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INTRODUCCIÓN
El zika es una arbovirosis asociada a secuelas graves como anomalías cerebrales congénitas 1 o síndrome de Guillain-Barré 2. Se estima que el costo de la epidemia de zika en América Latina, en tres años, fue de 7 000 a 18 000 millones de dólares y que los costos a largo plazo estarán asociados a las secuelas 3. Asimismo, desde su ingreso al continente, se ha generado un debate sobre los derechos reproductivos frente a la opción del aborto, debido a las potenciales secuelas en recién nacidos 4.
Los primeros casos autóctonos de zika en el Perú se documentaron en el año 2016. En el departamento de Amazonas se ha observado una transmisión sostenida desde el reporte del primer brote entre los años 2017 y 2018 con casos en gestantes y mujeres en edad fértil (MEF) 5 , 6. Las principales intervenciones de respuesta se centraron en intensificar las acciones contra el vector Aedes aegypti 7 y se recomendó el retraso del embarazo y uso de preservativo 8. Frente a este tipo de medidas, resulta clave conocer la percepción, los conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) de la comunidad, especialmente de las MEF, para identificar si las recomendaciones fueron entendidas, aceptadas y practicadas en esta población y permitir replantear estrategias con evidencia científica.
Entre los factores que podrían constituir barreras para la prevención del zika, algunas investigaciones describen al desconocimiento de su transmisión por vía sexual 9 , 10, a la edad y la escolaridad 11. Si bien se ha reportado baja percepción de riesgo entre las gestantes 12, se tiene limitada información de las percepciones de MEF sobre el riesgo de enfermar y sus actitudes respecto a las medidas de prevención del sector salud y gobiernos locales. Por ello, el presente estudio tiene como objetivo determinar los conocimientos, actitudes, prácticas y percepciones de las MEF sobre la enfermedad, complicaciones, intervenciones y recomendaciones implementadas después de un brote de zika en el departamento de Amazonas.
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio: conocer si las recomendaciones sobre prevención y control del zika brindadas durante un brote fueron entendidas, aceptadas y practicadas por la población MEF.
Principales hallazgos: se observa desconocimiento y limitadas prácticas de prevención sobre la transmisión sexual del zika. Asimismo, las MEF perciben poca participación del gobierno local, desconfianza al control vectorial y dan importancia al apoyo psicológico a gestantes y a madres con un niño discapacitado.
Implicancias: determinar los conocimientos, actitudes, prácticas y percepciones de las MEF después de un brote de zika, permite replantear estrategias de intervención en base a evidencia científica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Estudio descriptivo, con enfoque mixto cuanticualitativo. Se realizó en MEF de 15 a 49 años, residentes en el distrito de Bagua, departamento de Amazonas. El estudio fue realizado entre los meses de noviembre a diciembre del año 2018. El distrito de Bagua se encuentra en la selva norte del Perú, está ubicada a 420 metros de altitud y presenta características ambientales que favorecen la presencia del vector Aedes aegypti 13.
Para el enfoque cuantitativo se elaboró un cuestionario en base a la encuesta CAP sobre el zika y sus complicaciones para entornos comunitarios, desarrollado por un equipo multidisciplinario de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 14, la cual fue puesta a disposición para su uso en los países miembros. Por ser un instrumento no probado en campo la OMS recomienda la aplicación de una prueba piloto. Para el presente estudio se seleccionaron preguntas de acuerdo a los objetivos de la investigación. El instrumento fue validado por juicio de cuatro expertos con experiencia en epidemiología de campo, vigilancia epidemiológica de enfermedades congénitas e investigación. El proceso de revisión incluyó la evaluación del cuestionario a través del llenado de una ficha de calificación de seis categorías: suficiencia, congruencia, redacción, claridad-precisión, pertinacia y relevancia de los ítems. Asimismo, se realizó una prueba piloto en la ciudad de Bagua Grande de la provincia de Utcubamba-Amazonas, con una muestra no probabilística de 5% de la muestra del estudio (36 MEF), para adecuarlo al contexto, mejorar la estructura de preguntas y determinar el tiempo del llenado del instrumento. Al inicio del estudio se seleccionaron 40 preguntas de la encuesta de OMS que respondían al objetivo de la investigación. Posterior al juicio de expertos se ordenaron y reformularon cinco preguntas. Como resultado de la implementación de la prueba piloto se retiraron tres preguntas, se añadió una y se modificó la estructura de la pregunta 19 para mejor entendimiento. La encuesta final contó con 38 preguntas, dividida en cuatro secciones: datos sociodemográficos, de conocimiento, actitudes y prácticas; el tiempo promedio de llenado fue de 15 a 30 min.
