INTRODUCCIÓN

La fecundidad es una variable demográfica que permite analizar la tendencia de crecimiento de una población ¹. En las últimas décadas, esta ha disminuido considerablemente en todas las regiones del mundo ². América Latina es una de las regiones donde la caída ha sido mayor ², en el Perú, entre 1986 y 2017, la tasa de fecundidad disminuyó en 44% ³. A pesar de esta disminución, se sigue observando una brecha entre la fecundidad deseada y la observada, dicha diferencia se describe como la fecundidad adicional no deseada (FAND) ⁴. Dicho indicador varía entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como entre la población urbana y rural. En los países desarrollados, la fecundidad deseada es superior a la observada; mientras que en los países en vías de desarrollo, se observa una relación inversa ^{5 , 6}.

Entre los factores asociados a la FAND podemos encontrar la planificación familiar ⁷. A pesar de que esta medida ha demostrado ser efectiva en el control del crecimiento poblacional, se ha observado que solo un 18% de las personas conversan con su médico sobre este tema y que la falta de información es similar en ambos géneros ⁸. Asimismo, el uso de métodos anticonceptivos modernos no ha variado significativamente, y en las zonas rurales siguen predominando los métodos anticonceptivos tradicionales o folclóricos ^{3 , 9}.

De la misma forma, la educación de la mujer es un factor importante ¹⁰. Amaranta et al. reporta que a un menor nivel educativo la fecundidad observada es superior a la deseada ⁶. Con respecto al empleo, un estudio retrospectivo realizado en los Estados Unidos, entre 1976 y 2010, afirma que, por cada incremento de 1 punto porcentual en la tasa de desempleo, la tasa de fecundidad se reduce en 0,5 concepciones por cada 1000 mujeres ¹¹.

La violencia sexual también es un factor importante para tomar en consideración. Un estudio realizado en mujeres menores de 53 años víctimas de abuso sexual reportó una mayor frecuencia de abortos e infertilidad ¹². Asimismo, se ha observado que la violencia de pareja se asocia a abortos espontáneos, muerte fetal y complicaciones en la salud materna ¹³.

En suma, la fecundidad es una variable demográfica que repercute, en gran medida, en el desarrollo económico y sociocultural del país. Se postula que la disminución de fecundidad incrementa el nivel educativo de la mujer y, con ello, el crecimiento económico ¹⁴. A nivel nacional, no se identificaron datos que demuestren una asociación entre los factores previamente descritos y la brecha entre la fecundidad observada y la deseada. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo es determinar los factores sociodemográficos y reproductivos asociados a la FAND en Perú.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

En la ENDES 2018 participaron 34 996 mujeres entre 15 y 49 años. De estas, se excluyó a 28 052 menores de 40 años, por considerarse que todavía no habían satisfecho su fecundidad deseada. De esta forma, se incluyó a 6944 mujeres entre 40 y 49 años, con una edad promedio de 44,3 años (DE: 2,51). El 60% vivió en la costa; el 82,4% vivió en el área urbana; el 90% tuvo una pareja estable; el 70,9% alcanzó al menos el nivel de educación secundario; y el 37,2% se desempeñó como profesional o en el área de servicios. El 45,1% contó con una pareja con educación secundaria; y el 33,9%, con una pareja con educación superior. Solo el 24% contó con seguro de salud (Tabla 1). El 30% se casó antes de los 19 años. El 62,5% refirió que ambos miembros de la pareja deseaban el mismo número de hijos (Tabla 2).

La prevalencia de la FAND fue del 72,5% (IC95%: 70,4%-74,4%). La FAND fue mayor en Huancavelica (88%), Cusco (86,5%) y Madre de Dios (84,9%); y menor en Ica (64,1%), Callao (65%) y Tumbes (66,5%) (Figura 1). Del grupo de mujeres encuestadas, el 60,4% vivió en la región costa y el 79,6% en el ámbito urbano; el 93,7% tuvo una pareja estable; el 66,9% alcanzó, al menos, el nivel de educación secundaria; y el 34,9% se desempeñó como profesional o en el área de servicios. El 47,2% tuvo una pareja con educación secundaria y el 30,2% con una pareja con educación superior. Solo el 22,9% contó con seguro de salud. Se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la FAND y el ámbito de residencia, el nivel socioeconómico, el estado marital, el grado de educación, la ocupación, el grado de instrucción de la pareja y la cobertura por un seguro de salud (Tabla 1).

Figura 1 Mapa del Perú de acuerdo con la prevalencia de fecundidad adicional no deseada por regiones. 

