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INTRODUCCIÓN
Para satisfacer las necesidades de salud de la población se requiere de profesionales calificados, disponibles y distribuidos de forma equitativa. En los últimos años, se ha incrementado el número de profesionales de la salud en todo el mundo; sin embargo, en el 40% de los países todavía existen menos de 10 médicos por cada 10 000 personas, situación que acontece en el 90% de los países de bajos ingresos 1. En el 2017, el Perú tenía 12,8 médicos por cada 10 000 habitantes, y se estimaba que solo 7641 médicos (la tercera parte del total) laboraban en el primer nivel de atención (PNA) 2, un porcentaje bajo, considerando que el PNA debería resolver el 80% de los problemas de salud de la población 3.
En 1972, se crea en el Perú el Servicio Civil de Graduandos (SECIGRA), actualmente denominado Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS), un programa comunitario realizado por los profesionales de la salud durante un año en el PNA. Está orientado a mejorar la distribución de profesionales de la salud en todo el país, a fin de brindar el acceso a la atención integral de la salud a la población vulnerable de las zonas rurales y urbano marginales del Perú 4 , 5. Si bien en los últimos años se ha incrementado el número de profesionales de la salud en el PNA 5, incluyendo a los serumistas 6, se ha reportado un bajo interés de los médicos por laborar en este nivel de atención 7 - 10.
El SERUMS representa la primera experiencia de trabajo en el PNA para muchos profesionales de la salud, esto podría influir significativamente en la percepción y en la intención de laborar en el PNA en el futuro. Entender esta situación sería de utilidad para mejorar las políticas de atracción hacia el trabajo en este nivel de atención. Por ello, el objetivo del presente estudio fue determinar la percepción de los médicos que realizan el SERUMS en Perú sobre el trabajo en el primer nivel de atención y sus factores asociados.
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio: El Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) suele ser la primera experiencia de trabajo en el primer nivel de atención (PNA) de los médicos recién egresados en el Perú.
Principales hallazgos: La percepción de los médicos sobre el trabajo en el PNA se deteriora luego de 8 a 10 meses en el SERUMS. El nivel básico de quechua y aimara, y tener una familia dependiente se asocian a una mejor percepción de trabajo en el PNA.
Implicancias: Las estrategias para fomentar el interés del médico serumista en el PNA deben incluir nuevos incentivos para esta actividad, de tipo mixto (económicos y no económicos).
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se hizo un análisis secundario con los datos procedentes de las encuestas del Colegio Médico del Perú (CMP) a un grupo de médicos antes de iniciar el SERUMS y en el octavo mes de servicio.
Fuentes de información
El Comité del Médico Joven del CMP realizó dos encuestas en el 2016 con el objetivo de obtener información sobre las perspectivas profesionales hacia el trabajo en el PNA.
Encuesta basal
En abril del 2016, durante el «Curso de Inducción SERUMS Lima, 2016» organizado por el Comité del Médico Joven del Consejo Nacional del CMP y el Consejo Regional III-Lima, se encuestó a los médicos que estaban próximos a realizar el SERUMS. Este evento tuvo como finalidad brindar las herramientas y el conocimiento para el desarrollo de las funciones durante el SERUMS, con énfasis en el trabajo en el PNA.
Encuesta de seguimiento
Del octavo al duodécimo mes, luego de iniciado el SERUMS, se aplicó una segunda encuesta a los médicos que habían completado la encuesta basal. Esta se creó en Google Forms® y se envió por correo electrónico. Adicionalmente, se llamó por teléfono a los participantes para recordarles el llenado del cuestionario. Los correos electrónicos y los números telefónicos se obtuvieron de la base de datos proporcionada por el CMP.
Variable dependiente
Se consideró como variable dependiente a la percepción sobre el trabajo en el PNA, la cual se midió con una escala validada 11. Este instrumento tiene 11 ítems, cuyas respuestas se encuentran en escala Likert, de uno a cinco puntos. El estudio que ha validado esta escala reporta una consistencia interna global alta (alfa = 0,78; puntaje para cada ítem mayor a 0,7), y una correlación entre los dominios superior a 0,3, en todos los casos 11.
