñanza se aplica mejor en nuestro medio. Brasil es un buen ejemplo; las universidades brasileñas han tenido éxito en atraer a profesionales de diferentes áreas (6,21,22) y, en muchos casos, cada estudiante tiene un supervisor principal y un cosupervisor. Esto permite estimular al estudiante provocando una experiencia enriquecedora para el estudiante y el profesorado. El trabajo en equipo y los proyectos en equipo son esenciales y permiten la promoción de las colaboraciones sur-sur, muy necesarias en nuestra región.
Además, en muchas situaciones sucede que los recursos humanos están pobremente capacitados en el uso de tecnologías para el cuidado de la salud. Braa y Muquinge han señalado que debido a los escasos recursos humanos y los pobres conocimientos sobre las mejores prácticas de desarrollo de sistemas informáticos en salud, no se puede realmente aprovechar el potencial que las TIC pueden ofrecer en el campo de la salud (23).
A pesar que sabemos que impartir cursos cortos es una estrategia popular en muchos países de América Latina, existen otras estrategias de aprendizaje como los sistemas de e-learning usados en otros países (24).
Finalmente, hay que mencionar la importancia de las colaboraciones entre países desarrollados y países en desarrollo, y también dentro de los propios países en desarrollo, como se ha visto en una serie de proyectos que han sido mencionados en los casos de estudio (por ejemplo, el programa AMAUTA). Este tipo de colaboraciones son promovidas en América Latina a través de la Federación Regional de Informática de la Salud para América Latina y el Caribe (IMIA-LAC). Podemos promover no solo la colaboración norte-sur, sino también la colaboración sur-sur, como se ha hecho, por ejemplo, en el campo de las tecnologías móviles aplicadas a la salud, o mHealth (25).
LA RED QUIPU
Como resultado de la reunión y la necesidad de formar colaboraciones nació la Red QUIPU. Esta Red se ha establecido debido a la necesidad de ampliar y consolidar una red de investigación para vincular a los investigadores en la región andina, de América Latina y universidades e instituciones de los Estados Unidos y el extranjero. Esta red incluye representantes del programa Fogarty Informatics Training for Global Health (7). La página web de la QUIPU Red estará disponible en el siguiente enlace: http://red.andeanquipu.org. El sitio web incluirá información sobre las actividades y las instituciones colaboradoras de la Red QUIPU.
Tenemos el propósito de fortalecer la Red QUIPU añadiendo más socios e instituciones de países de
América Latina y en el extranjero. La idea de la Red QUIPU es expandir y consolidar una red de investigación en la región andina, promoviendo la colaboración sursur, y de las universidades e instituciones colaboradoras a nivel global.
La Red QUIPU, con la ayuda de sus colaboradores, espera extender la visión multidisciplinaria de la salud global y la investigación en informática biomédica en América Latina. La teoría y práctica se vincularán a través del centro QUIPU con la ayuda de herramientas de entrenamiento que serán ofrecidas de manera presencial y a distancia para los investigadores, profesores y estudiantes a través de diferentes herramientas en línea, como boletines, página web, páginas wiki y blogs. El uso de estas nuevas tecnologías en entrenamiento y la investigación en informática biomédica será fundamental para mejorar la salud de las poblaciones en la región andina y en todo el mundo.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todos los participantes nacionales e internacionales del Taller Internacional, en especial a los miembros del Scientific Advisory Board del proyecto QUIPU que participaron en el taller: Oscar Feo (Organismo Andino de Salud); Sherrilynne Fuller (University of Washington); Robert Gilman (Johns Hopkins University); Arthur Gruber (Universidad de São Paulo); Humberto Guerra (Universidad Peruana Cayetano Heredia); Henry Harman (Fulbright Perú); King Holmes (University of Washington); Ann Marie Kimball (University of Washington); Peter Myler (University of Washington); y Jiajie Zhang (University of Texas - Houston). Agradecemos también al equipo organizador, en particular a la Lic. Melina Zevallos, coordinadora del proyecto QUIPU, y a la Lic. Claudia Morales de la UPCH.
MIEMBROS DE LA RED QUIPU
Osmán J. Argüello (Asociación Venezolana de Informática en Salud, Venezuela); Daniel Capurro (Universidad Católica de Chile, Chile); Alvaro Margolis (Federación Médica del Interior, Uruguay); María T. Mijares (Telemedicina, Ecuador); Paula Otero (Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina); Juan Puyana (Universidad Javeriana, Colombia y University of Pittsburgh Medical Center); Álvaro Rendón y Carlos Hernán Sierra (Universidad del Cauca, Colombia); Investigadores del Proyecto QUIPU: Magaly M. Blas (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú); Cesar P. Cárcamo (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú); Walter H. Curioso (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú); Patricia J. García (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú); Andrés G. Lescano (US Naval Medical Research Center Detachment, Peru); Diego M. López (Universidad del Cauca, Colombia); Mirko Zimic (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú).
Fuente de Financiamiento
Este trabajo contó con el apoyo del Proyecto QUIPU UPCH, un programa auspiciado por el Fogarty International Center/National Institutes of Health (FIC/ NIH), proyecto: D43TW008438 y parcialmente por el proyecto R01TW007896 financiado por el FIC.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso
Dirección: Av. Honorio Delgado 430,Lima 31, Perú
Teléfono: (511) 319-0028
Correo electrónico: walter.curioso@upch.pe
Recibido: 17-08-10 Aprobado: 08-09-10