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INTRODUCCIÓN
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio. Conocer el riesgo entomológico in situ de Aedes en embarcaciones fluviales con rutas fronterizas.
Principales hallazgos. Las embarcaciones fluviales son un medio de dispersión de Aedes aegypti. El riesgo entomológico de Aedes aegypti fue bajo en vaciante y de retorno hacia Iquitos; de medio a muy alto en creciente y de ida hacia zonas fronterizas. La población vectorial hallada fue: Mansonia sp., Culex sp. y Aedes aegypti en vaciante y Culex sp., Mansonia sp. y Aedes aegypti. en creciente. No se encontró Aedes albopictus.
Implicancias. Existe un riesgo entomológico de moderado a alto en época de creciente en embarcaciones fluviales que viajan desde Iquitos hacia las zonas fronterizas de Loreto.
Aedes aegypti es el vector responsable de la dispersión de enfermedades como dengue, chikungunya y zika, las cuales tienen una creciente importancia a nivel mundial por su carga de enfermedad como por el potencial epidémico 1-3. La prevención de estas enfermedades, a través de una vacuna y otras intervenciones innovadoras son prometedoras pero aún no están disponibles en el corto plazo 4,5. Por lo tanto, la vigilancia vectorial continúa siendo la principal herramienta para la prevención y control de Aedes aegypti6.
A nivel mundial se ha demostrado que la expansión de las actividades económicas como el transporte terrestre o fluvial, desde áreas urbanas hacia áreas rurales ha llevado a la diseminación de Aedes aegypti, incrementando el riesgo en el área rural 7-9. Los determinantes socioeconómicos como la pobreza y la falta de servicios básicos sumado al incremento vectorial han convertido a estas zonas en un blanco de brotes epidémicos 7,10.
Se ha reportado en Manaos (Brasil) y Leticia (Colombia) la presencia de Aedes aegypti y Aedes albopictus7,9 y en la región Loreto (Perú) la mayoría de sus distritos tienen la presencia de Aedes aegypti11,12. En este contexto epidemiológico, el desplazamiento de embarcaciones fluviales podrían propagar Aedes desde ciudades pobladas hacia zonas remotas con baja densidad vectorial 8,9. El incremento de la población de mosquitos en regiones fronterizas podría tener graves consecuencias en la población indígena; podría colapsar los servicios de salud e incrementar la morbimortalidad por dengue, chikungunya y zika debido a la escasa capacidad resolutiva de los centros de salud de zonas rurales.
La Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental de Loreto (DESA Loreto), quien es la autoridad sanitaria local, realiza la vigilancia entomológica del Aedes aegypti en la comunidad, a nivel intra y peridomiciliario. La vigilancia se realiza por un profesional de salud, quien visita e inspecciona los recipientes con agua y colecta las larvas presentes 11. Esta práctica presenta obstáculos como la escasez de recursos humanos, limitados recursos económicos para actividades extramurales, demora en el tiempo de recolección y procesamiento de la información epidemiológica 13. Por lo cual, desde el 2015 se introdujo el uso de ovitrampas como parte de la vigilancia entomológica de Aedes aegypti14,15.
Las embarcaciones fluviales son un medio de transporte popular en las zonas de selva, y tienen características propicias para la reproducción de Aedes. Albergan espacios con sombra y humedad, transportan agua en diferentes recipientes y se desplazan con carga y pasajeros a través de ciudades pobladas y rurales 9. Por lo cual, consideramos imperante conocer el riesgo entomológico, presencia y abundancia de Aedes en estas embarcaciones y demostrar que pueden ser vehículos de dispersión de Aedes en la cuenca amazónica. Asimismo, consideramos necesario evaluar el uso de la ovitrampas para detectar poblaciones de Aedes aegypti16 en este nuevo escenario, no descrito en publicaciones previas.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el riesgo entomológico de Aedes aegypti durante el recorrido fluvial de embarcaciones con rutas fronterizas de Loreto.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y UBICACIÓN
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal en la región Loreto en la Amazonia peruana. Loreto es una región endémica y presenta la mayor frecuencia de casos de dengue, zika y malaria en Perú. El estudio se desarrolló entre los meses de setiembre a noviembre del 2016 (época de creciente) y de mayo a julio del 2017 (época de vaciante) en embarcaciones fluviales con rutas fronterizas hacia Caballococha (3°54´29.44"-S y 70°30´58.02"-O y 77 msnm a orillas del río Amazonas); Santa Rosa (4°13’10.41’’-S y 69°57’59.64’’-O y 100 msnm a orillas del río Amazonas, frontera con Colombia y Brasil), y El Estrecho (2°27´1.6"-S y 72°40´4.4"-O y 110 msnm a orillas del río Putumayo).