Posteriormente, se desarrollaron cuatro grupos focales, utilizando una guía semiestructurada con 17 preguntas abiertas sobre percepciones de zika. El promedio de duración de cada grupo focal fue de 60 a 120 min y fue moderada por un profesional con experiencia en investigación cualitativa. El instrumento fue validado por juicio de expertos.
Muestra y muestreo
Para la fase cuantitativa se consideró la población estimada de mujeres de 15 a 49 años del 2018 (6862 MEF), publicada en el Instituto Nacional de Estadística e Informática. Se consideró una proporción esperada de 50% (proporción de respuestas correctas de conocimientos y prácticas) para obtener el máximo tamaño de muestra, nivel de confiabilidad de 95%, margen de error del 5%, tasa de rechazo de 0,1 y efecto de diseño de 1,8. La muestra resultante de 721 mujeres fue calculada utilizando el software Epidat 4.1 (Xunta de Galicia- OPS).
El muestreo fue estratificado por conglomerados bietápico, por lo que se seleccionó una muestra de sujetos para cada sector del distrito de Bagua (19 sectores). La unidad de primer nivel fue una selección aleatoria de manzanas de cada sector utilizando el croquis catastral del Municipio Distrital del año 2018, en número proporcional al tamaño de cada conglomerado. La unidad de segundo nivel fueron las viviendas dentro de cada manzana y se seleccionaron aleatoriamente cuatro viviendas por manzana. Se buscó una MEF de 15 a 49 años, de no encontrarse en el domicilio seleccionado, se seleccionó el domicilio contiguo de la derecha.
Para el enfoque cualitativo se seleccionó una muestra no probabilística intencional de MEF que aceptaron voluntariamente participar en los grupos focales y la invitación se realizó a todas las MEF durante la aplicación de la encuesta. La conformación de grupos focales fue de acuerdo con su llegada, se conformaron cuatro grupos con un mínimo de ocho y un máximo de once MEF.
Colección de datos
Los cuestionarios se aplicaron desde el 26 de noviembre al 31 de diciembre de 2018. Previamente, los encuestadores y supervisores fueron capacitados, a fin de garantizar la correcta aplicación del instrumento. Se contó con veinte encuestadores, distribuidos en cada sector, y tres supervisores que monitorizaron de seis a siete encuestadores con el fin de garantizar la calidad de información recopilada. La encuesta se aplicó a MEF que se encontraba en su domicilio y que deseaban participar en el estudio.
Durante la aplicación de la encuesta cada encuestador a cargo de un sector realizó la invitación para los grupos focales, buscando captar a todo el espectro socioeconómico y de procedencia rural y urbana. Del 4 al 7 de diciembre de 2018 se realizaron cuatro grupos focales, cada grupo contó con un moderador que utilizó la guía semiestructurada y dirigió los grupos focales. Asimismo, se contó con dos observadores que registraron las notas de campo y las respuestas de los participantes a través de una grabadora de voz.
Variables de estudio
La encuesta cuantitativa incluyó a parte de las variables sociodemográficas, 16 preguntas sobre conocimiento, 9 preguntas de actitudes y 15 sobre prácticas. Para la recolección de los datos cualitativos se utilizaron preguntas de estímulo en cuatro temas: difusión de información, conceptos de la enfermedad, prevención de la enfermedad, consecuencias en la gestante y complicaciones por zika.
Plan de análisis
Para el análisis cuantitativo descriptivo se utilizó frecuencias absolutas, relativas y medidas de tendencia central y dispersión (media y desviación estándar) para las variables categóricas y numéricas respectivamente. Se utilizó el software estadístico Stata versión 12 (Stata Corp LLC, USA)
El análisis cualitativo incluyó la extracción de citas claves que fueron codificadas y agrupadas en cinco secciones: Difusión de información, conceptos de la enfermedad, prevención de la enfermedad, consecuencias en la gestante y complicaciones por zika. Para el análisis se utilizó la metodología de la teoría fundamentada, a partir del análisis del contenido de las respuestas buscando generar una teoría integradora que permita explicar la percepción de cada tema.
