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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica

Print version ISSN 1726-4634

Rev. perú. med. exp. salud publica vol.38 no.3 Lima July/Sep 2021  Epub Sep 15, 2021

http://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2021.383.7330 

Reporte de Casos

Absceso cerebral por Nocardia sp. En un paciente inmunocompetente en el Perú: reporte de caso

Brain abscess due to Nocardia sp. In an immunocompetent patient in Peru: a case report

Pamela Huamaní-Charagua 1   2   , Médico cirujano
http://orcid.org/0000-0002-9394-1971

Jesús Portocarrero-Nieto 1   3   , Médico cirujano
http://orcid.org/0000-0002-6172-3400

Gian Marco Arango-Rojas 1   , médico infectólogo
http://orcid.org/0000-0002-8396-6227

Alan Latorre 1   , médico patólogo
http://orcid.org/0000-0002-2027-1890

Stalin Vilcarromero 1   3   , Médico cirujano
http://orcid.org/0000-0002-9097-0638

1 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.

2 Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

3 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

RESUMEN

La nocardiosis cerebral es una entidad rara que ha sido reportada principalmente en inmunosuprimidos, y en la actualidad no se dispone de guías clínicas que recomienden un tratamiento de primera línea. Presentamos el caso de un adulto mayor, inmunocompetente, con cuadro de encefalopatía y hemiparesia izquierda, asociado a lesiones compatibles con absceso cerebral múltiple y sugerente de etiología infecciosa. Recibió, inicialmente, tratamiento para la tuberculosis, absceso bacteriano y toxoplasmosis, sin respuesta clínica favorable. Se inició un tratamiento empírico para la nocardiosis con meropenem y trimetoprim/sulfametoxazol, y se logró mejoría clínica e imagenológica. La ocurrencia de eventos adversos obliga el uso temporal de medicamentos alternativos. Se resaltan algunos criterios a considerar para incluir la nocardiosis en el diagnóstico diferencial en los casos de absceso cerebral múltiple y se mencionan los métodos diagnósticos de laboratorio y los fármacos para iniciar un tratamiento empírico.

Palabras clave: Nocardiosis; Absceso; Encéfalo; Inmunocompetente; Diagnóstico; Terapéutica

ABSTRACT

Cerebral nocardia infections is a rare entity, which has been mainly reported in immunosuppressed patients. Currently, there are no clinical guidelines for first-line treatment. Our case refers to an older immunocompetent adult, with encephalopathy and left hemiparesis, associated with lesions compatible with multiple brain abscess and suggestive of infectious etiology. He initially received treatment for tuberculosis, bacterial abscess, and toxoplasmosis, without a favorable clinical response. An empirical treatment for nocardiosis started, by using meropenem and trimethoprim / sulfamethoxazole, and clinical and imaging improvement was achieved. The occurrence of adverse events forces the temporary use of alternative medications. We highlight some criteria for including nocardiosis in the differential diagnosis in cases of multiple brain abscess and mention laboratory diagnostic methods and drugs to initiate empirical treatment.

Keywords: infections; Abscess; Brain; Immunocompetent; Diagnosis; Therapeutics

INTRODUCCIÓN

La Nocardia spp. es un bacilo grampositivo de distribución ubicua que causa infrecuentemente enfermedad en el humano 1. Se ha asociado a estados de inmunosupresión como diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, enfermedad crónica (renal, pulmonar), postrasplante hematopoyético y de órgano sólido 2 , 3.

La inhalación o la inoculación directa son los principales mecanismos de transmisión y se reporta mayor afectación del pulmón (62-86%) 4. En los casos extrapulmonares, el sistema nervioso central (SNC) es el principal órgano implicado 5. La nocardiosis cerebral es muy rara y puede ser primaria en un 10% 6. La presentación clínica de nocardiosis en el SNC es inespecífica y de curso insidioso. Principalmente, se ha descrito déficit focal, cefalea, fiebre y convulsiones 3. La presencia de abscesos cerebrales es el principal hallazgo radiológico 7. Se sabe que el absceso cerebral por Nocardia spp. constituye el 2% de todos los abscesos cerebrales 8.

Al ser la Nocardia spp. de crecimiento lento, los métodos microbiológicos suelen demorar de 3 a 14 días en dar un resultado positivo 1. La identificación molecular no siempre es posible en escenarios de recursos limitados. Todo esto podría suponer un retraso en el tratamiento oportuno. Además, no existen guías clínicas que sustenten un manejo estandarizado; sin embargo, cinco clases de antibióticos son utilizados como terapia inicial: carbapenémicos (imipenem y meropenem), trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), linezolid, amikacina y cefalosporinas 4 , 9.

No existen reportes previos de nocardiosis cerebral en el Perú. Por tal motivo, presentamos el primer caso de nocardiosis cerebral en un paciente inmunocompetente procedente de la amazonia peruana.

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 73 años, procedente de la ciudad de Pucallpa, docente jubilado, con antecedente de hipertensión arterial y con servicios de saneamiento parcialmente adecuados, cercano a zonas de estancamiento de agua de lluvia y a un mercado comunitario.

