INTRODUCCIÓN

La ganancia de peso durante la gestación representa un importante predictor de los desenlaces del recién nacido ¹. La ganancia insuficiente incrementa el riesgo de nacimientos pretérmino y con bajo peso al nacer (BPN) ^{2 , 3}, mientras que la ganancia excesiva incrementa el riesgo de macrosomía neonatal ⁴. A su vez, tanto el BPN como la macrosomía incrementan la mortalidad y morbi lidad neonatal ¹, los desenlaces adversos maternos ², el riesgo de enfermedades crónicas durante la vida adulta ^{2 , 5} significa una importante carga económica para los servicios de salud y la sociedad ⁶.

Durante las décadas de 1970 y 1980, en la mayoría de países se recomendaba una ganancia de peso gestacional única de 12,5 kg, sin considerar el peso y estatura pregestacional ⁷. En 1983, el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) de la Organi zación Panamericana de la Salud elaboró patrones de ganancia de peso cuando se desconocía el peso pregestacional ⁸, mientras que en 1990, el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos publicó recomendaciones de ganancia de peso durante la gesta ción, adoptadas por la mayoría de países a nivel mundial, y fueron actualizadas en el 2009 ¹.

En el Perú, en ausencia de un patrón nacional de ganancia de peso durante la gestación, las recomendaciones del CLAP y del IOM son comúnmente utilizadas. Sin embargo, ambas presentan limitaciones que afectan su precisión diagnóstica, como la procedencia y antigüedad de los datos epidemiológicos de base, la representatividad de la población de referencia, y aspectos metodológicos como la inclusión y fuente de información de datos sobre el índice de masa corporal (IMC) pregestacional. Por esta razón, se desarrolló una revisión sistemática con el objetivo de evaluar la capacidad de ambas recomendaciones para predecir el BPN y la macrosomía neonatal.

MATERIALES Y MÉTODOS

La presente revisión sistemática busca evaluar el mejor parámetro de diagnóstico para la ganancia de peso de la gestante. El estu dio se realizó siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA (por sus siglas en inglés) ⁹, excepto en lo referente a la inscripción del protocolo en una base de datos, que se encuentra a disposición si así se solicita al autor corresponsal.

RESULTADOS

Se identificaron 2601 referencias. La revisión sistemática incluyó cinco estudios que cumplieron los criterios de selección pre viamente establecidos ^{11 - 15} (Figura 1).

Figura 1 Flujograma de selección de estudios 

Evaluación de la calidad

Todos los estudios presentaron alto riesgo de sesgo en los dominios de selección de pacientes y prueba de referencia, mientras que la mayoría de los estudios presentaron alto riesgo de sesgo en los dominios de prueba índice, y de flujo y tiempos. En relación a la aplicabilidad de los estudios, la mayoría de estos presentó alto riesgo en el dominio de selección de pacientes y bajo riesgo en la prueba de referencia; los resultados en el dominio de prueba índice fueron variables (Tabla 4).

Tabla 4 Evaluación de la calidad de los estudios incluidos según QUADAS 2. 

DISCUSIÓN

En la actualidad, existe una mayor comprensión sobre la interacción entre la dieta materna, el IMC pregestacional, la ganancia de peso durante la gestación, las comorbilidades maternas, y los desenlaces de salud inmediatos y a largo plazo ¹⁶. Sin embargo, el aumento óptimo de peso gestacional aún no se ha definido claramente y sigue siendo un tema controversial y crítico ¹⁷. Existen recomendaciones orientadas a la ganancia de peso del IOM y del CLAP, habitualmente empleadas en la atención pre natal. En ese contexto, el estudio tuvo como propósito evaluar las recomendaciones de ganancia de peso gestacional propuestas por el IOM y el CLAP en función a su capacidad para predecir el peso al nacer y la macrosomía neonatal sabiendo que se han relacionado con un incremento significativo del riesgo de desenlaces adversos maternos y neonatales ¹⁸.

Los hallazgos sugieren una influencia del país de procedencia del estudio para ambos desenlaces. Respecto al bajo peso al nacer, los hallazgos fueron consistentes, mostraron valores similares de sensibilidad y especificidad entre la cohorte brasileña de gestantes adultas ¹⁴ y la de gestantes adolescentes ¹³, siendo discrepantes a los obtenidos en una cohorte china, que presen ta una menor sensibilidad y mayor especificidad ¹⁵. Estas diferencias también se observaron en el desenlace de macrosomía neonatal, donde la cohorte brasileña obtuvo menor sensibilidad y especificidad ¹³, en comparación con las cohortes italiana ¹¹, estadounidense ¹² y china ¹⁵.

Algunos estudios describen diferencias del estado nutricional pregestacional, la ganancia de peso durante el embarazo y la magnitud del riesgo de desenlaces adversos gestacionales y neonatales alrededor de poblaciones de diferentes continentes y etnias ^{19 , 20}. En ese sentido, el propio IOM ha propuesto desarrollar estudios adicionales dirigidos a investigar si las recomen daciones de ganancia de peso durante la gestación difieren según grupo racial/étnico, sugiriendo que podrían reflejar no solo las diferencias biológicas entre los grupos, sino también la diferencia en sus condiciones socioeconómicas ¹.