La escala tiene una puntuación global que va de 11 a 55 puntos (siendo 11 el valor de mayor percepción positiva sobre el trabajo en el PNA y el de 55 el de mayor percepción negativa sobre el trabajo en el PNA). Además, presenta tres dominios: «Percepciones sobre el médico que trabaja en el PNA» (rango de 5 a 25); «Percepciones sobre el trabajo asistencial en el PNA» (rango de 4 a 20); y «Percepciones sobre las consecuencias económicas de trabajar en el PNA» (rango de 2 a 10). Los puntajes más altos indican una peor percepción sobre el trabajo en el PNA 11.
Variables independientes
En la encuesta basal se incluyeron al sexo, edad, universidad de procedencia, lugar de nacimiento, haber estudiado una carrera previa, tener un nivel básico de quechua o aimara, tener una familia dependiente (principal generador de ingreso económico familiar), tener familiares médicos, y haber participado en actividades en el PNA durante el pregrado médico. En la encuesta de seguimiento, se consultó sobre el tipo de establecimiento donde realizaron el SERUMS, la categoría del establecimiento de salud y sobre la posibilidad de jefatura del establecimiento de salud.
Plan de análisis
Se procesó y analizó la base de datos de la encuesta basal, con el programa estadístico Stata v14.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, EE. UU.). Las características generales de los médicos se resumieron en frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas, así como medidas de tendencia central y dispersión para las variables numéricas. Para todos los análisis se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Para comparar los puntajes entre la encuesta basal y la de seguimiento, se usó la prueba t para muestras pareadas.
Para evaluar los factores asociados a la percepción sobre el trabajo en el PNA y los factores asociados al cambio de puntaje entre la encuesta basal y la de seguimiento, se usaron regresiones lineales crudas y ajustadas, calculando los coeficientes β y sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%). En el modelo ajustado, se incluyeron las variables que presentaron un valor de p < 0,20 en el modelo crudo. Para realizar estas regresiones lineales, se evaluó previamente el cumplimiento de los criterios de normalidad de residuos (evaluación visual de los histogramas de residuos estudentizados) y varianzas iguales (evaluación visual del gráfico de dispersión entre los residuos y los valores predichos del desenlace). Al ser la variable independiente categórica, se determinó que las regresiones cumplían con el supuesto de linealidad. En todos los casos se cumplió con los supuestos de la regresión lineal múltiple. Asimismo, en el modelo ajustado se usaron factores de inflación de la varianza no centrada; no se encontró colinealidad entre las variables independientes.
RESULTADOS
Fueron 780 médicos quienes respondieron la encuesta basal.De ellos, 723 completaron la escala de percepción del trabajo en el PNA, de los cuales 215 (29,7%) completaron la encuesta de seguimiento (Figura 1).
En los 723 médicos que completaron la escala de percepción del trabajo en el PNA en la encuesta basal, la mediana de la edad fue 25 años, 389 (53,8%) fueron mujeres, 627 (86,8%) estudiaron en una escuela de medicina de Lima, 84 (12,8%) tuvieron familia que dependía de ellos para su subsistencia (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los médicos participantes del estudio.
| Variables | Total (n = 723) |
|---|---|
| Edad (años) a | 25 (24-27) |
| Sexo | |
| Masculino | 334 (46,2) |
| Femenino | 389 (53,8) |
| Ubicación de la universidad de procedencia | |
| Ciudad de Lima | 627 (86,8) |
| Otras ciudades del Perú | 80 (11,1) |
| Extranjero | 15 (2,1) |
| Lugar de nacimiento | |
| Ciudad de Lima | 429 (59,3) |
| Otras ciudades del Perú | 286 (39,6) |
| Extranjero | 8 (1,1) |
| Estudió otra carrera antes de Medicina | |
| No | 659 (91,9) |
| Sí | 58 (8,1) |
| Nivel básico de quechua o aimara | |
| No | 500 (85,6) |
| Sí | 84 (14,4) |
| Familia dependiente | |
| No | 620 (87,6) |
| Sí | 88 (12,4) |
| Familiares médicos | |
| No | 372 (51,7) |
| Sí | 348 (48,3) |
| Participación en actividades de PNA durante el pregrado | |
| No | 40 (5,5) |
| Sí | 683 (94,5) |
| Variables del SERUMS b | |
| Tipo de establecimiento de salud | |
| Ministerio de Salud | 232 (89,2) |
| Otros | 28 (10,8) |
| Categoría del establecimiento de salud | |
| I-1 | 44 (16,9) |
| I-2 | 148 (56,7) |
| I-3 o I-4 | 69 (26,4) |
| Jefatura del establecimiento de salud | |
| No | 168 (64,4) |
| Sí | 93 (35,6) |
PNA: Primer nivel de atención.
a Mediana (rango intercuartílico).
b Solo en aquellos médicos que respondieron la encuesta de seguimiento.
