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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica
versión impresa ISSN 1726-4634
Rev. perú. med. exp. salud publica v.27 n.4 Lima oct./dic. 2010
2 Es una organización terrorista de tendencia ideológica maoísta originada en Perú en la década de 1980, que sembró violencia durante dos décadas en el país.
Recibido: 13-10-10
Aprobado: 01-12-10
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REPORTE DE CASO
Mastitis crónica granulomatosa idiopática: reporte de un caso
Idiopathic chronic granulomatous mastitis: a case report
Juan Takano1,2,a, Percy Prialé3,b
1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
2 Policlínico Peruano-Japonés, Lima, Perú.
3 Clínica Centenario Peruano-Japonés, Lima, Perú.
a Médico Patólogo; b Médico Gineco-Obstetra.
RESUMEN
La mastitis cónica granulomatosa idiopática es una enfermedad rara que se presenta en mujeres, preferentemente en edad reproductiva, con características clínicas, mamográficas, ecográficas y citológicas sugestivas de cáncer mamario. Se informa un caso de patología mamaria en paciente mujer de 35 años de edad, portadora de tumoración eritematosa, sensible, localizada en mama izquierda. La lesión fue tratada como mastitis con antibióticos y corticoides durante dos semanas. La persistencia de tumoración y sensibilidad, así como los controles mamográficos y ecográficos sugestivos de neoplasia, decidieron la extirpación quirúrgica. El diagnóstico histopatológico fue de mastitis crónica granulomatosa idiopática.
Palabras clave: Mastitis; Enfermedades de la mama; Enfermedades raras (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Idiopathic chronic granulomatous mastitis is a rare disease in women at the reproductive life with clinic, mammographic, echographic and cytological characteristics suggestive of breast cancer. We report a case of breast pathology in a 35 years old woman who had a sensitiveness and eritematous tumor localized in the left breast. With the diagnosis of mastitis, she was treated with antibiotics and corticoids for two weeks. Because the lesion and the sensitiveness persist and the mammographic and ecographic controls were suggestive of malignancy, the tumor was surgically removing. The histopathological diagnosis was idiopatic chronic granulomatous mastitis.
Key words: Mastitis; Breast diseases; Rare diseases (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La mastitis crónica granulomatosa idiopática fue descrita en 1972 por Kessler y Wolloch (1) como una lobulitis granulomatosa necrotizante de evolución crónica y de etiología desconocida, con características clínicas sugestivas de mastitis infecciosa o de lesión neoplásica.
Desde el informe de Kessler y Wolloch se han publicado más de 100 casos, la mayoría de ellos en mujeres de raza no caucásica (2). El diagnóstico presuntivo, en algunos casos, fue de mastitis y, en otros, de cáncer mamario que condujo a la ablación innecesaria de la glándula mamaria (3).
Presentamos el primer caso de mastitis crónica granulomatosa idiopática en mujer de 35 años de edad de la casuística del Policlinico Peruano-Japonés de los últimos treinta años y de la Clínica Centenario de los últimos tres años en Lima, Perú.
REPORTE DE CASO
Mujer de 35 años de edad quien refiere haber sentido dolor en mama izquierda al contacto accidental con la cabeza de su hijo. Al examinarse la zona sensible, palpa una tumoración por lo que acude a la clínica. La paciente no refiere historia familiar de cáncer de mama. Niega traumatismo previo en la mama afectada. Tuvo una gestación cinco años antes, con parto normal. Régimen catamenial: 4/30. No ha hecho uso de anticonceptivos orales durante los últimos cinco años.
Al examen clínico, se detectó zona eritematosa sensible y masa palpable de 4x3 cm en cuadrante supero-externo y zona periareolar de la mama izquierda.
Realizado los exámenes auxiliares se diagnosticó mastitis y se indicó tratamiento con clindamicina de 300 mg cada seis horas por cinco días, amikacina de 1 mg parenteral cada 24 horas por cinco días y 50 mg de prednisona cada 24 horas por tres días.
Dos semanas después de haber concluido con el tratamiento, se constató la persistencia de la sensibilidad y de la tumoración. A la tercera semana la paciente recurrió a una segunda opinión médica, cuyo resultado fue presuntivo de neoplasia maligna en base a exámenes mamográficos y ecográficos de control. Con este resultado y al cumplirse la cuarta semana de evolución la paciente regresó a la clínica y se procedió a la extirpación de la tumoración.
La pieza operatoria era una masa lobulada de tejido rosado-amarillento, de consistencia firme de 4,5 x 3,4 x 3 cm (Figura 1). El examen microscópico de secciones representativas de la tumoración mostró denso infiltrado
inflamatorio con linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y células gigantes tipo Langhans y tipo cuerpo extraño a nivel inter y perilobulillar con cambios degenerativos y regenerativos del epitelio ductal (Figura 2 y Figura 3). En algunas áreas se observó microabscesos (Figura 4). No había necrosis caseosa y las tinciones de Ziehl-Neelsen y PAS resultaron negativas para gérmenes acido-alcohol resistentes y para hongos.
El postoperatorio cursó con hematoma en el lecho quirúrgico, que se resolvió con tratamiento pocos días después. Al mes, la paciente regresó por presentar secreción serohemática a través de orifico fistuloso que curó tres semanas después de recibir tratamiento con dexorribonucleasa, cloranfenicol y plasmina.
DISCUSIÓN
La mastitis crónica granulomatosa idiopática ha sido descrita en mujeres cuyas edades fluctúan entre 11 y 83 años, la mayoría de raza no caucásica y en edad reproductiva (2). En un estudio epidemiológico reciente, realizado en los Estados Unidos de Norte América, se ha demostrado una alta incidencia de la enfermedad en mujeres hispanas (3). Como antecedentes se refiere el uso de anticonceptivos orales hasta en un 33% de casos, situación discutida en la patogénesis de esta dolencia. La lesión se presenta después de algunos meses hasta ocho años después de la última gestación (4). Suele ser unilateral, aunque se ha descrito presentación bilateral hasta en 25% de casos (5) La lesión se inicia como un proceso flogósico, doloroso al tacto, con tumoración palpable, indistintamente en cualquier cuadrante de la mama (5); suele ulcerarse, fistulizarse y abscedarse con evolución a la cronicidad (2).
Los exámenes de laboratorio no son contribuyentes al diagnóstico y los exámenes mamográficos, ecográficos y citológicos sugieren naturaleza neoplásica de la lesión conduciendo en algunos casos a la ablación innecesaria de la glándula mamaria (5).
El diagnóstico de mastitis crónica granulomatosa idiopática se hace histológicamente en base a granulomas que afectan primariamente las estructuras lobulares de la glándula, los que se caracterizan por la presencia de linfocitos, células plasmáticas, células epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhns y tipo cuerpo extraño, acompañados, en ocasiones, por microabscesos. Los exámenes citológicos, deben ser repetidos y confirmados por biopsia (6). El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras enfermedades inflamatorias granulomatosas como tuberculosis, micosis, sarcoidosis y granulomatosis de Wegener (5,6).
La etiología de la mastitis granulomatosa idiopática, es desconocida. Se ha sugerido mecanismos autoinmunes en la génesis de la lesión (2). Desde que muchos pacientes inician la enfermedad en el período de lactancia, se piensa que la reacción inflamatoria es una respuesta inmune local a la extravasación láctea a nivel acinar (5). También se ha sugerido que la respuesta podría relacionarse con la lesión epitelial ducto-acinar postraumática o a infección viral que conlleva a respuesta inmune local con migración de linfocitos y macrófagos hacia la zona afectada. Hay informes de casos relacionados con deficiencia de alfa-1- antitripsina y con hiperprolactinemia (2).
No existen protocolos establecidos para el tratamiento de la mastitis crónica granulomatosa idiopática. Suele utilizarse antibióticos y corticoides (5). En casos de persistencia o recidiva se procede a la extirpación quirúrgica. Se ha utilizado inmunosupresores como metotrexate en casos de recurrencia (7) y se ha informado de cura espontánea en algunos casos.
Financiamiento
Policlínico Peruano-Japonés y Clínica Centenario de Lima, Perú.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIGRÁFICAS
1. Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma. Am J Clin Pathol. 1972;58(6):642-46 [ Links ]
2. Tuli R, OHara BJ, Hines J, Rosenberg AL. Idiopathic granulomatous mastitis masquerading as carcinoma of the breast: A case report and review of the literature. Int Semin Surg Oncol. 2007;4:21. [ Links ]
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Idiophatic granulomatous mastitis in hispanic women - Indiana, 2006-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(47):1317-21. [ Links ]
4. Bani-Hani KE, Yaghan RJ, Matalka II, Shatnawi NJ. Idiopathic granulomatous mastitis: time to avoid unnecessary mastectomies. Breast J. 2004;10(4):318-22. [ Links ]
5. Imoto, S, Kitaya T, Kodama T, Hasebe T, Mukai K. Idiopathic granulomatous mastitis: Case report and review of the literature. Jnp J Clin Oncol. 1997;27(4):274-77. [ Links ]
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7. Schmajuk G, Genovese MC. First report of idiophatic granulomatous mastitis, treated with methotrexate monotherapy. J Rheumatol. 2009;36(7):1559-60. [ Links ]
Correspondencia: Juan Takano Morón
Dirección: Av. Gregorio Escobedo 783, Jesús María, Lima,Perú.
Teléfono: (51) 998-444-377
Correo electrónico:takanojuan@yahoo.com
Recibido: 03-09-10
Aprobado: 24-11-10
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DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
José Casimiro Ulloa Bucelo (1829-1891), el paladín del gremio médico
José Casimiro Ulloa Bucelo (1829-1891), paladin of the medical guild
Oswaldo Salaverry1,2,a
1 Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
a Médico, Doctor en Medicina.
El siglo XIX fue para la medicina peruana un periodo de enormes cambios que la transformaron de una disciplina aislada de los avances científicos en una disciplina pujante reconocida como líder en la modernización de la sociedad y en el desarrollo de la ciencia y la técnica en el país. El gremio médico pasó de ser motivo de la mirada burlona y a momentos procaz de un poeta popular como Caviedes o de la más amable pero no menos incisa imagen del medico pueblerino que retrataba Pancho Fierro, a ser un gremio unido, ampliamente reconocido por toda la sociedad como un colectivo moderno y opinante, con una participación notable en los más diversos temas de actualidad y debate de la República. Este extraordinario cambio coincide con los cambios de régimen político y las consiguientes adecuaciones de la sociedad colonial a la vida republicana que encontró en los médicos, por su relación con esa nueva fe que era la ciencia y además por su cercanía con problemas de interés común, una opinión y una alternativa que fue aprovechada por estos para su consolidación como un colectivo profesional.
En ese proceso existen figuras ampliamente reconocidas por la historiografía médica que se identifica casi exclusivamente con Hipólito Unanue y Cayetano Heredia agotando con ellos su relato del siglo XIX, y aunque se señala otras figuras menores, estas adoptan una posición subordinada a los personajes principales a los cuales se les atribuye prácticamente todo el aporte. En ese contexto, es importante destacar la figura de José Casimiro Ulloa, uno de los discípulos de Cayetano Heredia quien a contrapelo de la frecuente informalidad y falta de institucionalidad que observamos en nuestra historia es un fundador de instituciones, un propulsor de iniciativas osadas, un permanente defensor de la medicina y de sus practicantes y sobre todo un omnipresente opinante y polemista sobre los más diversos tópicos en cuanta publicación surge durante la segunda mitad del siglo XIX, contribuyendo más que ningún otro al afianzamiento del gremio médico y de las instituciones médicas en la sociedad peruana. A esta notable labor añade su trabajo silencioso como Secretario de la Facultad de Medicina y Secretario Perpetuo de la Academia Nacional de Medicina gracias a la cual se puede rescatar los debates y discusiones que ocupaban a la Academia Peruana en esa etapa de consolidación.
Sorprende en realidad la diversidad de áreas y ámbitos en los que Ulloa interviene y, aunque su pluma es particularmente hábil en el comentario breve periodístico, eso no le resta profundidad sino que adquiere desde muy temprano la maestría en el comentario exacto y preciso que apunta al meollo del asunto. Con justicia dice de él Avendaño El Dr. Ulloa intervino en todos los sucesos grandes o pequeños, ligeros o trascendentales, habidos en el Perú en el período a que me refiero (1).
José Casimiro Ulloa Bucello nació en Lima el 4 de marzo de 1829, de familia modesta, sus padres fueron don José Ulloa y Molina, un artesano que tenía su taller en el Banco del Herrador y doña Justa Bucelo. Por su origen Ulloa era considerado un pardo, es decir que su semblante denotaba ancestros mestizos o mulatos y, si bien se había abolido formalmente las castas y las limitaciones que tenían para acceder a cargos y designaciones oficiales y académicas, estas persistieron en el imaginario y accionar cotidiano (2). Esa condición probablemente signó su permanente inconformismo y por cierto fue también el motivo de injustas y vilipendiosas críticas.
