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INTRODUCCIÓN
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección causada por un nuevo betacoronavirus, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), que la Organización Mundial de la Salud ha calificado recientemente como pandemia 1.
De toda la población infectada por el SARS-CoV-2, la población pediátrica representa del 1 al 5% 2. En un estudio retrospectivo en China, de 2135 niños con COVID-19 notificados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades chinos, el 34,1% fueron casos confirmados por laboratorio y la mediana de edad fue de 7 años 3. Otro estudio en Estados Unidos demostró que de 149 760 casos de COVID-19 solo 2572 (1,7%) de los casos eran menores de 18 años 4.
Las manifestaciones clínicas de la COVID-19 en niños son variadas, la tos y la fiebre son los síntomas más frecuentes 4 - 7, también se han reportado complicaciones neurológicas diversas 8 y manifestaciones dermatológicas 9, siendo un reto caracterizarlos clínicamente. En niños se estima una tasa de hospitalización del 6 al 20%, de los cuales 0,6% a 2% requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos 4 y aproximadamente 38% de estos niños necesitan ventilación mecánica 10. Los casos severos se han asociado a comorbilidades como el asma, enfermedades cardiovasculares, inmunosupresión o enfermedades renales 4 , 6.
En nuestro medio es importante describir las características clínicas de esta enfermedad en niños, más aún si al 16 de septiembre se registraron 130 pacientes menores de 18 años fallecidos por COVID-19 en el Perú ( 11.
Nuestro objetivo fue reportar las características clínicas, de laboratorio y radiológicas de la COVID-19 en cinco pacientes de un hospital pediátrico del Perú, enfatizando la variación de presentaciones clínicas.
REPORTE DE CASOS
Informamos los casos de cinco pacientes que ingresaron al Instituto Nacional de Salud del Niño entre el 2 de abril y el 5 de mayo de 2020. La descripción detallada de hallazgos clínicos, de laboratorio, tratamiento y evolución se presentan en las Tablas 1 y 2.
Tabla 1 Descripción de características clínicas, tratamiento y evolución de pacientes con COVID-19.
| Característica | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 1 | 1 | 5 | 13 | 14 |
| Género | F | M | F | M | M |
| Tipo de exposición | Comunitaria | Comunitaria | Comunitaria | Nosocomial | Comunitaria |
| Manifestaciones clínicas ini ciales | Fiebre, tos, rinorrea, dificultad respiratoria | Fiebre, tos, dificultad respiratoria | Fiebre, lesiones liveloides | Diarrea, vómitos, debilidad muscular | Fiebre, tos rinorrea, dificultad respiratoria |
| Tiempo de enfermedad (días) | 6 | 2 | 5 | 22 | 6 |
| Fiebre al ingreso | Sí | Sí | No | No | Sí |
| Pico de temperatura (°C) du rante el curso | 38 | 38,5 | 37 | 37 | 39 |
| Enfermedad coexistente | Ninguna | IDP, acondroplasia desnutrición crónica | Ninguna | Ninguna | Anemia drepanocítica |
| Complicaciones | Neumonía | Neumonía | Vasculitis liveloide | SGB | Neumonía |
| Tratamiento | |||||
| Hidroxicloroquina | Sí | Sí | Sí | No | Sí |
| Azitromicina | Sí | Sí | Sí | No | Sí |
| Metilprednisolona | Sí | No | No | No | No |
| Inmunoglobulinas | No | Sí | No | Sí | No |
| Enoxaparina | No | No | Sí | No | No |
| Oxígeno suplementario | Sí | Sí | No | No | Sí |
| Ventilación mecánica invasiva | No | No | No | No | No |
| Evolución | Favorable | Favorable | Favorable | Favorable | Favorable |
| Estancia hospitalaria (días) | 7 | 10 | 10 | 26 | 5 |
F: femenino; M: masculino; IDP: inmunodeficiencia primaria; SGB: síndrome de Guillain Barré.
