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INTRODUCCIÓN
El tabaquismo ocupa el segundo lugar entre los factores de riesgo que causan discapacidad, solo detrás de la hipertensión arterial 1. Si bien su prevalencia mundial ha disminuido durante los últimos cincuenta años, se estima que el tabaco es el responsable de aproximadamente siete millones de muertes cada año y alrededor de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALYs por sus siglas en inglés). La exposición al tabaquismo puede ser mayor en los países de altos ingresos, aunque prácticamente el 80% de los consumidores tradicionales de tabaco viven en países de bajos ingresos 1 - 3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó en 2003 el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), estableciendo un hito en la promoción de la salud pública 4. Las estrategias más rentables para combatir la epidemia mundial del tabaquismo se identificaron en el documento MPOWER de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) 5. Asimismo, en 2009 se inició la implementación de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (EMTA), con el objetivo de describir el comportamiento del consumo de tabaco con un cuestionario estándar para todos los países, y medir indirectamente el impacto de las medidas de control y políticas públicas 6.
La propiedad adictiva de la nicotina es el factor clave utilizado por la industria tabacalera para promover el consumo de sus productos 7 , 8. Usando filtros y modificando los niveles de alquitrán, la industria tabacalera intentó argumentar que estos cigarrillos son «más saludables»; sin embargo, los estudios han fallado al tratar de demostrar estos beneficios 9. Los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) son dispositivos que operan con baterías para inhalar o «vapear» una solución aromatizada que contiene una concentración determinada de nicotina. Los tipos más comunes de SEAN son el cigarrillo electrónico, narguile electrónico o bolígrafos vaporizadores, como opciones de administración de nicotina promovidas por sus fabricantes como reemplazos «más saludables» de los cigarrillos convencionales y que en los últimos años se han transformado en tecnología disruptiva en el consumo de nicotina ( 10. El crecimiento en el uso de los SEAN ha sido marcado, principalmente en la población joven, generando el reemplazo parcial o cambio por el tabaco tradicional 10 , 11. La posibilidad de añadir diferentes sabores y transformarlos en vehículos para el consumo de otras sustancias, como aceites basados en tetrahidrocannabinol (THC), cannabidiol (CBD) y butano contribuyó a la rápida expansión y el cambio a los SEAN 12. Publicaciones recientes han mostrado que, además de la nicotina, existe una gran cantidad de sustancias nocivas para la salud en los SEAN asociándolos con casos de neumonía lipoidea con desenlaces fatales a nivel mundial 12.
El análisis del comportamiento de la demanda económica de los mercados define el término sustitución como la interacción de dos productos, en donde el incremento del precio de uno provocaría un incremento en la adquisición de otro con precio fijo. Esta relación es modelada matemáticamente usando el concepto de elasticidad cruzada de precios. Un sustituto se define como aquel producto que tiene una elasticidad cruzada de precios positiva, donde el cambio de los cigarrillos convencionales por productos alternativos dependería de las características del consumidor, el tipo y el número de productos alternativos 13. En particular, los SEAN han demostrado mayor intercambio entre los productos alternativos potencialmente menos dañinos, dependiendo de la dosis de nicotina que incluyan 13.
No obstante, existe un vacío de conocimiento sobre la situación actual de los SEAN como productos sustitutos de los cigarrillos convencionales con un debate que se centra en los efectos a largo plazo de estos productos y sus consecuencias en la población más joven 10 , 13 , 14. El objetivo de esta rápida revisión sistemática es evaluar cómo y en qué medida se produce un intercambio desde los cigarrillos convencionales a los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN).
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio: existe escasa evidencia sobre la situación actual de los sistemas electrónicos de administración de nicotina como productos sustitutos del tabaco tradicional. El debate está centrado en los efectos a largo plazo de estos productos y sus consecuencias en los jóvenes.
Principales hallazgos: el abandono del hábito de fumar cigarrillos convencionales es más probable entre consumidores de cigarrillos electrónicos en comparación con los consumidores que no los usan. La prevalencia del consumo de cigarrillos electrónicos está aumentando, principalmente entre los adolescentes. El aumento de precios de los cigarrillos convencionales y electrónicos puede ser útil para detener el hábito de fumar.
Implicancias: estos hallazgos deben ser considerados en estrategias de salud pública para el control del tabaco.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática rápida con metaanálisis, cuyo reporte siguió las pautas establecidas en el Manual de Cochrane 15 y la declaración PRISMA 16 , 17. El protocolo de la revisión fue registrado en PROSPERO con el número CRD42019142089.
Criterios de selección y desenlaces
Se incluyeron los siguientes tipos de estudio: a) ensayos controlados antes y después (CBA); b) ensayos no controlados antes y después (UBA); c) estudios de series de tiempo interrumpido (ITS) con al menos tres puntos de datos antes y después de la intervención, con o sin grupos de comparación; d) estudios de cohorte, y e) estudios transversales. Las revisiones sistemáticas fueron consideradas como una fuente de estudios. En cuanto al tipo de participantes, los estudios deberían incluir a fumadores o exfumadores de cualquier edad, sexo y país de residencia que cambiaron de patrón de consumo.
Se definió como desenlace primario un intercambio completo cuando la persona empezó a utilizar SEAN y dejó de fumar, o parcial si la persona empezó a utilizar SEAN y redujo el consumo diario de los cigarrillos convencionales, y a los aspectos económicos de este intercambio (precio-demanda y otros tipos de elasticidad y precios minoristas). Los desenlaces secundarios se definieron como medidas de resultado: a) Odds ratio (OR) del intercambio, b) magnitud del cambio por país, c) tendencias temporales por país.
