INTRODUCCIÓN
El aumento de la tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) y la tuberculosis extensamente drogorresistente (TB-XDR) amenazan los avances en el control de la tuberculosis. Según la Organización Panamericana de la Salud, el Perú tiene la mayor incidencia estimada de TB-MDR en las Américas (31%), para el 2017 estimó un total 3500 nuevos casos de MDR/RR-TB y 83 casos confirmados de TB-XDR 1, concentrados en su mayoría en Lima Metropolitana 2.
Muchos países tienen dificultades para administrar la atención de contactos expuestos a TB-MDR de manera sistemática. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el desarrollo de tecnologías con métodos seguros para registro y seguimiento de casos 3 - 4. Con este objetivo, en 2015 se inició la implementación del Sistema de Información Gerencial de Tuberculosis (SIGTB) en Perú, un registro electrónico nacional de pacientes y sus contactos 5.
El aplicativo móvil Open Data Kit (AM-ODK) es un programa seguro, gratuito de código abierto para recopilar, administrar y utilizar datos 6. Fue validado en distintos entornos con recursos limitados y demostró ser rentable para la vigilancia y monitoreo de hogares de los pacientes con TB-MDR 7 - 8. Si bien en el Perú, no se ha probado el AM-ODK en campo como instrumento de recolección de datos para pacientes con TB-MDR, se han utilizado diversas tecnologías móviles para ayudar al diagnóstico y consulta de pacientes con tuberculosis en el país 9. Considerando la magnitud de la TB-MDR y la implementación en curso del SIGTB, un sistema electrónico podría facilitar el registro y seguimiento individual de contactos; facilitar la gestión ante nuevas directrices de tratamiento preventivo y contribuir a la vigilancia de la TB-MDR entre los contactos.
El presente estudio tuvo como objetivo realizar una validación del AM-ODK en contactos expuestos a TB-MDR en Lima.
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio: Un sistema electrónico podría facilitar el registro y seguimiento individual de contactos; facilitar la gestión ante nuevas directrices de tratamiento preventivo y contribuir a la vigilancia de la TB-MDR entre los contactos.
Principales hallazgos: Se encontró un tiempo medio de registro por contacto de cuatro minutos y todos los encuestados manifestaron sentirse cómodos o muy cómodos con el registro de sus datos en aplicativo móvil Open Data Kit (AM-ODK). Un 10% expresó inquietudes sobre la confidencialidad.
Implicancias: AM-ODK es una herramienta factible y aceptable para registrar contactos domésticos expuestos a CI con TB-MDR en Lima.
EL ESTUDIO
Estudio de factibilidad realizado en Lima Sur. Los participantes eran contactos intradomiciliarios expuestos a casos índice (CI) de TB-MDR entre 2017 y 2018. Se incluyó a personas que conviven con un CI confirmado de TB-MDR al momento del diagnóstico e inicio del tratamiento. Basados en el reporte de casos de TB-MDR, se identificaron y seleccionaron los CI, quienes identificaron a los respectivos contactos intradomiciliarios. Se excluyeron contactos que no vivían en el domicilio al momento del diagnóstico de TB-MDR.
El investigador se reunió con el CI y sus contactos en su casa o en el centro de salud. Se realizó el cuestionario programado utilizando AM-ODK (instalada en una tableta). Seguidamente, previa firma del consentimiento informado, se solicitó a los contactos adultos, completar un cuestionario de aceptabilidad (en papel). No se recopilaron datos identificables, los datos fueron almacenados mediante cifrado en un servidor seguro. Los CI se vincularon a contactos domésticos mediante un código anónimo.
Se desarrolló una encuesta que incluyó el promedio de contactos domésticos por CI, el tiempo que demora registrar un solo contacto, datos demográficos, la presencia de factores de riesgo de enfermedad activa en los contactos, aspectos clínicos y microbiológicos del CI y la relación entre CI y contactos. Se calculó la frecuencia de síntomas en contactos con TB-MDR y se realizó un análisis descriptivo mediante el programa estadístico Stata versión 15.0 (StataCorp, College Station, Texas, EE. UU.).