No tenemos noticia de sus primeros estudios, los que podemos especular que realizó bajo la orientación de algún párroco, como era habitual en la época, pero sí sabemos que los continuó en el Seminario de Santo Toribio, adquiriendo, sin duda, una formación humanística. Desconocemos también, por la ausencia de rasgos autobiográficos, qué motivaciones lo inclinaron a seguir estudios médicos, pese al triste estado en que se encontraba la casa fundada por Unanue que había sufrido los embates de la gesta libertadora, la consiguiente reacción realista y, luego de la independencia, las continuas revueltas y revoluciones que afectaron al Perú. Hubo largos periodos en que los profesores de San Fernando no percibieron sus salarios y los estudiantes internos o escolares fernandinos debieron salir a tomar alimentos y refugiarse en hogares limeños que los acogían pues los ingresos del Colegio no alcanzaban ni para lo elemental. En ese entorno poco propicio Ulloa ingresa al Colegio de la Independencia como alumno externo en 1844 a los 15 años, edad no infrecuente para iniciar los estudios médicos pues el Colegio completaba la instrucción básica de sus escolares para luego continuar con las disciplinas propiamente médicas, siguiendo lo instituido en el Quadro Sinóptico de Unanue.
Cayetano Heredia se encontraba en su segundo mandato como Rector del Colegio de la Independencia, el primero había sido entre 1834 y 1839 y había terminado abruptamente luego de múltiples problemas. En este segundo periodo la situación del Perú era diferente y los estudios de medicina comenzaron a encaminarse según la propia nación se estabilizaba. Ulloa terminó sus estudios en 1851; se debatía entonces la necesidad de una nueva ley de educación que pusiera orden en el caótico sistema existente y Heredia pensando en lo que correspondería a la medicina, previsoramente interpuso sus buenos oficios para enviar a un grupo selecto de sus egresados a estudiar a Francia, preparándolos para el cambio que se avecinaba. Viajaron Francisco Rosas, José Pro, Rafael Benavides, Celso Bambaren, Camilo Segura y José Casimiro Ulloa. Cayetano Heredia llamaba a todos sus hijos y con preocupación paterna intentaba dirigirlos y orientarlos desde Lima. En ese menester contaba con Ulloa, quien le comentaba todos los pormenores de los estudios y actividades del grupo; esto no era del agrado de los demás y por el contrario causó rencillas y resentimientos, muestra de eso es la ultrajante décima que Francisco Rosas, uno de sus compañeros le compuso:
El tercerón Casimiro Fuelle de grajo y pezuña Es una fétida cuña Que no consiente el respiro. Por que nos llame suspiro, De vuelta al hogar peruano Librándonos de este hermano Tan soplón como sabihondo Y tan zambo y tan hediondo, Nuestro Padre Cayetano. (3)
Los hermanos al regresar a Lima se integraron a la docencia, destacando cada uno de ellos en la especialidad que habían elegido y contribuyendo notablemente al desarrollo de la medicina. Ulloa ocupó la cátedra de Terapéutica y Materia Médica (4), pero desde su retorno a Lima, dio inicio a su permanente intervención en los más diversos aspectos que se discutían en la sociedad peruana; su credo fue liberal y desde la tribuna periodística se incorporó a los debates entre los conservadores, encabezados por Bartolomé Herrera quien proclamaba la soberanía de la inteligencia, y los liberales encabezados por el Dr. José Gálvez, pero también fue hombre de acción y participó en la rebelión libertadora de 1855 y la llamada restauradora de 1865 . Ese carácter liberal ilumina su diversa obra la cual intentaremos resumir en algunos de sus aspectos
ENSEÑANZA MÉDICA
Desde su época de estudiante fue seleccionado por Cayetano Heredia para incorporarse a la docencia pero el viaje de estudio a Francia tuvo, además, el objetivo de revisar la organización de la enseñanza médica y luego plantear la reforma de los estudios médicos en el Perú en el marco de un nueva Ley de educación que se reclamaba. Aunque Cayetano Heredia no dejó obra escrita, el relato de los antecedentes de la creación de la Facultad de Medicina por Ulloa nos acerca a este complicado nacimiento: Desde el año 51 se escojieron diferentes profesores y alumnos para que estudiasen en Europa materias especiales de enseñanza, con la mira de que viniesen luego a difundirlas en el Perú. Nosotros tuvimos el honor de ser considerados en esta elección, a cuyo objeto nos hemos esforzado por corresponder dignamente, así como el mandato que recibimos particularmente, para estudiar todas las cuestiones que envuelve un plan de organización médica (5). Las recomendaciones de Heredia a sus discípulos fueron escuetas y se percibe en ellas la disciplina que imponía, así en carta a Ulloa le indica: Estudia los clásicos sin olvidar a Hipócrates y enfermos en los hospitales nada más.
El Mariscal Castilla promulga en 1855 una nueva ley de Educación; se establece una educación primaria, una secundaria y una superior que se impartirá en las Universidades. La Universidad de San Marcos se organiza en Facultades, que absorberán los Colegios en los cuales se desarrollaban los estudios profesionales, como el de la Independencia que formaba médicos. Se dispone por consiguiente que la naciente Facultad elabore su Reglamento. En esa empresa, por sus particulares condiciones, fue Ulloa el que más aportó. Había estudiado con detalle la organización de la Universidad francesa, pero además tenía, mas claro que sus colegas, la necesidad de profesionalizar y revalorar la medicina peruana y sus cultivadores a través de una organización fuerte y hegemónica. En 1856, luego de un complicado proceso, que limitó en gran medida la propuesta inicial de Heredia y sus discípulos se promulga el Reglamento de la Facultad de Medicina y se forma el primer Consejo de Facultad, con Heredia como Decano y en el cual Casimiro Ulloa asume la Secretaría. Su participación en la formulación de la propuesta de reglamento de la Facultad de Medicina creada en 1856 ha sido estudiada recientemente (6), sobre la base de su análisis y comentarios en las páginas de la Crónica Médica desde la cual saludó la nueva organización de la Escuela Médica pero, al mismo tiempo, señaló las limitaciones y las diferencias entre el proyecto inicial de la Facultad y el texto que finalmente se aprobó. Sus principales objeciones indican lo que sería su permanente tema de batalla: la preeminencia de la profesión médica y de la ciencia para el cuidado de la salud, la lucha contra los practicantes informales de la medicina y el consiguiente encumbramiento de la Facultad de Medicina, entendida como el núcleo del saber médico científico, para dirigir la salud pública. Hoy en día, que se critica la denominada medicalización de la salud, la posición de Ulloa nos puede parecer equivocada, pero debe analizarse en el contexto de la época, los médicos peruanos necesitaban institucionalizarse, la salud pública se encontraba carente de una orientación clara y diversos personajes inescrupulosos competían con los médicos ofreciendo curaciones milagrosas. Según avanzaba el siglo la medicina realizaba cada vez más descubrimientos que estaban cambiando el panorama de la salud: la higiene, el inicio de la bacteriología, que pronto asombraría con los descubrimientos de Pasteur y Koch cambiarían radicalmente la medicina moderna, pero para que estos logros alcanzaran a la población era imperativo que se estableciera una profesión sólida que liderara, basada en la ciencia, los destinos de la salud pública; ese fue el norte de las acciones de Ulloa en defensa del gremio.
A los pocos años de fundada la Facultad Cayetano Heredia, ya anciano, fue destituido del Decanato, pero la reacción de sus discípulos, entre ellos el propio Ulloa ante esta injusticia fue mas bien tibia; menos de un año después fallece Heredia en el entonces pueblo de Barranco. Su muerte causo una gran respuesta ciudadana y de los alumnos de San Fernando: el sepelio fue multitudinario y los alumnos de San Fernando llevaron en hombros el féretro hasta el cementerio Presbítero Maestro. El maestro, en palabras de Basadre, murió rumiando amargura el 11 de junio de 1861. La nota necrológica de Ulloa fue resentida por muchos como poco doliente por la muerte de su maestro.
Ulloa continuó en la cátedra y en conjunto con sus hermanos y otros profesores fueron los artífices de una etapa de gran desarrollo. La Facultad de Medicina y la profesión médica, como estaba previsto, adquirió un rol protagónico, que tuvo un abrupto final con la Guerra del Pacífico y la posterior ocupación de Lima. El local de la Facultad, al igual que el de la Universidad fue ocupado por las tropas chilenas así como los principales Hospitales limitando en extremo la docencia. Al retirarse los invasores, Ulloa fue uno de los esforzados restauradores de la Facultad de Medicina, la cual había quedado prácticamente desmantelada.
ASISTENCIA CIENTÍFICA A LOS ALIENADOS
La atención de los enfermos mentales, hacia mediados del siglo XIX, no difería en absoluto de la que se brindaba en el periodo colonial. Los enfermos mentales eran recluidos en las loquerias que se encontraban dentro de los hospitales generales, abandonados a su suerte y viviendo en condiciones infrahumanas. La más conocida y antigua de estas loquerias era la del Hospital de San Andrés, el antiguo hospital colonial destinado a españoles y criollos que desde el advenimiento de la república se había abierto a todas las castas pero sin perder su vínculo con la beneficencia pública. La Loquería de San Andrés, destinada a varones, recibía muy poca atención de la Beneficencia, pues solo se destinaba un médico para que atendiera los problemas de salud de los internos, dejando el cuidado y la atención de los problemas de salud mental en manos de empíricos. Hacia 1856 se agravó su inestabilidad, pues los enfermos fueron trasladados al local de la Casa de Huérfanos, también perteneciente a la Beneficencia para luego regresar al Hospital. Al año siguiente, 1857, se contrató a Ulloa para que se haga cargo de la loquería (7). Su diagnóstico inicial fue lapidario pero no se limitó a la institución que se le había encargado sino que lo extendió a la otra institución destinada en este caso a mujeres con enfermedades mentales: La loquería de Santa Ana:
La Loqueria de Santa Ana nos presenta desde luego un patio húmedo o montones de piedras, y en donde yacen sentadas, echadas o en cuclillas las desgraciadas locas que, cubiertas de harapos, y con la expresión particular que da a sus semblantes su mal, se nos presentan, como las brujas de Macbet. Esa es su residencia del día, y es allí donde reciben la insolación en los calores del verano, y la humedad en las lluvias del invierno. En la noche, tras estrechos salones, sin pavimento, reciben sobre tarimas, con un colchón las unas, las otras sin él, a aquellas infortunadas.
Inútil también añadir que falta la vigilancia y que la asistencia médica carece de recursos y de auxilios para ejercitar su acción. Cuando se contempla un instante la Loqueria de Santa Ana, no se comprende, de una parte, como no sea espantosa la mortalidad de este establecimiento; y de otra, como todos los días no ocurren graves accidentes, entre locas exaltadas que tienen la libertad de maltratarse a su placer y a su disposición medios con que matarse.
La Loqueria de hombres, sin estar en tan deplorables condiciones, deja sin embargo mucho que desear porque los infelices amentes muden cuanto antes de alojamiento. Allí hay, es cierto, más aseo, más vigilancia, mayor asistencia; pero todo esto no toca la medida de lo que se puede hacer en este género de servicio público.
Emprende Ulloa una campaña para construir un Hospicio en el cual alojar a estos infortunados pacientes, las erogaciones públicas y la contribución de la propia Beneficencia lograron concretarse, asignándose para este fin la Quinta Cortez, antiguo local jesuita ubicado en el actual Jirón Sebastian Lorente en los Barrios Altos. El local no reunía las condiciones adecuadas para una institución psiquiátrica por lo que tuvo que remodelarse bajo la dirección del arquitecto Cluzeau, de la Beneficencia, pero contando con las instrucciones técnicas del propio Ulloa, quien hace referencia a su conocimiento de las instituciones europeas similares que visitó. El nuevo local, denominado oficialmente Hospicio de la Misericordia, fue conocido popularmente como el Manicomio del Cercado, y fue inaugurado el 16 de diciembre de 1859, con la presencia de altos dignatarios del gobierno. Durante la inauguración hubo un intercambio de discursos que Ulloa reproduce en La Gaceta Médica de Lima. Equipara allí la inauguración de las nuevas loquerías con la acción de Pinel de liberar de sus cadenas a los enfermos mentales de los hospitales de Paris en 1792.
No faltaron críticas a esta labor de Ulloa, la que incluso ha sido calificada de improvisada (8) pero sin duda marcan un cambio radical en la atención a los enfermos mentales y, aunque fue necesario que la profesionalización de la psiquiatría introdujera posteriormente los nuevos conceptos de tratamiento, es mezquino no considerar a Ulloa como el iniciador de la psiquiatría peruana. Las limitaciones de esta obra inicial fueron reconocidas por el propio Ulloa:
Este asilo no es, por cierto, una obra monumental, como se pretende, ni compararse puede a los de tercer orden de su género levantados en las cultas poblaciones de la Europa: sin embargo, tal cual es, él se presenta como la mejor de todas nuestras casas hospitalarias, reuniendo todas las condiciones más esenciales al objeto de su destino. Reservándonos para dar más tarde una descripción completa de esta casa, diremos que la distribución de su local, sus condiciones higiénicas, su amueblado son muy superiores a los análogos en los otros hospitales.
Su contribución al tratamiento científico de las enfermedades mentales continuó y en sus numerosos artículos sobre salud mental en las páginas de la Crónica Médica ha dejado evidencia de su notable aporte.
