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INTRODUCCIÓN
Los antipsicóticos son un grupo de fármacos usados en el tratamiento de distintos trastornos mentales. Estas medicinas son la piedra angular del tratamiento de los trastornos psicóticos 1, y algunos de ellos se han aprobado para el tratamiento del trastorno bipolar 2, o se usan de manera no aprobada en el trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de personalidad 3,4. Los antipsicóticos son igual mente eficaces en reducir los síntomas de psicosis y se diferencian en el perfil de efectos secundarios que producen 5. Estos fármacos deben ser tomados diariamente (orales) o ser aplicados cada cierto tiempo (depósito) para evitar recaídas y promover la recuperación 6,7. Por ello es importante que los sistemas de salud puedan asegurar el acceso a estas medicinas.
Los usuarios de antipsicóticos, afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS), reciben las medicinas gratuitamente en los esta blecimientos del Ministerio de Salud (MINSA). Sin embargo, el acceso a estos fármacos en instituciones del MINSA es limita do ya que solo el 78% de institutos, 64% de hospitales, 8% de centros y 1% de puestos de salud cuentan con antipsicóticos 8. Esta situación dirige a que los pacientes compren sus medicinas en farmacias privadas a un precio mayor, con el consecuente aumento del gasto de bolsillo 8, o que recaigan, producto de reducir o dejar de tomar la medicina al no poder comprarlas. Las recaídas clínicas, a su vez, conllevan a mayores gastos para el sistema de salud por el uso de servicios más costosos como de emergencia u hospitalización 9.
Los costos de los antipsicóticos varían ampliamente en el mercado. La variabilidad del costo (relación entre el costo mínimo y máximo) de la risperidona en la India es de 1 a 16 y de la olanzapina de 1 a 12; la variabilidad de estos fármacos en Brasil es de 1 a 35 000 y de 1 a 79, respectivamente 10,11. El alto costo que pueden alcanzar los antipsicóticos genera un menor acceso a estas medicinas y la posibilidad de que los pacientes no puedan continuar con el tratamiento. En Perú, un reporte mostró amplias variaciones en los costos de las medicinas, pudiendo ser el costo de una medicina diez veces más en una farmacia privada que en una pública 12. Sin embargo, la variabilidad de los costos de los antipsicóticos no ha sido estudiada específicamente.
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio: Aunque los antipsicóticos sirven para el manejo de varios trastornos mentales y se deben tomar por largo tiempo, su costo en el mercado puede ser alto y dificultar el acceso a estas medicinas.
Principales hallazgos: El costo unitario y tratamiento mensual con antipsicóticos es mayor en farmacias y clínicas que en hospitales. El costo de tratamiento mensual varía de S/ 3 a S/ 2130 según el fármaco y establecimiento farmacéutico.
Implicancias: Se debe asegurar el abastecimiento con antipsicóticos en los hospitales públicos para que los usuarios de antipsicóticos no tengan problemas en el acceso a estas medicinas.
Los objetivos del estudio son determinar la variabilidad de costos de antipsicóticos en establecimientos farmacéuticos pú blicos (hospitales) y privados (farmacias y clínicas), calcular la variabilidad de costos de antipsicóticos entre establecimientos farmacéuticos y estimar el costo de tratamiento mensual de mantenimiento con antipsicóticos en monoterapia.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio económico parcial de tipo análisis de costos según la perspectiva del usuario. Los costos unitarios de los antipsicóticos se obtuvieron del Observatorio Peruano de Productos Farmacéuticos (OPPF) de la Dirección General de Medica mentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), donde los establecimientos farmacéuticos colocan información sobre los costos de las medicinas 13. El nombre genérico de los antipsicóticos del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales de Perú y de otros antipsicóticos usados en la atención psiquiátrica se introdujo en el buscador 14. La búsqueda brindó información sobre el establecimiento farmacéutico, fecha de actualización de los datos, nombre del producto, laboratorio, costo unitario e información técnica del producto.
Los establecimientos farmacéuticos públicos de las farmacias de hospitales del MINSA y de la DIGEMID se categorizaron en «hospitales»; los establecimientos farmacéuticos de boticas y farmacias privadas en «farmacias»; y los establecimientos farmacéuticos de clínicas privadas en «clínicas». Además, los antipsicóticos cuyo nombre correspondía a la denominación común internacional fueron categorizados como «genéricos»; aquellos cuyo nombre correspondía al fármaco estudiado en investigaciones farmacológicas y que obtuvo la patente como «innovadores»; y los antipsicóticos que figuraban con un nombre comercial pero diferente al del innovador como «genéricos de marca» 15.