Se seleccionaron embarcaciones de tres pisos que transporten pasajeros y carga, y que tengan un largo promedio de 50 metros. 13 embarcaciones hacia Caballococha y Santa Rosa y cuatro embarcaciones hacia El Estrecho cumplieron estos criterios. Se seleccionó al azar una embarcación por trayecto.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Para la ejecución del proyecto, se tuvo la autorización del director de la DIRESA Loreto (Oficio N° 483-2015GRL-DRSL/30.09-INVESTIGACIÓN). Se firmaron las autorizaciones para ingresar a las embarcaciones y permitir que un miembro del equipo de investigación viaje en las rutas y realice la vigilancia entomológica durante el trayecto. Se realizaron dos viajes, uno en creciente (caracterizada por el aumento del caudal de los ríos) y otro en vaciante (caracterizada por la disminución del caudal de los ríos) 17. Se analizaron tres diferentes embarcaciones con ruta a Caballococha, Santa Rosa y El Estrecho. La vigilancia entomológica se realizó durante el trayecto de ida y de vuelta; en total dos revisiones para cada embarcación, para la colecta de huevos, larvas/pupas y mosquitos (Tabla 1) (Figura 1).
Tabla 1 Características de las embarcaciones según estación y trayecto
P1: piso uno, P2: piso dos, P3: piso tres
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La información se recolectó utilizando un instrumento diseñado y digitalizado en una tableta electrónica, utilizando el paquete Open Data Kit con captura de datos, almacenados localmente y luego transferidos a la nube (Google Drive) con una copia de seguridad disponible off-line y luego transferidos al Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIETROP) del Instituto Nacional de Salud (INS). Las tiras de papel con huevos fueron captadas con cámaras HAD-CCD de 20,1 megapixeles, almacenadas en las memorias y procesadas con el programa Imagen J para tiras hasta 20 huevos, para un número mayor de huevos se utilizó el Estereomicroscópio SZX16. Se revisaron todos los criaderos potenciales para larvas y pupas. Se colectaron mosquitos adultos con aspiradores Prokopack. Se tomaron las coordenadas con un GPS Garmin Etrex 20X.
DETERMINACIÓN DEL RIESGO ENTOMOLÓGICO
El riesgo entomológico fue definido como la presencia y abundancia de los insectos vectores de alguna enfermedad en un lugar determinado 18. Definido a través de los siguientes indicadores: índice de positividad de ovitrampas (IPO), índice de densidad de huevos (IDH) 14 e índice de adultos (IA) 13.
La inspección de huevos en ovitrampas: las ovitrampas son depósitos plásticos que en el exterior contienen un rótulo de identificación. Como sustrato se usa papel toalla y como atrayente se usa la infusión de pasto. El criterio utilizado para la colocación de ovitrampas se basó en lo descrito en la norma técnica para viviendas 11. Cada piso de la embarcación se consideró una vivienda y se colocaron ovitrampas cada 50 metros, teniendo en cuenta que el radio de vuelo del mosquito es de 50 a 100 metros; al colocar las ovitrampas dentro de las embarcaciones, se eligieron zonas oscuras, libres de flujos de viento y sin exposición a lluvias 14. Cuando el papel era positivo se recogía y se reemplazaba por otro. Se procedía a capturar la imagen, tomar la ubicación geográfica del lugar 19 (Tabla 2) y guardarlo en una bolsa plástica rotulada.
La inspección de larvas/pupas: se buscó en cada piso La captura de adultos: los mosquitos adultos fueron de la embarcación recipientes con agua que pueden capturados con aspiradores Prokopack a lo largo de las contener larvas o pupas, de acuerdo al formato de paredes, pisos y ambientes, coincidiendo con su horario criaderos utilizado por la DESA Loreto 11,20.
La captura de adultos: los mosquitos adultos fueron capturados con aspiradores Prokopack a lo largo de las paredes, pisos y ambientes, coincidiendo con su horario de alimentación (8.00 a 10.00 h y 17.00 a 19.00 h) 21.
Posteriormente, se les expuso a acetato de etilo para conservación y transporte en placas petri hasta ser llevados al laboratorio del CIETROP para identificarlos.
