INTRODUCCIÓN

Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium avium y unas decenas más de especies forman el complejo Mycobacterium-avium (MAC) ¹. Con el advenimiento de la epidemia del sida y la mejora de la tecnología se ha hecho más común su diagnóstico ². En el Perú se han reportado seis casos en inmunocomprometidos por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). El objetivo del reporte es presentar el primer caso documentado de enfermedad pulmonar por Mycobacterium intracellulare en una paciente inmunocompetente.

REPORTE DE CASO

Mujer de 49 años que inició su enfermedad con tos seca, que dos años después se hizo productiva, llegando a tener hemoptisis de 120 mililitros. La paciente era VIH negativo, no recibió tratamiento con inmunosupresores ni esteroides. Tampoco tenía antecedentes de enfermedad del tejido conectivo, diabetes mellitus, HTLV-1, cáncer, ni otra dolencia asociada con depresión inmunitaria. La descripción de las manifestaciones clínicas y del tratamiento recibido durante todos los años se muestran en la Figura 1.

Figura 1 Flujograma con la descripción de las manifestaciones clínicas y el tratamiento recibido 

    En 2007, la paciente persistía con tos productiva, se le encuentran bronquiectasias localizadas en el segmento medial del lóbulo medio derecho (Figura 2A, 2B, 2C), por lo que se le resecó dicho segmento. La paciente quedó asintomática por varios meses. En 2008, en vista del hallazgo de granulomas en la pieza quirúrgica resecada, se diagnosticó tuberculosis y recibió el esquema 2RHEZ4R₂H₂ (dos meses rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol diario; y cuatro meses rifampicina e isoniacida, dos veces por semana). Cinco años después, la paciente presentó tos persistente, esputo purulento y hemoptoico. Se encontró en el esputo bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) 2+, por lo que, recibió nuevamente el esquema 2RHEZ4R₂H₂ sin llegar a negativizar. Se consideró como posibilidad diagnóstica tuberculosis multidrogorresistente (MDR) (Figura 2D, 2E).

Figura 2 Tomografía espiral multicorte (TEM) de tórax, corte sagital del lóbulo medio, se observa el corazón (asterisco). A) Catorce años antes de salir de alta, pulmón derecho presenta lesión espiculada (flecha negra) con dos bronquios por fuera y uno por dentro cortados a través; y en la língula por fuera del corazón varios bronquios levemente dilatados (puntas de flecha blanca). B) Hay múltiples bronquiectasias cilíndricas (flecha blanca) y una lesión nodular densa inmediatamente por detrás de la pared anterior del tórax (flecha negra) C) Las bronquiectasias son cilíndricas y con su luz mayor que en A (flecha blanca). D) Diez años después de C la lesión espiculada (flecha blanca) ha aumentado levemente de tamaño y los bronquios que la rodean son de paredes más gruesas (puntas de flecha blanca) cuyo diámetro es más del doble que el de los vasos los acompañan. E) Un año y medio después de D, las lesiones descritas en B persisten. F) Dos años después de E. G) Cinco meses después de F, la lesión nodular es de menor tamaño. H) Siete meses después de G final del tratamiento, la lesión nodular es ahora una bula de menor tamaño (flecha blanca), los bronquios del pulmón derecho e izquierdo tienen paredes de menor grosos que en G y ninguna con nivel hidroaéreo 

    El 2013, en cuatro de los cultivos realizados por el Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias (LRNM) del Instituto Nacional de Salud, se identificó Mycobacterium intracellulare. El 2014, la paciente recibe tratamiento con el esquema claritromicina, etambutol, isoniacida y rifampicina, sin embargo, lo abandonó en la primera toma por presentar intensa cefalea y tremor.

    El 2015, la paciente volvió a consulta y recibió tratamiento con azitromicina, moxifloxacina y dos semanas después etambutol. El 2016, un médico psiquiatra le diagnosticó depresión, por lo que fue tratada con amitriptilina (75 mg/día). También recibió medicación por síntomas intensos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Fue tratada con omeprazol (20 mg por día), cinitaprida (1 mg tres veces por día), además recibió tratamiento no farmacológico que consistió en la modificación de su estilo de vida (incluso una dieta estricta). Al tercer mes de tratamiento, sus tres pruebas de esputo fueron BAAR negativos. A los ocho meses de tratamiento la paciente dejó de presentar tos y abandonó el tratamiento.

    De manera progresiva la tos empeoró y se hizo productiva. La paciente perdió 3 kg de peso. Después de 18 meses, presentó hemoptisis leve y una nueva prueba de esputo resultó BAAR positiva. La tomografía espiral multicorte (TEM) de tórax mostró lesiones compatibles con bronquiectasias y nódulos (Figura 2F y 3A).

Figura 3 Tomografía espiral multicorte (TEM) de tórax, en cortes axiales. Se observa la columna vertebral (asterisco), bronquiectasias cilíndricas (flechas delgadas blancas) y un nódulo basal externo (flecha gruesa blanca) en el pulmón derecho. A) TEM antes del tratamiento final el nódulo es sólido (18,1 × 15,1 mm) y el bronquio del lóbulo inferior es de paredes gruesas. B) TEM a los 5 meses del tratamiento el nódulo ha disminuido a 10,9 × 14,5 mm y se ha cavitado disminuyendo el grosor de las paredes del bronquio del lóbulo inferior. C) Al año de tratamiento el nódulo cavitado ha disminuido sus paredes observándose como una bula (14,3 × 12,1 mm). 