Estrategias de búsqueda
La búsqueda bibliográfica se realizó en PubMed, Embase, CINAHL, LILACS y Global Health (OVID) el 30 de agosto de 2019. La estrategia de búsqueda se desarrolló en PubMed, se adaptó a otras bases de datos electrónicas y no se aplicaron restricciones de idioma (ver Material suplementario anexo 1).
Selección de estudios y extracción de resultados
Para los estudios con múltiples publicaciones, se incluyó el que tenía el mayor conjunto de datos. La selección de artículos y la extracción de datos se realizaron de forma independiente por pares de revisores (FRC y GS). Las discrepancias fueron resueltas por consenso de todo el equipo. Estas fases se completaron usando Covidence, una plataforma en línea diseñada para el desarrollo de revisiones sistemáticas 18. Los autores fueron contactados cuando fue necesario para obtener información faltante o suplementaria. Se utilizó un formulario de extracción de datos prediseñado luego de una prueba piloto. Se extrajo la siguiente información: año de publicación, revista, nombre de los autores, e idioma, localización del estudio (región geográfica, país, provincia, ciudad), entorno del estudio (urbano vs. rural), diseño de estudio, incluyendo los dominios de evaluación del riesgo de sesgo, participantes, criterios de selección empleados, tasa de intercambio completa o parcial, y motivos para el intercambio, entre otros datos de interés.
Evaluación de la calidad
La evaluación del riesgo de sesgo (calidad) de los estudios epidemiológicos identificados, fue realizada mediante la herramienta de evaluación de calidad del National Institutes of Health (NIH) para los estudios observacionales de cohorte y transversales 19. Por otro lado, se debe tener en consideración que no se ha desarrollado ningún instrumento específico para evaluar estudios que tengan como objetivo estimar elasticidades en precios y/o elasticidad precio cruzado de la demanda. En tal sentido, para evaluar la calidad de los estudios económicos incluidos, desarrollamos y propusimos un instrumento ad hoc, basado en dos revisiones sistemáticas previas que analizaron las elasticidades de productos de tabaco 20 , 21. Los ítems del mencionado instrumento incluyen aspectos de los estudios relacionados con datos, métodos, pruebas y reporte de resultados (material suplementario, anexo 2 y 3).
Análisis de los datos
Se realizó un análisis descriptivo para determinar la frecuencia de intercambio total o parcial (definida como la reducción de cigarrillos convencionales consumidos por día) por país, y año de publicación (tomando en consideración cuando los SEAN ingresaron al mercado). Se describen los resultados, mediante frecuencias y medidas de dispersión (mediana y rango intercuartílico). Asimismo, se realizó un metaanálisis de los OR ajustados utilizando el software Statsdirect 22. Sus resultados se presentaron con intervalos de confianza (IC) al 95%. Se describió la heterogeneidad de la intervención mediante la estadística I2 de la siguiente manera: 1) 0-30% como no importante; 30-70% como moderada, y más del 70% como heterogeneidad considerable. Para evaluar el impacto de la heterogeneidad estadística, se compararon los resultados utilizando modelos de efectos fijos y aleatorios. Se asumió que era muy probable que ocurriera heterogeneidad clínica (poblaciones, intervenciones) dada la naturaleza de las intervenciones incluidas, por lo que se informaron los resultados del modelo de efectos aleatorios. Los efectos generales se reportaron por el método de la varianza inversa. Se planificó convertir los datos continuos en diferencia de medias (DM) cuando sea necesario.
RESULTADOS
Se encontraron 3628 estudios de los que finalmente se incluyeron 49 (Figura 1). De estos, 14 fueron estudios económicos y 35 proporcionaron datos epidemiológicos sobre el intercambio entre cigarrillos y SEAN o el consumo de ambos (concurrente).
Estudios económicos
Se tomaron en cuenta catorce estudios económicos, incluidos estudios de costo y/o evaluaciones económicas 23 - 36 (Tabla 1), de los cuales ocho fueron de Estados Unidos, y el resto de Inglaterra, Nueva Zelanda y Corea del Sur (un estudio por cada uno de estos países). Tres estudios incluyeron varios países. Dos de ellos consideraron información de 20 países de medianos y bajos ingresos. La mayoría de los estudios fueron de diseño transversal (64%) y utilizaron fuentes de datos variadas, como bases de datos de ventas minoristas, cuestionarios de compra de cigarrillos y encuestas en línea. Nueve estudios (64%) evaluaron intervenciones de política sanitaria. La intervención evaluada o simulada con mayor frecuencia fue el incremento en los precios de los cigarrillos electrónicos o cigarrillos convencionales (89%).
Tabla 1 Características y principales resultados de los estudios económicos.