PERIODISTA CIENTÍFICO Y DE OPINIÓN
La labor de periodista médico de Ulloa abarca todas las publicaciones que se generaron en la segunda mitad del siglo XIX, pero esta presencia no es accidental ni sujeta a requerimientos circunstanciales, Ulloa consideraba el ejercicio de la prensa médica como un factor fundamental para el progreso profesional de la medicina, tan importante como las investigaciones que daban a luz nuevos conocimientos, su elogio de la prensa médica en el primer editorial de la Gaceta Médica de Lima no puede ser más explícito:
Como palanca del progreso médico, ninguna ha funcionado con mayor actividad ni con mejor éxito que la imprenta. No desconocemos el papel importante que en el progreso de la medicina representa la enseñanza y la investigación propia del génio secundado por el estudio. Pero esta enseñanza ¿en cuáles fuentes bebe? ¿Este génio investigador en dónde encuentra aplauso, á quién demanda estímulo? La prensa viene á ofrecérselos Sierva aun de los caprichos del génio, ella publica sus descubrimientos, sus conquistas, y llama sobre ellos la atención toda del mundo.Tal es la misión de la imprenta en el mundo médico.Esta misión es sagrada; lo es tanto como la de la prensa política. Ella se cumple en el silencio: los hombres estraños á su movimiento ni aun se perciben de su presencia; ¡y sin embargo cosechan sus beneficios! (9).
Coherente con esta función central de la difusión de la actividad médica, Ulloa fue fundador junto con Francisco Rosas de La Gaceta Médica de Lima, órgano oficial de la Sociedad de Medicina de Lima y que tuvo como Director, en su primera época, a Antonio Sánchez Almodovar; le acompañaron en la redacción José Mariano Macedo, Manuel Corpancho y Mariano Arosemena (10). El primer periodo de esta Revista culminó en 1868, pero luego tuvo una segunda época de 1875 a 1879. La guerra del Pacífico dio término a muchas revistas, pero desocupada Lima, en 1884 se organiza la Sociedad Médica Unión Fernandina y funda su órgano de difusión: La Crónica Médica, Ulloa se incorpora entusiastamente como colaborador de esta revista fundada por sus alumnos. Su primer Director fue el entonces todavía alumno Leonidas Avendaño (11). Indica Avendaño que el ya anciano Ulloa se presentó al mes de fundada la revista y al tiempo que entregaba su primera colaboración les indicaba yo tengo la obligación moral de alertar y ayudar a mis discípulos, a mis hijos.
Al año siguiente la Academia Libre de Medicina, antecesora de la Academia Nacional de Medicina crea su propia Revista: El Monitor Médico con un epígrafe que indica Órgano de los intereses científicos y profesionales del cuerpo médico, Ulloa asume su Dirección, la cual mantendrá hasta su muerte en 1891.
Su obra en la prensa, por cierto, no se agota en las publicaciones médicas, ya había fundado antes, junto con Palma La Revista de Lima y en el ámbito de la Universidad de San Marcos, le corresponde la creación de los Anales Universitarios.
CRUZ ROJA Y SANIDAD MILITAR
Ulloa mantuvo toda su vida una estrecha relación con la cirugía y medicina militar, y es considerado el fundador de la sanidad militar. Esa relación se inicia con su participación ya comentada en las rebeliones de 1855 y la de 1865, pero toma cauces orgánicos cuando participa en el combate del Dos de Mayo de 1866 en el Callao contra la escuadra española, con lo cual se dió término a las pretensiones españolas de retomar el régimen colonial.
Durante la Guerra del Pacífico fue nombrado Cirujano en Jefe del Ejército y organizó los hospitales de campaña y las ambulancias (a) civiles que atendieron a nuestras tropas. En particular la iniciativa de algunos Catedráticos de la Facultad de Medicina para organizar una ambulancia civil es el inicio de la Cruz Roja Peruana pues el reconocimiento del gobierno dado por Decreto del 17 de abril de 1879 es considerado la fecha de fundación de la Cruz Roja en el Perú (12), y Ulloa su fundador. Su informe enviado al Estado Mayor General en su condición de Cirujano en Jefe de los Ejércitos fue publicado en el Monitor Médico entre octubre y noviembre de 1885 y muestra los infructuosos esfuerzos desarrollados para atender las necesidades de nuestras tropas en una guerra para la cual no estábamos preparados.
Su relación con la sanidad militar continuó en la etapa de reconstrucción nacional luego de terminada la guerra: elaboró el Proyecto de organización del Servicio de Sanidad Militar y luego participó en el Proyecto de clasificación y comprobación de la invalidez militar. Sobre la base de estas normas el Congreso de la República aprobó en 1891 la ley de la Reforma del Cuerpo General de Inválidos. Por su notable aporte a la sanidad militar, con Resolución Suprema del 24 de julio de 1987 se le declara Patrono del Servicio de Sanidad del Ejército, estableciendo el 4 de marzo, fecha de su nacimiento, como el día de ese cuerpo militar.
(a) Las ambulancias eran brigadas móviles integradas por médicos y enfermeros que establecían hospitales de campaña acompañando a las tropas.
OBRA CIENTÍFICA DIVERSA
De su numerosa obra científica, que como ya hemos indicado merece un estudio en profundidad, solo señalaremos algunos hitos; el primero su informe a la Facultad de Medicina introduciendo el método de Koch (13) que continúa trabajos anteriores referidos a la curación de la tisis publicados en el Monitor Médico. Llama la atención en primer lugar la cercanía a la fecha de introducción del método por Koch y su discusión en el Perú, muestra del notable adelanto de la docencia medica luego de la creación de la Facultad de Medicina de San Fernando. Los aspectos éticos también estuvieron plasmados en sus elucubraciones sobre el tema del ensayo clínico sobre la tisis.
Entre los temas de salud pública que aborda podemos encontrar desde su opinión sobre la higiene en las prisiones, hasta el control de alimentos, pasando por las limitaciones del cementerio inaugurado por Abascal. Al ser la Beneficencia Pública de Lima la administradora de los hospitales y otras instituciones de caridad, Ulloa le dedica numerosas páginas. Un editorial de la Gaceta Médica, una de sus primeras publicaciones en 1859 marcará el permanente tono inquisidor de Ulloa con la salud pública y su organización. Su defensa de la Facultad de Medicina su Alma Mater, incluso frente a la Universidad de San Marcos, a la cual se había integrado, se manifiesta en un duro artículo publicado en la Gaceta Médica en 1857 en el cual hace notar la singularidad de la profesión médica y de su enseñanza.
ULLOA ACADÉMICO
La Academia Libre de Medicina fue fundada en octubre de 1884 en casa del Dr. Leonardo Villar, pero distintas labores preparatorias tomaron alrededor de ocho meses y, finalmente, se instaló el 29 de julio de 1885. Su primer presidente fue el Dr. Manuel Odriozola, lo acompañaron José Mariano Macedo como vicepresidente y José Casimiro Ulloa como Secretario perpetuo. Otros destacados médicos que integraron la primera junta directiva fueron Manuel Barrios y Antonio Pérez Roca, como secretarios anuales; Miguel F Colunga como tesorero, Leonardo Villar y Belisario Sosa como vocales. Durante los cinco años que subsistió la Academia libre destaca la convocatoria al concurso sobre la fiebre de la Oroya que estimularía la investigación y el posterior sacrificio de Carrión.
La Academia Libre de Medicina se transformó en Academia Nacional de Medicina por Ley del Congreso del 26 de octubre de 1888, promulgada por Andrés Avelino Cáceres el 2 de noviembre de 1888. El reconocimiento del gobierno y, por tanto, de la sociedad a la contribución del gremio médico y de esas notables generaciones de médicos egresados de la Facultad de Medicina al darle el carácter de Academia Nacional a ese grupo institucionalista de médicos, constituye un reconocimiento implícito a la labor de Ulloa y sus colegas, es la culminación de una obra dedicada a ese fin. Ulloa en plenitud de sus facultades y de su producción intelectual fallece de modo imprevisto a los 62 años en Arequipa el 4 de agosto de 1891. La conmoción que causo su muerte se reflejó en las honras fúnebres. Según relata Paz Soldán, el ataúd conteniendo sus restos fue embarcado desde Mollendo hacia Lima, donde llegó el 11 de agosto, el desembarco fue escoltado por diversas naves oficiales, todas enlutadas. En tierra esperaba el Dr. Leonardo Villar, Decano de la Facultad de Medicina. El batallón Tarapacá formó filas desde el Muelle Dársena hasta la Estación del Ferrocarril Central para el traslado del cadáver hasta la Facultad de Medicina en la Plaza Santa Ana.
Las exequias se realizaron al día siguiente 12 de agosto y la diversidad de intereses y afectos que había concitado Ulloa en vida se manifiesta en la relación de discursos que lo despidieron:
Habló primero Manuel R. Artola, en nombre de la Facultad de Medicina; después se escucharon las frases expresivas de Luis Felipe Villarán, por encargo de la Universidad de San Marcos a la que Ulloa hiciera el beneficio de haberle incorporado el Colegio de San Femando; de Manuel A. Muñiz, en representación de la Academia de Medicina, forjada en su sólida estructura por el gran muerto; de Miguel Antonio de la Lama, en representación del Colegio de Abogados; de Enrique Perla por la Sociedad Geográfica de Lima, de Felipe de Osma y Pardo, por la Comisión de Límites de la misma Sociedad, comisión que tuvo en Ulloa un colaborador de alto valimiento; de José Lucas Óyague. Por el Concejo Provincial de Lima; de Carlos Rey de Castro, en nombre del Círculo Literario de la capital; de Casimiro Medina, por la Sociedad Médica Unión Fernandina; de Gerardo Bravo, amigo íntimo de Ulloa; y de Belisario Manrique, entonces alumno de la Facultad, discípulo predilecto del maestro de Terapéutica (14).
La obra de José Casimiro Ulloa Bucelo, lo califica como el verdadero paladín de la profesión médica, nadie como él tuvo la clara visión de la necesidad de institucionalizar, modernizar y organizar la profesión, dedicó su vida a ese esfuerzo desde las más diversas perspectivas y desde todas las tribunas. Su vida marca una coherencia total entre la prédica y la practica, a despecho que las modernas interpretaciones del rol de la medicina en el marco del proceso mucho mayor de la salud nos marquen distancia con los afanes de la obra fundacional, y hegemonizante de Ulloa, debemos reconocer que incluso esas mismas interpretaciones y desarrollos contemporáneos no hubieran sido posibles sin la previa institucionalización de la medicina peruana a la que tanto contribuyó Ulloa. La medicina nacional tiene una deuda permanente con su obra y su figura.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Avendaño L. El doctor José Casimiro Ulloa. En: Valdizan H (comp). Publicaciones médicas del doctor José Casimiro Ulloa. Tomo 1. Lima: III Congreso Científico Panamericano; 1924.
2. Unanue H. Observaciones sobre el clima de Lima y su influencia en los seres organizados, en especial el hombre. En: Obras científicas y literarias de Hipólito Unanue. Lima: Editorial Universo; 1975.
3. Mariátegui J. Semblanza de Cayetano Heredia. Un maestro paradigmático. Diagnóstico (Lima). 1999;38(1):44-45.
4. Rabí M. Diccionario histórico biográfico médico del Perú. Siglos XVI-XX. Lima: Larchgraphic SAC; 2007.
5. Ulloa JC. De la nueva organización médica. Gac Med Lima. 1856;1(4):3.
6. Salaverry O. El inicio de la educación médica moderna en el Perú: La creación de la Facultad de Medicina de San Fernando. Acta Med Peru. 2006; 23(2): 122-31.
7. Valdivia Ponce O. Historia de la psiquiatría peruana. Lima: Gráfica Morson; 1964.
8. Mariategui J. Seguín y la historia societaria de la psiquiatría en el Perú. Rev Neuropsiquiatr Peru. 1997;60(2):e6.
9. Ulloa JC. Del carácter de la prensa médica. Gac Med Lima. 1856;1(1): 20-23.
10. Odriozola M, Valdizán H. Nuestras publicaciones médicas. An Fac Med (Lima). 2008;69(2):7-8.
11. Pamo O. Publicaciones periódicas peruanas. En: Salaverry O (ed). Historia de la Medicina Peruana en el siglo XX. Vol II. Lima: Fondo Editorial de San Marcos; 2000. p.1339- 1360.
12. Batalla C. Una idea, una acción. 125 años de la Cruz Roja Peruana. Lima: Cruz Roja Peruana; 2004.
13. Ulloa JC. El método de Koch. Monitor Med. 1891;(145): 10-12
14. Paz Soldan CE. Decanos, maestros y médicos de la Facultad de Medicina. Lima: Instituto de Medicina Social; 1957.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry García
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 anexo: 1609
Correo electrónico: oswaldosalaverry@gmail.com
Recibido: 30-04-10
Aprobado: 12-05-10
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GALERÍA FOTOGRÁFICA
Imágenes de parásitos causantes de fasciolosis, cisticercosis, hidatidosis y toxocarosis
Pictures of parasites causing fascioliasis, cysticercosis, hydatid disease and toxocarosis
Rito Zerpa1,2,a, Yrma A. Espinoza2,b, Alina Huiza2,b, Elsa Ore1,c, William H. Roldán2,c
1 Servicio de Microbiología, Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú.
2 Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
a Médico Patólogo Clínico; b Bióloga, c Tecnólogo Médico.
