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INTRODUCCIÓN
El síndrome de Guillain Barré (SGB) es una polirradiculoneuropatía aguda y autoinmune, caracterizado por debilidad muscular progresiva, algunas veces con compromiso bulbar y respiratorio, cuya severidad máxima se alcanza entre las 2 y 4 semanas 1. La incidencia a nivel nacional por 100 mil habitantes/año varía entre 0,62 y 0,92 2 y a nivel internacional, varía entre 0,4 y 2,12 3. El grupo etario más afectado en el Perú es el de 20-59 años, con predominio masculino y con una letalidad que llega a 8,4% 2. En el primer semestre del 2018 se reportó en 53 pacientes en Lima 4 y en mayo del mismo año el Ministerio de Salud declaró una alerta epidemiológica regional por la presencia de 15 casos en región de La Libertad 5.
El tratamiento consiste en la plasmaféresis o recambio plasmático terapéutico (RPT) e inmunoglobulina intravenosa (IgIV) 6. El RPT es efectivo dentro de las primeras 4 semanas, principalmente en los primeros 7 días 7, de ahí la importancia de reconocer el SGB tempranamente. Sin embargo, estos tratamientos no siempre están disponibles en todos los hospitales. El Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN) cuenta actualmente con RPT e IgIV; pero la respuesta clínica es variable debido a la influencia de otros factores como la edad, el tiempo hasta recibir el tratamiento 8, el tipo de compromiso neurofisiológico (axonal o desmielinizante) 9 y la diarrea precedente 10; por otro lado, la severidad del compromiso motor o grado de discapacidad, las infecciones intrahospitalarias y la necesidad de ventilación conllevan a un peor pronóstico 11.
El INCN recibe pacientes con SGB de todo el país, cuya población es pluricultural, esto nos permite describir un perfil clínico propio y poder compararlo con publicaciones extranjeras; además, es importante saber si nuestra tasa de respuesta al tratamiento es comparable con otras investigaciones. Los objetivos del presente estudio son: 1) describir las características clínicas y paraclínicas de los pacientes con SGB en el INCN; 2) determinar el porcentaje de respuesta al RPT; e 3) identificar los factores que influyeron en el tratamiento.
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio: En el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN) desde el 2017 se utiliza el recambio plasmático terapéutico (RPT) y desde el 2019 se utiliza la inmunoglobulina. Esto ha aumentado la referencia de pacientes desde todo el país. En Perú son escasos los estudios que permiten conocer el perfil clínico y la evolución luego del RPT.
Principales hallazgos: El síndrome de Guillain Barré fue más frecuente en hombres y la edad promedio fue de 50 años. El compromiso axonal se presentó en más de la mitad de los pacientes. Luego de seis meses de tratamiento el 42,8% no presentó discapacidad.
Implicancias: El perfil clínico de los pacientes atendidos en el INCN es similar a otros estudios, el seguimiento a largo plazo permite evaluar mejor la respuesta terapéutica.
EL ESTUDIO
Diseño y población
Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo en el INCN, el cual es un instituto especializado del nivel IV de atención en salud que, al ser un centro de referencia nacional, atiende a pacientes de todas las regiones, idiomas y culturas del Perú. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años hospitalizados con el diagnóstico de SGB, según los criterios de Brighton 1, entre enero del 2017 y abril del 2019; y se excluyeron las historias con datos incompletos.
Procedimientos
Se solicitó a la Unidad de Estadística la relación de pacientes hospitalizados en el período de estudio, con códigos CIE-10: G61, G62, G63, G64 y G65. Luego de revisar las historias clínicas, se seleccionaron aquellas que cumplían con los criterios del estudio. La información fue registrada en una ficha anónima y luego transferida a una base de datos electrónica manteniendo en todo momento la confidencialidad.
Variables
La edad, la fuerza muscular (cuantificada de 0 a 5 puntos según el Medical Research Council por cada extremidad), el tiempo de enfermedad al ingreso, el tiempo de hospitalización, el tiempo de enfermedad al momento del RPT y al momento de la punción lumbar y las características citoquímicas, fueron analizadas como variables cuantitativas. El sexo, el grado de funcionalidad, la infección intrahospitalaria, la presencia de disociación albúmino-citológica y el tipo de compromiso neurofisiológico fueron analizados de manera cualitativa. La respuesta al tratamiento se evaluó en función de la escala modificada de funcionalidad de Hughes 6; según el grado alcanzado luego de seis meses de evolución se dividieron en dos grupos: a) sin discapacidad (grado 0 o 1) y, b) con discapacidad (grados 2, 3, 4 y 5).