El 33,9% se casó antes de los 19 años. El 61,1% refirió que ambos miembros de la pareja deseaban el mismo número de hijos. El 89,9% refirió haber usado métodos anticonceptivos modernos y el 69,8% refirió que la decisión de tomar métodos anticonceptivos era tomada en conjunto con su pareja.

Se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la edad al momento del primer matrimonio, la edad cuando tuvieron su primera relación sexual, la edad cuando tuvieron su primer parto, el uso de métodos anticonceptivos y la FAND (Tabla 2).

En el modelo de regresión múltiple se encontró que pertenecer al quintil superior de riqueza disminuye en 20% la probabilidad de FAND (RPa 0,80; IC95%: 0,69-0,93) con respecto al quintil intermedio. Por otra parte, provenir del ámbito rural aumenta en 7% la probabilidad de FAND (RPa 1,07; IC95%: 1,01-1,14) con respecto al ámbito urbano. Además, que la entrevistada sea la única decisora sobre sus métodos anticonceptivos aumenta en 10% la probabilidad de FAND (RPa 1,10; IC95%: 1,02-1,18) comparada con que la decisión sea tomada en conjunto con su pareja. Igualmente, que la toma de decisiones en materia de salud sea por la entrevistada y un tercero que no sea su pareja, aumenta en 45% la probabilidad de FAND (RPa 1,45; IC95%: 1,30-1,62), con respecto a que sea tomada en conjunto con su pareja (Tabla 3).

Tabla 3 Análisis de regresión crudo y ajustado para tener fecundidad adicional no deseada en mujeres de 40 a 49 años que participaron de la ENDES 2018, Perú 

RP: Razón de prevalencia, Ref: Categoría de referencia

IC95%: Intervalo de confianza al 95%.

DISCUSIÓN

El presente estudio determinó que una alta prevalencia de FAND en mujeres peruanas de 40 a 49 años estuvo presente en siete de cada diez encuestadas. Este hallazgo es particularmente importante en aquellos sectores socioeconómicos menos favorecidos. Un estudio nacional halló que en las poblaciones más pobres había una mayor fecundidad y un menor uso de anticonceptivos, a comparación de las poblaciones más adineradas. En el Perú, solo el 34% de mujeres en edad reproductiva que pertenecen al estrato socioeconómico bajo usan métodos anticonceptivos eficaces ¹⁷. De manera similar, un estudio realizado en Bolivia identificó que las mujeres de las minorías étnicas tenían tasas de fecundidad más altas que las mujeres que no pertenecían a dichas minorías, y esta diferencia se atribuyó casi totalmente a la FAND en el grupo de las mujeres de las minorías étnicas ¹⁸. Es así como la identificación de los grupos en donde hay mayor FAND es indispensable para reorientar los programas de planificación familiar.

De la misma manera, la brecha entre fecundidad deseada y observada, medida en nuestro estudio como FAND, constituye un indicador de insatisfacción del ideal reproductivo ¹⁹. En tal sentido, se ha postulado que las medidas de sensibilización orientadas a la reducción del tamaño familiar deseado son necesarias mas no suficientes para alcanzar una reducción significativa de la fecundidad observada. Para ello se requiere expandir el sistema de servicios de control reproductivo, sobre todo en aquellas regiones vulnerables, previa concientización acerca de la importancia de la reducción de la fecundidad deseada ^{20 , 21}. En tal sentido, nuestro estudio identificó las regiones de Huancavelica, Puno y Cusco como aquellas donde hay mayor FAND.

Asimismo, nuestro estudio halló que el quintil superior de riqueza tiene 20% menos posibilidades de tener más hijos de los deseados que el quintil intermedio. Un estudio que evaluó factores asociados a la disminución de fecundidad en mujeres peruanas trabajadoras halló que, tanto trabajadoras dependientes como independientes, con un nivel de riqueza alto tienen 60% menos posibilidades de tener hijos ²². Las diferencias en las cifras citadas pueden ser explicadas por las distintas poblaciones estudiadas. Nuestro estudio analizó mujeres de 40 a 49 años, mientras que el estudio citado analizó mujeres trabajadoras en edad fértil. Otra diferencia es la selección de la variable dependiente puesto que, en el estudio citado, esta fue la probabilidad de tener hijos. No obstante, un estudio realizado en Brasil en mujeres de 15 a 49 años halló cifras similares a las de nuestro estudio en referencia al nivel de riqueza. Se reportó que el quintil superior de riqueza tiene 26% menos posibilidades de tener más hijos ²³.