| Autor | País | Diseño de estudio | Fuente de información | Unidad de observación | Tamaño muestral | ¿Reporta el precio minorista para el consumidor de cigarrillos electrónicos? | Elasticidad de precio del cigarrillo electrónico | Elasticidad precio cruzada del cigarrillo electrónico | ¿Se evalúa una intervención pública? | Principales resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rutter 2017 34 | Inglaterra | Corte transversal | Encuesta en línea | Individuo | 314 | No | N/R | N/R | Incremento en el precio de los cigarrillos electrónicos | 44% de los individuos declaró que cambiaría a los cigarrillos electrónicos si el tabaco se volviera inasequible. |
| Liber 2017 28 | Multipaís1 | Descriptivo | Euromonitor International | Ventas de cigarrillos | NA | Sí | N/R | N/R | No | El costo inicial para comprar un cigarrillo electrónico recargable presenta una barrera de costo significativa para cambiar de fumar a vapear. |
| Liber 2019 26 | Multipaís1 | Descriptivo | Euromonitor International | Ventas de cigarrillos | NA | Sí | N/R | N/R | No | En 17 de 46 países incluidos se reportó que el uso de cigarrillos electrónicos es más barato que el uso de cigarrillos convencionales. |
| Stocklosa 2016 35 | Multipaís2 | Serie temporal | Nielsen detail scanner data | Precios y ventas de cigarrillos | NA | Sí | ME: -0,79 a -0,84 MDCP: -0,26 a -0,27 MDLP: -1,13 a -1,18 | 4,55 a 3,60 (ME)6,46 a 6,54 (MDLP) | Incremento en el precio de los cigarrillos electrónicos | Un aumento del 10% en los precios de los cigarrillos electrónicos está relacionado con una caída en las ventas de cigarrillos electrónicos de aproximadamente un 8,2%. Según los modelos dinámicos, la caída en las ventas puede ser de 2,7% a corto plazo y del 11,5% a largo plazo. |
| Grace 2015 29 | Nueva Zelanda | Corte transversal | Cigarette Purchase Task Questionnaire | Individuo | 210 | Sí | N/R | 0,16 (IC 95%: 0,09-0,24)(cigarrillo convencional) | Incremento en el precio de los cigarrillos convencionales | La demanda simulada de cigarrillos convencionales a los precios actuales del mercado disminuyó un 42,8% cuando los cigarrillos electrónicos estaban disponibles. |
| Han 2019 24 | Corea del Sur | Corte transversal | Encuesta de salud comunitaria de Corea del Sur (2015) | Individuo | 45,686 | No | N/R | N/R | No | Después de que los precios del tabaco aumentaron, el 3.8%, 22,8 y 5,4% de los sujetos dejaron de fumar, redujeron el tabaquismo o cambiaron a los cigarrillos electrónicos respectivamente. |
| Chen 2018 32 | Estados Unidos | Basado en modelo (Markov) | Encuesta nacional sobre el tabaquismo en jóvenes (2014) | Individuo | 20,695 | No | N/R | N/R | No | Los cigarrillos electrónicos fueron más atractivos que los cigarrillos convencionales, pero el comportamiento de fumar cigarrillos convencionales era más estable que el de fumar cigarrillos electrónicos. |
| Cheng 2019 25 | Estados Unidos | Corte transversal | Encuesta sobre tabaquismo y vapeo y Nielsen Scanner data | Individuo | 2,078 | Sí | -0,40 (producto de vapor de nicotina) | 0,14 (cigarrillo convencional) | Regulación de vapeo en el centro laboral | Los precios más altos de los productos de vapeo de nicotina (NVP) se asoció con una menor probabilidad de uso de NVP, uso concurrente y el cambio completo hacia el fumado de NVP (p> 0,05). |
| Johnson 2017 33 | Estados Unidos | Corte transversal | Single Commodity Purchasing Task Questionnaire | Individuo | 331 | No | N/R | 0,15 (cigarrillo convencional) | Incremento en el precio de cigarrillo electrónico | Cuando los cigarrillos electrónicos o los cigarrillos de tabaco eran el único producto disponible, a medida que aumentaba el precio por bocanada, las compras disminuían. |
| Liber 2018 27 | Estados Unidos | Descriptivo | Nielsen detail scanner data | Mercados de tabaco | NA | Sí | N/R | N/R | No | Los precios de los cigarrillos combustibles y las recargas de cigarrillos electrónicos aumentaron durante 20112015, mientras que los precios de los cigarrillos electrónicos desechables y recargables disminuyeron. |
| Minami and Teo 2019 36 | Estados Unidos | Corte transversal | Encuesta en línea | Individuo | 918 | No | N/R | N/R | Variaciones en el precio de los cigarrillos convencionales y electrónicos | Con la reducción de los precios de los cigarrillos electrónicos, más del 50% de los fumadores actuales de cigarrillos informaron que reducirían o dejarían de fumar. |
| Pesko 2018 31 | Estados Unidos | Corte transversal | Individuo | 24,370 | No | -0,113 (IC 95%: -0,635 - 0,409) | 0,194 (IC 95%: -0,028 - 0,415) (cigarrillo convencional) | Incremento en el precio de cigarrillo electrónico | Un aumento del 10% en los precios de los cigarrillos electrónicos está relacionado con una reducción en el número de días de vapeo entre los usuarios de cigarrillos electrónicos en un 9,7% y está relacionado con una reducción en el número de días de vapeo en un 17,9%. | |
| Quisenberry 2017 ( 30 | Estados Unidos | Corte transversal | Individuo | 21 | No | No | Si | Incremento en el precio de cigarrillo convencional | El perfil de usuario de los fumadores de cigarrillos (por ejemplo, sexo, edad) está asociado con medidas económicas conductuales de intercambio de productos alternativos. | |
| Zheng 2017 23 | Estados Unidos | Corte transversal | Nielsen detail scanner data | Ventas de cigarrillos | NA | Si | -2.054 | N/R | Incremento en el precio de los cigarrillos convencionales y electrónicos | Las elasticidades incondicionales del precio propio para cigarrillos, puros pequeños / puritos, puros grandes, cigarrillos electrónicos, tabaco sin humo y tabaco suelto para fumar son -1,188, -1,428, -1,501, -2,054, -0,532 y -1,678, respectivamente. |
Notas: EM: modelo estático; MDCP: modelo dinámico corto plazo; MDLP: modelo dinámico largo plazo; NA: no aplica; N/R: no reportado
1 Países incluidos en el estudio: Australia, Austria, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bosnia Bulgaria, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Croacia, República Checa, Dinamarca, Ecuador, Egipto, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Guatemala, Hungría, Irlanda, Italia, Kazakstán, Letonia, Lituania, Macedonia, Nigeria, Noruega, Pakistán, Perú, Filipinas, Polonia, Portugal, Romania, Rusia, Serbia, Eslovaquia, Eslovenia, Sudáfrica, Corea del Sur, España, Suecia, Holanda, Ucrania, Inglaterra, Estados Unidos