Respecto a la aceptabilidad, se consideró la experiencia en el proceso de recopilación de datos por parte de los entrevistados, la percepción sobre el entrevistador que entra en su casa utilizando el AM-ODK y la seguridad de los datos. Se realizó análisis cualitativo de respuestas abiertas. Hubo reporte de problemas técnicos y experiencias negativas documentadas por el investigador.
El estudio contó con la aprobación de los Comités de Ética en Investigación de la London School of Hygiene & Tropical Medicine (Referencia 15687) y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Referencia 102632). Además, se obtuvo la autorización del Ministerio de Salud y la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Sur.
HALLAZGOS
Un total de 129 contactos intradomiciliarios, de 29 CI con TB-MDR, identificados en diez centros de salud de Lima Sur se registraron en el AM-ODK. El promedio de contactos por CI fue 4,5 (desviación estándar [DE]: 2,3; rango: 1-11), 57% eran mujeres, la edad promedio fue 27 años (DE: 19,5; rango: 1-86) y 50 (38,8%) eran niños. Solo un CI rechazó participar en el estudio.
El tiempo promedio por registro de contacto fue cuatro minutos (DE: 3), llegando a un máximo de 16 minutos en el primer contacto. En los contactos posteriores tardó un minuto como mínimo.
Características de los casos índice
La mayoría de los CI (48,3%) tenía entre 16 y 25 años y tres CI fueron VIH positivos. Iniciaron tratamiento de TB-MDR entre el 1 de marzo de 2017 y el 4 de julio de 2018. Se informó que la duración de los síntomas antes del inicio del tratamiento con TB-MDR fue variable siendo el síntoma más reportado la tos (72,4%). Las características de los casos índice pueden verse en la Tabla 1.
Características | n | % |
---|---|---|
Edad (promedio, DE) | 30,5 | 16,4 |
Sexo | ||
Masculino | 20 | 69,0 |
Síntomas | ||
Menos de 2 semanas (n = 7) | ||
Tos | 3 | 42,9 |
Sin tos | 4 | 57,1 |
Más de 2 semanas (n = 22) | ||
Tos | 18 | 81,8 |
Sin tos | 4 | 18,2 |
Método de diagnóstico | ||
Microscopía (n = 29) a | ||
Positivo | 20 | 69,0 |
Negativo | 9 | 31,0 |
Indocumentados | 0 | 0,0 |
Cultivo (n = 29) | ||
Positivo | 17 | 58,6 |
Negativo | 12 | 41,4 |
Indocumentados | 0 | 0,0 |
Genotipo (n = 29) b | ||
Positivo | 25 | 86,2 |
Negativo | 0 | 0,0 |
MODS (n = 29) c | ||
Positivo | 2 | 6,9 |
Negativo | 0 | 0,0 |
Indocumentados | 27 | 93,1 |
Patrón de resistencia (n = 28) | ||
R y H solamente | 17 | 58,6 |
R y H más E y/o Z | 4 | 13,8 |
R y H (+/- E, +/- Z) más Lfx | 0 | 0,0 |
R y H (+/- E, +/- Z) más aminoglucósido | 7 | 24,1 |
R y H (+/- E, +/- Z) más Lfx y aminoglucósido (TB-XDR) | 1 | 3,5 |
a Bacilos alcohol acidorresistentes observados.
b Determinado mediante la prueba Genotype MTBDRplus (Hain Line Probe Assay)
c MODS del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility
R: rifampicina; H: isoniazida; E: etambutol; Z: pirazinamida; Lfx: levofloxacina; DE: desviación estándar; TB-XDR: tuberculosis extensamente drogorresistente.