Las zoonosis son enfermedades infecciosas transmisibles en condiciones naturales entre los animales y el hombre, que son importantes no solo para la salud humana y animal, sino también por sus repercusiones económicas en la actividad ganadera.
Los países subdesarrollados son afectados frecuentemente por las zoonosis parasitarias y el Perú en particular es uno de los países endémicos con mayores tasas de estas enfermedades. En este número de la Revista se presentan cuatro de las principales zoonosis que afectan a nuestra población: fasciolosis, hidatidosis, cisticercosis y toxocariosis (1).
En esta galería fotográfica se presenta en imágenes la experiencia del Instituto Nacional de Salud del Niño y
del Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos con diferentes técnicas que permiten una mejor visualización microscópica de diferentes patógenos, tanto en imágenes bi y tridimensionales.
En la (figura 1,figura 2,figura 3,figura 4,figura 5) se pueden apreciar a la Fasciola hepática tanto a nivel macroscópico como microscópico del parásito y en cortes histológicos. De igual manera, se aprecia a la Taenia solium en sus formas adultas como larvales, más conocidas como cisticercos (figura 6,figura 7,figura 8,figura 10) y huevos de Taenia sp (figura 9). La hidatidosis es causada por el Echinococcus granulosus que se expone en la (figura 11,figura 12,figura 13,figura 14). Finalmente, se presentan en la (figura 15,figura 16,figura 17,figura 18) a Toxocara canis, parásito frecuente pero poco buscado, que puede en algunos casos, llevar a la ceguera.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Naquira C. Las zoonosis parasitarias: problema de salud pública en el Perú. Rev Peru Med Exp Salu Publica. 2010;27(4):494-97.
2. Zerpa R. Rompiendo paradigmas en la observación microscópica. Comunicación preliminar. An Fac Med (Lima). 2003;64(4):267-73.
3. Zerpa R. Imágenes especiales de microorganismos obtenidas con microscopia convencional. Rev Mex Patol Clin. 2010;57(4):170-74.
Correspondencia: Rito Zerpa Larrauri
Correo electrónico: rzerpa43@yahoo.com
Recibido: 15-11-10
Aprobado: 01-12-10
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CARTAS AL EDITOR
Sobre el retiro de la sibutramina en el Perú
About the withdrawal of sibutramine in Peru
Víctor Dongo1
1 Médico, Director General, Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Sr. Editor. Es grato dirigirnos a usted con la finalidad de informarle que con sorpresa hemos leído en el último número publicado de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, una carta al editor dirigida por los médicos endocrinólogos: Miguel E. Pinto y Herald A. Manrique (1), en referencia a la alerta DIGEMID N.º 09-2010, publicada el 17 de marzo del presente año (2).
La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID), es la autoridad de los productos farmacéuticos en el país y le mencionamos que la suspensión, cancelación o modificaciones los insertos de los productos farmacéuticos registrados en nuestro país se realiza mediante un proceso de manejo y gestión de riesgos, y la toma de decisiones se basa en un informe técnico realizado por profesionales de la salud, en el cual se analizan las decisiones adoptadas por otras agencias de alta vigilancia sanitaria, revisión de publicaciones científicas y en el beneficio/riesgo de nuestra población. En base a ello se tomó la decisión de suspender la comercialización de todos los productos que contienen el principio activo sibutramina.
En su carta el Dr. Pinto manifiesta que con esta medida apresurada, el tratamiento de los pacientes jóvenes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular ha quedado muy limitado y solicita que la DIGEMID reevalúe la posición de la Food Drugs Administration (FDA) para reposicionar el producto en el país.
El día 08 de octubre del presente año, Abbott Laboratorios (3), titular del producto innovador que contiene el principio activo sibutramina a solicitud de la FDA (4) ha decidido el retiro voluntario de su producto Meridia® del mercado norteamericano. El mismo día la agencia australiana (Therapeutics Goods Administration, TGA), anunció el retiro de la comercialización de Reductil® del mercado australiano (5).
En ambos casos, el retiro de este principio activo se basa en medidas de seguridad ya que en el estudio SCOUT se aprecia incremento del riesgo cardiovascular y cerebrovascular (6).
En tal sentido, las medidas adoptadas recientemente por la FDA y la TGA, fortalecen la posición regulatoria asumida por la DIGEMID en el mes de febrero del presente año, hemos sido el primer país de Latinoamérica que suspendió todos los productos que contiene el principio activo sibutramina.
Conflictos de Interés
El autor es Director General de la DIGEMID.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pinto ME, Manrique HA. Retiro de sibutramina por riesgo de enfermedad cardiovascular. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):489-90.
2. Perú, Ministerio de Salud, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Alerta DIGEMID N.° 09-2010: Suspensión de sibutramina por riesgo cardiovascular. Lima: Ministerio de Salud; 2010.
3. U.S. Food and Drug Administration. Meridia (sibutramine): market withdrawal due to risk of serious cardiovascular events [página de internet]. Maryland: FDA; 2010. [Citado: 13-10- 10] Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm228830.htm
4. Abbott Laboratories. Abbott to voluntarily withdraw Meridia ® (Sibutramine) in the U.S. [página de internet]. Illinois: Abbott; 2010. [Citado: 13-10-10] Disponible en: http://www.abbott.com/global/url/pressRelease/en_US/60.5:5/Press_Release_0908.htm
5. Therapeutic Goods Administration. Sibutramine (Reductil) withdrawal in Australia [página de internet]. Camberra: TGA; 2010. [Citado: 13-10-10] Disponible en: http://www.tga.gov.au/alerts/medicines/reductil-withdrawal.htm
6. James WP, Caterson ID, Coutinho W, Finer N, Van Gaal LF, Maggioni AP, et al. Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Eng J Med. 2010;363(10):905-17.
Correspondencia: Dr. Víctor Dongo Zegarra
Dirección: Calle Coronel Odriozola 103, San Isidro, Lima27, Perú.
Teléfono: (511) 422-9200
Correo electrónico: vdongo@minsa.gob.pe
Recibido: 20-10-10
Aprobado: 27-10-10
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CARTAS AL EDITOR
Consideración de las publicaciones científicas para el ingreso a la residencia médica en el Perú
Considering scientific publications for the entry to the medical residency in Peru
Américo Peña-Oscuvilca1,2,3,a, J. Jhan Saldaña- Gastulo1,4,5,a, Javier Villafuerte-Gálvez1,3,6,a, Aldo Paz- Marchena1,7,b, A. Giancarlo Alvarado-Gamarra1,8,b
1 Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana, Perú.
2 Sociedad Científica Huachana de Estudiantes de Medicina, Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión, Huacho, Perú.
3 Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú.
4 Hospital Regional Cayetano Heredia, Piura, Perú.
5 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Piura, Universidad Nacional de Piura, Piura, Perú.
6 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Cayetano Heredia, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
7 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego, Universidad Privada Antenor Orrego, Trujillo, Perú.
8 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Villarrealinos, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima, Perú.
a Interno de medicina; b Estudiante de medicina.
Sr Editor. El sistema actual de admisión al residentado médico (Programa de Segunda Especialización en Medicina Humana) en el Perú, tiene como criterios de calificación a: 1) el examen de conocimientos, 2) el orden de mérito de egreso de pregrado y 3) un puntaje de bonificación por el desempeño del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) según el quintil de carencias de servicios básicos del Fondo Nacional de Cooperación para el Desarrollo de la zona donde el postulante haya realizado este servicio (1).
Considerando que la producción de conocimientos a través de la investigación y evidenciada por su publicación en revistas indizadas, es una actividad importante y crítica del médico en formación, creemos pertinente incluir el historial científico del postulante a la residencia, como un criterio de calificación.
La Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP), institución nacional dedicada al fomento de la investigación científica (2), en el marco de su II Asamblea General Ordinaria del 2009 y con ratificación en su III Asamblea General del mismo año, aprobó por unanimidad emitir esta propuesta al Consejo Nacional del Residentado Médico a fin de que las publicaciones científicas de los postulantes se incluyan en el sistema de calificación para el ingreso a la residencia.
El valor cuantitativo de las publicaciones científicas y la reconsideración de los tres factores vigentes está lejos de ser abordado por un mecanismo exacto, por lo que los valores ponderales que se plantean corresponden a puntajes basados en consultas a estudiantes de medicina, médicos residentes y asistentes. En todos los casos se consideró que el puntaje del examen de conocimientos debe mantener el máximo valor ponderado sin llegar a desmerecer los demás factores de calificación. El orden de mérito más alto, el quintil de carencias más bajo y las publicaciones científicas, son indicadores importantes que a nuestro parecer deben tener un puntaje equiparable y representar como máximo el 15% del puntaje total, dedicando el 85% restante al examen de conocimientos (Tabla 1).
En años anteriores, los trabajos presentados en congresos daban una bonificación para el postulante a la residencia médica. Sin embargo, luego de evidenciarse algunos casos de fraudes científicos (plagio, autoría honoraria y compra de autoría) se decidió excluirlo, penalizando de esta forma a aquellos postulantes que realmente realizan investigación, que era el motivo por el cual se consideró esta bonificación.
Tomando en cuenta ese problema, es que nuestra propuesta yace exclusivamente a las publicaciones en revistas científicas indizadas (3); es decir, considerar solo los artículos que han superado la evaluación de un comité editorial de una revista que cumple criterios para ser incluida en bases de datos tales como SciELO, MEDLINE, SCOPUS o del Institute for Scientific Information (ISI).
Si bien la evaluación de un comité editorial no excluye la posibilidad de que una publicación haya sido producto de una investigación fraudulenta, esta posibilidad es mínima y abismalmente menor a la que se puede presentar en la evaluación de investigaciones por un comité conformado transitoriamente para un congreso,
donde generalmente evalúan solo el resumen remitido. Con ello, se procedería a una evaluación más justa de los aportes científicos de los postulantes. En Panamá, por ejemplo, ya se ha regulado a través de una Ley, el valor de las publicaciones científicas en la calificación de los postulantes a la residencia médica (4).
El reconocer las contribuciones originales de los candidatos a una especialidad médica realizadas durante el pre y posgrado, tiene un doble efecto; pues sería una concreta recompensa para los que ya se han iniciado en la investigación, y sería al mismo tiempo un estímulo para que estudiantes de medicina y médicos se inicien en esta y, posteriormente, publiquen sus aportes, fomentándose una cultura de publicación en la comunidad médico - estudiantil de nuestro país (5).
Esta iniciativa también podría extenderse a los concursos para el internado médico y para mejorar la normativa del ingreso a plazas laborales en centros asistenciales, docentes y de investigación.
Esta propuesta, es coherente con el desarrollo del Sistema Nacional de Investigación en Salud, que tiene como uno de sus pilares al recurso humano, además, el estudio de su problemática ha sido considerada como prioridad de investigación en salud en Perú para el periodo 2010-2014 (6); por lo que estímulos como los propuestos, ayudarán a incrementar la masa crítica que produzca nuevos conocimientos en el país y podrían ayudar a mitigar la migración de estos profesionales que prefieren sistemas que sí valoren la producción científica en su evaluación.
Finalmente, hacemos un llamado y solicitamos la atención de las autoridades del sector educación y de salud relacionadas con el proceso de evaluación al residentado médico, a fin de considerar esta propuesta, que pretende reconocer justamente el aporte al conocimiento científico realizado por profesionales médicos en su aspiración a una especialidad y que estamos seguros, podría mejorar nuestros indicadores de producción científica en el contexto internacional, contribuyendo desde nuestro quehacer a un mejor país donde sus profesionales investigan de manera descentralizada.
Agradecimientos
A Percy Mayta-Tristán por su participación en la génesis de esta propuesta y a Edward Mezones-Holguín y David Callacondo por la revisión de esta carta.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de esta carta.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Comité Nacional de Residentado Médico (CONAREME). Proceso de admisión al residentado médico 2010. Disposiciones complementarias [Documento en Internet]. Lima: CONAREME; 2010. [Fecha de acceso: 10 octubre 2010]. Disponible en: http://www.conareme.org.pe/admision.html
2. Mayta-Tristán P, Peña-Oscuvilca A. Importancia de la publicación en las sociedades científicas de estudiantes de medicina del Perú: estudio preliminar. CIMEL. 2009;24(1):27-34.
3. Rojas-Revoredo V. Las publicaciones en revistas indexadas: único indicador de la producción de las sociedades científicas estudiantiles. CIMEL. 2007;12(1):5-6.
4. Panamá, Asamblea Legislativa. Del reglamento de los concursos para las residencias médicas de las instituciones de salud del Estado. Ciudad de Panamá: Asamblea Legislativa; 2004.
5. Gutierrez C, Mayta P. Publicación desde el pregrado en Latinoamérica: importancia, limitaciones y alternativas de solución. CIMEL. 2003;8(1):54-60.
6. Yagui M, Espinoza M, Caballero P, Castilla T, Garro G, Yamaguchi LP, et al. Avances y retos en la construcción del sistema nacional de investigación en salud en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(3):387-97.
