INTRODUCCIÓN

La transmisión materno-infantil (TMI) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye la causa principal de transmisión del virus en menores de 15 años. Actualmente se conocen los mecanismos de la TMI, así como los protocolos de atención y los esquemas de tratamiento profiláctico para la gestante con VIH y el niño expuesto al virus ^{1 , 2}.

La atención en las embarazadas con VIH y la prevención de la TMI del virus se encuentran en la Norma Técnica 108-MINSA/DGSP «Prevención de la transmisión madre-niño del VIH y de la sífilis» del 2014. En ella se describen los procesos de diagnóstico precoz de la enfermedad en la gestante, el tratamiento antirretroviral, las medidas para la culminación del parto y la atención del niño expuesto ³. Pese a lo anterior, todavía existe una incidencia de transmisión de, aproximadamente, 4% según la información obtenida de la Dirección de Prevención y Control del VIH, ITS y Hepatitis (DPVIH) y del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC MINSA), lo cual está alejado de la meta propuesta por la Organización Mundial de la Salud que es menor del 2% ⁴.

Existen publicaciones nacionales que permiten medir el resultado de la aplicación de la norma nacional de prevención de la transmisión materno-infantil del VIH, así como el número reportado de niños infectados por el VIH en el país ^{5 , 6}. Por el contrario, es escasa la literatura existente dirigida al conocimiento del estado de salud de estos niños en los hospitales donde son atendidos mediante la NTS 102 - MINSA/DGSP.V.01 «Norma Técnica de Salud para la Atención Integral y Tratamiento Antirretroviral de los Niños, Niñas y Adolescentes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)» del 2013, que describe los protocolos nacionales para la atención integral y tratamiento antirretroviral del niño con VIH ⁷. El conocimiento de esta situación permitiría identificar brechas y plantear soluciones que garanticen el manejo adecuado del niño con VIH.

Por ello, el objetivo del presente estudio es conocer las características de los niños con VIH por TMI nacidos a partir del 2012 y que recibieron atención hasta el primer semestre del 2018 en los hospitales de Lima y Callao; así mismo, identificar puntos que pueden considerarse críticos para la transmisión del virus al niño.

EL ESTUDIO

Estudio descriptivo, donde se incluyeron a niños con VIH por TMI nacidos entre el 2012 y el primer semestre del 2018, seleccionados de entre todos los casos reportados a la DPVIH por los hospitales que realizan el seguimiento y atienden a los niños con VIH en Lima y Callao. Se excluyeron a los fallecidos, a quienes abandonaron el seguimiento, niños derivados a su centro de salud de origen fuera de Lima, los hospitalizados al momento del estudio, y a quienes no tenían historia clínica. Uno de los investigadores del estudio accedió a la información gracias al apoyo de los miembros del Comité de Expertos de Atención Integral del Niño con VIH (designados por Resolución Ministerial 1232-2003-SA/DM), que es el grupo consultor de la DPVIH del Ministerio de Salud (MINSA).

El investigador del estudio usó una ficha de recolección de datos validada por el comité de expertos para recolectar información de las historias clínicas de los pacientes, de su ficha de seguimiento y de la entrevista con el médico tratante. En el estudio, se recogieron datos sobre la fecha de nacimiento y el lugar de origen del niño, la escolaridad, las fechas de diagnóstico de la infección (resultados de reacción en cadena de la polimerasa [PCR] y edad de diagnóstico), estado clínico del niño al momento del estudio, vía de transmisión del VIH, características de la TMI, profilaxis recibida ante la exposición al VIH, resultados iniciales y del último año de carga viral y de linfocitos CD4, y tratamiento antirretroviral recibido (al inicio, de rescate y actual). Asimismo, se especificaron las ocurrencias de profilaxis en el escenario 3 según la Norma Técnica 108 MINSA/DGSP (las mujeres diagnosticadas por primera vez en el momento del parto reciben terapia antirretroviral en el momento; al niño se le administra profilaxis antirretroviral y se le suspende lactancia materna).

Los datos se procesaron usando el paquete estadístico IBM SPSS Statistics for Windows, versión 25 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EUA). Las variables cualitativas se expresaron en medidas porcentuales, la carga viral al inicio del tratamiento se expresó en rangos. En todo el proceso de manejo de datos, se garantizó el anonimato de los participantes, mediante la codificación de su identidad y la protección de los datos a la que solo el personal del estudio tuvo acceso para fines del estudio.

El estudio fue realizado como parte de una intervención de vigilancia en salud pública de VIH por la DPVIH, incluida en su Plan Operativo Anual institucional del 2018.