Tabla 2 Hallazgos de laboratorio y microbiológicos de los niños con COVID-19.
| Variable | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Leucocitos (VR: 4,5 - 13,5 × 103/mm3) | 8,64 | 12,26 | 7,32 | 9,64 | 24 |
| Neutrófilos (VR: 1,5 - 8,0 × 103/mm3) | 3,45 | 7,6 | 1,24 | 5,5 | 18 |
| Linfocitos (VR: 1,5 - 6,0 × 103/mm3) | 4,8 | 1,59 | 5,2 | 3,6 | 3,6 |
| Plaquetas (VR: 150 - 350 × 103/mm3) | 158 | 238 | 234 | 187 | 382 |
| PCR (VR: ≤ 0,5 mg/dL) | 1,28 | 2,59 | 0,06 | 0,14 | 5,67 |
| Ferritina (VR: 7 - 140 ng/mL) | 47 | 7 | 750 | 850 | 919 |
| TGP (VR: 0 - 39 U/L) | 20 | 17 | 47 | 55 | 34 |
| TGO (VR: 0 - 47 U/L) | 32 | 34 | 87 | 44 | 51 |
| Urea (VR: 10 - 38 mg/dL) | 22 | 13 | 23 | 28 | 21 |
| Creatinina (VR: 0,3 - 0,7 mg/dL) | 0,44 | 0,32 | 0,45 | 0,6 | 0,5 |
| Na+ (VR: 135 - 145 mmol/L) | 140 | 142 | 140 | 142 | 133 |
| K+ (VR: 3,5 - 5 mmol/L) | 4,5 | 4 | 4,4 | 4,6 | 3,6 |
| Cl- (VR: 98 - 109 mmol/L) | 100 | 107 | 105 | 103 | 96 |
| DHL (VR: 230 - 460 U/L) | 529 | 764 | 1116 | 730 | 1292 |
| CK-MB (VR: 0 - 24 U/L) | - | - | - | 20 | 14 |
| TP (VR: 11,68 - 14,21 s) | 14 | 11,3 | 11 | 12,5 | 12,1 |
| TTPA (VR: 27,12 - 44,21 s) | >120 | 14,9 | 24,7 | 18,3 | 34,3 |
| Fibrinógeno (VR: 160 - 369 mg/dL) | 220 | 247 | 228 | 273,8 | 520 |
| Dímero D (VR: <0,5 mg/L) | 0,49 | 2,23 | 1,73 | 0,51 | 5,1 |
| RT-PCR COVID-19 | + | + | - | - | + |
| IgM / IgG COVID-19 | -/- | -/- | -/+ | +/- | -/- |
| IFI para virus respiratorios | - | - | NS | NS | NS |
| Hemocultivo | - | - | - | - | - |
PCR: proteína C reactiva; TGP: alanina aminotransferasa; TGP: aspartato aminotransferasa; DHL: lactato deshidrogenasa; CK MB: creatina quinasa MB; TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo parcial de tromboplastina activada; RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real; IFI: inmunofluorescencia indirecta; -: negativo; VR: valor referencia.
Los autores hemos obtenido la autorización institucional y los consentimientos informados de los familiares de los pacientes para la publicación de este artículo y de las imágenes que lo acompañan.
CASO 1. Mujer de 1 año. Ingresó a nuestra unidad por fiebre, rinorrea, tos durante seis días y dificultad respiratoria durante dos días. No había tenido contacto con personas con COVID-19 (Tabla 1). El recuento de leucocitos, linfocitos, ferritina y dímero-D fue normal; proteína C reactiva y lactato deshidrogenasa (DHL) elevadas. La inmunofluorescencia indirecta para adenovirus, influenza (A y B), parainfluenza tipo 1, 2 y 3, y virus sincitial respiratorio fue negativa; la prueba serológica (IgM/IgG) para SARS-CoV-2 fue negativa y la prueba molecular fue positiva (Tabla 2). La radiografía de tórax mostró engrosamiento peribronquial perihiliar bilateral. Recibió ceftriaxona, hidroxicloroquina y azitromicina; requirió oxígeno por cánula binasal a 1 L/min durante dos días. Tuvo evolución favorable y recibió el alta luego de siete días.