Correspondencia: Américo Peña Oscuvilca
Dirección: Urb. Los Cipreses W-4, Huacho, Perú.
Correo electrónico: apenha@med-unjfsc.edu.pe
Recibido: 12-10-10
Aprobado: 27-10-10
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Uso público de bases de datos existentes como medida para potenciar la producción científica en salud en el Perú
Public use of existing datasets as initiative to boost health research production in Peru
Fabián Fiestas1,a, Manuel M. Catacora2,a,b
1 Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
2 Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación, Hospital Hermilio Valdizán, Lima, Perú.
a Médico epidemiólogo; b Médico psiquiatra.
Sr. Editor. La producción y utilización de la investigación en el Perú es aún incipiente (1), y los recursos orientados hacia ella continúan siendo muy escasos, lo que no se condice con el crecimiento económico que ha experimentado el país en los últimos años (2). Una cultura en la que se reconozca que no hay desarrollo sostenido sin investigación es lo que nos toca difundir, especialmente entre aquellos que tienen alguna función en el cuidado de la salud y bienestar de las personas.
En el Perú, ya están siendo implementadas algunas iniciativas más estructurales para promover la investigación, como la que el Instituto Nacional de Salud (INS) ha puesto en marcha al identificar las líneas prioritarias a investigar en nuestro país (3,4). Sin embargo, hay otras oportunidades puntuales que aún no están siendo consideradas a pesar de su gran potencial de acelerar la producción de investigaciones a bajo costo, oportunidades que dependen más de una voluntad política favorable que de grandes inversiones de recursos. La intención de esta carta es mencionar uno de esos frutos maduros que cuelgan bajo, listos para ser tomado.
Nos referimos específicamente a aprovechar la existencia de un número importante de bases de datos de estudios previos, financiados con dinero público; especialmente estudios que son de tipo epidemiológico. Lograr que las bases de datos sean ampliamente accesibles a través de páginas web, ayudará a que muchos profesionales en el país tengan la oportunidad de publicar sin tener que pasar por las grandes dificultades de conseguir financiamiento para implementar estudios propios. En el Perú, prácticamente todos los institutos especializados de salud así como otras instituciones estatales, tienen bases de datos de estudios previos y un inventario de ellas puede ser realizado, quizá por el INS. Con mecanismos apropiados estas instituciones pueden otorgar el libre acceso a esas bases de datos. Ello iría acompañado con la publicación de los detalles técnicos de cada estudio y el establecimiento de reglas de uso. Políticas en esta línea pueden extenderse incluso a instituciones privadas, para que estas, apelando a un espíritu filantrópico, se animen también a compartir sus bases de datos. Con ello, tesistas de pre y posgrado, profesores, clínicos y otros profesionales de la salud de cualquier institución en el país, podrán hacer uso de ellas y publicar artículos (5).
Experiencias de otros países son muy ilustrativas en cuanto a la cantidad de publicaciones que generan las bases de datos cuando se hacen públicas y se fomenta su uso. Ese es el caso, por ejemplo, de la Encuesta Nacional de Salud y Evaluación Nutricional de los Estados Unidos (NHANES), la cual ha generado más de 16 000 publicaciones en revistas indizadas en MEDLINE en sus diez años de implementación anual (http://www.cdc.gov/ nchs/nhanes.htm) (5). Esta experiencia norteamericana sugiere que se potenciaría la producción de artículos científicos si se implementase un sistema efectivo de acceso y uso libre de bases de datos, por lo que podría ser ésta la medida a priorizar si se quiere estimular rápidamente la investigación científica en el Perú. Ya el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) está dando pasos en esa dirección al hacer públicas las bases de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), lo cual debe ser imitado por otras instituciones públicas y aprovechado por los profesionales de salud. De hecho, resulta paradójico que, existiendo numerosas bases de datos de estudios epidemiológicos, las revistas científicas locales pasen travesías dolorosas de sostenibilidad y cumplimiento de su periodicidad debido a la escasez de investigación local puesta en artículos originales, o que haya un alto porcentaje de estudiantes de posgrado que no puedan graduarse debido a las dificultades inherentes de generar datos propios sin mayor financiamiento.
Así, tener bases de datos de estudios epidemiológicos de libre acceso es una manera costo-efectiva de incrementar la producción de investigación, especialmente en la forma de artículos publicados en revistas científicas con revisión por pares. De hecho, si fuéramos a hacerlo de otro modo, nos toparemos tempranamente con que los recursos (tanto financieros como humanos, logísticos y administrativos) para implementar nuevos estudios son todavía limitados en el Perú. Y entonces, por qué no empezar por agotar toda la información ya existente contenida en bases de datos de estudios previos. Ello significaría, por artículo científico producido, una inversión mucho menor que generar proyectos de novo. Así, se estaría aprovechando al máximo lo que costó implementar esos estudios, pero además, estaríamos ayudando a las instituciones, que con mucho esfuerzo recabaron esos datos, a completar el ciclo de producción de artículos científicos a partir de ellos, hecho que por carencias presupuestales o de otros recursos no les ha sido una tarea fácil, con el riesgo de que muchos de los datos de esos estudios caduquen sin llegar a ser conocidos o aprovechados (2). Además, estaríamos aprovechando al máximo ese regalo invaluable que todo sujeto que participa en una investigación hace al compartir información personal e íntima en beneficio de la sociedad.
Reconocemos, sin embargo, que para que sea efectivo, el hacer ampliamente accesibles las bases de datos debe ir acompañado de otras acciones. Por ejemplo, una vez que se hace pública una base de datos, ésta debe publicitarse por diversos mecanismos que asegure que todos los potenciales usuarios sean alertados. Además, podría implementarse un sistema de fondos concursables (patrocinados, por ejemplo, por el INS, el MINSA o el CONCYTEC), que contemple no solo los gastos operativos del análisis secundario de datos y la escritura de los artículos, sino también reconocer los honorarios por el tiempo de los investigadores. Además, las convocatorias de concurso de fondos pueden ayudar a orientar los intereses de los investigadores hacia las prioridades nacionales de salud o áreas donde se necesite pronta evidencia (3). A ello debemos sumarle la implementación de cursos de entrenamiento y capacitación, no solo para el uso de bases de datos específicas, sino también en materias generales de análisis estadísticos de datos epidemiológicos y de escritura de artículos científicos, siguiendo una metodología de aprender-haciendo. Así, en poco tiempo podríamos tener un surgimiento importante de la producción peruana de artículos científicos publicados en revistas indizadas.
Conflictos de Interés
FF ha hecho trabajos de consultoría al Instituto Nacional de Salud del Perú.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index 2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):315-25.
2. Garro G, Mormontoy H, Yagui M. Gestión y financiamiento de las investigaciones por el Instituto Nacional de Salud, Perú 2004-2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):361-68.
3. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velásquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de investigación en salud, Perú 2010-2014: un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):98-411.
4. Yagui M, Espinoza M, Caballero P, Castilla T, Garro G, Yamaguchi P, et al. Avances y retos en la construcción del sistema nacional de investigación en salud en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):387-97.
5. Fiestas F. La investigación como herramienta para mejorar el área de la salud mental y neurológica en países con pocos recursos. Rev Neuropsiquiatr. 2009;72(1-4):47-57.
Correspondencia. Fabian Fiestas, MD, PhD(c)
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima, Perú.
Teléfono: (+51) 985-765-743
Correo electrónico: ffiestas@epi.msu.edu
Manuel Catacora, MD, PhD(c)
Dirección: Carretera Central km. 3,5 Santa Anita, Lima, Perú.
Teléfono: (+511) 494-2410 anexo 217
Correo electrónico: mcatacora@hotmail.com
Recibido: 12-11-10
Aprobado: 01-12-10
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CARTAS AL EDITOR
Acciones en el fomento de la investigación médica en el Perú
Actions to promote medical research in Peru
Juan Arturo Rodríguez1,b, Edén Galán-Rodas2,a, Manuel Núñez3,a, Ciro Maguiña4,c
1 Asociación Nacional de Médicos Residentes del Perú, Lima, Perú.
2 Comité Médico Joven, Colegio Médico del Perú, Lima, Perú
3 Comité Nacional de Residentado Médico. Lima, Perú
4 Decanato, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
a Médico; b Médico Residente; c Médico Infectólogo.
Señor Editor. La temática del último número de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, está dirigida a la importancia de la investigación en salud, así como a las iniciativas y reformas implementadas en los últimos años, en particular con relación al rol directriz del Instituto Nacional de Salud (INS) en la construcción y fortalecimiento del Sistema Nacional de Investigación en Salud (SNIS) (1,2). Es en este contexto, que queremos acotar algunas acciones y estrategias que han emprendido el Colegio Médico del Perú (CMP) y el Comité Nacional de Residentado Médico (CONAREME) con el fin de contribuir y fomentar la investigación médica en el país.
En la actual gestión del CMP 2010 2011, se han asumido como prioridades la educación médica continua y la investigación científica. Por ello, hemos mejorado, renovado y potenciado el sistema informático, reactivado el Comité Nacional de Investigación Científica y creado el Premio Nacional a la Investigación Científica, cuya convocatoria se realizará próximamente. Se ha realizado la suscripción al Programa de acceso a la investigación en salud (HINARI) de la Organización Mundial de la Salud, y en alianza con la Organización Panamericana de la Salud, se ha implementado un programa de capacitación en búsqueda de evidencia científica en Internet dirigido en este primer año a once regiones del interior del país (Ayacucho, Madre de Dios, Piura, Tumbes, Puno, Ica, Huánuco, Cajamarca, Arequipa, San Martín y Amazonas). En esta misma línea de trabajo, se ha programado la realización de cursos - talleres en redacción científica y publicación para médicos jóvenes, así como el firme compromiso de apoyo en jornadas científicas estudiantiles y congreso científico nacional de estudiantes de medicina, para el año 2011. Asimismo, se viene incorporando en la página web institucional importantes libros, manuales y guías de práctica clínica, y con el objetivo de mejorar la difusión de estos documentos se ha creado el Fondo Editorial del CMP.
El Comité Nacional de Residentado Médico (CONAREME), en cumplimiento de su función conductora de la formación de médicos especialistas (4), ha aprobado recientemente la creación de un Premio Nacional a la Investigación realizada por médicos residentes, así como un fondo concursable destinado a la investigación sobre la formación en el residentado médico, concordantes con el establecimiento de que la investigación en recursos humanos en salud forma parte de las prioridades nacionales de investigación en salud (3). Para facilitar el acceso a información científica relevante y actualizada, también se ha aprobado la suscripción a bases de datos de evidencia científica, las cuales estarán a disposición de universidades, hospitales y principalmente de los médicos residentes. En enero de 2011, convocaremos a todos los involucrados en el Sistema Nacional de Residentado Médico para evaluar los procesos de admisión de los últimos cinco años y determinar los próximos pasos a seguir rumbo al proceso único de admisión (5).
Finalmente, estamos convencidos de la necesidad primordial de generar nuevos conocimientos a través de la investigación científica, proceso necesario para conocer la problemática de salud del país, y así generar soluciones y mejoras al sistema de salud, contribuyendo en última instancia en la mejor calidad de vida de la población (6).
Conflictos de Interés
JAR, EGR y CM han tomado las decisiones o ejecutan las acciones que expresan en esta carta en relación con el CMP, JAR y MN lo han hecho en el CONAREME.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cabezas C. Necesidad de la investigación en salud para contribuir a la equidad, la salud y el desarrollo. Rev Perú Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):310-11.
2. Yagui M, Espinoza M, Caballero P, Castilla T, Garro G, Yamaguchi P, et al. Avances y retos en la construcción del sistema nacional de investigación en salud en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):387-97.
3. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velásquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de investigación en salud, Perú 2010-2014: un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):98-411.
4. Perú, Ministerio de Salud. Decreto Supremo No 008-88-SA. Normas básicas del sistema nacional de residentado médico. Lima: MINSA; 1988.
5. Comité Nacional de Residentado Médico. Acta de la Sesión Ordinaria de CONAREME del 22 de octubre 2010. Plan Operativo del Comité Nacional de Residentado Médico. Lima: CONAREME; 2010.
6. Villaverde H, Seas C. La investigación en la calidad de la formación médica: obligación o no? En: Cuaderno de debate en salud: calidad de la educación en la formación médica. Lima: Fondo Editorial del Colegio Médico del Perú; 2010. p. 32-34.
Correspondencia: Juan Arturo Rodríguez García
Dirección: Av. Malecón Armendáriz 791, Miraflores, Perú.
Correo electrónico: juanarturo502@hotmail.com
Recibido: 24-11-10
Aprobado: 09-12-10
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Impacto de un brote epidémico de dengue sobre las búsquedas en Google en Perú
Impact of a dengue epidemic outbreak on the Google searchs in Peru
C. Hugo Arroyo-Hernández1,2,a
1 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Ica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional San Luis Gonzaga, Ica, Perú.
2 Hospital Santa María del Socorro de Ica, Ica, Perú.
a Interno de medicina
Sr. Editor. Los problemas en salud pública tienen un impacto inmediato en medios de comunicación, en los últimos años Internet ocupa un lugar importante en ellos por la rapidez y facilidad con que se transmite la información siendo consultado especialmente por poblaciones de grandes ciudades, tanto a través de páginas especializadas como de buscadores generales (1,2).