Análisis estadístico
Se calcularon las frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas que no mostraban distribución normal según la prueba de Shapiro-Wilk, se utilizó la mediana y el rango intercuartílico (RIC). Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado (o prueba exacta de Fisher, según corresponda) y la prueba de U de Mann Whitney para el análisis de las variables cuantitativas en relación con la presencia de discapacidad. Se consideró un valor de p <0,05 como estadísticamente significativo. Los datos se analizaron en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20.
HALLAZGOS
Se revisaron 31 historias clínicas de pacientes con SGB (28 pacientes pertenecieron al nivel 1, y 3 pacientes pertenecieron al nivel 2 de certeza diagnóstica de la escala de Brighton), la mayoría era de sexo masculino y tenían un promedio de edad de 50 años. Al ingreso, los hallazgos clínicos más frecuentes fueron: cuadriparesia en 28 pacientes, 13 de ellos también presentaron síntomas sensitivos en miembros inferiores, un paciente presentó además neuropatía craneal, dos pacientes presentaron síndrome de Miller Fisher y un paciente con la variante faringo-cervico-braquial. Además, 16 (51,6%) presentaron disautonomía (13 pacientes con alteración de la frecuencia cardiaca y/o constipación, cuatro con alteración de la presión arterial y cuatro con retención urinaria). Diecisiete pacientes procedían del departamento de Lima. Solo 22 pacientes (71%) recibieron RPT, la IgIV aún no estaba disponible (Tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con síndrome de Guillain Barré.
| Características | Total (n= 31) | RPT (n= 22) | Sin RPT (n= 9) |
|---|---|---|---|
| Edad, años a | 54 (29) | 52 (33) | 61 (30) |
| Varones, n (%) | 19 (61,3) | 14 (63,6) | 5 (55,6) |
| TE al ingreso a | 5 (7) | 4 (3) | 16 (22) |
| Tiempo de hospitalización a | 21 (11) | 21,5 (14) | 19 (18) |
| Fuerza muscular al ingreso a | 36 (18) | 36 (14) | 29 (21) |
| Fuerza muscular pos RPT a | -- | 43,5 (15) | -- |
| TE al inicio del RPT a | -- | 8 (5) | -- |
| Ventilación mecánica, n (%) | 2 (6,5) | 1 (4,5) | -- |
| Escala de Hughes b al ingreso, n (%) | |||
| 1 | 1 (3,2) | 1 (4,5) | 1 (11,1) |
| 2 | 3 (9,7) | 1 (4,5) | 2 (22,2) |
| 3 | 11 (35,5) | 10 (45,5) | 1 (11,1) |
| 4 | 16 (51,6) | 10 (45,5) | 6 (66,7) |
a Mediana y rango intercuartílico
b Escala de discapacidad de Hughes para SGB: 0 = sano, 1 = síntomas menores, capaz de correr, 2 = capaz de caminar 10 metros sin asistencia, pero incapaz de correr, 3 = capaz de caminar 10 metros con ayuda, 4 = postrado o en silla de rueda, 5 = requiere ventilación mecánica al menos parte del día. TE: tiempo de enfermedad al ingreso en días; RPT: recambio plasmático terapéutico.
El estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) se realizó en 27 (87,1%) pacientes (Tabla 2). En los pacientes con LCR normal el análisis fue realizado entre el día 1 y 24 de enfermedad.
Tabla 2 Características bioquímicas del líquido cefalorraquídeo y tiempo de enfermedad al momento de la punción lumbar.
| Características | Pacientes con estudio de LCR (n = 27) | Con disociación (n = 16) |
|---|---|---|
| Proteína, mg/dl a | 80,30 (52,35) | |
| Glucosa, mg/dl a | 60,89 (9,31) | |
| Células/mm3 a | 1,48 (1,18) | |
| TE, días b | 11 (11) | 12 (10) |
| Rango de días de enfermedad, n (%) | ||
| 1-7 | 3 (11,1) | |
| 8-14 | 6 (22,2) | |
| 15-21 | 5 (18,5) | |
| > 21 | 2 (7,4) |
a Media y desviación estándar
b Mediana y rango intercuartílico
LCR: liquido cefalorraquídeo; TE: tiempo de enfermedad al momento de la punción lumbar; RPT: recambio plasmático terapéutico
El estudio neurofisiológico se realizó en 30 pacientes, se identificó nueve casos (29%) con la variante desmielinizante o AIDP (acute inflammatory demyelinating neuropathy), 13 (41,9%) con la forma axonal motora pura o AMAN (acute motor axonal neuropathy) y 5 (16%) con la forma axonal motor-sensitivo o AMSAN (acute motor-sensitive axonal neuropathy). En dos pacientes el estudio fue normal, y en uno se encontró reclutamiento incompleto; sin embargo, la presencia de disociación albúmino-citológica apoyó el diagnóstico según los criterios de Brighton.