Por otro lado, los diferentes estudios incluidos en nuestra revisión reportaron proporciones más altas de valores predictivos negativos, en su mayoría superiores al 90%, en comparación con la proporción de valores predictivos positivos, en su mayoría inferiores al 25% para ambos desenlaces. Los valores predictivos positivos y negativos indican la probabilidad de que una prueba diagnóstica obtenga el diagnóstico correcto si resulta ser positiva o negativa, mientras que la sensibilidad y la especificidad valoran la probabilidad de obtener un resultado positivo o negativo, en función de la verdadera condición del paciente. En un escenario donde se desconoce a priori esta condición, los valores predictivos podrían resultar relevantes para apoyar las decisiones clínicas ^{21 , 22}.

Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad o condición que se quiere evaluar influye en los valores predictivos. Cuando esta es baja, mayor es el valor predictivo negativo y, en consecuencia, el valor predictivo positivo es más bajo ^{21 , 23}. En este contexto la revisión reporta valores predictivos negativos más altos, lo que podría significar una característica importante y permitiría descartar con mayor seguridad y confianza la presencia de bajo peso al nacer y macrosomía neonatal en entornos donde ambas prevalencias son relativamente bajas.

El promedio de edad en las cohortes de gestantes adultas incluidas en nuestra revisión osciló entre los 26 y los 31 años. Esta característica epidemiológica difiere de la fecundidad de la mujer peruana, siendo la edad promedio del primer nacimiento a los 22,3 años, y el 12,6% de mujeres entre 15 y 19 años estuvieron embarazadas alguna vez ²⁴, lo que incrementa el riesgo de desenlaces obstétricos y neonatales adversos ligados a la edad ²⁵. No se ha determinado con exactitud el origen de esta rela ción, una hipótesis plantea que a mayor edad materna podría reflejarse también un mayor peso corporal antes del embarazo, por el incremento de peso acumulativo en la adultez ²⁶, mientras que en gestantes añosas no se descarta la influencia del proceso natural de envejecimiento y la existencia de comorbilidades ²⁵. De igual manera, está demostrado que el embarazo adolescente incrementa el riesgo obstétrico y neonatal relacionado con factores biológicos y sociales ²⁷.

Tres estudios informaron las características del índice de masa corporal materno antes de la gestación ^{13 - 15}. En estos tres estudios, de 2,5% a 11,2% presentó delgadez, y de 13,6% a 25,3% presentó sobrepeso u obesidad antes de la gestación. Ambas condiciones difieren de las características de la mujer en edad fértil en el Perú, donde la delgadez por IMC afecta a un 1,6% y el exceso de peso (sobrepeso u obesidad) afecta a un 62,2% ²⁴. Consideramos que estas diferencias podrían explicarse en la antigüedad de las cohortes, entre 1999 y 2009. Estas discrepancias podrían influir en la exactitud de los resultados de nuestra revisión, dado que hay estudios que demuestran que la delgadez pregestacional se asocia con un incremento del riesgo de bajo peso al nacer ^{28 , 29}, mientras que el sobrepeso y la obesidad pregestacional se asocia con un incremento del riesgo de macro somía neonatal ²⁹. Por esta razón, resulta importante que las recomendaciones sobre ganancia de peso durante la gestación consideren el índice de masa corporal pregestacional.

Tres estudios incluyeron gestantes con diabetes gestacional, con una prevalencia promedio de 1,3% a 2,6%, mientras que un estudio excluyó a las gestantes con esta condición. Dos estudios no refieren el control de esta variable. En todos los casos, esta situación limita la representatividad de los resultados, dado que la prevalencia estimada de diabetes gestacional afecta hasta 16% de las gestantes en Perú ³⁰. La diabetes gestacional triplica el riesgo de nacimientos macrosómicos, mientras que, el tra tamiento de esta enfermedad reduce la incidencia de macrosomía en el neonato. Los mecanismos fisiológicos postulados para explicar la relación entre la diabetes gestacional y la macrosomía se explican por la hiperinsulinemia fetal, mayor utilización de la glucosa y aumento del tejido adiposo fetal ³¹.

No existe un estándar de oro para evaluar el desarrollo fetal, que sea apropiado y cumpla las siguientes características: pro porciona una clasificación sin errores de todos los sujetos evaluados, permite verificar todos los resultados de las pruebas índice, y puede realizarse dentro de un corto intervalo de tiempo que evite cambios de la condición objetivo ³². Las mediciones de creci miento fetal por ultrasonido o resonancia magnética no cumplen con las características antes descritas ^{33 , 34}, usándose la ganancia de peso gestacional como una medida aproximada del crecimiento fetal, de medición simple y bajo costo. Sin embargo, los errores de clasificación propios de un estándar imperfecto conllevan inevitablemente a un sesgo positivo o negativo en la precisión.