Estas búsquedas quedan registradas en Internet y se han utilizado con éxito para predecir el comportamiento de un brote epidémico, mostrando un potencial valor y costo efectividad como herramienta de vigilancia para identificar tempranamente brotes epidémicos, incluso antes de que este sea anunciado oficialmente por instituciones de salud; la vigilancia basada en las tendencias de búsquedas de términos específicos, ingresados por usuarios de Internet a motores de búsqueda como Google, abren además un nuevo campo de investigación denominado epidemiología de la información o infodemiología; sin embargo, esta novedosa forma de pesquisa de epidemias no ha sido diseñada para reemplazar a las redes de vigilancia tradicional (3-5).
Con el objetivo de evaluar si existe una correlación entre las búsquedas en Google realizadas por usuarios de Internet en Perú para el término dengue y los casos notificados de un reciente brote en la costa norte del Perú, se elaboró un modelo con el volumen relativo de ambos, donde se incluye, además, el número de artículos periodísticos peruanos relacionados con el dengue, disponibles en Internet, buscando determinar si el incremento de búsquedas en Google es proporcional al incremento en el número de artículos periodísticos en Internet.
El número total de casos de dengue notificados por las direcciones regionales de salud de Piura, Lambayeque, La Libertad y Tumbes, se obtuvo de los boletines semanales de la Dirección General de Epidemiología (DGE), disponibles en su página web (www.dge.gob.pe/boletin2010.php).
La frecuencia de búsquedas realizadas por usuarios de Internet en Perú usando la palabra dengue se obtuvo de la aplicación para estadísticas de búsquedas de Google denominada Google Insight (www.google.com/insights/search/#), del cual se exportó los registros históricos de búsquedas durante las primeras 26 semanas del año 2010, estos datos se expresan como volumen relativo, es decir datos normalizados en una escala del 0 al 100, donde este último valor representa el máximo de búsquedas realizadas en el periodo de búsqueda, similar estrategia fue usada para analizar la curva de casos notificados de dengue. Los resultados se encuentran en la siguiente dirección Web: http://bit.ly/e2p5Q6
Los artículos periodísticos peruanos disponibles en Internet relacionados con el término dengue, se contabilizaron por semanas mediante el motor de búsqueda de Google (www.google.com.pe).
Los resultados encontrados en la Figura 1, muestran un incremento en el volumen relativo de búsquedas relacionadas con el término dengue realizadas por usuarios de Internet, proporcional al tiempo de incremento de casos notificados de dengue en la costa norte del Perú, según las semanas epidemiológicas de la DGE.
Al evaluar la asociación entre las búsquedas en Google para dengue y los casos notificados, se obtuvo un coeficiente rho de Spearman 0,94 mostrando una correlación positiva estadísticamente significativa p=0,001; no se halló correlación significativa entre los casos notificados y artículos periodísticos disponibles en Internet (rho de Spearman= -0,17, p=0,39); así como entre las búsquedas en Google y artículos periodísticos disponibles en Internet (rho de Spearman= -0,11, p=0,59).
Según Google Insigth, las búsquedas en Internet relacionadas con el término dengue provinieron de usuarios de la ciudad de Lima, esto debido a que el volumen de búsquedas realizadas por usuarios de Internet residentes en ciudades de la costa norte del Perú no son los suficientes para ser incluidos en el logaritmo de estadísticas que esta aplicación de Google maneja.
Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para determinar si las búsquedas en Google podrían determinar un brote epidémico indirectamente de la región donde esta ocurra. Asimismo, explorar si el incremento en el volumen de búsquedas en Google para términos relacionados con un brote epidémico ocurrido en el Perú podría comportarse como un registro de su aparición en algún periodo especifico.
Una limitación de este trabajo es el problema semántico, ya que, el término dengue puede ser usado por usuarios de Internet para otro tipo de búsquedas no relacionadas con la enfermedad, elevando el registro con términos confusores, como se ha comunicado previamente para este tipo de estudios usando el buscador Google (6). Durante el periodo de evaluación, encontramos que las búsquedas principales hacen referencia a los siguientes términos (los que reportaron el nivel de interés más alto): el dengue, dengue remix, síntomas dengue, el dengue remix, dj el dengue. Este problema semántico relacionado con las búsquedas sobre salud en Google ha sido descrito previamente en la literatura (2,5). Sin embargo, se observó que las búsquedas que experimentaron un mayor porcentaje de crecimiento durante las semanas seleccionadas con respecto a semanas anteriores fueron aquellas relacionadas con los términos síntomas y tratamiento.
Si bien, los brotes epidémicos tienen además un impacto en medios de comunicación periodísticos, este no es proporcional al incremento de casos notificados, ni al incremento de búsquedas en Google durante el periodo de ocurrencia del brote; al parecer, las búsquedas en Internet para un determinado problema o emergencia sanitaria podría ser un mejor predictor que el número de notas periodísticas, lo que indicaría que el incremento de interés de los ciudadanos por un tema de salud en Internet refleja mejor la posible situación del problema, que el enfoque y atención que brindan los medios de prensa peruanos.
Esta es la primera aproximación al posible impacto que tiene un brote epidémico sobre las búsquedas en Google en un país en vías de desarrollo, actualmente estamos desarrollando modelos similares para determinar el patrón que guarda estas búsquedas en Internet sobre brotes y emergencias sanitarias en Perú.
Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Woodall J. Official versus unofficial outbreak reporting through the Internet. Int J Med Inform. 1997;47(1):31-34.
2. Nijland N, van Gemert-Pijnen J, Boer H, Steehouder MF, Seydel ER. Evaluation of internet-based technology for supporting self-care: problems encountered by patients and caregivers when using self-care applications. J Med Internet Res. 2008;10(2):e13.
3. Wilson K, Brownstein JS. Early detection of disease outbreaks using the Internet. CMAJ. 2009;180(8):829-31
4. Valdivia-Pérez A, Miguel-Benito A, Escortell-Mayor E, Monge-Corella S. Can the influenza epidemic be predicted by data from the Internet. Gac Sanit. 2010;24(1):95-96.
5. Eysenbach G. Infodemiology and infoveillance: framework for an emerging set of public health informatics methods to analyze search, communication and publication behavior on the Internet. J Med Internet Res. 2009;11(1):e11.
6. Watts G. Google watches over flu. BMJ. 2008;337:a3076.
Correspondencia: Hugo Arroyo Hernández
Dirección: Urb. Sta. María D.- 289, distrito de Ica, Ica, Perú.
Teléfono: (051) 956936999
Correo electrónico: hugoarroyo2001@yahoo.com
Recibido: 23-08-10
Aprobado: 08-09-10
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El real significado de ser mordido por murciélagos hematófagos en las comunidades indígenas amazónicas del Perú
The real significance of being bitten by a hematophagous bat in indigenous communities in the remote Peruvian amazon
Jorge Gómez-Benavides1,a, V. Alberto Laguna- Torres2,b,d, Sergio Recuenco3,a,c
1 Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud, Lima, Perú.
2 Virology Department, U.S. Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú.
3 Rabies Program, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA.
a Médico epidemiólogo; b Médico Infectólogo; c Doctor en Salud Pública; d Doctor en Medicina Tropical.
Sr. Editor. La rabia tiene gran impacto en la salud pública debido a que cuando la enfermedad se manifiesta en humanos no se dispone de un tratamiento efectivo para evitar la muerte, siendo una enfermedad prevenible con vacunas.
Específicamente en el Perú, a pesar de lo esfuerzos exitosos de control de la rabia canina, la rabia humana transmitida por vampiros continúa siendo un problema de salud pública, pues se reporta brotes aislados y esporádicos desde 1975. Hasta el 25 de noviembre de 2010 se ha notificado 291 personas fallecidas por esta enfermedad, de ellos, el 48,8% se ha presentado en la selva norte del país, en la provincia de Condorcanqui del departamento de Amazonas, los más afectados fueron los menores de 15 años de edad, en las comunidades indígenas amazónicas. (Dirección General de Epidemiología, datos no publicados).
No es difícil entender la necesidad de tomar medidas drásticas para prevenir cualquier caso de rabia humana, puesto que este terminará indefectiblemente en una muerte. La vacuna para prevenir la rabia existe desde hace 125 años y las vacunas antirrábicas modernas son efectivas y seguras a costos cada vez más accesibles. Las medidas preventivas están ampliamente difundidas pero una serie de barreras impiden que las poblaciones que más las necesitan tengan acceso a ellas.
Varios son los problemas que se asocian con la presencia de casos de rabia humana, uno de ellos es la propia actividad humana, que invade áreas de selva donde habitan estos mamíferos, exponiéndose a ellos, como ocurre en áreas de expansión agrícola en el departamento de Junín o en los lavaderos de oro en los distritos de Huepethue e Inambari en Madre de Dios y Carabaya en Puno. Esta exposición ha terminado en brotes de rabia humana como en el año 1989 y otro en 2006-7, que comprometió a trabajadores procedentes de otros departamentos, como las zonas alto-andinas de Cusco y Puno, que migran en busca de empleo temporal (1). Esta invasión no solamente se manifiesta habitando temporal o permanentemente estas regiones sino que también se da al construir elementos del desarrollo humano como carreteras, explotación de hidrocarburos y establecimientos de comunidades rurales. Todo esto daña el hábitat de los murciélagos hematófagos y aleja a las presas que les sirven de alimento, obligándolos a acercarse a los humanos y a sus animales domésticos.
Sin embargo, existe población indígena amazónica que no invadió ningún área, o por lo menos no lo hizo en los últimos 100 años. Esta población vive expuesta de manera habitual a las mordeduras de los murciélagos hematófagos debido a que sus viviendas son abiertas y permiten el ingreso de los vampiros (2). Al vivir alejados de la cultura occidental, a fin de preservar la propia, los lleva a vivir también alejados de los servicios de salud, por ello son una población excluida e inaccesible al sistema de salud, pero debe ser protegida con especial atención.
En mayo de 2010, en una visita de carácter científico a áreas rurales de la Amazonía peruana, en el departamento de Loreto, nuestro equipo encontró un alto y alarmante grado de desinformación acerca de la rabia entre los pobladores, a pesar de que el 90% había sido mordido por un murciélago hematófago y, según los datos recolectados, no conocía el real significado del ataque que había sufrido y tampoco sabía que debía tomar medidas iniciales tan simples como lavar la herida con agua y jabón o acudir a un centro de salud, el que además se encontraba lejos de su comunidad. El desconocimiento sobre la enfermedad y la mordedura de murciélago llega al 95%.
Nuestro equipo encontró que en el suero de habitantes de esta población (personas no vacunadas y asintomáticas) había anticuerpos contra la rabia, lo cual indicaba exposición al virus de la rabia, probablemente a dosis subletales (3). Todo esto no solo confirma el riesgo permanente al que se encuentran expuestas las poblaciones indígenas amazónicas, sino también revela que los esfuerzos de educación y promoción de la salud todavía son seriamente insuficientes en esta extensa región del país.
Nuestros resultados son preliminares y formarán parte de futuras investigaciones; esta grave situación evidencia la urgente necesidad de tomar medidas para prevenir y evitar más pérdidas humanas en poblaciones susceptibles.
La vacunación de la población expuesta es una solución obvia; sin embargo, hay puntos importantes a considerar para responder a la realidad geográfica de la Amazonía. Es necesario proveer recursos necesarios para mantener un equipo de vacunación por varios días en esas poblaciones alejadas, disponibilidad de embarcaciones y combustible para realizar las visitas necesarias que garanticen el acceso a las vacunas, tener los medios para mantener la cadena de frío y brindar educación permanente sobre medidas preventivas.
En este siglo y en el presente escenario de notable crecimiento económico del país, ninguna de esas condiciones debería ser un obstáculo; como médicos peruanos comprometidos con el bienestar de la población, pensamos que se debe priorizar acciones como: socializar los hallazgos, discutir los problemas, buscar soluciones y aplicarlas a fin de llegar efectivamente a nuestras poblaciones olvidadas de una vez por todas.
Nuestro conocimiento de lo que sucede nos obliga a actuar sobre este problema, debemos enfrentar la exclusión de estas poblaciones enfatizando que la comunicación, la educación y la vacunación continúan siendo las armas más eficaces para combatir este problema, sin olvidar que nuestra constitución peruana consagra el derecho a la salud para todos los peruanos, sin excepción.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de esta carta.
Disclaimer
Las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Ministerio de Salud del Perú, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), del Departamento de la Marina o del Departamento de Defensa de los Estados Unidos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gomez-Benavides J, Manrique C, Passara F, Huallpa C, Laguna VA, Zamalloa H, et al. Outbreak of human rabies in Madre de Dios and Puno, Peru, due to contact with the common vampire bat, Desmodus rotundus. Proceedings of 56th Annual Meeting of the American Society of Tropical Medicine and Hygiene. Philadelphia: American Society of Tropical Medicine and Hygiene; 2007. p.273.
2. Recuenco S, Petersen BW, Turmelle AS, Gomez J, Vargas I, Palmer D, et al. Defining rabies in the Amazon: modeling emerging scenarios. In: XXI Conference rabies in the Americas-RITA; 2010 Oct 17-22; Guadalajara, Mexico. Guadalajara: RITA; 2010.