Una mayor probabilidad de FAND se encontró en mujeres que trabajan en los rubros manuales y agrícolas. Estos resultados concuerdan con los estudios anteriores realizados en la realidad latinoamericana, que fueron recogidos en una revisión sistemática ²⁴ y describen asociaciones negativas o no significativas entre trabajos tradicionales y la fecundidad. El mismo estudio describe también un menor impacto en la fecundidad en los puestos de trabajo independientes que en los dependientes. Por lo tanto, sugerimos explorar la paradójica contradicción entre el menor acceso a servicios de salud y escolaridad en el ámbito rural (donde ocurre la mayor parte del trabajo agrícola, y que, a su vez es, en su mayor parte, independiente) y esta aparente disminución de la fecundidad. Otro estudio realizado en mujeres africanas se enfocó en las diferencias socioculturales y encontró importantes diferencias en cómo el contexto social influye en el impacto del trabajo sobre la fecundidad, de tal forma que, ciertas variables que impactaban positivamente la fecundidad la disminuían en otros contextos, aun cuando ambos estaban ajustados a las mismas variables. En ese estudio, se describió un impacto negativo del trabajo femenino en la fecundidad, en la sociedad togolesa, donde existe un importante sincretismo entre el cristianismo y el animismo, situación similar a la peruana y que coincide con los resultados de nuestro estudio ^{25 , 26}.

Nuestro estudio reportó que si la toma de decisiones sobre la salud de la mujer es realizada en conjunto por ella misma y un tercero que no sea su pareja, se incrementa la FAND. Un estudio en Bangladés describió que cuando las decisiones en casa eran tomadas por terceros que no fueran la mujer, la pareja o ambos en conjunto, la probabilidad de usar métodos anticonceptivos disminuía hasta en 40%. Asimismo, se describió una asociación entre la discordancia entre las respuestas de ambos miembros de la pareja y el uso de métodos anticonceptivos por la mujer ²⁷. A fin de explicar este comportamiento, los autores recomendamos profundizar en el estudio de las dinámicas de las familias peruanas.

Con respecto al uso de métodos anticonceptivos, los resultados obtenidos son incongruentes en comparación con un estudio previo que evidencia la planificación familiar como factor protector para la FAND ²⁸. Los autores atribuimos dicha incongruencia a que la ENDES pregunta sobre el uso alguna vez en la vida de métodos anticonceptivos, y es posible que estos sean usados al momento de aplicar la encuesta, pero no al momento de concebir. Asimismo, nuestro estudio encontró que, si la mujer es la única decisora sobre sus métodos anticonceptivos, aumenta la probabilidad de FAND. En la revisión de la literatura, no se ha hallado información acerca de la asociación entre la identidad de quién elige el método anticonceptivo y la fecundidad. Sin embargo, se ha descrito que, a pesar del aumento en la frecuencia de uso de métodos anticonceptivos en el Perú, especialmente el condón masculino, la fecundidad no se ha impactado como se esperaría ²⁹. Los autores atribuimos esto al incorrecto o inconstante uso de los métodos anticonceptivos entre las mujeres que los usan.

Una limitación importante de nuestro estudio es que la FAND refleja resultados extrapolables únicamente a poblaciones de características similares a la peruana. Asimismo, la FAND es el resultado de las políticas de planificación familiar de años anteriores, de manera que la FAND en mujeres jóvenes debe evaluarse según los programas de planificación familiar actuales, cuyos resultados se verán en los próximos años. Asimismo, puede existir un sesgo de memoria, pues la ENDES realiza preguntas del estilo «¿alguna vez ha …?». Además, por tratarse de un estudio transversal, no es posible determinar una relación causal. Por otra parte, entre las fortalezas del presente estudio, destaca que se analizaron variables sociodemográficas y del ámbito reproductivo, tanto de la mujer como de la pareja. Cabe resaltar que el muestreo utilizado por la ENDES 2018 genera que los resultados encontrados puedan ser extrapolables a la realidad que tiene la población peruana femenina de 40-49 años.

La prevalencia de la FAND en las mujeres peruanas de 40 a 49 años que respondieron la ENDES 2018 es alta. Describimos asociaciones significativas con factores sociodemográficos y de carácter reproductivo, así como con las características de la mujer y de las personas de su entorno inmediato. Debido a las limitaciones enfrentadas durante la realización del presente estudio, recomendamos realizar estudios prospectivos que evalúen el impacto de estos factores en la FAND en mujeres desde la coitarquia. Asimismo, sugerimos realizar un estudio cualitativo para evaluar los intereses y opiniones de dicha población.