El análisis descriptivo consistió en el cálculo de la mediana y el valor mínimo y máximo del costo del antipsicótico según el tipo de fármaco y establecimiento farmacéutico. El análisis de variabilidad de costo por antipsicótico comparó el costo mí nimo y máximo de un antipsicótico de la misma formulación dispensado por el mismo tipo de establecimiento farmacéutico. El análisis de variabilidad de costos entre establecimientos farmacéuticos comparó la mediana del costo de un antipsicótico en un hospital con aquella de una farmacia y una clínica. La estimación del costo de tratamiento mensual de mantenimiento con antipsicóticos en monoterapia se realizó basado en el límite superior del rango de la dosis de mantenimiento de cada antipsi cótico según el estudio de consenso internacional sobre dosificación 16. El análisis se realizó con el programa estadístico Stata v12 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).
HALLAZGOS
Los datos de 11 antipsicóticos estuvieron disponibles en el OPPF al 5 de julio de 2019: seis de primera generación y cinco de segunda. Los datos habían sido ingresados al OPPF entre el 5 de mayo al 4 de julio de 2019. Solo tres antipsicóticos estuvieron disponibles como innovadores: decanoato de haloperidol (Haldol decanoas), quetiapina (Seroquel) y olanzapina (Zyprexa). Los datos fueron reportados mayormente por farmacias (77,4%-99,9%), seguido de hospitales (0,1%-100%) y clínicas (0,1% 6,5%) (Tabla 1).
Tabla 1 Disponibilidad de antipsicóticos por establecimiento farmacéutico y tipo de fármaco en Lima-
a Establecimientos que dispensan antipsicóticos según el Observatorio Peruano de Productos Farmacéuticos.
D: decanoato.
Costos de antipsicóticos
La mediana de los costos unitarios de los antipsicóticos orales fue menor en hospitales que en farmacias y clínicas. La mediana de los costos de los antipsicóticos en hospitales varió de S/ 0,1 (haloperidol) a S/ 1,3 (aripiprazole), en farmacias de S/ 0,68 (clorpromazina) a S/ 24,0 (olanzapina) y en clínicas de S/ 0,5 (haloperidol) a S/ 38,9 (olanzapina). La mediana de los costos de los antipsicóticos genéricos fue menor que los genéricos de marca (excepto para la risperidona vendida en hospitales), y los costos de estos, que los de los innova dores. Esta tendencia también se observó en el caso del decanoato de haloperidol. El decanoato de flufenazina solo estuvo disponible en hospitales a un costo (mediana) de S/ 9,5 (Tabla 2).
Variabilidad de costos por antipsicótico y entre establecimientos farmacéuticos
La mayor variabilidad de costos en hospitales llegó a ser de 1 a 6,5 en genéricos (clorpromazina) y de 1 a 6 (olanzapina) en los genéricos de marca. En farmacias, la mayor variabilidad en genéricos fue de 1 a 24,5 (risperidona), en genéricos de marca fue de 1 a 59 (olanzapina) y en innovadores de 1 a 1,6 (decanoato de haloperidol). En clínicas, la mayor variabilidad en genéricos fue de 1 a 30 (risperidona), en genéricos de marca fue de 1 a 11 (olanzapina) y en innovadores fue de 1 a 5,1 (olanzapina).
La mayor variabilidad de costos entre hospitales y farmacias en genéricos se registró para el haloperidol (1 a 9) y en gené ricos de marca para la risperidona (1 a 140). La variabilidad de costos más alta entre hospitales y clínicas en genéricos fue para la trifluoperazina (1 a 20,3) y en genéricos de marca para la risperidona (1 a 124) (Tabla 3).
Costo del tratamiento mensual
El costo del tratamiento mensual de mantenimiento con antipsicóticos fue menor en hospitales que en farmacias y clínicas. El costo de tratamiento mensual varió de S/3 (haloperidol/genérico) a S/144 (levomepromazina/genérico de marca) en hospitales, de S/27 (haloperidol/genérico) a S/1560 (olanzapina/innovador) en farmacias y de S/15 (haloperidol/ genérico) a S/2130 (olanzapina/ innovador) en clínicas. El tratamiento en farmacias y clínicas con risperidona, quetiapina y levomepromazina (solo farmacias) en genérico fue más alto que con su genéricos de marca en hospitales. El costo de tratamiento mensual en hospitales con deca noato de haloperidol (S/70,5) fue casi el doble que con decanoato de flufenazina (S/38) (Tabla 4).
Tabla 4 Estimado del costo mensual del tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos
a Basado en el estudio de consenso internacional sobre dosificación de antipsicóticos 16. Las dosis no son necesariamente comparables. b Tipo de cambio: 1 USD= S/ 3,3.