Características de los contactos domésticos
La mayoría de los contactos (98,4%) vivían en la misma casa que el CI, con un 18,7% compartiendo un dormitorio. Las principales características son presentadas en la Tabla 2.
Características | n | % |
---|---|---|
Edad del contacto (promedio, DE) | 27 | 19,5 |
Sexo | ||
Masculino | 55 | 43 |
Parentesco con caso índice | ||
Hermanos | 34 | 26,4 |
Padres | 31 | 24,1 |
Hijos | 23 | 17,8 |
Parejas | 8 | 6,2 |
Otros parentescos | 33 | 25,5 |
Evidencia de vacuna BCG | ||
Sí | 109 | 84,5 |
No | 14 | 10,9 |
No sabe | 6 | 4,6 |
Tipo de vivienda | ||
Ladrillo | 121 | 93,8 |
Madera | 8 | 6,2 |
Piedra | 0 | 0 |
Número de ventanas | ||
1-2 | 14 | 10,9 |
3-4 | 60 | 46,5 |
5-6 | 35 | 27,1 |
>6 | 20 | 15,5 |
Mala ventilación a | ||
Si | 45 | 34,9 |
No | 62 | 48,1 |
No sé | 22 | 17,1 |
Factores de riesgo relevantes | ||
Ninguno | 98 | 76 |
VIH positivo | 1 | 0,8 |
<5 años | 14 | 10,9 |
65 años o más | 4 | 3,1 |
Diabetes Mellitus | 5 | 3,9 |
Enfermedad pulmonar | 1 | 0,8 |
Fumador | 4 | 3,1 |
Exfumador | 3 | 2,3 |
a El entrevistador contestó subjetivamente la pregunta acerca de la ventilación cuando se realizaron entrevistas en el hogar. Para las entrevistas realizadas en centros de salud, el entrevistador se basó en la información expresada por el CI o contacto.
DE: desviación estándar.
El 46% de los contactos menores de 16 años y el 53% de los menores de 5 años accedieron a pruebas de identificación de infección de tuberculosis latente (LTBI) por prueba de tuberculina. Quince (11,6%) contactos no tenían evaluación, dos tercios enviaron al menos una muestra de esputo después del diagnóstico del CI. Un tercio de los contactos notificaron pruebas previas de VIH, solo uno dio positivo.
Al momento de la recopilación de datos, el 8,5% (11/129) de los contactos tuvo síntomas de tuberculosis. De los once, ocho tuvieron tos aislada; dos tuvieron tos con hemoptisis o fiebre; y uno perdió peso. La frecuencia de síntomas activos de tuberculosis (persistentes después de dos semanas) entre los contactos registrados fue 3,1%.
Cuestionario de aceptabilidad
Un total de 31 adultos seleccionados por conveniencia completaron el cuestionario de aceptabilidad, 22 (71%) eran mujeres. La edad promedio fue de 38,4 años (DE: 12,8, rango: 19-57).
En cada hogar, el promedio de adultos fue 4 (DE: 1,6, rango: 1-6) y de niños fue 2,2 (DE: 1,4, rango: 0-6). Respecto al tiempo de demora en el registro de todos los contactos, 54,8% de encuestados reportaron <15 minutos y 29% de 15 a 30 minutos. Un 6,5% reportó entre 45 y 60 minutos.
El 58,1% de los cuestionarios se completaron en los centros de salud y el 41,9% durante las visitas domiciliarias. De estos últimos, todos los encuestados estuvieron de acuerdo con recibir al entrevistador en casa. Ninguna de las personas identificadas en el centro de salud estuvo en desacuerdo con recibir una visita domiciliaria. Los 31 encuestados informaron haber comprendido las preguntas y sentirse cómodos o muy cómodos con el investigador mientras usaba la aplicación para registrar sus datos; el 90% creía en la confidencialidad de sus datos y reconoció que las respuestas serían beneficiosas para sí mismas y su familia. Tres (10%) de los encuestados manifestaron preocupación sobre la privacidad y seguridad de los datos (Tablas 3 y 4).