La integración cuanticualitativa se realizó en la fase de interpretación de los datos, a través de una integración narrativa con enfoque constructivo (weaving approach) ( 15. La integración siguió la interpretación de las cinco secciones, permitiendo ampliar, profundizar y contextualizar los hallazgos de estudio.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Dos de Mayo- Lima (evaluación 093-2018-CEIB-HNDM). Todas las participantes firmaron un consentimiento informado antes de la aplicación de la encuesta y del grupo focal, previa información del propósito, riesgos y beneficios de la investigación. Asimismo, se usó un asentimiento informado para participantes menores de edad. Los datos consignados en los instrumentos fueron anónimos a fin de proteger la identidad y privacidad de la participante.
RESULTADO
Se encuestó a 723 MEF, la media de la edad fue 31,8 años y desviación estándar (DE) de 8,9 años. El 75,8% (n=548) fueron amas de casa; 45,8% (n=331) del nivel secundario; 53,9% (n=389) convivientes; 62,5% (n=449) religión católica y 87,4% (n=632) del área urbana. El 4,4% (n=32) fueron gestantes y el promedio de ingreso mensual fue de 781 soles (Tabla 1). Los cuatro grupos focales incluyeron 35 MEF entre 17 a 49 años (tres grupos de ocho y un grupo de once) procedentes del distrito de Bagua, ninguna declaró ser gestante.
Tabla 1 Características sociodemográficas de las mujeres en edad fértil, distrito de Bagua, departamento de Amazonas.
| Características sociodemográficas | (n=723) | % |
|---|---|---|
| Edad* | 31,8 | 8,9 |
| Gestante | ||
| No | 691 | 95,6 |
| Sí | 32 | 4,4 |
| Ocupación | ||
| Ama de casa | 548 | 75,8 |
| Estudiante | 73 | 10,1 |
| Comerciante | 22 | 3,0 |
| Otros | 80 | 11,1 |
| Nivel educativo | ||
| Analfabeta | 14 | 1,9 |
| Primaria | 139 | 19,2 |
| Secundaria | 331 | 45,8 |
| Superior | 239 | 33,1 |
| Religión | ||
| Católica | 449 | 62,5 |
| Evangélica | 210 | 29,2 |
| Ateísmo | 25 | 3,5 |
| Otras | 35 | 4,9 |
| Estado civil | ||
| Soltera | 203 | 28,1 |
| Casada | 118 | 16,3 |
| Conviviente | 389 | 53,9 |
| Otros | 12 | 1,7 |
| Ingreso mensuala | 781.3 | 544,9 |
| Ubicación de vivienda | ||
| Urbana | 632 | 87,4 |
| Periurbana | 91 | 12,6 |
| Personas que viven en casa* | 4,4 | 3,2 |
| EESS donde se atienden | ||
| Público | 676 | 93,5 |
| Privado | 17 | 2,4 |
| Ninguno | 17 | 2,4 |
| No refiere | 13 | 1,8 |
| Seguro de salud | ||
| Sí | 665 | 92,0 |
| No | 58 | 8,0 |
| Tipo de seguro | ||
| SIS | 542 | 81,5 |
| EsSalud | 123 | 18,5 |
| No refiere | 58 | 8,0 |
| Distancia al EE .SS.b* | 8,3 | 5,3 |
* Media ± DS. a costo en soles. b tiempo en minutos. SIS (Seguro Integral de Salud).
EE. SS. (establecimiento de salud).
Sobre la enfermedad
Respecto a los conocimientos, el 86,3% (n=624) considera que es posible enfermar con zika; el 35,6% (n=257) cree que puede producir sarpullido; el 10,1% (n=73) que puede contagiarse por relaciones sexuales y el 2,2% (n=16) durante el embarazo. El 97,1%% (n=702) de MEF aconsejarían al enfermo con zika acudir al establecimiento de salud. Respecto a las prácticas, el 94,2% (n=681) indica que si tuvieran sarpullido acudirían al establecimiento de salud (Tabla 2).