2 Países incluidos en el estudio: Estonia, Irlanda, Letonia, Lituania, Suecia, Inglaterra.
Se desarrolló una evaluación de la calidad de la evidencia para los estudios económicos (Material suplementario, anexo 4). Once de catorce estudios (79%) usan datos provenientes de hogares, tiendas minoristas o de nivel individual. En general, casi todos los estudios reportan resultados de precio/ingresos y de demanda/ventas/compras. La mitad de los estudios incluyen un conjunto de variables de control en el análisis y ocho de cada diez estudios tienen un tamaño de muestra adecuado. Nueve de once estudios estiman un modelo econométrico adecuado y se basan en la teoría microeconómica. Sin embargo, de los nueve estudios, solo seis (67%) prueban los resultados para la validación o especificación incorrecta del modelo. Cerca de la mitad de los estudios (46,2%) reportan resultados por subgrupos. El promedio de la puntuación positiva en los estudios es del 69,3%, oscilando entre 33,3% como el valor más bajo, y el 87,5% como el valor más alto. Los estudios identificados sugieren una relación negativa entre el consumo y el aumento de precios de los cigarrillos electrónicos y cigarrillos convencionales. Cuatro estudios reportaron la elasticidad del precio del cigarrillo electrónico, y dos mostraron que la demanda por este producto es inelástica (elasticidad debajo de uno, lo que indica que las variaciones en la demanda de cigarrillos electrónicos son más bajas que las variaciones de precio, ceteris paribus). En general, a excepción del estudio de Zheng et al. que realiza un análisis de elasticidad en diferentes áreas geográficas en Estados Unidos 23, el resto de los estudios no reportaron estimaciones de elasticidades para subgrupos de población por características socioeconómicas o de edad.
Cinco estudios informaron la elasticidad de precio cruzado del cigarrillo electrónico 25 , 29 , 31 , 33 , 35 (Tabla 1). Los valores positivos de la elasticidad cruzada de precios del cigarrillo electrónico muestran que el cigarrillo electrónico es parcialmente intercambiable por los cigarrillos convencionales, es decir, la demanda de cigarrillos electrónicos aumenta cuando el precio de los cigarrillos convencionales aumenta, ceteris paribus.
Estudios epidemiológicos
En cuanto a los estudios epidemiológicos, 35 fueron útiles para evaluar el intercambio del consumo de cigarrillos convencionales a SEAN; 24 fueron de los Estados Unidos 37 , 38 , 47 - 56 , 39 , 57 - 60 , 40 - 46, tres de Italia 61 - 63, otros tres del Reino Unido 64 - 66, y uno de Alemania 67, República Checa ( 68, Francia 69, y Polonia 70. Finalmente, un estudio Europeo fue multipaís ( 71. Más de la mitad fueron estudios transversales (55%), mientras que el resto fueron estudios de cohortes retrospectivos. Diecinueve estudios informaron resultados y medidas de efecto con respecto a la sustentabilidad (Tabla 2).
Tabla 2 Estudios epidemiológicos que informan resultados de intercambio y medidas de efecto.
| Desenlace | Autor | País | Diseño | N | Seguimiento (en años) | Estimación puntual | IC 95% |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cambio de cigarrillo convencional a cigarrillo electrónico a | Farsalinos 2016 (71) | Europa | Corte transversal | 27 460 | NA | OR 5,1 | 3,77-6,89 |
| Manzoli 2017 + | Italia | Cohorte | 1355 | 2 | OR 5,56 | 3,89-7,95 | |
| Ekanem 2017 (52) | EE. UU. | Corte transversal | 4465 | NA | OR 0,53 | 0,34-0,63 | |
| Zhu 2017 (37) | EE. UU. | Corte transversal | 161 054 | NA | RR 1,73 | N/R | |
| Giovenco 2018 (49) | EE. UU. | Corte transversal | 15 532 | NA | OR 3,15 | 2,66-3,73 | |
| Chen 2018 (53) | EE. UU. | Cohorte | 4645 | 1 | OR 2,5 | 1,6-3,8 | |
| Young-Wolff 2018 (38) | EE. UU. | Cohorte | 7926 | 1 | OR 1,17 | 1,05-1,31 | |
| Berry 2019 (55) | EE. UU. | Cohorte | 5124 | 1 | OR 1,46 | 0,95-2,23 | |
| Farsalinos 2020 (51) | EE. UU. | Corte transversal | 24 689 | NA | OR 1,21 | 1,03-1,43 | |
| Cambio de cigarrillo convencional a cigarrillo electrónico b | Kasza 2018 (46) | EE. UU. | Cohorte | 12 862 | 1 | RR 1,3 | 0,8-2,22 |
| Reducción de consumo de cigarrillo convencional por día | Kralikova 2013 (68) | República Checa | Cohorte | 1738 | N/R | c | N/R |
| Brose 2015 d (65) | Inglaterra | Cohorte | 4064 | 1 | OR 2,49 | 1,14-5,45 | |
| Flacco 2019 e (63) | Italia | Cohorte | 915 | 4 | OR 6,8 | 4,27-9,34 | |
| Transición de cigarrillo convencional a cigarrillo electrónico | Barrington-Trimis 2018 (57) | EE. UU. | Cohorte | 6258 | 1 | 9,3% | N/R |
| Niaura 2019 (43) | EE. UU. | Cohorte | 8060 | 3 | Prob 0,058 | 0,047-0,069 | |
| Hair 2019 (48) | EE. UU. | Cohorte | 15 275 | 2,5 | HR 0,725 | 0,44-1,17 | |
| Transición dual a cigarrillo electrónico | Barrington-Trimis 2018 (57) | EE. UU. | Cohorte | 6258 | 1 | 15% | N/R |
| Niaura 2019 (43) | EE. UU. | Cohorte | 8060 | 3 | Prob 0,075 | 0,058-0,094 | |
| Hair 2019 (48) | EE. UU. | Cohorte | 15275 | 2,5 | HR 0,94 | 0,89-1 | |
| Abstinencia cigarrillo convencional vs Dual | Piper 2019 (41) | EAU | Cohorte | 322 | 1 | p 0,03 f p 0,07 g | N/R |
| Prevalencia de cambio de cigarrillo convencional a cigarrillo electrónico h,i | Park 2017 (42) | EE. UU. | Corte transversal | 40 558 | NA | 2,8% | 2,6-3,1 |
| Anic 2018 (60) | EE. UU. | Corte transversal | 20 270 | NA | 25,7% | 22,9-28,4 |
DUAL: consumidor de cigarrillo convencional y cigarrillo electronico; EE. UU.: Estados Unidos de America; EAU: Emiratos Arabes Unidos; Prob: probabilidad; OR: razón de momios; RR: riesgo relativo; HR: hazard ratio; NA: no aplica; N/R: no reportado
a Probabilidades de dejar de fumar entre los usuarios actuales de cigarrillos electronicos en comparacion con los usuarios anteriores de cigarrillos electronicos.