CASO 2. Varón de 1 año. Ingresó a nuestra unidad por fiebre, rinorrea, tos durante dos días y dificultad respiratoria durante un día. No había tenido contacto con personas con COVID-19. Tenía antecedente de inmunodeficiencia primaria (síndrome de hiper IgE) (Tabla 1). El recuento de leucocitos, proteína C reactiva, DHL y dímero-D fue alto. La inmunofluorescencia indirecta para adenovirus, influenza (A y B), parainfluenza tipo 1, 2 y 3, y virus sincitial respiratorio fue negativa, la prueba serológica (IgM/IgG) para SARS-CoV-2 fue negativa y la prueba molecular fue positiva (Tabla 2). La radiografía de tórax mostró opacidades en vidrio deslustrado bilateral con predominio izquierdo, opacidad alveolar basal derecha y engrosamiento peribronquial hilio basal bilateral (Figura 1A). Recibió oxígeno por cánula binasal a 3 L/min durante tres días y por la condición de inmunodeficiencia se administró meropenem, vancomicina, hidroxicloroquina, azitromicina e inmunoglobulina. Tuvo evolución favorable y recibió el alta luego de diez días.
Figura 1 A. Radiografía de tórax anteroposterior de un niño de 1 año con COVID-19 (caso 2): opacidades en vidrio deslustrado bilateral a predominio izquierdo, opacidad alveolar basal derecha y engrosamiento peribronquial hilio basal bilateral. B. Fotografía de una niña de 5 años (caso 3): lesiones con máculas rojizas y violáceas de patrón reticular en miembros inferiores. C. Radiografía de tórax anteroposterior de un adolescente de 14 años con COVID-19 (caso 5): engrosamiento peribronquial hilio basal bilateral y opacidad alveolar basal derecha.
CASO 3. Mujer de 5 años. Ingresó a emergencia por fiebre y lesiones maculares eritemato-violáceas de patrón reticulado con límites irregulares y mal definidos, no dolorosas, diseminadas en las extremidades inferiores (Figura 1B). No presentaba problemas respiratorios ni había tenido contacto con personas con COVID-19 (Tabla 1). El recuento de leucocitos era normal y el conteo plaquetario también era normal, con agregados plaquetarios. Tuvo valores elevados de DHL, ferritina y dímero-D. La prueba serológica (IgG) para SARS-CoV-2 fue positiva y la prueba molecular negativa (Tabla 2). La radiografía de tórax fue normal. Recibió hidroxicloroquina y azitromicina. Evolucionó favorablemente con alta luego de nueve días.
CASO 4. Varón de 13 años. Ingresó a emergencia por vómitos, diarreas, dolor abdominal y debilidad muscular simétrica de comienzo distal y avance proximal, durante cuatro días. No presentaba problemas respiratorios ni había tenido contacto con personas con COVID-19 (Tabla 1). Fue transferido al servicio de neurología; se sospechó de un síndrome de Guillain-Barré, por lo que recibió dos cursos de inmunoglobulina. El recuento de leucocitos, linfocitos y proteína C reactiva fue normal; ferritina, dímero-D, DHL estuvieron elevados (Tabla 2) y el coprocultivo fue negativo. La prueba serológica (IgM) para SARS-CoV-2 fue positiva y la prueba molecular fue negativa al día 18 de hospitalización. La radiografía de tórax fue normal. Fue transferido a nuestra unidad para aislamiento, no presentó empeoramiento clínico y recibió el alta luego de siete días.
CASO 5. Varón de 14 años. Ingresó a emergencia por dolor abdominal, fiebre, tos, congestión nasal de seis días de evolución y dificultad respiratoria. Tenía antecedente de anemia drepanocítica; no había tenido contacto con personas con COVID-19 (Tabla 1). Presentó hemograma con leucocitosis, hemoglobina 5,7 g/dL; ferritina, DHL, dímero-D y proteína C reactiva altos. La prueba serológica (IgM/IgG) para SARS-CoV-2 fue negativa y la prueba molecular fue positiva (Tabla 2). La radiografía de tórax mostró engrosamiento peribronquial hilio basal bilateral y opacidad alveolar basal derecha (Figura 1C). Requirió oxígeno por cánula binasal a 5 L/min y transfusión sanguínea. Recibió ceftriaxona, vancomicina, hidroxicloroquina y azitromicina. El paciente mejoró y la anemia drepanocítica se compensó; tuvo el alta luego de ocho días.