3. Petersen BW, Turmelle AS, Ellison JA, Recuenco S, Gomez J, Vargas I, et al. Exposure to vampire bats and rabies in two communities in the Peruvian Amazon. In: XXI Conference rabies in the Americas-RITA; 2010 Oct 17-22; Guadalajara, Mexico. Guadalajara: RITA; 2010.
Correspondencia: Jorge L. Gómez Benavides
Dirección: Calle Daniel Olaechea 199, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 433-5859
Correo electrónico: jgomez@dge.gob.pe
Recibido: 06-12-10
Aprobado: 09-12-10
^rND^1A01 A02^nFausto^sGarmendia^rND^1A01 A03^nAlberto^sPerales^rND^1A01^nEva^sMiranda^rND^1A01^nPedro^sMendoza^rND^1A01^nWalter^sCalderón^rND^1A01^nJorge^sMiano^rND^1A01 A02^nFausto^sGarmendia^rND^1A01 A03^nAlberto^sPeralesMirandasMirandasMiranda^rND^1A01^nPedro^sMendoza^rND^1A01^nWalter^sCalderón^rND^1A01^nJorge^sMiano^rND^1A01 A02^nFausto^sGarmendia^rND^1A01 A03^nAlberto^sPerales^rND^1A01^nEva^sMiranda^rND^1A01^nPedro^sMendoza^rND^1A01^nWalter^sCalder¢n^rND^1A01^nJorge^sMianoSECCIÓN ESPECIAL
Experiencias para la capacitación de recursos humanos en salud para la atención integral de víctimas de violencia en una zona urbano marginal de Lima, Perú
Experiences in the training of health human resources for the integral care of the victims of violence in a suburban area of Lima, Peru
Fausto Garmendia1,2,a,b, Alberto Perales1,3,b,c, Eva Miranda1,d, Pedro Mendoza1,b, e, Walter Calderón1,e, Jorge Miano1,e
1 Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia (PPCAIVV), Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
2 Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
3 Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
a Médico Internista y Endocrinólogo; b Doctor en Medicina; c Médico Psiquiatra; d Enfermera, Magister en Educación; e Médico, Magister en Salud Pública.
RESUMEN
En el año 2003, en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, se creó el Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, y viene realizando programas de capacitación de recursos humanos para la atención integral de las víctimas de violencia. En ese sentido, se consideró necesario desarrollar una metodología para profesionales de la salud, identificando sus necesidades de capacitación y sus condiciones de trabajo en lo relacionado a este tipo de atenciones. Es en ese contexto, que el año 2004, se delineó un estudio de línea de base en la Microrred de Salud Huaycán, al este de la ciudad de Lima; el cual comprendió diversas etapas con un enfoque multisectorial con el objetivo de identificar las necesidades de capacitación de los profesionales de salud, así como la evaluación del soporte logístico y administrativo para el desarrollo de actividades de capacitación a diversos niveles. En el presente artículo se expone, de modo sucinto, los procedimientos y principales resultados encontrados. Se evidenció que la población de Huaycán se encontraba afectada por las secuelas de la violencia política; no obstante, los servicios de salud tienen recursos limitados para realizar una adecuada atención de estas personas, emerge la necesidad de capacitación en varias esferas; existen condiciones administrativas y logísticas para efectuar estas actividades. Consideramos que esta metodología facilitará construir productos e instrumentos para una adecuada y específica capacitación para la atención integral en salud a las víctimas de la violencia.
Palabras clave: Violencia; Atención integral de salud; Capacitación de recursos humanos en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
In the year 2003, in the Faculty of Medicine of the Universidad Nacional Mayor de San Marcos, the Permanent Program of Training for the Integral Attention of the Victims of Violence was created, has been training human resources for the comprehensive health care to victims of violence. In this sense, we was considered necessary to develop a methodology for health professionals, identifying their training needs and the conditions under how they work. It is in this context, that the year 2004, a base line study was delineated in the Microrred de Salud Huaycán, in the east of Lima city; that included diverse stages with a multisectorial approach with the aim to identify the training needs of the health professionals, as well as the evaluation of the logistic and administrative support for the development of training activities to diverse levels. In this paper, the procedures and principal results are exposed, in a succinct way. There was demonstrated that the population of Huaycán were affected by the sequels of the political violence; nevertheless, the health services have severe limited resources to give appropriate health care to victims of violence. The health professionals require an intensive training on this issue. An adequate logistic and administrative conditions allowed to carry out an appropriate training program. We suggest that this methodology will facilitate to construct products and instruments for a suitable and specific training for the integral health care to the victims of the violence.
Key words: Violence; Comprehensive health care; Health human resource training; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En el año 2003, se creó en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos el Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia (PPCAIVV) el cual, entre otras actividades, desarrolló un análisis colectivo a través de talleres de análisis de involucrados y de problemas; donde se contó con la participación de autoridades políticas y de salud, así como miembros de la Comisión de la Verdad y Reconciliación, miembros del Programa de Apoyo al Repoblamiento, miembros de la sociedad civil, docentes universitarios, profesores del Harvard Program in Refugee Trauma, miembros de la Agencia de Cooperación del Japón (JICA) y representantes de los grupos de personas afectadas por la violencia (1).
Una de las principales conclusiones de ese análisis fue la urgente necesidad de capacitar al personal de salud que labora en el primer nivel de atención del Ministerio de Salud de Perú (MINSA), tendiente a lograr competencias para la atención integral a las personas afectadas por la violencia política y violación de sus derechos humanos, producidas en el conflicto armando interno en las últimas dos décadas del siglo XX. Para lograr ese objetivo y evaluar su impacto, se consideró necesario efectuar estudios de línea de base que permitan identificar sus necesidades de aprendizaje y capacitarlos en una forma más eficiente por medio de programas diseñados para tal propósito. Situación que ha derivado en la propuesta de una metodología práctica de trabajo, apropiada a este tipo de problemas y cuyas características se describen en el presente artículo. Más aun cuando nuestra hipótesis suponía que los profesionales de salud del primer nivel de atención no poseían los conocimientos y competencias para atender adecuadamente a las víctimas de la violencia, además de carecer de una metodología de capacitación apropiada para este fin.
La revisión bibliográfica nos vislumbró que los estudios de línea de base sobre violencia se encuentran más orientados a la obtención de información sobre prevalencia e incidencia de sus diversos tipos (2-5), que a investigación en materia docente a nivel de los profesionales de la salud, que permita mejorar el proceso de enseñanza-aprendizaje en estos, a fin de alcanzar una atención integral a los afectados.
Es en ese contexto, que nuestra propuesta debería de contener las bases de una metodología específica y replicable, la cual contuvo la siguiente secuencia de acciones:
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Elegir el lugar donde se efectuará el estudio de base.
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Evaluar las características del medio social del lugar escogido.
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Coordinar con las autoridades e instituciones locales interesadas y comprometidas con el problema de violencia para facilitar las acciones.
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Identificar, ubicar y entrevistar a las víctimas para conocer las características de su enfermedad producto de las experiencias traumáticas sufridas, así como tener un acercamiento adecuado a sus necesidades en el marco de la atención integral de salud.
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Evaluar el estado actual del Sistema de Atención Primaria de Salud al cual pertenecen.
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Identificar las necesidades de capacitación de los profesionales de la salud de dicho sistema, en lo referente a la atención de estas personas.
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Conocer los requerimientos de orden logístico para llevar a cabo las actividades docentes.
LA EXPERIENCIA EN HUAYCÁN DURANTE EL AÑO 2004
SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL MEDIO SOCIAL
Para el año 2004, la elección del lugar para realizar el estudio fue la Microrred de Salud Huaycán, parte de la Dirección de Salud (DISA) Lima-Este, sustentado en el hecho que su población había sufrido en forma intensa los efectos de la violencia política, al constituir una población con gran migración de desplazados por esta causa.
Huaycán se encuentra ubicada en el km 16,3 de la carretera central, en el distrito de Ate Vitarte, en el cono este de Lima Metropolitana, a los 12º 01´18 latitud sur, y 76º 54´57 longitud oeste, con una altitud que oscila entre 385 y 450 msnm. Se encuentra en una quebrada entre los cerros Fisgón y Huaycán, al este de las ruinas Incaicas que llevan ese mismo nombre. Tiene un área de 3066,4 km2, con una densidad poblacional de 48,78 y una ruralidad de 0,07.
Es importante señalar que en el año 1983, se constituyen las asociaciones de vivienda Andrés Avelino Cáceres y José Carlos Mariátegui, cuyos miembros eran personas desplazadas provenientes de Ayacucho y Huancavelica, entre otros - ubicados inicialmente en los distritos de Ate-Vitarte, El Agustino, La Victoria y Chosica quienes de modo pacífico y organizado, ocupan estos terrenos eriazos el 5 de julio de 1984. Es así como la Comunidad Urbana Autogestionaria de Huaycán (CUAH) surge como producto de un Plan Especial de Habilitación Urbana (PEHUH), creado por la Municipalidad de Lima Metropolitana.
RED DE CONTACTOS Y COORDINACIONES
Tras la selección, se construyó una red de contactos y coordinaciones entre los diferentes niveles de la DISA, gobierno municipal, representantes locales de la Iglesia Católica, representantes de la Policía Nacional del Perú (PNP), organizaciones interesadas en atender problemas sociales, organizaciones no gubernamentales (ONG), asociaciones de personas afectadas por la violencia, promotores de salud e informantes clave bilingües. Lo que nos permitió tener un gran apoyo para identificar y ubicar a las víctimas de violencia política residentes en ese lugar.
UBICACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA
Se elaboró un mapa de distribución de la población total de Huaycán, que proyectada para el año 2004 alcanzaba a un total de 150 068 (basado en lo sostenido por el Hospital MINSA del lugar). Con lo que logró ubicar a 108 familias afectadas por la violencia política. El principal lugar de procedencia de las familias desplazadas por esa condición, fue Ayacucho (39,8%), en segundo lugar Huancavelica con 24% y Junín con 13,8%. El 50,3% de los afectados es de sexo femenino, el número de hijos promedio por familia fue de 3,7, con rango que va desde 1 a 10, es importante remarcar que el 20,6% de las participantes eran viudas.
PERFIL CLÍNICO DE LAS VÍCTIMAS
Se evaluó el estado actual de salud de las víctimas, abordando el perfil clínico del impacto sufrido por las experiencias traumáticas, mediante atenciones clínicas - empleando la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Transtornos Mentales y del Comportamiento, CIE-10 (6) - de los directamente afectados y de familiares seleccionados.
Se entrevistaron diez adultos, víctimas directas de la violencia terrorista (CIE 10: Z65.4). Todas fueron de sexo femenino, con bajo nivel de educación, con un promedio de edad de 50,1 años en un rango de 32 a 80. De ellas, nueve tenían patología psiquiátrica, cuyo perfil clínico abarca desde trastorno de estrés postraumático crónico en cinco de ellas (CIE 10: F43.1), episodios depresivos leve y moderado (CIE10: F32.0 y F32.1) en cuatro de ellas, trastorno mixto ansioso-depresivo en tres (CIE10: F41.2), así como, trastorno disociativo (de conversión) mixto (CIE10: F44.7) y trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación (F23.9) pero con menor frecuencia. También se entrevistó a familiares de estas mujeres, donde dos de sus hijos fueron diagnosticados con trastorno depresivo leve con síntomas somáticos (CIE10: F32.01) y trastorno ansioso-depresivo (CIE10: F41.2).
Es importante acotar el hecho de que las víctimas directas muestran mínima conducta de búsqueda de ayuda profesional con relación a las consecuencias sufridas a causa de la violencia, situación que condiciona un subregistro importante en los registros de salud de esa comunidad. Además, es cardinal enfatizar la ausencia de medicación psiquiátrica básica al momento del desarrollo del estudio de línea de base. Por comunicación personal desde el área de psicología del Hospital Huaycán, conocemos que la atención actual es fundamentalmente, por violencia familiar, abuso sexual, trastornos depresivos y trastornos ansiosos.
Vale la pena mencionar, que en el aspecto ético, se aprecian deficiencias en el manejo de la relación médicopaciente. En promedio, el 60% de la consulta se gasta en tareas de llenado de formularios. Se observa, además, desconocimiento de técnicas simples de psicoterapia de apoyo emocional.
DIAGNÓSTICO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Con una población de 150 068 habitantes, Huaycán cuenta con tres establecimientos de salud: el Hospital Local Huaycán, el Puesto de Salud Señor de los Milagros y el Puesto de Salud Horacio Zevallos.
En el Hospital de Huaycán laboran 132 trabajadores, de los cuales 48 (36%) son trabajadores nombrados. Se cuenta con 29 médicos y una psicóloga. Como fortaleza organizativa, es importante mencionar que el hospital es considerado sede de capacitación materno infantil del Ministerio de Salud, por lo cual hay una dinámica ya instalada de mejora continua, un buen nivel de protocolización de sus acciones y la disposición favorable para acoger otros programas y procesos de capacitación.
El perfil de morbilidad de Huaycán es concordante con el de otras zonas urbano-marginales de Perú, siendo la primera causa de consulta las infecciones agudas.