    El 2017, la paciente reinició el tratamiento por depresión, ERGE, y recibió el mismo esquema para Mycobacterium intracellulare. Al mes de tratamiento la adherencia a los tratamientos de las tres condiciones era absoluta. La paciente aumentó un kilogramo de peso, disminuyó la tos en frecuencia e intensidad y los síntomas depresivos desaparecieron. Presentó una erupción dérmica, por lo que, se le retiró la moxifloxacina. La erupción remitió, y se reemplazó la moxifloxacina por amikacina a 500 mg por día por 50 dosis, para luego recibirla dos veces por semana.

    Al cuarto mes del tratamiento, la paciente manifestó que durante el último mes había tenido un único episodio de tos, su peso había aumentado en tres kilogramos y la TEM de control mostró desaparición de signos de actividad de enfermedad pulmonar (Figura 2G y Figura 3B).

    Al completar el año de tratamiento, la paciente estaba asintomática y había ganado seis kilogramos. Los exámenes de esputo fueron negativos, tanto los directos como los cultivos. La TEM de tórax mostraba desaparición de los signos de actividad de la enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (EPMNT) (Figura 2H y Figura 3C). La paciente fue dada de alta en el 2018.

DISCUSIÓN

Presentamos un primer caso en el Perú de Mycobacterium intracellulare en una persona inmunocompetente, que previamente fue tratada por tuberculosis, pues se le hallaron granulomas en el segmento pulmonar resecado. Estos pacientes cuando son tratados con los regímenes usados en tuberculosis, presentan comúnmente recaídas, por la elevada resistencia a estos fármacos ³. Cinco años después de haber sido dada de alta recibió por segunda vez el esquema 2RHEZ4R₂H₂, no negativizando y siendo declarada como un fracaso al tratamiento. A pesar de la indicación de ser tratada como tuberculosis multidrogorresistente, la terapia no inició por razones administrativas.

    Las micobacterias no tuberculosas (MNT) se dividen en las de rápido crecimiento, cuando en cultivo crecen en dos semanas; y las de lento crecimiento, cuando lo hacen luego de cuatro semanas, tiempo semejante al del Mycobacterium tuberculosis. Dentro de las MNT de crecimiento lento está el Mycobacterium intracellulare, que forma parte del complejo MAC, cuyas colonias en los medios de cultivo sólidos tienen apariencia de tapiz fino, no cromógeno, con pequeños matices de transparencia, pero que al teñirlos con Ziehl-Neelsen son bacilos muy finos, de longitud irregular, más bien cortos, y aparecen sueltos, sin formar cordones ni agrupaciones, lo que permite diferenciarlos del M. tuberculosis ⁴ , y llevar a realizar la tipificación de la EPMNT.

    Las MAC (Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare y otras especies) se diagnostican por métodos de tipificación genética y biología molecular. En el Perú se usa el análisis de secuencias de ADN, donde se analizan las regiones llamadas A y B ⁵. A diferencia de la TB, donde un cultivo positivo suele ser suficiente para definir la enfermedad, para cumplir con los criterios de la American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) para EPMNT, un paciente debe tener síntomas característicos, radiología compatible y dos o más muestras de esputo cultivo positivo ². Estos criterios fueron cumplidos por nuestra paciente. Solo el 2% de los pacientes con un cultivo positivo tendrán progresión radiológica, mientras que si son dos o más cultivos positivos, el 98% progresará a enfermedad ⁶. Se ha reportado que, el 14% de los pacientes con un solo cultivo de esputo positivo para MNT patógena, fueron diagnosticados como EPMNT durante el seguimiento, y la mayoría de estos pacientes tenían bronquiectasias sin lesiones cavitarias ⁷.

    La enfermedad bronquiectásica nodular por MAC se presenta con infiltrados nodulares e intersticiales que con frecuencia afectan el lóbulo medio, predominantemente en mujeres blancas posmenopáusicas, no fumadoras ⁸, como nuestra paciente. Tiende a tener una progresión mucho más lenta que la otra forma que es la fibrocavitaria ⁹. Siguiendo lo recomendado por la ATS/IDSA, la paciente recibió azitromicina, medicamento central para tratar a esta MNT, con moxifloxacina y etambutol ². Esta paciente tuvo primero síntomas respiratorios y luego bronquiectasias en el lóbulo medio derecho, sin otras lesiones en la base. El Mycobacterium intracellulare y/o el complejo MAC son más frecuentes en personas con lesiones preexistentes en el pulmón ³. El tener ERGE pudo ser la causa de dichas lesiones ¹⁰, las que por la orientación más vertical del bronquio derecho se localizan con mayor frecuencia en el pulmón derecho ¹¹. Uno de cada cuatro de los pacientes con EPMNT tiene ERGE y de ellos solo el 26% tiene los síntomas típicos de ERGE, que son acidez estomacal y regurgitación ácida ¹⁰. La ERGE está asociada a una variedad de enfermedades respiratorias como asma, EPOC, fibrosis pulmonar idiopática, e incrementa el riesgo de hacer TB en 63% ¹².

    En la depresión hay una reducción en el número y porcentaje de linfocitos y en la respuesta de las células T de memoria, lo que disminuye la inmunidad y predispone la enfermedad tuberculosa ¹³. La depresión es el factor más importante y frecuente de abandono del tratamiento de la tuberculosis ¹⁴. Por otro lado, se ha reportado que el tratamiento para la depresión con tricíclicos, podría mejorar la respuesta de los macrófagos ¹⁵.

    En conclusión, presentamos el primer caso en el Perú de una paciente inmunocompetente con antecedentes de tratamiento a tuberculosis y enfermedad bronquiectásica nodular por Mycobacterium intracellulare, además de depresión y ERGE, que logró curarse luego de varios años de tratamiento, mostrando al alta bronquiectasias sin signos de inflamación.