En la Tabla 2 se presenta la comparación de los puntajes de la escala de percepción sobre el trabajo en el PNA, para la encuesta basal (n = 723) y la de seguimiento (n = 215). Los 11 ítems evaluados presentaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). En general, se incrementaron los puntajes, es decir, la percepción del trabajo en el PNA empeoró luego de ocho meses de iniciado el SERUMS, excepto el puntaje del ítem 4 (¿considera que un médico que labora en el PNA tiene un menor ingreso económico que un médico que labora en un hospital?), cuyo puntaje descendió. Los mayores puntajes se presentaron en los ítems 1, 2, 7 y 9. Asimismo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,005) en dos de las tres dimensiones, excepto en la dimensión «Percepciones sobre las consecuencias económicas de trabajar en el PNA».
Tabla 2 Puntaje obtenido por los médicos que respondieron la encuesta basal (n = 723) y la de seguimiento (n = 215) de la encuesta de percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención.
| Preguntas | Encuesta basal (n = 723) | Encuesta de percepción de trabajo en el PNA (n = 215) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Basal | Seguimiento | Diferencia | Valor de p a | ||
| 1. ¿Usted cree que un médico que trabaja en el PNA tiene menos prestigio ante la sociedad que un médico que trabaja en un hospital? | 2,3 (1,1) | 2,3 (1,1) | 2,8 (1,2) | 0,5 (1,4) | <0,001 |
| 2. ¿Usted considera que el médico que trabaja en el PNA es porque no tuvo otra opción laboral? | 2,3 (0,9) | 2,3 (1,0) | 2,8 (1,1) | 0,5 (1,2) | <0,001 |
| 3. ¿Usted considera que el médico que trabaja en el PNA tiene menor preparación académica que el que trabaja en un hospital? | 2,2 (1,0) | 2,3 (1,0) | 2,6 (1,0) | 0,3 (1,2) | <0,001 |
| 4. ¿Usted considera que un médico que labora en el PNA tiene un menor ingreso económico que un médico que labora en un hospital? | 3,4 (1,0) | 3,5 (1,0) | 3,2 (1,2) | -0,3 (1,4) | 0,002 |
| 5. ¿Usted considera que el médico que trabaja en el PNA tiene un menor estatus dentro del gremio médico, en comparación con los que trabajan en un hospital? | 2,6 (1,1) | 2,7 (1,1) | 3,0 (1,1) | 0,4 (1,3) | <0,001 |
| 6. ¿Usted considera que si trabajase en el PNA en su país, no podría satisfacer sus necesidades económicas? | 3,4 (1,1) | 3,5 (1,0) | 3,7 (1,1) | 0,2 (1,2) | 0,028 |
| 7. ¿Para usted el trabajo en el PNA es un período de transición entre el terminar la carrera y la especialización (residencia)? | 3,3 (1,0) | 3,4 (1,0) | 3,9 (1,0) | 0,5 (1,2) | <0,001 |
| 8. ¿Usted considera que en el PNA se ven casos médicos poco interesantes, en relación con la actividad hospitalaria? | 3,0 (1,0) | 3,1 (1,0) | 3,4 (1,1) | 0,3 (1,4) | 0,002 |
| 9. ¿Usted considera que el trabajo en el PNA es rutinario, en relación con la actividad hospitalaria? | 3,0 (1,0) | 3,1 (0,9) | 3,6 (1,0) | 0,5 (1,2) | <0,001 |
| 10. ¿Usted considera que el trabajo en el PNA es muy limitado, en relación con la actividad hospitalaria? | 3,4 (1,0) | 3,5 (1,0) | 3,8 (0,9) | 0,4 (1,1) | <0,001 |
| 11. ¿Usted considera que la formación académica que ha recibido en la universidad está orientada más a un trabajo hospitalario que del PNA? | 3,5 (1,1) | 3,6 (1,1) | 3,9 (1,0) | 0,3 (1,3) | <0,001 |
| Dominios | |||||
| Percepciones sobre el médico que trabaja en el PNA (preguntas 1, 2, 3, 5 y 7; puntaje del 5 al 25) | 12,7 (3,6) | 13,0 (3,4) | 15,1 (3,8) | 2,1 (4,0) | <0,001 |
| Percepciones sobre el trabajo asistencial en el PNA (preguntas 8, 9, 10 y 11; puntaje del 4 al 20) | 12,8 (2,8) | 13,3 (2,7) | 14,7 (3,0) | 1,5 (3,4) | <0,001 |
| Percepciones sobre las consecuencias económicas de trabajar en el PNA (preguntas 4 y 6; puntaje del 2 al 10) | 6,8 (1,8) | 7,1 (1,8) | 7,0 (2,0) | -0,1 (2,2) | 0,447 |
| Total | 32,3 (6,5) | 33,3 (5,9) | 36,8 (6,9) | 3,5 (6,7) | <0,001 |
PNA: Primer nivel de atención.