ANÁLISIS DE LOS DATOS
El riesgo entomológico se midió a partir de indicadores entomológicos como el índice de densidad de Aedes a partir del índice de densidad de huevos (IDH) que resulta de la división del número de huevos encontrados entre número de ovitrampas positivas, clasificado como riesgo bajo: 1 a <5 huevos, riesgo medio: 5 a <20 huevos, riesgo alto: 20 a <40 huevos y riesgo muy alto: >40 huevos 14. El Índice de Adultos (IA) se refiere al número de mosquitos; clasificado como bajo riesgo de 1 a 3 mosquitos y alto riesgo: >3 mosquitos 13. El índice de positividad de Aedes a partir del índice de positividad de ovitrampas (IPO) que resulta de la división del número de ovitrampas positivas entre el número de ovitrampas expuestas x 100, clasificado como riesgo bajo: <5%, riesgo medio: 5% a <20%, riesgo alto: 20% a <40% y riesgo muy alto: >40% 14. Las poblaciones vectoriales colectadas fueron identificadas con claves taxonómicas 22.
Los procedimientos estadísticos para el procesamiento de los datos fueron expresados a través de frecuencias y porcentajes. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 21.
ASPECTOS ÉTICOS
Esta investigación tuvo un riesgo mínimo para las personas de las embarcaciones fluviales participantes. Las inspecciones entomológicas realizadas en el estudio fueron idénticas a las llevadas a cabo por la DESA Loreto. No se generó un mayor riesgo de transmisión de estas enfermedades para los participantes más allá de la experimentada al vivir en una zona endémica. Los resultados de este estudio serán de gran beneficio para las actividades de control local de vectores. Todas las consideraciones éticas fueron revisadas y aprobadas por el Comité de Investigación de Ética de Animales del INS con resolución directoral N°580-2016-OGITT-OPE/INS.
RESULTADOS
ÍNDICE DE DENSIDAD Y POSITIVIDAD DE Aedes sp.
En la ruta a Caballococha, los índices de IDH e IA fueron de 0% en la ida y en la vuelta tanto en creciente como en vaciante. En la ruta a Santa Rosa en época de creciente se encontraron de 26 a 66 huevos, mientras que en vaciante no se encontró ningún huevo. En la ruta a El Estrecho, en época de creciente se encontraron hasta siete huevos. Las interpretaciones de estos hallazgos se detallan en la Tabla 3. En ninguna de las rutas se logró evidenciar huevos de Aedes albopictus.
Tabla 3 Índice de densidad e índice de positividad de Aedes según estación y trayecto
IDH: índice de densidad de huevos, IPO: índice de positividad de ovitrampas, IA: índice de adultos
En la ruta a Caballococha el IPO fue bajo en la ida y en la vuelta, tanto en creciente como en vaciante. En la ruta a Santa Rosa el IPO fue de 14% en creciente en el trayecto de ida y vuelta y en vaciante fue de 0%. En la ruta a El Estrecho, el IPO fue de 20% tanto en creciente como en vaciante en el trayecto de ida y de 0% en el trayecto de vuelta (Tabla 3). En ninguna de las rutas se logró evidenciar Aedes albopictus en las ovitrampas.
Se inspeccionaron los recipientes que podrían albergar larvas y/o pupas de Aedes, encontramos en mayor proporción, tanto en creciente como en vaciante, los servibles (platos, sartenes, porta platos), baldes y ollas y en menor proporción los tanques, cilindros y llantas. No se encontró ningún criadero positivo.
POBLACIONES VECTORIALES
La población vectorial encontrada fue Aedes aegypti, Aediomia, Anopheles nuneztovari, Anopheles peryasui, Anopheles trianulatus, Coquelletidia, Culex melanoconium, Culex sp. y Mansonia sp. La población vectorial predominante en época de vaciante fue Mansonia sp. (74,8%) que transmite filariasis linfática, Culex sp. (12,8%) que transmite encefalitis, oropuche, filariasis, virus del Nilo y Aedes aegypti (0,4%) transmite dengue, zika y chikungunya 23,24, en creciente predominó Culex sp. (45,1%), Mansonia sp. (26,8%) y Aedes aegypti (19,7%). En la Tabla 4, se describen las poblaciones vectoriales según trayecto y época.
DISCUSIÓN
Se demostró que en épocas de creciente existe riesgo entomológico de Aedes aegypti en las embarcaciones fluviales que se desplazan desde poblaciones endémicas urbanas hacia áreas no endémicas rurales. Por lo tanto, podemos considerar a las embarcaciones fluviales como un medio de dispersión de Aedes aegypti.