El cuadro inicia dos semanas antes de su ingreso a hospitalización con alteración caracterizada por tendencia al sueño e irritabilidad, que fue progresando hasta ser encontrado en el suelo, soporoso con relajación de esfínteres y hemiparesia izquierda, motivo por el cual es referido a un hospital en Lima. En el examen neurológico se le encuentra desorientado en tiempo, espacio, agitado, bradilálico, con hemiparesia izquierda y sin signos meníngeos. Se le realiza una tomografía (TAC) cerebral con contraste y una resonancia magnética (RMN) (Figura 1), donde se evidencian lesiones heterogéneas bilaterales, supratentoriales, asimétricas, captadoras de contraste en anillo y con abundante edema vasogénico circundante, sugestivos de etiología infecciosa. Los exámenes auxiliares de ingreso no fueron contributorios.

Figura 1 Resonancia magnética T1 con gadolinio: A) lesiones subcorticales bilaterales con captación de contraste en anillo de contenido líquido y con abundante edema vasogénico perilesional; B) el mismo tipo de lesiones a nivel del cuerno posterior del ventrículo lateral derecho que lo colapsa y dilata la asta anterior. 

Se inició una terapia empírica para toxoplasmosis y tuberculosis cerebral, con TMP-SMX, isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, además de corticoterapia por la hipertensión endocraneal asociada. Sin embargo, su evolución clínica es estacionaria; persiste el estado soporoso y febril. A las dos semanas se decidió incluir un tratamiento para el absceso cerebral bacteriano con ceftriaxona y metronidazol. Para el diagnóstico etiológico se realizó la biopsia estereotáxica cerebral, cuyos resultados de cultivos para gérmenes comunes, hongos y Mycobacterium tuberculosis (GenXpert) fueron negativos. Además, los exámenes para detectar coinfecciones por VIH, HTLV, hepatitis B y C, así como para marcadores reumatológicos tuvieron resultados negativos. La TAC de barrido y los marcadores tumorales fueron negativos. Cabe mencionar la presencia de una lesión nodular menor de 10 mm en parénquima pulmonar, que no requirió biopsia por su localización y tamaño.

Al no observar mejoría clínica ni imagenológica, después de una reunión clínica entre radiología e infectología se decidió iniciar un tratamiento empírico para nocardiosis cerebral con meropenem 2 g cada ocho horas más TMP-SMX a dosis 15 mg/kg/día; asimismo, se disminuyeron, de forma gradual, los corticoides y se suspendió el tratamiento para tuberculosis. Posteriormente, los resultados de anatomía patológica reportaron bacilos filamentosos grampositivos sugerentes de Nocardia spp. (Figura 2). Después de ocho semanas de su ingreso hospitalario y cuatro semanas de tratamiento para nocardiosis cerebral, se observó una evolución clínica e imagenológica favorable. Se observó una mejor respuesta verbal y motora al estímulo, reconoce parcialmente a su familiar y la RMN cerebral de control mostró la disminución de las lesiones y del edema circundante.

Figura 2 A) Abscesos necrotizantes (izquierda) en parénquima cerebral (H-E 10×); B) bacilos filamentosos en tinción de Gram (40×); y C) las mismas bacterias en tinción de Grocott (40×). 

Sin embargo, a la sexta semana de tratamiento, presentó falla renal aguda, hiperkalemia y anemia que se atribuyó al uso prolongado de TMP-SMX, por lo que se suspende dicho antibiótico y, alternativamente, se inició el tratamiento con linezolid 600 mg cada doce horas. Una semana después mejoró su función renal, sin necesidad de hemodiálisis, y se decidió retomar el tratamiento con meropenem y TMP-SMX. El paciente continuó el tratamiento para Nocardia spp. con evolución clínica favorable (Tabla 1).

Tabla 1 Exámenes de laboratorio durante el curso de la enfermedad 

Variable Al inicio de la enfermedad Al ingreso al hospital A las 2 semanas del ingreso al hospital A las 6 semanas del ingreso al hospital A las 8 semanas del ingreso al hospital
Leucocitos (mm3) 9700 7530 7500 9700 7010
Hemoglobina (g/dL) 12,1 11,4 8,9 3,5 9,9
PCR (mg/L) 1 4,8 2 1 2,9
Urea (mg/dL) 47 52 38 104 50
Creatinina sérica (mg/dL) 0,98 1,01 0,95 2,71 1,25
Potasio sérico (mmol/L) 4,1 3,94 5,31 7,97 4,3

DISCUSIÓN

El presente caso resalta la importancia de los aspectos a considerar para incluir a la nocardiosis en el diagnóstico diferencial de los abscesos cerebrales múltiples, así como la necesidad de un tratamiento empírico temprano mientras se procura identificar la especie de Nocardia sp. y, de ese modo, optimizar un manejo antimicrobiano dirigido.

Con respecto a los factores de riesgo para nocardiosis, a excepción del grupo etario, nuestro paciente no tenía evidencia de inmunosupresión. Por ende, la presunción diagnóstica no surgió inicialmente. Estudios recientes reportan que hasta un 20% de los pacientes con nocardiosis y un tercio de los pacientes con compromiso del SNC son inmunocompetentes 4 , 10. Además, se ha postulado que muchos de estos pacientes inmunocompetentes podrían tener realmente una inmunodeficiencia primaria no identificada 4.