DIAGNÓSTICO DE LAS NECESIDADES DE CAPACITACIÓN DE LOS PROFESIONALES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Subsiguientemente, se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal con enfoque cuali-cuantitativo, que tenía como objetivo principal la identificación de las necesidades de capacitación de los profesionales de la salud de la microrred en mención, para proporcionar una apropiada atención integral a las víctimas de la violencia. A este nivel también se construyó, y en algunos casos se adecuaron, instrumentos y técnicas de recolección de información. Otro alcance importante en esta fase, es que el reconocimiento de sus necesidades permitirá sentar directrices motivacionales en base a ello.
Se identificó a 132 profesionales de la salud candidatos a participar en el proceso de capacitación. El 95% de ellos no cuenta con experiencia en la atención a personas afectadas por la violencia. Las necesidades de capacitación prioritarias se centran en el fortalecimiento de las competencias para realizar la prestación de servicios, que abarca las áreas de diagnóstico, tratamiento y recuperación. El 100% de profesionales médicos tiene dificultades para realizar el diagnóstico del trauma agudo y crónico, la psicosis y el estrés postraumático y el 100% de enfermeras refiere no tener competencias para el diagnóstico de los problemas de salud mental relacionados con la violencia.
Consideramos que la totalidad de profesionales requieren ser capacitados en la atención protocolizada de personas afectadas por la violencia, el tratamiento farmacológico - exclusivo para médicos-, la medicina complementaria, la medicina alternativa, recuperación psicológica, tratamiento dirigido a la recuperación y a la reversión de los procesos patogénicos.
Existen necesidades de capacitación en el tratamiento destinado a estabilizar y apoyar a las víctimas y prevenir su deterioro. Un aspecto importante, señalado por los profesionales, es la necesidad de capacitación en las modalidades individual, grupal y familiar de la psicoterapia, así como en la consejería y apoyo emocional orientando hacia la conducta de búsqueda de ayuda y solución de problemas. Otra necesidad expresada se centra en el manejo del dolor psicológico, el proceso de duelo de la víctima de violencia, la familia y comunidad, así como en el manejo de los instrumentos, mecanismos y relaciones para establecer un abordaje holístico con un importante componente espiritual.
En ese sentido, con el propósito de favorecer la referencia oportuna, los profesionales requieren capacitarse en los factores de riesgo individuales, los factores de riesgo sociales y la identificación de signos y síntomas de alarma correspondientes.
Otra necesidad sentida por la mayoría de los profesionales está relacionada con la recuperación integral, cuya base es el programa de reparaciones en salud. Las necesidades de capacitación en las áreas preventiva y promocional deben de orientarse hacia los derechos ciudadanos y a promocionar la salud mediante estrategias a nivel individual, estrategias relacionales, iniciativas de base comunitaria y estrategias basadas en la sociedad.
Un aspecto no menos importante, es la capacitación para realizar investigaciones operativas que permitan mejorar la calidad de la atención, además, fortalecer las habilidades educativas centrándose en la metodología de educación de adultos y la planificación, desarrollo y evaluación de procesos educativos.
En el área actitudinal, las necesidades de capacitación se orientan hacia la sensibilización para la reconstitución de las redes de soporte social y para el fortalecimiento de las capacidades hacia el desarrollo personal y social de los afectados por la violencia. Así mismo, en la capacidad de liderazgo, de problematización de la práctica.
De acuerdo con la percepción de las personas afectadas por la violencia, las necesidades de capacitación de los trabajadores de salud se centran en las relaciones interpersonales, relación proveedor-usuario, en este caso la relación con la persona víctima de violencia, derechos humanos y atención con enfoque intercultural.
El análisis del escenario político institucional y las características funcionales de los trabajadores de salud permiten afirmar que existe viabilidad para el desarrollo de la estrategia de capacitación. Sin embargo, se debe tener en cuenta algunos factores tales como el sistema de trabajo, el horario, los ambientes de capacitación y un sistema de sostenibilidad de la propuesta.
Si bien durante el estudio se identificó 132 profesionales de la salud como base potencial para el proceso de capacitación, es prudente realizar la selección final de acuerdo con criterios objetivos; asimismo, debe de incluirse a personal de la oficina de capacitación, a promotores de salud y a personas afectas por la violencia que habitan en la microrred bajo estudio. 1
SOPORTE LOGÍSTICO Y ADMINISTRATIVO
Finalmente, se evaluó las necesidades de orden logístico para llevar a cabo todas las actividades mencionadas anteriormente. Es primordial tener en cuenta la distancia y accesibilidad como base para el desarrollo de las diligencias correspondientes, en ese sentido, el distrito de Huaycán se encuentra a 16 km de Lima, tomando la carretera central, por lo que la movilización por vía terrestre es simple y fluida, por ello no es necesario contar con alojamiento nocturno en esa localidad. Las actividades pueden efectuarse viajando todos los días y regresando a Lima para pernoctar. En Huaycán existen todas las facilidades para atender las necesidades elementales tanto de docentes como de alumnos. En el Hospital de Huaycán existe un local adecuado para la capacitación de 40 personas, así como los equipos necesarios para la presentación de ayudas audiovisuales.
DISCUSIÓN
La violencia es un problema de salud pública de ámbito mundial, por lo que se la ha considerado como un problema global de salud. En el año 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS), estimó que en el mundo se producían alrededor 1 600 000 muertes al año por causa de la violencia (8). En la historia republicana de Perú, el conflicto armado interno de 1980 al 2000 constituye el episodio de mayor violencia, en el que la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR) estimó la muerte o desaparición de cerca de 70 000 personas (9) y de más un millón de personas afectadas directamente por la violencia política y otras formas de violencia, cuyas consecuencias y secuelas se mantienen hasta la actualidad.
Es, así mismo, preocupante que a partir de esas dos décadas se han desarrollado otras formas de violencia relacionadas con el pandillaje, narcotráfico, alcoholismo, entre otras; las que alteran la salud de las personas de muy diversas formas. De acuerdo con el informe de la CVR y con estudios de línea de base efectuados por nuestro equipo de investigación, los profesionales de la salud del primer nivel de atención no están suficientemente preparados para atender adecuadamente a las víctimas de violencia (9,10). De allí que haya nacido la iniciativa de capacitarlos, se suma a esto el hecho que no se cuenta con el número suficiente de especialistas fuera de la capital de la república.
Como ya se mencionó en párrafos previos, en el año 2003, la Facultad de Medicina de la UNMSM emprendió la tarea de formar (11) y capacitar recursos humanos en salud para la atención integral de las víctimas de violencia mediante la creación del PPCAIVV que, desde entonces, ha efectuado múltiples estudios de línea de base y actividades de capacitación. En ese sentido y ante la necesidad de efectuar actividades docentes en forma desconcentrada y no existir una metodología apropiada para estos fines, el PPCAIVV se abocó a la implementación de una metodología racional y científica que permitiese capacitar profesionales de la salud de acuerdo con el perfil patológico de las víctimas, a sus necesidades de aprendizaje y a las características del medio laboral y social en el que trabajan.
De esta manera, es cardinal el establecimiento de los contactos y coordinaciones a nivel multisectorial, se debe considerar a las autoridades de salud, los gobiernos regionales, los gobiernos municipales, representantes de las iglesias, PNP, ONG, universidades, representantes de las organizaciones de víctimas de violencia y otras organizaciones; que serían apoyo significativo para obtener información sobre la situación social de las localidades donde se debe efectuar la capacitación.
Lo realizado en la población de Huaycán durante el año 2004, nos muestra una población que se encuentra aún muy afectada por los estragos de la violencia, con importante sintomatología psiquiátrica, además de desintegración de la estructura familiar, pérdida de la participación en la sociedad por indiferencia y desánimo. No obstante, es categórico el hecho de que la gran mayoría del enorme contingente de desplazados afectados por la violencia no había desarrollado la correspondiente conducta de búsqueda de ayuda hacia las instituciones de salud. Al respecto, Perales identifica algunos factores explicativos (12):
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Un número de víctimas directas expresan, aún angustiadas, que Sendero Luminoso2 tiene ojos y oídos por todas partes y que, de asistir al hospital, pueden ser identificados por sus datos personales y, en consecuencia, eliminados.
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Otros dicen que aquellos que se atrevieron a consultar recibieron en los centros de salud un trato inadecuado y fueron, con frecuencia, discriminados. Vale decir que el personal de salud no les ofreció un trato humanitario acorde con las circunstancias.
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Muchos otros originarios de la sierra del país, quechua hablantes y con otros patrones culturales, no consideran que las secuelas ocasionadas por la violencia terrorista sufrida, sea enfermedad. Señalan que es, más bien, sufrimiento, y, como tal, no corresponde al hospital o a los médicos tratarlo. En otras palabras que la estructuración social de enfermedad no se ha producido en estas personas, cargadas de un alto nivel de sufrimiento moral que los orientó, con más frecuencia, a desarrollar conducta de búsqueda de ayuda hacia las iglesias en pos de sosiego espiritual.
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Del mismo modo, algunos solicitan ayuda a los agentes de la medicina tradicional.
Por otro lado, se ha podido apreciar la negativa asociación entre la violencia política y el desarrollo de otros problemas sociales tales como alcoholismo, violencia familiar, explotación sexual, aparición de pandillas juveniles y aumento de la pobreza, elementos que deben ser considerados en forma global para la búsqueda de las mejores soluciones.
Si bien es cierto que la organización estructural y funcional de los servicios de salud tiene patrones semejantes por pertenecer a una misma institución - el MINSA - se aprecian diferencias notables en algunos aspectos, debido a carencia de recursos humanos; situación que es imprescindible conocer de antemano para efectuar los requerimientos oportunos para una buena atención de salud.
En el caso particular de la microrred Huaycán, se observa que el personal de salud requiere de una amplia y total capacitación en el campo de la violencia, en gran parte debido a la carencia de formación en sus respectivas casas de estudios.
No resulta factible el efectuar una buena capacitación si no se conocen los aspectos logísticos relacionados, como la accesibilidad y disposición de ambientes y equipos, situación que ha sido abordada en el caso de la población bajo estudio.
CONCLUSIONES
La aplicación del diseño metodológico utilizado en la microrred Huaycán, nos muestra que es un procedimiento sencillo y práctico, que permite un conocimiento más amplio y cabal, no solo las necesidades de capacitación de los profesionales de salud involucrados, sino de todo el contexto que los rodea. El registro sistemático de estos procedimientos facilita una adecuada atención integral en salud a las víctimas de la violencia política en comunidades de desplazados.
Financiamiento
Realizado con soporte de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, la Agencia de Cooperación del Japón y el Ministerio de Salud de Perú.
Conflictos de Interés
Los autores expresan no tener conflictos de interés con la publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Garmendia F, Perales A, Miranda E, Mendoza P, Calderón W, Miano J, et al. Estudios de línea de base como metodología para una mejor capacitación para la atención integral de las víctimas de violencia. Libro de Resúmenes del I Congreso Peruano de Educación Médica. Asociación Peruana de Facultades de Medicina. Lima, Perú. 30 de noviembre al 3 de diciembre, 2005. p.20. [ Links ]
2. Garmendia F, Perales A, Miano J, Miranda E, Watanabe E. Derechos humanos y atención primaria en salud a personas traumatizadas por la violencia en el Perú. Talleres de Análisis de Involucrados y de Problemas. Cusco, Lima e Ica. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2003. [ Links ]
3. Caballero T. Análisis de la violencia familiar: propuesta de una metodología para el trabajo preventivo de los trabajadores sociales. Santiago de Cuba: Universidad de Oriente; 2002. [ Links ]
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9. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe Final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación, 2003. Lima: CVR; 2003. [ Links ]
10. Garmendia F, Perales A, Miranda E, Mendoza P, Calderón W, Miano J. Informe Final del Estudio de línea de base de la micro red Huaycán, Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2004. [ Links ]
11. Miranda E, Garmendia F, Perales A, Mendoza P, Miano J, Calderón W. Evaluación de los planes curriculares y sílabos de las asignaturas de la Facultad de Medicina de la UNMSM, sobre la atención integral de salud a personas afectadas por la violencia. An Fac Med (Lima). 2009;70(4):273-76. [ Links ]
12. Perales A. Situación de la Violencia y de la Formación de Recursos Humanos en Salud en el Perú. En: Violencia en Latinoamérica. Actas del Seminario Taller Latinoamericano Formación y Capacitación de Recursos Humanos en Salud para la Atención Integral de Víctimas de la Violencia y Violación de Derechos Humanos. Lima: UNMSM/Harvard Program in Refugee Trauma/JICA; 2004. p. 206-15. [ Links ]
Correspondencia: Fausto Garmendia
Dirección: Paseo de la República N.° 3691-401B, Lima 27, Perú.
Teléfono: (51) 998-673-812
Correo electrónico: faustogarmendia@yahoo.com
1 Condición que fue considerada cuando se realizó el proceso de capacitación, como continuación del presente proyecto.
2 Es una organización terrorista de tendencia ideológica maoísta originada en Perú en la década de 1980, que sembró violencia durante dos décadas en el país.
Recibido: 13-10-10
Aprobado: 01-12-10