a Prueba t pareada.
Los siguientes ítems presentaron los más altos puntajes: 11 (¿considera que la formación académica que ha recibido en la universidad está orientada más a un trabajo hospitalario que del PNA?), 10 (¿considera que el trabajo en el PNA es muy limitado, en relación con la actividad hospitalaria?), 6 (¿considera que si trabajase en el PNA en su país, no podría satisfacer sus necesidades económicas?) y 4 (¿usted considera que un médico que labora en el PNA tiene un menor ingreso económico que un médico que labora en un hospital?).
En el modelo ajustado de la encuesta basal, se encontró que los médicos con un nivel básico de quechua o aimara tuvieron en promedio 2,67 (IC 95%: -4,29 a -1,06) puntos menos que aquellos que no tenían conocimiento de quechua o aimara; y aquellos que tenían una familia dependiente tuvieron en promedio 1,75 (IC 95%: -3,48 a -0,01) puntos menos que aquellos que no tenían una familia dependiente, ajustado por edad, universidad de procedencia, lugar de nacimiento, otras carreras universitarias y participación en actividades de PNA durante el pregrado. El modelo ajustado tuvo un valor de R2 de 0,034, es decir, la adición de todas las variables de este modelo explica el 3,4% de la variabilidad de la percepción por trabajar en el PNA (Tabla 3).
Tabla 3 Factores asociados a la percepción de los médicos sobre el trabajo en el primer nivel de atención en la encuesta basal (n = 723).
| Variables | Encuesta basal | |
|---|---|---|
| Modelo crudo β (IC 95%) | Modelo ajustado β (IC 95%) a | |
| Edad (años) | ||
| ≤25 | Ref. | |
| 26 | -0,42 (-1,78 a 0,94) | - |
| ≥27 | -0,85 (-1,92 a 0,22) | - |
| Sexo | ||
| Masculino | Ref. | |
| Femenino | -0,18 (-1,14 a 0,77) | - |
| Ubicación de la universidad de procedencia | ||
| Ciudad de Lima | Ref. | Ref. |
| Otras ciudades del Perú | -1,79 (-3,30 a -0,27) | -0,42 (-2,41 a 1,56) |
| Extranjero | -0,42 (-3,75 a 2,91) | 3,35 (-0,98 a 7,67) |
| Lugar de nacimiento | ||
| Ciudad de Lima | Ref. | Ref. |
| Otras ciudades | -0,69 (-1,65 a 0,28) | 0,01 (-1,19 a 1,22) |
| Estudió otra carrera antes de Medicina | ||
| No | Ref. | Ref. |
| Sí | -1,85 (-3,60 a -0,09) | -0,55 (-2,65 a 1,55) |
| Nivel básico de quechua o aimara | ||
| No | Ref. | Ref. |
| Sí | -2,44 (-3,95 a -0,93) | -2,67 (-4,29 a -1,06) |
| Familia dependiente | ||
| No | Ref. | Ref. |
| Sí | -1,55 (-3,01 a -0,09) | -1,75 (-3,48 a -0,01) |
| Familiares médicos | ||
| No | Ref. | |
| Sí | 0,24 (-0,71 a 1,19) | - |
| Participación en actividades de PNA durante el pregrado | ||
| No | Ref. | Ref. |
| Sí | -1,55 (-3,62 a 0,53) | -1,86 (-4,23 a 0,51) |
PNA: Primer nivel de atención.
a Ajustado por edad, universidad de procedencia, lugar de nacimiento, otras carreras universitarias, nivel básico de quechua y aimara, familia dependiente y participación en actividades de PNA durante el pregrado.