Pregunta/Respuesta | n (%) |
---|---|
¿Estaba cómodo con el ingreso del personal de salud a su casa? | |
Sí | 133 (41,9) |
No | 0 (0) |
Inseguro | 0 (0) |
N/A | 18 (58,1) |
¿Usted entendió las preguntas que hizo el personal de salud? | |
Sí | 30 (100) |
Frecuentemente | 0 (0) |
A veces | 0 (0) |
No | 0 (0) |
¿Cómo se sintió acerca del personal de salud que usó la aplicación móvil para registrar sus datos? | |
Muy cómodo | 17 (56,7) |
Cómodo | 13 (43,3) |
Incómodo | 0 (0) |
Muy incómodo | 0 (0) |
¿Le preocupa algo sobre el trabajador de la salud que usa la aplicación móvil? | |
Sí | 3 (10) |
No | 27 (90) |
¿Confía en que su información se mantendrá confidencial? | |
Sí | 27 (90) |
No | 0 (0) |
No sabe | 3 (10) |
¿Piensa que sus respuestas a las preguntas del personal de salud lo ayudarán a usted y a su familia a mantenerse saludable? | |
Sí | 27 (90) |
No | 3 (10) |
No sabe | 0 (0) |
N/A: no aplica.
Tipos de respuestas recibidas |
---|
Respuestas positivas |
«Sí, creo que es muy interesante y rápido cómo se lleva a cabo la entrevista. Creo que es una buena opción para aplicar en los centros de salud, ya que es conveniente responder solo y evitar el papeleo.» |
«Es una ayuda para la sociedad.» |
«Me alegra que estén preocupados por esta enfermedad que afecta cada vez más a casi todo el Perú.» |
«Todo bien, me gustó la charla.» |
Respuestas negativas |
«Mi única duda es que esto sea confidencial.» |
«Deseo que se preocupe por la alimentación del paciente [con tuberculosis] y que verifique que se alimentó en el momento adecuado, como lo hacen con los medicamentos.» |
Otras respuestas |
«Podría hacer encuestas virtuales por correo electrónico para conectarse con diferentes personas y averiguar si hay alguien con síntomas de tuberculosis, ganaría tiempo con esto ya que los médicos irían directamente a las casas con sospecha de tuberculosis.» |
DISCUSIÓN
Este estudio piloto mostró que el registro de contactos de casos TB-MDR es posible mediante el AM-ODK. Se analizaron 129 contactos, de 250 previstos, debido a las restricciones de tiempo para el trabajo de campo, sin embargo, son suficientes para evaluar la factibilidad. Se estimó que cada hogar tardaría un promedio de 18 minutos en registrar todos los contactos de un solo CI. Esto es consistente con el cuestionario de aceptabilidad donde el 84% de los encuestados estimó un tiempo menor de 30 minutos. Estudios de factibilidad en Botswana y Mongolia informan cifras similares por registro individual de contactos de 3 y 6 minutos respectivamente 7 , 10.
La aceptabilidad del AM-ODK fue alta. No obstante, el tamaño de la muestra fue pequeño, pero se pueden establecer juicios de aceptabilidad con las respuestas obtenidas. Las opiniones de los once CI que completaron el registro electrónico fueron importantes y todos los encuestados manifestaron comodidad con el uso del AM-ODK; la consideraron una herramienta beneficiosa para la mejora de salud. Se manifestó una opinión positiva respecto a la eficiencia del tiempo y sobre el ahorro del uso de papel, lo cual coincidió con hallazgos de estudios previos que utilizaron esta tecnología 10 - 11.