b Transicion al uso de tabaco sin cigarrillos entre el uso diario actual de cigarrillos electronicos y los no usuarios de cigarrillos electronicos.
c Entre los usuarios habituales de cigarrillos electronicos (n = 158), el 60% informo que los cigarrillos electronicos les permitian reducir su consumo diario de cigarrillos convencionales. Estos individuos fumaron una media de 9,7 cigarrillos diarios (desvio estandar de 6,5), mientras que los que no informaron reduccion fumaron 13,1 cigarrillos diarios (desvio estandar de 7).
d El uso diario de cigarrillos electronicos durante el seguimiento se asocio con mayores probabilidades de una reduccion sustancial en comparacion con los no usuarios de cigarrillos electronicos.
e Entre los consumidores duales al inicio del estudio frente a los fumadores de tabaco solo a los 48 meses.
f La abstinencia confirmada de siete dias de prevalencia puntual de cigarrillos convencionales en el ano 1 difirio significativamente entre el grupo de dos usos.
g La abstinencia de cigarrillos combustibles con prevalencia puntual de 30 dias auto reportada no difirio significativamente entre el grupo de dos usos.
h Aumento de 2,2% en 2012 a 4,6% en 2014 (entre todos los fumadores del ano anterior).
i Aumento del 1,9% en 20120 al 3,8% en 2014 (entre exfumadores).
Luego de aplicar la herramienta de evaluación del NIH para cada artículo, los estudios con bajo riesgo de sesgo se categorizaron como «buenos» (86%), mientras que los de riesgo moderado se clasificaron como «regular» (14%). No se encontraron estudios con alto riesgo de sesgo (Material suplementario, anexo 5).
Con respecto al intercambio completo de cigarrillos convencionales a SEAN, tres estudios informaron el OR ajustado de dejar de consumir cigarrillos convencionales, de los consumidores actuales de SEAN frente a los que no los usan o solían usarlos (Figura 2) 38 , 51 , 55. El OR (con efectos aleatorios) ajustado del grupo de dejar de fumar cigarrillos convencionales entre los consumidores de SEAN (ya sea a diario o de otro modo) fue 1,19 veces (IC 95%: 1,09-1,30) en comparación con los consumidores que nunca o habían utilizado SEAN, con un I 2 del 0%. Finalmente, cuatro estudios incluidos no se metaanalizaron y se describen narrativamente debido a la importante heterogeneidad 49 , 53 , 61 , 71.
Figura 2 Forest plot de intercambio total de cigarrillos convencionales por cigarrillos electronicos.
Manzoli et al. compararon la abstinencia en una cohorte prospectiva realizado en Italia. Los datos a los 24 meses estaban disponibles para 229 consumidores de cigarrillos electrónicos, 480 fumadores de tabaco y 223 de los que consumen ambos 61. De los consumidores de cigarrillos electrónicos, el 61,1% permaneció en abstinencia del tabaco (mientras que el 23,1% y el 26,0% de los fumadores de tabaco y consumidores de ambos lograron la abstinencia al tabaco). La tasa (18,8%) de dejar de consumir cualquiera de los productos (tabaco y/o cigarrillos electrónicos) no fue más alta para los consumidores de cigarrillos electrónicos en comparación con los fumadores de tabacos o de ambos.
Giovenco et al. agruparon los datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (ENES) de los EE. UU. del 2014 y 2015 y restringieron la muestra a fumadores recientes y el análisis a los usuarios diarios de cigarrillos electrónicos 49. Una cuarta parte de la muestra (25,2%) eran exfumadores. La prevalencia de dejar de fumar fue significativamente mayor entre los consumidores diarios de cigarrillos electrónicos en comparación con los que nunca los habían usado (52,2% frente a 28,2%; razón de prevalencia: 3,15; IC 95%: 2,66-3.73). Entre aquellos con un historial reciente de tabaquismo, el uso diario de cigarrillos electrónicos obtuvo la mayor asociación con haber dejado de fumar.
Farsalinos et al. evaluaron los cambios en el estado del tabaquismo debido al uso de cigarrillos electrónicos y la correlación con el uso de cigarrillos electrónicos en los países miembros de la Unión Europea (UE) en 2014 71. Mediante una encuesta a 27 460 ciudadanos ≥15 años de los 28 estados miembros de la UE. El 31,1% de los fumadores actuales, el 10,8% de los exfumadores y el 2,3% de los que nunca habían fumado informaron haber usado cigarrillos electrónicos alguna vez. El 35,1% (IC 95%: 30,7-39,5) de los consumidores actuales de cigarrillos electrónicos informó de dejar de fumar cigarrillos convencionales gracias a los cigarrillos electrónicos, mientras que el 32,2% (IC 95%: 29,9-36,5) reportó una reducción del consumo de cigarrillos convencionales. Ser fumador (OR: 21,23; IC 95%: 18,32-24,59) o exfumador (OR: 6,49; IC 95%: 5,49-7,67) fueron las mayores asociaciones con el uso de cigarrillos electrónicos.