DISCUSIÓN
Los niños infectados con SARS-CoV-2 en su mayoría tienen manifestaciones clínicas leves y se recuperan de una a dos semanas después del inicio de la enfermedad 2 , 3 , 5 , 6. Todos los pacientes ingresaron a la Unidad de Contingencia COVID-19 de nuestro hospital, ninguno requirió ingresar a la unidad de cuidados intensivos. En todos los casos se permitió el acompañamiento de un familiar, el cual tuvo serología negativa para SARS-CoV-2, era asintomático y negaba casos sospechosos o confirmados intradomiciliarios.
Los estudios destacan como síntomas principales a la fiebre, en un 44-80% y tos en un 46-60% 4 , 7. En nuestra serie, el rango de edad fue de 1 a 14 años, tres de ellos (casos 1, 2 y 5) tuvieron fiebre, tos y dificultad respiratoria, confirmándose la COVID-19. El caso 3 presentó fiebre que se autolimitó y luego aparecieron lesiones en la piel compatible con el patrón clínico dermatológico liveloide o necrótico, dicho patrón es una de las cinco manifestaciones dermatológicas reportadas por la encuesta nacional de dermatólogos de España y se asocia a un cuadro más severo de la enfermedad 12. Morey-Olivé et al. reportan dos casos dermatológicos en niños con COVID-19 sin compromiso respiratorio 9, que concuerdan con lo observado en nuestro caso. En el caso 4, considerado como síndrome de Guillain-Barré, se desconoce si hay una relación directa entre la debilidad muscular y la infección por SARS-CoV-2. En una revisión sistemática sobre las complicaciones neurológicas secundarias a la infección por SARS-CoV-2 en niños, se observó que de 3707 pacientes el 16,7% presentó manifestaciones neurológicas inespecíficas (cefalea, mialgia y fatiga) y el 1,13% manifestaciones neurológicas específicas (encefalopatía, convulsiones y signos meníngeos); y se describieron dos casos de síndrome de Guillain-Barré con respuesta favorable a inmunoglobulinas intravenosas 8.
En nuestros pacientes, el recuento de leucocitos fue normal, excepto en el caso 5. Ningún paciente presentó linfopenia. Los niveles de proteína C reactiva fueron altos en los casos 1, 2 y 5. Estos hallazgos coinciden con los descritos en otros estudios donde la alteración de los reactantes de fase aguda es menos común en niños, la linfopenia es muy rara y la coagulopatía estaba presente en las formas más graves de la enfermedad 2 , 10 , 13. Los casos 3, 4 y 5 tuvieron ferritina, DHL y dímero-D altos; el perfil de coagulación fue normal. El caso 3 presentó además agregados plaquetarios y el caso 1, TTPA prolongado; alteraciones que se han descrito en niños con COVID-19 10 , 13.
Caro-Dominguez P et al. reportan que de 81 radiografías de tórax de niños con COVID-19, los hallazgos radiológicos anormales más frecuentes fueron engrosamiento peribronquial (58%) y consolidación (35%), menos frecuentes las opacidades en vidrio deslustrado (19%) e infiltrado intersticial (16%); asimismo, sugieren que la radiografía de tórax sea la primera elección de modalidad de imagen y la tomografía de tórax debe reservarse para casos complejos, complicaciones o posibles diagnósticos diferenciales en niños con comorbilidad 14. En nuestra serie, el caso 1 presentó engrosamiento peribronquial perihiliar; el caso 2, engrosamiento peribronquial hilio basal, vidrio deslustrado y consolidación; el caso 5, engrosamiento peribronquial hilio basal y consolidación. La radiografía de los casos 3 y 4 fue normal. No se realizó tomografía de tórax.
Nuestra serie constituye los primeros casos de COVID-19 en nuestra institución, y al ser casos moderados-graves y con factores de riesgo, recibieron hidroxicloroquina y azitromicina, basados en los documentos de consenso institucional para la fecha 15. El caso 3 recibió, además, enoxaparina, debido a que el patrón liveloide-necrótico podría conducir a oclusión vascular 12. Actualmente no existe evidencia científica que avale la utilidad de azitromicina, hidroxicloroquina, ni anticoagulación profiláctica en el tratamiento de la COVID-19 en niños. Las medidas de soporte general, una adecuada hidratación y el soporte respiratorio en casos críticos son el pilar del tratamiento 10.
Finalmente, la diversidad en las presentaciones clínicas debe considerarse para un diagnóstico temprano de la enfermedad.