La lesión extrapulmonar más frecuente de nocardiosis es el absceso cerebral múltiple 1 , 4 y, cuando está acompañada de una lesión pulmonar, en muchas ocasiones es confundida con otras patologías como tuberculosis o neoplasias. La presencia de lesiones en ambas localizaciones debería sugerir el diagnóstico de nocardiosis. La formación de abscesos cerebrales es el principal hallazgo reportado en nocardiosis cerebral 7. Se han documentado lesiones en anillo con realce sugerentes de abscesos cerebrales (93%), de las cuales 50% eran múltiples y 50% presentaban edema y producían efectos de masa 3. Estas características estaban presentes en las lesiones de nuestro paciente, pero debido a su pobre especificidad condujeron a otros diagnósticos diferenciales.

En el abordaje de lesiones cerebrales múltiples se deben incluir principalmente causas infecciosas. Entre las parasitarias, debemos considerar toxoplasmosis, caracterizada por lesiones múltiples similares que usualmente responden a la prueba terapéutica con TMP-SMX 11. Entre las bacterianas, debemos descartar los abscesos cerebrales bacterianos de origen odontogénico; y en el contexto de un cuadro neurológico subagudo con o sin focalización, especialmente en áreas endémicas como la nuestra, se debe descartar tuberculosis 12. Finalmente, debido al grupo etario, se debe considerar neoplasia de origen primario o metastásicas.

Para el diagnóstico microbiológico, el examen directo mediante tinción de Gram y Zielh Nielsen modificado y el cultivo son los más accesibles 1 , 4. Los métodos de secuenciamiento genético a partir de muestras clínicas tales como de esputo o tejido adquieren importancia al discriminar diversas especies por medio de genes como 16S rRNA, secA1, hsp65, gyrA, rpoB 13. Nuestro escenario hospitalario no dispone de métodos moleculares y los métodos microbiológicos suelen tardar hasta 14 días. En ese sentido, esperar el aislamiento para iniciar el tratamiento podría perjudicar al paciente, por lo que se sugiere decidir con los datos clínicos e imagenológicos disponibles.

No existen guías que sustenten un manejo de primera línea. Históricamente, se cree que el uso de terapia doble o triple disminuye la mortalidad 9. Tipificar la especie de Nocardia sp. o conocer su perfil de susceptibilidad permite al médico escoger la terapia antimicrobiana adecuada, ya que especies como N. farcinica y N. brasilensis reportan altas tasas de resistencia a TMP-SMX e imipenem 14. En general, TMP-SMX, linezolid y amikacina son activos contra >95% de los aislados de Nocardia spp 4. Para el SNC es preferible un régimen múltiple de dos o tres fármacos 4 , 5. Nuestro manejo se basó en una terapia combinada de un carbapenémico y TMP-SMX, a 15 mg/kg/día de TMP. Se ha reportado el uso de dosis altas de TMP-SMX, de hasta 90 mg/kg/día 3; no obstante, se deben considerar tratamientos de largo plazo y los efectos adversos como mielotoxicidad y falla renal. La asociación de un tercer fármaco bactericida, como la amikacina, es efectiva y se recomienda en infecciones graves o con compromiso del SNC 4 , 5; sin embargo, debido al compromiso renal y su antagonismo con linezolid 15, no se consideró en el tratamiento. Respecto a elección del carbapenémico; si bien, imipenem es el medicamento de elección, se decidió por meropenem debido a su menor riesgo de convulsiones 2.

En conclusión, se sugiere que en todo paciente adulto con absceso cerebral múltiple y, más aún, con alguna lesión pulmonar o cutánea, debería considerarse nocardiosis como opción diagnóstica. La identificación de la especie de Nocardia sp. tiene implicancias terapéuticas, pero debido a la demora en su identificación, se sugiere iniciar el tratamiento empírico. Una vez logrado el aislamiento del bacilo, ya sea por cultivo o por técnica molecular, se procede al antibiograma para decidir si se mantiene o se cambia el antibiótico.

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Financiamiento: Autofinanciado.

Citar como: Huamaní-Charagua P, Portocarrero-Nieto J, Arango-Rojas G, Latorre A, Vilcarromero S. Absceso cerebral por Nocardia sp. en un paciente inmunocompetente en el Perú: reporte de caso. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2020;38(3):463-6. doi: https://doi.org/10.17843/rpmesp.2021.383.7330.

Recibido: 11 de Febrero de 2021; Aprobado: 23 de Junio de 2021

Correspondencia: Stalin Vilcarromero, stalinvil@gmail.com

Contribuciones de los autores:

PHC y SV contribuyeron con la idea, recolección de datos, análisis y preparación de manuscrito. JPN, GAR y AL participaron en la recolección de datos, análisis y revisión del manuscrito.

Conflicto de Interés:

Todos los autores declaran no tener algún tipo de conflicto de interés.

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