En cuanto a los factores asociados al cambio de puntaje entre la percepción en la encuesta basal y la de seguimiento, en el modelo de regresión lineal simple, ninguna variable presentó una asociación estadísticamente significativa al cambio, por lo que no se realizó el modelo de regresión lineal múltiple (Tabla 4).
Tabla 4 Factores asociados a la diferencia de puntaje en la percepción de los médicos sobre el trabajo en el primer nivel de atención entre la encuesta basal y la encuesta de seguimiento (n = 215).
| Variables | Modelo crudo β (IC 95%) |
|---|---|
| Edad en años | |
| ≤25 | Ref. |
| 26 | 1,56 (-0,90 a 4,01) |
| ≥27 | 0,32 (-1,82 a 2,45) |
| Sexo | |
| Masculino | Ref. |
| Femenino | -1,11 (-2,95 a 0,73) |
| Universidad de procedencia | |
| Ciudad de Lima | Ref. |
| Otras ciudades del Perú | -0,19 (-4,94 a 4,57) |
| Extranjero | -1,94 (-11,31 a 7,44) |
| Lugar de nacimiento | |
| Ciudad de Lima | Ref. |
| Otras ciudades | -1,21 (-3,07 a 0,65) |
| Estudió otra carrera antes de medicina | |
| No | Ref. |
| Sí | 1,29 (-2,36 a 4,94) |
| Nivel básico de quechua o aimara | |
| No | Ref. |
| Sí | -0,14 (-2,96 a 2,69) |
| Familia dependiente | |
| No | Ref. |
| Sí | 1,60 (-2,04 a 5,24) |
| Familiares médicos | |
| No | Ref. |
| Sí | 1,19 (-0,61 a 2,98) |
| Participación en actividades de PNA durante el pregrado | |
| No | Ref. |
| Sí | -2,05 (-6,12 a 2,01) |
| Tipo de establecimiento de salud | |
| Ministerio de Salud | Ref. |
| Otros | -1,30 (-3,97 a 1,37) |
| Categoría del establecimiento de salud | |
| I-1 | Ref. |
| I-2 | -1,27 (-3,61 a 1,07) |
| I-3 o I-4 | 0,72 (-1,90 a 3,34) |
| Jefatura del establecimiento de salud | |
| No | Ref. |
| Sí | 0,20 (-1,65 a 2,04) |
PNA: Primer nivel de atención.
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio indican que la percepción de los serumistas sobre el trabajo en el PNA empeora luego de un periodo de 8-12 meses. Este hallazgo se presentó en la puntuación global y en los dominios «Percepciones sobre el médico que trabaja en el PNA» y «Percepciones sobre el trabajo asistencial en el PNA». A excepción del ítem ¿Usted considera que un médico que labora en el PNA tiene un menor ingreso económico que un médico que labora en un hospital?, cuya percepción mejoró. Asimismo, los factores sociodemográficos no se asociaron al cambio de puntaje en la percepción sobre el trabajo en el PNA.
Los resultados indican que la percepción sobre el trabajo en el PNA se deteriora conforme pasan los meses, lo que señalaría la necesidad de mejoras en la experiencia laboral de los participantes de este programa. Los médicos peruanos tienen poco interés en trabajar en el PNA 10 , 12, lo cual se debería a la falta de incentivos económicos y no económicos, y a su mayor interés por la labor hospitalaria 7 - 10.