HALLAZGOS

En el periodo de estudio se identificaron 84 niños con VIH, que reciben atención en seis hospitales de Lima (35 en el Instituto Nacional de salud del Niño, 19 en el Hospital Hipólito Unanue, 11 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, 10 en el Hospital Docente San Bartolomé, 7 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao, 2 en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza). De los cuales, se incluyeron 68 niños con VIH por TMI, y se excluyeron cinco niños fallecidos, cuatro que abandonaron el seguimiento, tres que se derivaron a su centro de salud fuera de Lima, uno que fue hospitalizado, uno que no se infectó por TMI y uno cuya historia clínica no se identificó al momento del estudio.

De los 68 niños con VIH por TMI, la madre de 57 de ellos (83,8%) no había recibido tratamiento durante el embarazo, y 7 (10,3%) se consideraron escenario 3. La edad de los niños en quienes se diagnosticó VIH fue entre 1 y 3 años (28 casos, 41,2%) y menos de seis meses (16 casos, 23,5%) (Tabla 1).

Los 68 niños están recibiendo tratamiento antirretroviral (TARV), 18 niños (26,5%) presentaron rotación de esquema terapéutico, 59 niños (86,8%) gozan de buen estado de salud, 5 (7,3%) están desnutridos, 2 (2,9%) tienen neumonía, 1 tiene tuberculosis y otro tiene síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se encontró que 5,9% de los niños son huérfanos y el total de niños en etapa escolar asisten regularmente a sus escuelas (Tabla 2).

Se obtuvieron datos de la última carga viral en el último año en 59 niños (a tres niños se les diagnosticó la infección en el último año antes del estudio y sus resultados estaban pendientes, y a 7 niños no se les encontró control de carga viral en el último año previo al estudio). En 34 niños (57,6%) se presentó una carga viral indetectable en su último control, estos niños iniciaron tratamiento con cargas entre 30 400 y 4 006 000 copias; 14 niños (23,7%) presentaron menos de 1000 copias en su último control, estos iniciaron tratamiento con rangos de carga viral entre 7190 y 10 400 000 copias; 11 niños (18,7%) presentaron más de 1000 copias en su último control de carga viral, ellos iniciaron tratamiento con carga virales en un rango de 52 100 a 10 000 000 copias (Tabla 3).

DISCUSIÓN

El estudio permite observar que existe un alto porcentaje (59%) de niños cuyo diagnóstico de VIH se realiza tardíamente, después del año de edad; a pesar de que la transmisión del virus se dio durante el embarazo o momento del parto. De niños en tratamiento antirretroviral, el 82% tiene carga viral menor a 1000 copias, lo que evidencia la eficacia del tratamiento recibido, y que el 87% goza de buena salud al momento de culminar el estudio. En la búsqueda del probable momento crítico que pudo haber influido en la transmisión del virus de la madre al niño, se encontró que en el 82% de los casos, la madre no recibió tratamiento antirretroviral durante el embarazo, y el 25% de las madres dio negativo en la prueba de VIH durante el embarazo, por lo que no recibieron ningún tratamiento para prevenir la TMI del virus.

Desde 1996, la prevención de la TMI del VIH formó parte de la política nacional de lucha contra el VIH/SIDA (Ley 26626), implementándose el tratamiento con zidovudina para la gestante con VIH, la cesárea y la suspensión de la lactancia materna. Desde esa fecha, se han generado una serie de mejoras en el programa que han ido de la mano con los avances del conocimiento en este campo ^{8 , 9 , 10}.

Estas estrategias han estado enfocadas a que las gestantes tengan más acceso a las pruebas del VIH, así como al TARV en la gestante con VIH y reducir la pérdida de seguimiento de los niños expuestos para optimizar la profilaxis antirretroviral, asegurar el diagnóstico precoz de la enfermedad en los niños a través de pruebas de PCR para VIH, y facilitar su inclusión en los servicios de atención pediátrica del VIH luego del diagnóstico ¹¹.

Los reportes presentados por el Centro Nacional de Epidemiología del MINSA permiten observar una tendencia favorable a la disminución de casos de VIH en niños, encontrándose una caída de 140 reportes en el 2000 a 40 casos o menos en los últimos cuatro años, no obstante, aún no se ha logrado llegar a la meta de eliminar la TMI del VIH, causa principal de la infección por el VIH en niños ⁶.

Diferentes estudios nacionales tratan sobre la prevención de la TMI y su eficiencia, las investigaciones de Alarcón et al. ¹², y García et al. ¹³ identifican algunos determinantes para la infección del VIH en la gestante, señalando que los riesgos se encontraban en el momento del embarazo y en las barreras para el acceso oportuno a los establecimientos de salud. Velásquez ⁵ compara los protocolos de prevención de la TMI de VIH aplicados en el país y su efecto en la población atendida en el Instituto Nacional Materno Perinatal, y encontró una disminución de la TMI desde un 15%, cuando se utilizaba solo zidovudina como profilaxis en la gestante con VIH, hasta un 4%, cuando comenzó a utilizarse el tratamiento de gran actividad o TARGA. Por su parte, Huamán et al. ¹⁴ identificaron factores que se constituyen en barreras para la aplicación de los protocolos de la prevención de TMI del VIH en poblaciones amazónicas. Asimismo, otros estudios miden la eficacia del diagnóstico con pruebas rápidas e intervenciones como la cesárea electiva ^{15 , 16}. A pesar de estos estudios realizados en el país, nos seguimos preguntando por qué siguen naciendo niños con VIH, lo cual es necesario responder para eliminar la TMI en el Perú.