Chet et al. informaron que los consumidores de cigarrillos electrónicos con uno (OR ajustado: 2,5; p < 0,001) o varios sabores sin tabaco/sin mentol (OR ajustado: 3,0; p < 0,001) tenían más probabilidad de haber reducido o dejar el uso del cigarrillo durante el último año en comparación con los que no usan cigarrillos electrónicos 53.
Para el resultado de las tasas de abandono del hábito de fumar cigarrillos convencionales, Ekanem et al. incluyeron 4465 participantes de los EE. UU. 52. La mayoría de los fumadores actuales que informaron haber fumado en los cinco años previos y usaron SEAN no dejaron de fumar los cigarrillos convencionales. Este estudio no se incluyó en el metaanálisis porque el periodo de seguimiento es mucho más largo que en el resto de los estudios incluidos. El uso de SEAN se asoció inversamente con el abandono del hábito de fumar. Las probabilidades de dejar de fumar entre los consumidores de SEAN fueron aproximadamente la mitad de las observadas para los que no usaban SEAN (OR: 0,53; IC 95%: 0,34-0,63; n=1,083).
Zhu et al. encontraron que los consumidores de SEAN tenían una tasa alta de abandono de los cigarrillos convencionales que los que no informaron que consumían cigarrillos electrónicos (Riesgo relativo [RR]: 1,73) 37. Sin embargo, no se incluyó este estudio en el metaanálisis debido a la falta de información estadística y al uso de RR en lugar de OR. Piper et al. reportaron una abstinencia confirmada de cigarrillos convencionales con una prevalencia puntual de siete días en el primer año entre los consumidores exclusivos de cigarrillos convencionales en contra de los consumidores de los dos productos con un valor p de 0,03, pero sin reportar ninguna medida de asociación (por esa razón no fue tomado en cuenta en el metaanálisis) 41.
Con respecto a los cambios de la prevalencia en el tiempo, dieciocho artículos informaron una estimación de la población general 39 , 40 , 59 , 60 , 62 , 64 , 66 , 67 , 69 , 70 , 42 , 44 , 45 , 47 , 50 , 54 , 56 , 58. La prevalencia del consumo de cigarrillos electrónicos y cigarrillos convencionales por país se presentan en el material suplementario, anexo 6 y material suplementario, anexo 7; asimismo, se estimó la brecha de prevalencia de cigarrillos electrónicos/cigarrillos convencionales por país (Tabla 3). En la mayoría de los casos la prevalencia de los cigarrillos electrónicos aumentó con el tiempo. En la Figura 3A se visualiza la prevalencia porcentual de cigarrillos electrónicos y cigarrillos convencionales entre adolescentes en muestras representativas por países hasta 2018 (Estados Unidos, Alemania y Reino Unido), donde la prevalencia del cigarrillo electrónico entre estudiantes de secundaria en los EE. UU. superó la prevalencia del cigarrillo convencional en 2018.
Tabla 3 Diferencia absoluta en la prevalencia de consumo de cigarrillos electrónicos y cigarrillos convencionales (prevalencia más antigua menos la prevalencia más reciente).
| País | Exposición | Estudio | n | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | Actual / pasado | Diferencia absoluta |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Francia | e-cig | El-Khoury 2019 69 | 8470 | -- | -- | -- | -- | -- | 3,9 | 3 | -- | -0,9 | 2,3 |
| C-cig | El-Khoury 2019 69 | 8470 | -- | -- | -- | -- | -- | 30 | 26,8 | -- | -3,2 | ||
| Alemania | e-cig | Orth (h 12-17 a) 2018 67 | 17 540 | -- | 3 | -- | -- | -- | 4,6 | -- | -- | 1,6 | 5,5 |
| C-cig | Orth (h 12-17 a) 2018 67 | 17 540 | -- | 13,7 | -- | -- | -- | 9,8 | -- | -- | -3,9 | ||
| e-cig | Orth (h 18-25 a) 2018 67 | -- | -- | 5 | -- | -- | -- | 7,6 | -- | -- | 2,6 | 12,2 | |
| C-cig | Orth (h 18-25 a) 2018 67 | -- | -- | 39,3 | -- | -- | -- | 29,7 | -- | -- | -9,6 | ||
| e-cig | Orth (m 12-17 a) 2018 67 | -- | -- | 2,1 | -- | -- | -- | 2,9 | -- | -- | 0,8 | 8,3 | |
| C-cig | Orth (m 12-17 a) 2018 67 | -- | -- | 13,7 | -- | -- | -- | 6,2 | -- | -- | -7,5 | ||
| e-cig | Orth (m 18-25 a) 2018 67 | -- | -- | 2,8 | -- | -- | -- | 3,4 | -- | -- | 0,6 | 10,9 | |
| C-cig | Orth (m 18-25 a) 2018 67 | -- | -- | 33,8 | -- | -- | -- | 23,5 | -- | -- | -10,3 | ||
| Polonia | e-cig | Smith 2018 70 | 5708 | 2 | -- | -- | 8 | -- | 11 | -- | -- | 9 | 18 |
| C-cig | Smith 2018 70 | 5708 | 21 | -- | -- | 15 | -- | 12 | -- | -- | -9 | ||
| Estados Unidos | e-cig | Barrington-Trimis 2016 58 | 2055 | -- | -- | -- | 6 | -- | -- | -- | -- | NA | NA |
| C-cig | Barrington-Trimis 2018 57 | 2055 | -- | -- | -- | -- | -- | -- | -- | -- | -11,3 | ||
| e-cig | Gentzke (secundaria) 2019 50 | 14,6 mill | 1,5 | -- | -- | -- | -- | -- | -- | 20,8 | 19,3 | 27,2 | |
| C-cig | Gentzke (secundaria) 2019 50 | 14,6 mill | 21,8 | -- | -- | -- | -- | -- | -- | 13,9 | -7,9 | ||