Tabla 2 Conocimientos, actitudes y prácticas sobre aspectos generales de la enfermedad de zika en mujeres en edad fértil, distrito de Bagua, departamento de Amazonas, Perú.
| Aspectos generales de la enfermedad de zika | (n=723) | % |
|---|---|---|
| Conocimiento | ||
| ¿Ud. cree que es posible enfermar con zika? | ||
| Sí | 624 | 86,3 |
| No | 88 | 12,2 |
| No sabe | 7 | 1,0 |
| Tal vez | 4 | 0,6 |
| ¿Cómo puede contagiarse Ud. de zika? * | ||
| Por la picadura de un zancudo | 667 | 92,3 |
| Por relaciones sexuales | 73 | 10,1 |
| No sabe | 40 | 5,5 |
| A través de una transfusión de sangre | 18 | 2,5 |
| Por transmisión de madre a niño | 16 | 2,2 |
| Otros | 5 | 0,7 |
| ¿Conoce los síntomas del zika? * | ||
| Fiebre | 596 | 82,5 |
| Dolor de cabeza | 500 | 69,2 |
| Malestar del cuerpo | 293 | 40,5 |
| Sarpullido | 257 | 35,6 |
| Conjuntivitis | 119 | 16,5 |
| No sabe | 65 | 9,0 |
| Otros | 15 | 2,1 |
| Actitud | % | |
| ¿Si una persona de tu entorno se enferma de zika, qué crees que deberías hacer? | ||
| Indicarle que acuda al EE. SS. | 702 | 97,1 |
| No sabe | 11 | 1,5 |
| No hago nada o me alejo | 10 | 1,4 |
| Prácticas | % | |
| ¿Si presentaras sarpullido por todo el cuerpo y escozor intenso, qué harías? * | ||
| Acudir al establecimiento de salud público | 681 | 94,2 |
| Acudir a la farmacia para comprar algún medicamento o automedicarme | 55 | 7,6 |
| Permanecer en casa y no hacer nada / no tomar ningún medicamento | 13 | 1,8 |
| Otros | 17 | 2,4 |
EE. SS. (establecimiento de salud), * pregunta de respuestas múltiples el total no suma 100%
En los grupos focales, se encontró que el zika es percibido «similar» al dengue y consideran que «afecta a las gestantes». La mayoría relaciona la trasmisión con la picadura del «zancudo». Sin embargo, algunos reconocen la transmisión durante el embarazo (Anexo1).
Difusión de la información
Respecto a la información sobre zika, 85,8% (n=620) de las MEF la recibieron hace más de un año; el 41,1% (n=297) la escuchó por radio; 34,3% (n=248) por charlas del personal de salud y 23,7% (n=171) por televisión. El 68,5%(n=495) considera que aún es insuficiente la información recibida y le gustaría obtener más información de prevención 48% (n=347) y tratamiento 41,1% (n=297) Tabla 3. En los grupos focales indican que en la radio y televisión pasan «rápido» la información sobre zika. Por otro lado, indican que se debe considerar otras estrategias de difusión (Anexo1).
Tabla 3 Conocimientos, actitudes y prácticas sobre difusión de la enfermedad de zika en mujeres en edad fértil, distrito de Bagua, departamento de Amazonas, Perú.