Los médicos que manifestaron que su formación académica estuvo orientada al ámbito hospitalario, tuvieron una peor percepción hacia el trabajo en el PNA. Según los estudios previos realizados, menos del 50% de médicos peruanos recientemente graduados consideran que han recibido una capacitación adecuada para el trabajo en el PNA 13, usualmente mediante la participación en asociaciones estudiantiles que realizan actividades sociales 14 , 15. Esto podría causar que el médico considere la labor del PNA como inferior y menos interesante que la hospitalaria, ya que su formación en las escuelas de medicina estaría orientada a resolver problemas complejos de salud que requieren de establecimientos con mayor capacidad resolutiva.
Por otro lado, se encontró que tener un nivel básico de quechua o aimara, y tener una familia dependiente estuvieron asociados a una mejor percepción del trabajo en el PNA. Estudios previos han descrito que el haber realizado estudios en el interior del país o en zonas rurales 16 - 18, conocer el idioma quechua, y que la familia proceda del interior del país, se asocian a la posibilidad de trabajar en zonas remotas o rurales 16. Estos escenarios incrementarían la familiaridad de los médicos serumistas con el quechua o aimara y con la labor médica en zonas rurales, lo que explicaría este hallazgo. Respecto a la asociación entre tener una familia dependiente y el trabajo en el PNA, participar en el SERUMS permite al profesional recién egresado recibir un salario, incluso mayor al que obtendría trabajando en la zona urbana, donde existe mayor competencia por un puesto de trabajo en función de la experiencia profesional, pudiendo este ingreso económico ser atractivo para laborar en el PNA durante el SERUMS; se ha descrito que una de las motivaciones para el trabajo y retención del personal médico en zonas rurales y remotas son los incentivos económicos 8 , 19.
La mayor percepción negativa hacia el trabajo en el PNA se encontró en los ítems «¿considera que la formación académica que ha recibido en la universidad está orientada más a un trabajo hospitalario que del PNA?», «¿considera que el trabajo en el PNA es muy limitado en relación con la actividad hospitalaria?», «¿considera que si trabajase en el PNA en su país, no podría satisfacer sus necesidades económicas?». Otros estudios mencionan que una de las razones por las que el médico no tiene interés en laborar en el PNA es porque su labor profesional en zonas alejadas es incompatible con el perfeccionamiento profesional. Por este motivo consideran que el trabajo en el PNA sería solo para médicos recientemente graduados, es decir, un ciclo de transición antes de que laboren en la zona urbana 8 , 9. En el Perú, la participación en el SERUMS es un requisito indispensable para optar por una especialización 4, por lo que el médico con interés o no, por el trabajo en el PNA, debe participar en este programa para continuar con su perfeccionamiento profesional.
El único ítem que disminuyó su puntaje promedio (es decir, en el cual la percepción mejoró al realizar el SERUMS) fue el considerar que el médico en PNA recibe un pago menor comparado al médico hospitalario. Esto puede deberse a que el sueldo en el SERUMS es superior al de un médico que labora en zonas urbanas. En general, se ha reportado que los médicos peruanos perciben que su salario es bajo 20. Cuando la densidad de médicos en la región es baja, es esperable que reciban un mayor salario; asimismo, los médicos esperan recibir un mayor sueldo si trabajan en zonas rurales 10, como compensación por la dificultad y las carencias de dichas zonas 8. Si bien, el incentivo económico es importante para laborar en el PNA, los médicos también buscan otros beneficios, como capacitarse desde su zona de trabajo o en zonas aledañas, recibir becas o bonificaciones por trabajar en estas zonas 7 - 9. Se ha descrito que el empleo de incentivos mixtos (económicos y no económicos) en lugar de únicamente económicos, incrementa el interés de los profesionales sanitarios por laborar en el PNA 21 - 23. Este tipo de incentivos ha sido recomendado por la Organización Mundial de la Salud para mejorar la retención de los profesionales en el PNA de zonas remotas y rurales 23.
El deterioro en la perspectiva de los serumistas hacia el trabajo en el PNA al realizar el SERUMS puede deberse a una serie de problemas reportados en esta población durante su participación en este programa, como recibir agresiones verbales, psicológicas y físicas 24, problemas administrativos y de clima laboral 25 , 26, exposición a accidentes de tránsito durante su servicio y muerte durante el traslado de pacientes 5 , 27, y no contar con una cobertura de aseguramiento adecuada 28. Además, la carencia de insumos, tecnología y problemas en la atención de los pacientes limita la posibilidad del médico de brindar una atención adecuada 9. Al respecto, una reciente modificación de la Ley de Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud-SERUMS señala que, a partir del 2019, los serumistas, durante el año de servicio, contarán con un seguro contra accidentes personales que cubre muerte accidental, invalidez permanente, gastos de curación y gastos de sepelio 5; esto podría mejorar la percepción de los médicos sobre el PNA durante el SERUMS.