El 10% de los encuestados estuvieron preocupados por la confidencialidad del estudio, específicamente por el uso que se daría a sus datos. Esta fue también la principal preocupación (39%) para los encuestados en otro estudio con esta misma tecnología ODK en Mongolia, además de la relacionada con la pérdida de datos y el intercambio de información personal 10. Otros estudios que utilizan tecnologías móviles en pacientes con VIH en Perú también han reportado inseguridad de los usuarios por el manejo de sus datos personales 12 - 13. Por esto es fundamental asegurarle al encuestado que el uso de estos datos se limitará a personas específicas, además de contar con especificaciones técnicas que aseguran la confidencialidad de sus datos 14.
Este estudio señala al AM-ODK como una herramienta gratuita, sencilla y adaptable para la recopilación de datos clínicos en un entorno de bajos recursos. Sin embargo, requiere habilidades técnicas básicas, un servidor de Internet seguro, soporte técnico, no brinda información en tiempo real y aunque se puede instalar en cualquier dispositivo Android, el acceso a estos dispositivos puede ser una limitación.
La seguridad se identificó como cuestión clave, ya sea para el encuestador y para los dispositivos en los centros de salud locales. Asegurar la protección del dispositivo con contraseña, restricciones en las descargas entre otras estrategias puede desalentar el robo de información. El acceso a Internet fue otro problema identificado en este estudio y en otros pilotos 7 , 15, debiendo ser analizado, para cualquier esfuerzo futuro de investigación o ejecución.
El sistema electrónico (SIGTB) del Ministerio de Salud recopila datos a nivel nacional a partir del registro en centros de salud locales; sin embargo, no constituye una herramienta de apoyo directo a los centros. Aún se utilizan registros en papel de forma paralela al registro electrónico. Es posible que se pueda adaptar el SIGTB para que cumpla funciones similares al AM-ODK. Un instrumento que facilite el registro y el seguimiento del CI y de sus contactos puede facilitar la gestión de la atención de estos últimos. El monitoreo y vigilancia epidemiológica nacional sería un uso potencial dados los datos limitados actuales y puede contribuir con los esfuerzos mundiales para la lucha contra la TB-MDR 16. Actualmente se desarrollan ensayos que investigan la terapia preventiva para la LTBI en contactos expuestos a TB-MDR 17 - 18; de resultar beneficioso, la implementación sería viable al contar con una base de contactos establecida.
Los estudios previos sobre sistemas electrónicos de vigilancia han demostrado que estos aumentan la integridad y la precisión de los datos; ahorran tiempo y aumentan el acceso; mejoran la confidencialidad y la seguridad; facilitan vínculos a otros programas de salud (VIH, por ejemplo); y permiten análisis más complejos sobre el tema 19. Actualmente esta aplicación se usa en investigaciones de todo el mundo; sin embargo, no se ha integrado oficialmente a ningún sistema de monitoreo de TB-MDR hasta el momento. Otro aspecto para tomar en cuenta es la integración de estos sistemas con las historias clínicas electrónicas u otras aplicaciones utilizadas con estos mismos propósitos.
El método de reclutamiento de contactos con TB-MDR estuvo abierto a posibles sesgos. Los contactos de los CI con mejor adherencia al tratamiento tenían una mayor probabilidad de selección y esto puede haber afectado la representatividad de las opiniones de aceptabilidad. El sesgo de reporte puede haber afectado las respuestas sobre factores de riesgo de contacto, exámenes o tratamiento previos de tuberculosis, particularmente cuando una persona respondió por todos los contactos en el hogar. El cuestionario de aceptabilidad fue autoinformado y abierto a sesgo de respuesta. La comprensión de las preguntas y la capacidad de lectura pueden haber afectado las respuestas. Los cuestionarios reflejaban las opiniones de los CI y de los contactos, y pueden no ser generalizables para todos los contactos con TB-MDR.
En conclusión, el AM-ODK es una herramienta factible y aceptable para registrar contactos domésticos expuestos a los CI con TB-MDR en Lima. Estudios futuros deberían considerar el uso de aplicaciones móviles para el monitoreo de contactos de TB-MDR.