Como se observa en el estudio, el diagnóstico de VIH en niños se realiza tardíamente (mayores de un año de edad), los que son tratados y seguidos en los hospitales de referencia. En muchos de los casos, no se tiene información respecto al embarazo materno y, por lo tanto, no se puede precisar el hecho crítico que pueda influir en la transmisión al niño. El diagnóstico y el tratamiento precoz en este grupo etario es un desafío debido a que existen niveles altos del virus en la sangre y los resultados de revisiones sistemáticas muestran que es preferible comenzar el TARV poco después del nacimiento en lugar de retrasarlo, debido a que los lactantes tienen menor probabilidad de morir o de enfermarse. Esto motiva a contar con sistemas de información que integren la atención materna y la del niño en todas las redes de salud, a fin de conocer el cumplimiento de los protocolos de diagnóstico del VIH en la gestante, el TARV, si fue positiva o las complicaciones durante este periodo; además permitiría la identificación precoz del niño con riesgo de infección o infectado y el inicio temprano del tratamiento ¹⁷.

Un porcentaje importante de las madres fueron negativas a las pruebas del VIH en el embarazo y al momento del parto (25%), pero posteriormente seroconvirtieron. En estos casos, el diagnóstico en el niño se hizo tardíamente, algunas veces en forma indirecta cuando los padres enfermaban y, otras, cuando el niño presentaba síntomas de inmunodepresión. Este hallazgo puede estar relacionado a problemas en la interpretación o calidad de las pruebas diagnósticas en los establecimientos de salud, o podría tratarse de parejas discordantes donde se desconoce el estado serológico de la pareja de una gestante seronegativa. En estos casos, la transmisión puede producirse después de las 24 semanas de gestación, en el parto o inmediatamente después del parto vaginal. Para disminuir esta posibilidad, debería implementarse una segunda prueba diagnóstica para el VIH en la gestante durante el último trimestre del embarazo y el ofrecimiento de la prueba de VIH a su pareja, esto permitiría la identificación y el manejo de parejas disconformes ^{18 , 19}.

Dentro del grupo de madres que no recibieron TARV, se encontró a las diagnosticadas oportunamente pero que abandonaron el tratamiento (falta de adherencia). Las causas de la falta de adherencia al tratamiento han sido estudiadas por Tejada ¹⁶, quien considera que los cambios de rutina y otros factores complejos de tipo psicológico y social podrían explicar este abandono. Para enfrentar esta situación, es necesario fortalecer programas de seguimiento de la gestante con VIH, de tal manera que se asegure la adherencia al tratamiento ²⁰.

Otro hallazgo del estudio son las diferencias en el inicio del TARV en los niños, principalmente en aquellos que llegan de otras regiones del país. Si se considera que la NTS 102- MINSA/DGSP.V.01 dispone las combinaciones antirretrovirales para el inicio del TARV en niños a nivel nacional, es necesario corregir este problema mediante la capacitación continua descentralizada dirigida a los profesionales responsables de la atención de estos niños en el país ⁷.

Las limitaciones de este estudio se deben a la inclusión de información retrospectiva a partir de registros médicos, lo cual podría implicar un sesgo de información. Además, se está determinando las características del niño con VIH por TMI cuyo seguimiento se encontraba disponible por los hospitales de Lima y Callao, pudiendo haber otros casos no reportados en el presente estudio. A pesar del ello, este estudio permite explorar y describir las condiciones de salud, de seguimiento y características de los niños con VIH, para identificar puntos críticos en la aplicación del protocolo de la prevención de la TMI, y generar intervenciones correctivas específicas.

En conclusión, la mayoría de los niños con VIH por TMI proceden de madres que no recibieron tratamiento antirretroviral durante la gestación, la mayoría de ellas no cuenta con registro de pruebas de VIH realizada durante la gestación o presentó un resultado negativo. El mayor porcentaje de niños con VIH por TMI presentan un diagnóstico tardío, gozan por lo general de un buen estado de salud, mientras que en menor porcentaje se encontró desnutrición. Por otro lado, la mayor proporción de niños tiene una carga viral indetectable y continúan con su escolaridad de acuerdo con su edad. Se recomienda fortalecer las estrategias de prevención y de seguimiento del niño expuesto al VIH y continuar estudios en población infantil con VIH que permita identificar factores determinantes para su desarrollo y calidad de vida.