El RPT se realizó en 22 pacientes, todos recibieron cinco sesiones interdiarias, 14 fueron varones (63,6%). Un paciente que, además tenía infección por VIH falleció por neumonía luego de dos semanas de recibir RPT. Luego de seis meses, 20 pacientes (90,9%) disminuyeron, al menos, un grado en la escala de Hughes y nueve pacientes (42,8%) no presentaron discapacidad (Tabla 3). No se reportaron complicaciones clínicas asociadas al RPT.
Tabla 3 Evolución del grado de funcionalidad en los pacientes que recibieron recambio plasmático terapéutico.
| Escala de Hughes a | Al ingreso (%) | A los 6 meses luego del RPT (%) b |
|---|---|---|
| 0 | 0 (0,0) | 2 (9,5) |
| 1 | 1 (4,5) | 7 (33,3) |
| 2 | 1 (4,5) | 7 (33,3) |
| 3 | 10 (45,5) | 4 (19,0) |
| 4 | 10 (45,5) | 1 (4,9) |
a Escala de discapacidad de Hughes para SGB: 0 = sano, 1 = síntomas menores, capaz de correr, 2 = capaz de caminar 10 metros sin asistencia, pero incapaz de correr, 3 = capaz de caminar 10 metros con ayuda, 4 = postrado o en silla de rueda, 5 = requiere ventilación mecánica al menos parte del día.
b Se consideran 21 pacientes a los seis meses debido a un fallecimiento.
Del total de pacientes, 7 (22,6%) presentaron infecciones intrahospitalarias (tres con infección del tracto urinario y cuatro con neumonía), de los cuales 2 (6,4%) fallecieron por neumonía complicada. De estos siete pacientes, cinco recibieron RPT.
Luego de analizar la edad, sexo, tiempo de enfermedad, tiempo hasta iniciar el RPT y el tipo de compromiso neurofisiológico encontramos significancia estadística en este último, ya que la presencia de lesión axonal estuvo asociado significativamente a discapacidad luego de seis meses de evolución (p=0,02) (Tabla 4).
Tabla 4 Factores asociados a la respuesta al tratamiento.
| Características | A los 6 meses luego del RPT a | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Sin discapacidad | Con discapacidad | ||
| Sexo | 0,697 d | ||
| Masculino | 6 | 7 | |
| Femenino | 3 | 5 | |
| Compromiso neurofisiológico | 0,020 d | ||
| Axonal | 5 | 2 | |
| No axonal | 3 | 10 | |
| Edad b | 52 (40) | 53 (24) | 0,602 e |
| TE b | 4 (1) | 3 (4) | 0,702 e |
| Tiempo RPT b,c | 8 (3) | 7 (7) | 0,602 e |
a Se consideran 21 pacientes a los seis meses, debido a un fallecimiento.
b Mediana y rango intercuartílico
c Tiempo en días desde el ingreso hasta el inicio del recambio plasmático terapéutico (RPT)
d Prueba exacta de Fisher
e Prueba U de Mann-Withney
DISCUSIÓN
Los hallazgos muestran un predominio del sexo masculino, con un promedio de edad de 50 años; el compromiso axonal estuvo asociado a la persistencia de discapacidad, aunque la mayoría respondieron al tratamiento.
El SGB afecta predominantemente a los varones 3. Sin embargo, en un estudio hindú de 1166 pacientes, Sudulagunta et al. no encontraron diferencias respecto al sexo; y reportaron una edad promedio de 42,8 años 12. Por otro lado, en un estudio multicéntrico de 925 pacientes, Doets et al. encontraron un ligero predominio del sexo masculino (59,6%) y un promedio de edad de 51 años 13. Finalmente, en el estudio epidemiológico peruano de 955 pacientes de Munaico et al. el sexo masculino representó el 60,6% y el promedio de edad fue de 40 años 2. El promedio de edad encontrado y la predominancia del sexo masculino concuerda con lo publicado, aunque en la actualidad se carece de estudios que propongan una explicación biológica para este último hallazgo.