En el Perú, se ha incrementado la oferta de plazas remuneradas para el SERUMS, tanto en el MINSA, en el Seguro Social y en las fuerzas armadas. Para el 2015, el 98% de distritos del quintil 1 (quintil más pobre) tenían laborando médicos serumistas 6. La política de asignar recursos humanos al PNA busca mejorar la distribución de profesionales de salud en las zonas remotas y rurales 5. Sin embargo, se debe considerar que el médico serumista es un profesional recientemente egresado y que el SERUMS sería su primera experiencia profesional, lo que le generaría desafíos y dificultades, como gestionar los establecimientos del PNA, situación descrita previamente 29 , 30. Este último punto resalta la necesidad de evaluar las competencias de los profesionales recién egresados respecto al PNA, dada la brecha existente en la formación en el aula (que está más orientada al ámbito hospitalario) para mejorar la formación de estos profesionales y su inserción al mundo laboral 6.
Investigaciones realizadas en estudiantes de pregrado mencionan que la experiencia previa en el PNA está asociada a una mayor intención de trabajo en el este nivel de atención; se describe que trabajar y residir varios meses en zonas rurales y tener dificultades laborales disminuyen la intención del trabajo posterior en el PNA 10 , 12 , 15. Estos hallazgos en población estudiantil difieren con lo encontrado en este estudio, debido a que la experiencia en el PNA evaluada en los estudiantes sería más un evento vivencial tipo «campamento estudiantil», de corta duración (pocos días), en donde experimentan algunas situaciones de la labor diaria en el PNA, lo que no se puede denominar un auténtico trabajo en el PNA. Lo descrito se puede ratificar por múltiples reportes que describen diversos tipos de dificultades durante la labor en el PNA 24 , 30. Si bien se describen experiencias de la población estudiantil en el PNA, consideramos que se deben tener definiciones más rigurosas para poder considerar el desarrollo de una actividad, como una experiencia de trabajo en este nivel de atención (por ejemplo, rotar en un servicio de cirugía no puede catalogarse como experiencia quirúrgica, sino como una rotación en un área quirúrgica).
Entre las limitaciones de este estudio se deben mencionar las siguientes: 1) Al ser un análisis secundario de una base de datos, se limita la disponibilidad de otras variables como la seguridad, la disponibilidad de equipos, la capacitación continua, entre otras, que podrían influir en la percepción de los serumistas sobre el trabajo en el PNA. 2) Existió un alto porcentaje de participantes que no respondió la encuesta de seguimiento (72,4%), lo cual era esperable considerando que se usó una encuesta en línea (dificultad de acceso y escasa cobertura de Internet en los establecimientos de salud donde se realizó el SERUMS). Asimismo, el bajo número de participantes que respondieron la encuesta de seguimiento podría haber influido en la no identificación de variables asociadas a la diferencia de puntaje en la percepción de los serumistas sobre trabajo en el PNA. Sin embargo, el empleo de esta escala ofrece ciertas ventajas, como la posibilidad de responder la encuesta en cualquier momento donde se tenga acceso a Internet, en los días libres o cuando realizaban trámites en las ciudades.
A pesar de estas limitaciones, los resultados muestran un panorama sobre la intención del trabajo en el PNA de médicos recientemente graduados, antes y durante el SERUMS, programa que, en muchos casos, es la primera y única experiencia de trabajo en el PNA de los médicos peruanos.
La percepción de los médicos que participan en el SERUMS sobre el trabajo en el PNA se deteriora después de un periodo de 8-12 meses luego de iniciar el servicio. Las estrategias que busquen fomentar el interés del médico en el PNA, incluyendo al médico serumista, podrían incluir nuevos incentivos mixtos (económicos y no económicos). De igual forma, una malla curricular orientada a la atención primaria en salud, incluyendo rotaciones en el PNA, podría incrementar el interés del profesional médico (o futuro profesional) en el trabajo en este nivel de atención.