| Difusión de la enfermedad de zika | (n = 723) | % |
|---|---|---|
| Conocimiento | ||
| ¿Cuándo escucho hablar por primera vez del zika? | ||
| Hace más de un año | 620 | 85,8 |
| Hace más de un mes, pero en este año | 72 | 10,0 |
| Durante el último mes | 31 | 4,3 |
| Actitud | ||
| ¿Cree usted que tiene suficiente información sobre el zika? | ||
| No | 495 | 68,5 |
| Sí | 137 | 19,0 |
| Tal vez | 81 | 11,2 |
| No sabe | 9 | 1,2 |
| No responde | 1 | 0,1 |
| ¿Sobre qué aspectos le gustaría obtener más información? * | ||
| Prevención | 347 | 48,0 |
| Tratamiento | 297 | 41,1 |
| Signos y síntomas | 246 | 34,0 |
| Consecuencias del Zika en el embarazo | 162 | 22,4 |
| Causas para enfermar | 140 | 19,4 |
| No sabe | 47 | 6,5 |
| Otros | 37 | 5,1 |
| Práctica | ||
| ¿Dónde escuchó? * | ||
| Radio | 297 | 41,1 |
| Personal de salud del EE. SS. público | 248 | 34,3 |
| Televisión | 171 | 23,7 |
| Amigos o vecinos | 100 | 13,8 |
| Campañas de salud | 94 | 13,0 |
| La familia | 39 | 5,4 |
| Agente de salud | 37 | 5,1 |
| Reunión de la comunidad | 15 | 2,1 |
| Redes sociales | 13 | 1,8 |
| No sabe, no recuerda | 13 | 1,8 |
| Otros | 35 | 4,8 |
* pregunta de respuestas múltiples el total no suma 100%
Prevención de la enfermedad
Las MEF creen que se puede prevenir el zika con uso de mosquiteros 60% (n=434) y tapando recipientes de agua 53,4%(n=386). El 3,6% (n=26) evitando tener relaciones sexuales y el 1,9%, (n=14) utilizando preservativo. El 36,1% (n=261) de MEF considera que las familias tienen responsabilidades de prevenir el zika, 27,3% (n=197) en el sector salud, 16,5% (n=119) gobiernos locales y 27% (n=195) creen que todos son responsables. Con respecto a las prácticas, el 74,4% (n=538) de las MEF refieren haber tomado alguna medida para protegerse y un 81,8% (n=591) para proteger a su familia. El 14%(n=101) refiere que mantuvo la motita del larvicida en el recipiente y 7,9%(n=57) permitió el ingreso de las brigadas de salud a su casa. Por otro lado, solo el 4,4% (n=32) usó preservativo, 1% (n=7) evitó tener relaciones sexuales y 0,6%(n=4) recibió educación dentro de su familia. El 84,2% (n=609) considera que el sector salud ha tomado medidas preventivas, 67,6% (n=489) a través del control focal (larvario). El 7,6% (n=55) considera que el gobierno local ha realizado actividades, de ellos 7,3% (n=4) ha coordinado con el puesto de salud (Tabla 4). En los grupos focales, consideran que el sector salud sigue realizando lo «mismo», tienen desconfianza del impacto del nuevo larvicida para control focal, creen que la nebulización no controla al vector y «contamina»”. Perciben que la población no toma «conciencia»” de la prevención del zika y dan importancia a la educación dentro de la familia y centros educativos (Anexo1).
Tabla 4 Conocimientos, actitudes y prácticas sobre prevención de la enfermedad de zika en mujeres en edad fértil, distrito de Bagua, departamento de Amazonas, Perú
| Prevención de la enfermedad de zika | (n = 723) | % |
|---|---|---|
| Conocimiento | ||
| ¿Se puede prevenir el zika? | ||
| Sí | 681 | 94,2 |
| No | 29 | 4,0 |
| No sabe | 13 | 1,8 |
| ¿Conoce usted cómo puede prevenirse de la enfermedad del zika? * | ||
| Utilizando mosquiteros. | 434 | 60,0 |
| Tapando recipientes de agua | 386 | 53,4 |
| Botando los recipientes inservibles (baldes rotos, llantas) | 281 | 38,9 |
| Manteniendo la motita del larvicida en el recipiente de agua | 91 | 12,6 |
| Permitiendo la fumigación de la casa | 84 | 11,6 |
| Evitando tener relaciones sexuales | 26 | 3,6 |