La mayoría de los pacientes llegaron al INCN en la segunda semana de enfermedad, mientras que en estudios de Europa y Norteamérica llegaron en la primera semana 13; esto refleja la dificultad en el acceso a los hospitales de mayor complejidad y la demora en el diagnóstico en países en desarrollo, como Perú. En consecuencia, el tiempo de enfermedad al momento del tratamiento fue mayor al de otras publicaciones 14. La estancia hospitalaria fue mayor a otros reportes 2 , 12, ya que luego del tratamiento los pacientes continúan con rehabilitación intrahospitalaria hasta alcanzar el mayor grado de independencia posible, lo que muchas veces no se consigue por falta de acceso a este servicio.
La presentación clásica (sensoriomotora) del SGB puede llegar al 85% y el resto corresponde a presentaciones atípicas 15, tal como se muestra en nuestros resultados. La disautonomía está bien descrita en la literatura 15 y coincide con nuestros resultados, siendo los tipos más frecuentes la alteración de la frecuencia cardiaca y del esfínter rectal.
La disociación albúmino-citológica se define como el aumento de proteínas en LCR y celularidad menor a 50 1. Sin embargo, los niveles normales de proteínas no descartan el diagnóstico y la presencia de pleocitosis marcada obliga a la búsqueda de etiologías infecciosas 15. La frecuencia de esta disociación coincide con la literatura médica.
Los estudios neurofisiológicos no son imprescindibles para el diagnóstico, pero se recomienda en presentaciones atípicas 15. En los pacientes de este estudio predominó el subtipo axonal, similar a lo descrito en publicaciones nacionales 16; sin embargo, en una investigación realizada en el Hospital Dos de Mayo, predominó el subtipo desmielinizante 17. En Latinoamérica también se ha descrito el predominio desmielinizante cuando el SGB estuvo asociado a arbovirus 10. Otros trabajos en Bangladesh y la India también reportan un predominio del subtipo desmielinizante 12 , 13. Esta variación podría explicarse por una determinación genética, exposición local a infecciones (Campilobacter jejuni asociado al subtipo axonal) y la procedencia geográfica 13.
El 6,5% de la población necesitó ventilación mecánica, siendo esta proporción menor a otros estudios 12 , 13, llegando incluso hasta un 26% 18. Nuestra tasa de infecciones intrahospitalarias (19,3%) también resultó menor a otros reportes (37,5% a 49%) 12 , 14. Finalmente, se encontro una mortalidad de 6,4%, la cual está dentro del 5% a 10% reportado en estudios poblacionales 2 , 18.
El RPT fue introducido en 1980 como primer tratamiento y en 1992 se empieza a utilizar la IgIV, ambos con la misma efectividad 19. El INCN cuenta con RPT desde el 2017 y con IgIV desde mayo del 2019. Nueve pacientes no recibieron RPT principalmente por encontrarse fuera de la ventana terapéutica (4 semanas); de los 22 restantes el 43,8% no presentaron discapacidad luego de seis meses. En la mayoría de los pacientes disminuyó, al menos, en un grado la escala de Hughes.
Las tasas de mejoría aumentan cuando el tiempo de seguimiento es más prolongado, según lo descrito en una revisión sistemática donde el 57,1% alcanzó al menos un grado de mejoría en la escala de Hughes a las cuatro semanas luego del RPT, y la recuperación completa luego de 12 meses en el 67,8% de los pacientes 18; asimismo, un estudio multicéntrico encontró que, luego de 12 meses, el 93,6% alcanzó el grado 0 y el 6,4% restante, el grado 1 12.
El presente trabajo presenta debilidades propias de su diseño. No se registró el tipo de infección previa en todos los casos. La falta de asociación de los factores que influyen en el tratamiento se puede explicar por el tamaño de la población. Sin embargo, es el primer estudio en nuestro medio donde se analiza la respuesta al tratamiento luego de un seguimiento prolongado. Es importante el desarrollo de estudios prospectivos en poblaciones de mayor tamaño, que incluyan pacientes tratados con IgIV.
En conclusión, el SGB fue más frecuente en varones, la mayoría con grado 3 o más según la escala de Hughes, acompañado de disautonomía en más de 50%. La mayoría de los pacientes respondieron al tratamiento, lo que se evidencia cuando existe un seguimiento a largo plazo. Finalmente, se corrobora el compromiso axonal como factor asociado a la discapacidad a largo plazo.