El principal medio de transporte en la Amazonia son las embarcaciones fluviales, estas tienen diferentes características según la cantidad de pasajeros, tipo de carga y distancia a recorrer. Diferentes locaciones han demostrado ser reservorios de Aedes aegypti, sin embargo, estos estudios fueron realizados en ciudades, casas o puertos y no en el recorrido fluvial de una embarcación 8,9. Durante el desplazamiento de las embarcaciones fluviales no se evidenciaron criaderos positivos, sin embargo, se identificaron criaderos potenciales como servibles (platos, sartenes, porta platos), baldes y ollas y en menor proporción los tanques, cilindros y llantas. A pesar de no haber encontrado formas inmaduras en los potenciales criaderos y una menor población adulta de Aedes aegypti con respecto a los otros vectores; el presente estudio demuestra que las embarcaciones fluviales constituyen medios de dispersión del Aedes aegypti hacia lugares menos poblados con condiciones apropiadas para su establecimiento.
Evaluar el riesgo entomológico durante el recorrido permitió conocer la dinámica operativa de las embarcaciones in situe identificar blancos específicos para futuras intervenciones en salud. Por ejemplo, conocemos ahora que la ruta hacia la localidad de El Estrecho, por ser la de mayor duración, transporta suministro de agua en contenedores sin protección y fue en este trayecto donde se evidenció un mayor IDH e IPO.
En uno de los periodos del estudio (setiembre a noviembre de 2016) se desarrolló un brote de zika en la ciudad de Iquitos que se dispersó rápidamente a la provincia de Ramón Castilla y a zonas rurales de la provincia de Maynas; zonas por donde se desplazaron las embarcaciones fluviales que fueron evaluadas en nuestro estudio. Aunque el diseño de nuestra investigación no nos permite afirmar que las embarcaciones fluviales dispersaron zika, es posible que hayan contribuido en esta epidemia, tal como se ha descrito en otras epidemias a nivel mundial 3,25.
Nuestros resultados sobre Aedes aegypti refuerza lo previamente publicado sobre su capacidad de seguir un patrón de expansión asociado al crecimiento de ciudades, nuevas carreteras y a lo largo de los ríos 8. La capacidad de Aedes aegypti para infestar zonas urbanas en crecimiento, puede verse acelerado por los medios de transporte que pueden transportar a estos vectores hacia las zonas urbanas como Iquitos, principalmente si retornan de zonas fronterizas con la Amazonia brasileña y colombiana, con presencia de Aedes albopictus y brotes de chikungunya.
No se colectaron huevos, pupas o formas adultas de Aedes albopictus, coincidiendo con lo reportado por un estudio local en una región fronteriza de Loreto 26. Posiblemente los factores que impiden el establecimiento de Aedes albopictus podrían ser el río Amazonas actuando como barrera geográfica, y que los productos transportados en las embarcaciones de Leticia y Tabatinga a Santa Rosa no funcionan como criaderos para este vector. Asimismo, no es posible confirmar la ausencia del vector cuando la vigilancia realizada fue menor de un año 11.
El IDH y el IA fue mayor en creciente y cuando las embarcaciones partían de Iquitos, una ciudad endémica con alta densidad poblacional 15,27, la densidad poblacional y las precipitaciones pluviales coinciden con un incremento de la presencia del vector en todos sus estadios 8.
En relación a la población vectorial, Aedes aegypti no fue predominante y sólo fue mayor en creciente. El mosquito con mayor población fue Mansonia sp. seguido de Culex; evidenciando la riqueza de especies de mosquitos y su distribución estacional. A pesar de haber encontrado diferentes vectores en formas adultas, durante la inspección de ovitrampas sólo se evidenció huevo de Aedes y no de otros vectores 28. La emergencia y reemergencia de algunas enfermedades transmitidas por mosquitos es uno de los aspectos más relevantes en el continente americano, por lo que conocer la fauna de mosquitos, así como su distribución es imperante para un adecuado control vectorial y establecer estrategias para evitar la propagación de enfermedades transmisibles 29.
Las ovitrampas permitieron determinar un IDH muy alto en una ruta, demostrando su utilidad y sensibilidad en transportes fluviales, lo cual confirma que se pueden utilizar en nuevos lugares y condiciones de vigilancia o estudios de investigación 12,30.
Algunas limitaciones se refieren al diseño que no permitió evaluar el grado de paridad de los mosquitos, realizar pruebas moleculares y no incluir evaluación de febriles durante el recorrido fluvial. Asimismo, notamos que ante nuestra presencia se evidenció mayores acciones de limpieza dentro de las embarcaciones, lo cual puede haber reducido la población vectorial. Apesar de estas limitaciones, nuestro estudio ha demostrado que las embarcaciones fluviales son un medio de dispersión de Aedes aegypti hacia zonas rurales de la Amazonia peruana. Por lo cual, las autoridades locales de salud deben reforzar la vigilancia vectorial en las embarcaciones fluviales.