D: decanoato; guion: no se reportaron datos
DISCUSIÓN
El estudio ofrece una perspectiva económica del costo de los antipsicóticos y del costo de tratamiento con estos fármacos. Los resultados muestran que la variación de costos es mayor en establecimientos farmacéuticos privados (farmacias y clínicas) que en públicos (hospitales). La estrecha variabilidad de costos de antipsicóticos en hospitales se podría deber a la norma que se ñala que el precio de venta de una medicina en dicho sector no puede exceder el 25% de su precio de compra 17, mientras que la alta variabilidad del costo de los antipsicóticos en farmacias y clínicas se debería a la no existencia de normas que regulen el costo de fármacos en este sector 18. Así, la distinta regulación entre el sector público y privado explicaría las diferencias en la variabilidad de costos de los antipsicóticos.
Se ha argumentado que el costo mayor en establecimientos privados es porque estos centros venden medicinas «de marca» cuyo costo de compra es mayor que los genéricos 12, y porque el sector público realiza compras corporativas que le permite ven der medicinas a bajo costo. Contrariamente, nuestro estudio muestra que algunos antipsicóticos genéricos de marca en hospitales tienen un costo menor que sus genéricos vendidos en farmacias y clínicas. Además, las farmacias privadas en Perú han tenido un proceso de fusión que les permite manejar gran parte del mercado y por lo tanto hacer compras corporativas 18. En ese sentido, el alto costo de los antipsicóticos en farmacias y clínicas parece obedecer exclusivamente a las leyes del mercado y a la búsqueda de mayores márgenes de ganancias.
La estimación del costo de tratamiento mensual de mantenimiento se realizó con base en un esquema de monoterapia cuando la polifarmacia, uso conjunto de más de un psicofármaco, es más común 19. La polifarmacia no está respaldada por la evidencia y agrega mayores costos al tratamiento por la suma de un antipsicótico u otro psicofármaco al esquema terapéutico; sin embargo, es bastante usada en nuestro medio. Por ejemplo, dos estudios en pacientes con esquizofrenia mostraron que el 40,5% de pacientes de consulta ambulatoria y 57% de hospitalizados recibía más de un antipsicótico 20,21. Por ello, los costos de tratamiento de nuestro estudio solo aplican para el tratamiento en monoterapia y no para los tratamientos en polifarmacia cuyo costo sería mayor.
El estudio presenta algunas limitaciones. Un reporte de la Defensoría del Pueblo encontró que la coincidencia entre el costo de las medicinas de las farmacias y del OPPF era del 69,3% 12, por ello es probable que un porcentaje de los costos de los antipsicóticos del OPPF pueda ser diferente a los costos que tienen en las farmacias debido a una falta de actualización o subreporte por parte de las farmacias. La estimación del costo de tratamiento de mantenimiento mensual fue realizada sobre la base de dosis recomendadas y no a las dosis prescritas, por ello, nuestras estimaciones podrían ser diferentes al costo real del tratamiento. La inferencia de nuestros resultados se podría afectar si es que establecimientos que venden antipsicóticos no las consignen en el OPPF; sin embargo, esta probabilidad es baja ya que solo el 6,2% de farmacias no están registradas en el OPPF 12. Por otro lado, los datos del OPPF permitieron superar problemas de reticencia por parte de las farmacias de brindar información sobre los costos de las medicinas 22, y permitieron conocer el costo de antipsicóticos de un amplio número de farmacias que de otra manera hubiese tomado altos recursos.
En conclusión, los resultados muestran que la variabilidad de costos de los antipsicóticos es mayor en farmacias y clínicas que en hospitales, y el análisis de variabilidad de costos entre establecimientos farmacéuticos muestra que el costo de un antipsicótico en una farmacia y clínica puede llegar a ser de 1,3 a 140 veces y de 2,8 a 124 veces el costo que tiene el fármaco en un hospital, respectivamente. El costo de tratamiento mensual con antipsicóticos en monoterapia varía de S/ 3 a S/ 2130 según el tipo de fármaco y establecimiento farmacéutico. La amplia variabilidad de costos de antipsicóticos identificada en nuestro estudio demanda que se tomen algunas me didas. Las autoridades de salud mental deben asegurar el abastecimiento de antipsicóticos en las instituciones del MINSA con fines de que la población usuaria de estos fármacos afiliada al SIS pueda siempre recibirlas, y que los usuarios no afiliados al SIS puedan com prarlos en estos centros. Además, las autoridades de salud deben valorar la opción de regular el costo de los antipsicóticos en el mer cado privado, tal como ocurre en otros países. Finalmente, los médicos que recetan antipsicóticos deberían conocer los costos de estos fármacos, valorar el costo de los antipsicóticos antes de su prescripción y cumplir la norma técnica de recetar medicamentos genéricos.