| e-cig | Gentzke (enseñanza media) 2019 50 | 10,0 mill | 0,6 | -- | -- | -- | -- | -- | -- | 4,9 | 4,3 | 7,4 | |
| C-cig | Gentzke (enseñanza media) 2019 50 | 10,0 mill | 6,4 | -- | -- | -- | -- | -- | -- | 3,3 | -3,1 | ||
| e-cig | Kasza (+25 a) 2018 46 | 20 183 | -- | -- | 0,9 | 1,3 | -- | -- | -- | -- | 0,4 | -1,4 | |
| C-cig | Kasza (+25 a) 2018 46 | 20 183 | -- | -- | 10,4 | 12,2 | -- | -- | -- | -- | 1,8 | ||
| e-cig | Kasza (18-24 a) 2018 46 | 8174 | -- | -- | 1,1 | 2,7 | -- | -- | -- | -- | 1,6 | 1,3 | |
| C-cig | Kasza (18-24 a) 2018 46 | 8174 | -- | -- | 6,7 | 7 | -- | -- | -- | -- | 0,3 | ||
| e-cig | Loukas 2019 44 | 2711 | -- | -- | -- | 32,5 | 23,9 | 18,2 | 17,8 | -- | -14,7 | -6,3 | |
| C-cig | Loukas 2019 44 | 2711 | -- | -- | -- | 38,9 | 32,5 | 30,1 | 30,5 | -- | -8,4 | ||
| e-cig | Stanton 2019 44 | 11 996 | -- | -- | -- | 3,1 | 3,6 | -- | -- | -- | 0,5 | 1 | |
| C-cig | Stanton 2019 44 | 11 996 | -- | -- | -- | 4,6 | 4,1 | -- | -- | -- | -0,5 |
C-cig: cigarrillo convencional; e-cig: cigarrillo electrónico; h: hombre; m: mujer; a: año; NA: no aplica.
Figura 3 A. Prevalencia cigarrillos electronicos y convencionales entre adolescentes. B. Prevalencia cigarrillos electronicos y convencionales entre adultos. C. Prevalencia de fumadores que intercambian los cigarrillos convencionales por electronicos en los EE. UU.
En la Figura 3B, se muestra la prevalencia del uso de cigarrillos electrónicos y cigarrillos convencionales entre adultos de Europa en el tiempo, mostrando, aunque leve, un incremento en el uso del cigarrillo electrónico y una tendencia a disminuir el uso de cigarrillos convencionales. Finalmente, en el Figura 3C se observa como Park y Anic reportan un aumento en la prevalencia de fumadores quienes pueden cambiar el uso de cigarrillos convencionales por el uso exclusivo de SEAN a lo largo del tiempo en EE.UU., ambos resultados se basaron en la Encuesta Nacional de Tabaquismo en Adultos 2012-2013; 2013-2014 42 , 60.
En relación con el intercambio parcial, tres estudios informaron una reducción de los cigarrillos convencionales consumidos por día entre los consumidores de cigarrillos electrónicos y convencionales 63 , 65 , 68. Si bien Kralikova informó una reducción de los cigarrillos con el tiempo en consumidores duales 68, Brose et al. y Flacco et al. informaron los porcentajes de reducción de los cigarrillos convencionales consumidos entre consumidores duales y no consumidores de SEAN 63 , 65. Estos tres estudios encontraron una reducción significativa en el consumo de cigarrillos entre consumidores duales y consumidores de cigarrillos convencionales.
Finalmente, cuatro estudios reportaron probabilidades de transición en datos basales. Niaura et al. 43, informaron probabilidad de transición a los 6 meses y 3 años según modelos probabilísticos multiestatales. Por su parte, Hair et al. informaron la probabilidad de transición como índice de riesgo 48. Kasza et al. informaron la transición al consumo de tabaco sin cigarrillos entre el uso diario actual de cigarrillos electrónicos y los no consumidores de cigarrillos electrónicos como índice relativo 46. Y Barrington-Trimis et al. informaron la prevalencia del porcentaje de transición de la muestra total de usuarios exclusivos de cigarrillos convencionales y consumidores de ambos en la línea de base a consumidores exclusivos de cigarrillos electrónicos en el seguimiento 57.
DISCUSIÓN
El incremento comercial y las consecuencias potenciales derivadas del uso de SEAN en la población han transformado estos dispositivos en uno de los problemas actuales que abrieron un gran debate en la salud pública. El presente estudio evaluó un aspecto poco conocido sobre las diferentes formas de intercambio del tabaco tradicional mediante la realización de una revisión sistemática y metaanálisis. Este cambio puede ser un cambio completo a SEAN y también un intercambio parcial como consumidores de ambos productos. En el primer caso, nuestro metaanálisis mostró una asociación entre los consumidores no actuales de SEAN (diarios o no) y el abandono del hábito de fumar, en comparación con los consumidores actuales de SEAN. En el segundo caso, tres estudios informaron una significante reducción de los cigarrillos convencionales consumidos por día entre consumidores duales (definidos como consumidores de cigarrillos convencionales y electrónicos) y no consumidores de SEAN. Los estudios basados en modelos de transición de estados resultaron heterogéneos. Además, estudios longitudinales mostraron que la prevalencia del consumo de SEAN está aumentando, principalmente en la población adolescente, mientras que el consumo de tabaco tradicional muestra una disminución gradual.