| Usando preservativo en las relaciones sexuales | 14 | 1,9 |
| Actitud | ||
| ¿Quién cree que tiene la responsabilidad de prevenir o evitar el contagio del virus zika? * | ||
| La familia | 261 | 36,1 |
| Ministerio de Salud | 197 | 27,3 |
| Todos | 195 | 27,0 |
| Responsabilidad personal (individual) | 153 | 21,2 |
| Gobierno regional, Local (Municipalidad) | 119 | 16,5 |
| Prácticas | ||
| ¿Ha tomado alguna medida para prevenir enfermarse de zika? * | ||
| Sí | 538 | 74,4 |
| No | 180 | 24,9 |
| No sabe, no responde | 5 | 0,7 |
| ¿Cómo usted ha intentado protegerse contra el virus zika? * | ||
| Utilizando mosquiteros | 411 | 56,9 |
| Tapando recipientes de aguas | 297 | 41,1 |
| Botando los recipiente y baldes rotos, llantas | 158 | 21,9 |
| Manteniendo la motita del larvicida (bolsita o abate) en el recipiente de agua | 101 | 14,0 |
| Permitiendo el ingreso del brigadista de salud en la casa | 57 | 7,9 |
| Utilizando preservativo | 32 | 4,4 |
| Evitando tener relaciones sexuales | 7 | 1,0 |
| Informando a su familia del zika | 4 | 0,6 |
| ¿Ha tomado alguna medida preventiva en su casa para proteger a su familia contra el zika? * | ||
| Sí | 591 | 81,8 |
| No | 129 | 17,8 |
| No responde | 3 | 0,4 |
| ¿El establecimiento de salud ha adoptado alguna medida preventiva para protegerlo a usted contra el virus de Zika? | ||
| Sí | 609 | 84,2 |
| No | 106 | 14,7 |
| No sabe | 8 | 1,1 |
| ¿Cuáles son las medidas que el establecimiento de salud ha realizado para prevenir la enfermedad del zika? * | ||
| Colocación de bolsita o abate en los recipientes de agua | 489 | 67,6 |
| Fumigación | 369 | 51,0 |
| Educación a la población | 229 | 31,7 |
| Eliminación de inservibles (recipientes rotos o en desuso) | 278 | 38,5 |
| ¿Ha adoptado su municipio alguna medida para protegerle a usted y a su familia contra el virus de Zika? | ||
| No | 645 | 89,2 |
| Sí | 55 | 7,6 |
| No sabe | 23 | 3,2 |
| ¿Qué medidas ha optado el municipio? * | ||
| Recojo de inservibles | 28 | 50,9 |
| Limpieza pública y recolección basura | 10 | 18,2 |
| Reciclar | 4 | 7,3 |
| Fumigar | 3 | 5,5 |
| Coordinación con el puesto o Red de Salud | 4 | 7,3 |
| No responde | 2 | 3,6 |
Consecuencias del zika en gestantes
El 60,2%(n=435) de MEF cree que el zika ocasiona riesgo de sufrir aborto, el 30,2%(n=218) que aumenta el riesgo de malformación en el recién nacido y el 19,2%(n=139) considera que para prevenirlo no deberían embarazarse. Con respecto a las prácticas 31,7%(n=229) optarían por usar preservativo para prevenir el embarazo, 62,8%(n=454) de MEF acudirían a sus controles prenatales si estuvieran embarazadas y con zika y el 98,3%(n=711) cree que se les debe sacar pruebas para zika durante el control (Tabla 5). En los grupos focales, las MEF creen que el aborto no sería una elección. Perciben la preocupación y angustia que podría sufrir una gestante con zika y la importancia de la atención psicológica (Anexo1).
Tabla 5 Conocimientos, actitudes y prácticas sobre consecuencias del zika en gestantes, distrito de Bagua, departamento de Amazonas
| Consecuencias del zika en gestantes | (n = 723) | % |
|---|---|---|
| Conocimiento | ||
| ¿Qué consecuencias podría tener una gestante si se enferma con zika? * | ||
| Riesgo de sufrir aborto involuntario (perder al bebe) | 435 | 60,2 |
| La gestante se enferma | 110 | 15,2 |
| No sabe | 109 | 15,1 |
| Afecta al bebe | 65 | 9,0 |
| Dificultades para dar a luz | 38 | 5,3 |
| La gestante puede morir | 22 | 3,0 |
| Si una mujer embarazada se enferma con zika, ¿qué riesgos tiene el feto o el bebé? * | ||