A nivel mundial, se estima que un 47% de gestantes tuvo una ganancia de peso gestacional mayor a las recomendaciones del IOM, y un 23%, una ganancia menor a dichas recomendaciones ¹⁸. En este contexto, se han identificado diferentes deter minantes sociales que configuran una problemática compleja que va más allá de cuestiones únicamente biológicas. Dentro de este conjunto de determinantes sociales, se ha sugerido que la paridad puede influir en el índice de masa corporal pregestacio nal ³⁵, los periodos intergenésicos menores a 18 meses y mayores a 59 meses podrían incrementar el riesgo de nacimientos con bajo peso al nacer ³⁶, el bajo nivel educativo incrementa el riesgo de ganancia de peso insuficiente o excesivo durante el em barazo ³⁷, que algunos factores psicológicos como el distrés emocional o la insatisfacción con la imagen corporal influyen en la ganancia de peso ³⁸ o que un bajo nivel de actividad física durante la gestación incrementa el riesgo de tener una ganancia excesiva ³⁹. Cada uno de estos determinantes sociales se acompaña de factores subyacentes que se interrelacionan para formar un modelo causal complejo.

Una revisión sistemática reportó que cuantificar el peso como intervención aislada en la atención prenatal no es eficaz en reducir el aumento de peso durante la gestación ⁴⁰, por lo que se recomienda como parte de las intervenciones que el profesional de la salud trabaje en colaboración con las madres para lograr los objetivos de aumento de peso; monitorizar y brindar retroali mentación sobre su progreso ⁴⁰, tener enfoques estandarizados y basados en evidencia científica ⁴¹, mejorar el conocimiento y las creencias sobre la ganancia de peso en mujeres en edad fértil ⁴², incorporar un enfoque holístico integrando no solo a la gestante, sino a la familia o su entorno social ⁴³, proporcionar consulta nutricional sobre una alimentación saludable; con el objetivo orien tado en las calorías, macronutrientes necesitados y niveles adecuados de actividad física ⁴⁴, acompañar las actividades dietéticas con estrategias de cambios de comportamiento, principalmente en la provisión de información, entrevistas motivacionales, auto monitoreo y recompensas contingentes ⁴⁵, logrando brindar un cuidado prenatal con enfoque multidisciplinario ^{46 , 47}. No se ha determinado con exactitud la duración, frecuencia, intensidad o el entorno óptimo para brindar estas intervenciones ⁴⁸.

Dentro de las principales limitaciones de la presente revisión sistemática se considera que la mayoría de estudios inclui dos fueron cohortes retrospectivas que utilizaron fuentes de información de registros médicos. Este tipo de estudios presenta algunas limitaciones, como la dificultad para controlar los factores de confusión (edad gestacional, edad de la madre, nivel socioeconómico, enfermedades preexistentes, entre otros), con frecuencia no existen variables que pudieran ajustar el análisis o se miden de forma imprecisa; adicionalmente, no asegurar un alto porcentaje de participación y seguimiento incrementa el riesgo de un probable sesgo de selección. Por ejemplo, los estudios incluidos tuvieron una pérdida de entre 20% y 40%, en su mayoría por datos faltantes en las variables de interés. Un solo estudio ¹³ analizó las características entre la población analizada y las pérdidas, y encontró diferencias significativas entre ambos grupos. La heterogeneidad en la metodología de medición de las variables de interés, pudieron no ser adecuadamente controladas, lo cual incrementó el riesgo de sesgo.

Nuestra revisión se enfocó en la capacidad de predecir el bajo peso al nacer y la macrosomía neonatal según recomenda ciones del IOM sobre la ganancia de peso gestacional. Sin embargo, la inadecuada ganancia de peso gestacional también se relaciona con desenlaces maternos: la menor probabilidad de iniciar o continuar la lactancia materna ⁴⁹, el incremento de la retención del peso posparto ⁵⁰, el riesgo de obesidad, diabetes, enfermedades cardíacas, enfermedades endocrinas y enfermedades psiquiátricas en años posteriores ⁵¹. En tanto, en el recién nacido se asocia con un incremento del riesgo de obesidad, enferme dades metabólicas y cardiovasculares en los años de vida posteriores ⁵².

No se encontró ningún estudio que evaluara la capacidad de las recomendaciones de ganancia de peso del CLAP para predecir el BPN y la macrosomía neonatal. En cuanto a las recomendaciones del IOM, su sensibilidad y especificidad fue baja, especialmente en las cohortes procedentes de América Latina. No obstante, la baja calidad metodológica de los estudios, la limitada representatividad de las cohortes estudiadas y los probables factores de confusión no ajustados sugieren la necesidad de desarrollar en el futuro estudios con una adecuada calidad metodológica que permitan establecer recomendaciones que se ajusten a las características epidemiológicas de la población peruana. Asimismo, resulta indispensable prevenir la inadecuada ganancia de peso durante la gestación, proporcionando una atención prenatal de calidad, basada en un enfoque multidisciplinario, con intervenciones apoyadas en evidencias científicas y que considere las diferentes determinantes sociales involucradas en su desarrollo.