También se encontró una relación negativa entre el consumo y el aumento de los precios de los cigarrillos electrónicos y cigarrillos convencionales. Los valores positivos de la elasticidad cruzada del precio del cigarrillo electrónico mostraron que este es parcialmente intercambiable por los cigarrillos convencionales, lo que es consistente con nuestros hallazgos epidemiológicos. Hasta nuestro conocimiento, no se ha desarrollado ningún instrumento específico para evaluar estudios que tengan como objetivo estimar la elasticidad del precio propio y/o la elasticidad precio cruzado de la demanda. Por lo tanto, para evaluar la calidad de los estudios económicos incluidos, se propone un instrumento ad hoc, basado en dos revisiones sistemáticas previas que analizaron las elasticidades de los cigarrillos 21 , 72.
Dado que el tabaco es la primera causa prevenible de cáncer en el mundo y que los consumidores de SEAN son en su mayoría adolescentes y personas jóvenes, algunos postulan que una alternativa que involucre un «mal menor» puede ser útil para evitar el daño causado por el tabaco 3 , 14. Sin embargo, una gran cantidad de publicaciones recientes destacaron los efectos adversos relacionados con SEAN, principalmente casos de lesión pulmonar 13 , 73 - 76. Las similitudes en los factores de riesgo y la lesión pulmonar causada por el virus SARS-CoV-2 alertan a la comunidad científica que está tratando de establecer un vínculo entre el riesgo y la susceptibilidad de los consumidores de SEAN y la pandemia de COVID-19 77.
Además, es importante mencionar que, se reportaron datos de estudios que en su mayoría no utilizaron parámetros bioquímicos como la medición de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado para confirmar la reducción o el abandono del hábito de fumar, aunque este método de análisis se encuentra actualmente en fase de discusión 78. Por otro lado, los estudios incluidos no consideraron los afectos adversos causados por el consumo de SEAN o la transición de consumidores de SEAN a cigarrillos convencionales o de consumo de ambos. Por ejemplo, Wills et al. en un estudio longitudinal realizado en escuelas de Hawái, informó que en la población adolescente el consumo de SEAN está asociado con un aumento del riesgo de casi tres veces para el inicio de empezar a fumar 39. Por su parte, Khouja et al. 79, realizaron una revisión sistemática del uso de cigarrillos electrónicos en adultos jóvenes no fumadores y encontraron una posible asociación con el consumo posterior de cigarrillos convencionales.
En 2014, McRobbie et al. publicaron una revisión sistemática Cochrane analizando la efectividad de los SEAN para dejar y reducir el tabaquismo 80. Con solo dos ensayos controlados aleatorios para cada resultado, los autores concluyeron que a pesar de la baja calidad de evidencia disponible en ese momento, el uso de SEAN aumentó las posibilidades de dejar de fumar, lo cual fue consistente con los resultados del metaanálisis. A diferencia del estudio de McRobbie et al., en esta revisión sistemática se tomó en cuenta una amplia variedad de estudios y diseños, lo que permitió sacar conclusiones incluyendo medidas de asociación y datos longitudinales, situación que puede ser importante para su validez externa.
Según una investigación reciente, se sabe que los SEAN se han diseñado, inicialmente, para una audiencia de consumidores adolescentes que no consumen nicotina 81, aunque los consumidores de nicotina siguen siendo de suma importancia desde la historia natural del consumo de cigarrillos. Dado que a la cantidad de nicotina que contienen los SEAN, la efectividad de los productos de intercambio puede variar 78 , 82 - 84. No obstante, la creciente ola de reportes de efectos adversos, principalmente a nivel pulmonar 13 , 73 - 76, acentúa la preocupación que generan estos productos, razón por la cual muchos países y estados prohíben su comercialización, apoyados en un mayor control de estos productos por parte de organizaciones como la OMS o FDA, hasta que se aclaren las causas 85.
La principal limitación es inherente a la naturaleza de una revisión sistemática rápida. Por lo tanto, no se realizaron búsquedas en la literatura gris, que podría haber contribuido con información adicional relevante. Otra limitación de nuestro análisis fue la heterogeneidad entre los estudios incluidos, lo cual es un hallazgo habitual al elaborar revisiones sistemáticas de estudios epidemiológicos 86. Finalmente, podrían existir estudios adicionales en bases de datos bibliográficas o repositorios regionales o posterior a la fecha de búsqueda (ver material suplementario) que no se incluyeron en la presente revisión. En cuanto a las fortalezas de nuestra revisión, destacamos la inscripción del protocolo en PROSPERO, la estrategia de búsqueda exhaustiva utilizada, la evaluación del riesgo de sesgo (calidad de los estudios) y la diversidad de diseños que hemos considerado (la lista de verificación PRISMA para nuestra revisión se presenta en el material suplementario anexo 8).
En conclusión, la posibilidad de dejar de fumar cigarrillos convencionales entre consumidores actuales de SEAN se incrementó con respecto a los consumidores que nunca fueron usuarios o usaron SEAN. Sin embargo, esta asociación observada a corto plazo podría ser diferente en el largo plazo, y no asociarse directamente con un efecto positivo debido a los eventos adversos reportados de los SEAN, donde futuras investigaciones son necesarias para confirmar esta hipótesis. Los estudios económicos encontraron que la elasticidad del precio cruzado de los cigarrillos electrónicos es parcialmente intercambiable por cigarrillos convencionales. Todos estos hallazgos deben ser considerados por los formuladores de políticas para diseñar estrategias de salud pública para el control del tabaco y por los investigadores para abordar las brechas de evidencia destacadas.