| El bebe nazca con alguna deformidad | 218 | 30,2 |
| El bebe presente cabeza pequeña | 199 | 27,5 |
| El bebé nazca muerto | 135 | 18,7 |
| El bebé nazca con alguna discapacidad física | 114 | 15,8 |
| No sabe | 101 | 14,0 |
| Aborto involuntario | 76 | 10,5 |
| El bebé se enferme | 65 | 9,0 |
| El bebé nazca prematuramente | 53 | 7,3 |
| El bebé tenga fiebre | 9 | 1,2 |
| Muerte de la madre | 6 | 0,8 |
| Actitud | ||
| ¿Para prevenir el zika, cree usted que las mujeres no deberían embarazarse? * | ||
| No | 547 | 75,7 |
| Sí | 139 | 19,2 |
| No sabe | 37 | 5,1 |
| Prácticas | ||
| Si una gestante estuviera enferma con zika, ¿qué debe hacer? * | ||
| Acudir a sus controles prenatales con normalidad | 454 | 62,8 |
| Llevarla a un establecimiento de salud | 267 | 36,9 |
| Permanecer en casa y descansar | 35 | 4,8 |
| Mantenerse aislada de los demás | 35 | 4,8 |
| Dejar de acudir a sus controles prenatales | 35 | 4,8 |
| Realizar sus actividades normales | 7 | 1,0 |
| ¿Cree usted qué las mujeres embarazadas en su control prenatal deberían solicitar hacerse la prueba del zika? | ||
| Sí | 711 | 98,3 |
| No | 7 | 1,0 |
| No sabe | 5 | 0,7 |
| Desde que oyó hablar por primera vez de la enfermedad del zika, ¿ha adoptado usted alguna medida para prevenir el embarazo? | ||
| Sí | 391 | 54,1 |
| No sabe | 315 | 43,6 |
| No | 17 | 2,4 |
| ¿Qué medida usted ha adoptado usted para prevenir el embarazo? * | ||
| Usar preservativo | 229 | 31,7 |
| Usar anticonceptivos inyectables | 151 | 20,9 |
| Tomar anticonceptivos orales | 105 | 14,5 |
| Evitar tener relaciones sexuales | 57 | 7,9 |
| No sabe | 27 | 3,7 |
| Ninguna | 13 | 1,8 |
Complicaciones por zika
El 38,7% (n=280) de MEF ha escuchado sobre microcefalia, de ellos, 87,1% (n=244) lo relaciona con zika. El 82,1% (n=230) la consideran cuando el bebe nace con una cabeza pequeña. Por otro lado, 5,5% (n=44) escuchó sobre Guillain Barré, de ellos 52,5%(n=21) lo relacionan con zika y 42,5% (n=17) considera que ocasiona dificultad para movilizarse. Al 34,7%(n=251) de las MEF les preocupa que el zika pueda ocasionar discapacidad a sus bebes. El 75,1% (n=543) cree que la madre de un bebé con discapacidad podría sufrir discriminación. Con respecto a las práctica 58,7% (n=424) usarían métodos anticonceptivos para prevenir complicaciones. El 2,6% (n=19) llevaría a un niño con discapacidad a un especialista o rehabilitación 1,9% (n=14) (Tabla 6). En los grupos focales, las MEF perciben que no necesariamente los niños con zika nacen con malformaciones (Anexo1).
Tabla 6 Conocimientos, actitudes y prácticas sobre complicaciones de la enfermedad de zika en mujeres en edad fértil, distrito de Bagua, departamento de Amazonas, Perú
| Complicaciones de la enfermedad de zika | (n = 723) | % |
|---|---|---|
| Conocimiento | ||
| ¿Ha escuchado antes hablar de microcefalia? | ||
| No | 442 | 61,1 |
| Sí | 280 | 38,7 |
| No responde | 1 | 0,1 |
| ¿Qué entiendes por microcefalia? a | ||
| Cabeza pequeña del bebe | 230 | 82,1 |
| Es una malformación | 31 | 11,1 |
| No sabe | 13 | 4,6 |
| Otros | 6 | 2,1 |
| ¿Cree usted que existe una relación entre la enfermedad del zika y la microcefalia? a | ||
| Si | 244 | 87,1 |
| No | 17 | 6,1 |
| No sabe | 19 | 6,8 |
| ¿Ha escuchado antes hablar del síndrome de Guillan Barré? | ||
| No | 679 | 93,9 |
| Sí | 40 | 5,5 |
| No responde | 4 | 0,6 |
| ¿Conoce usted que produce el síndrome de Guillain Barré? b | ||
| No puede caminar | 17 | 42,5 |
| No puede movilizarse | 14 | 35,0 |
| Otro | 6 | 15,0 |
| No sabe, no responde | 3 | 7.5 |
| ¿Cree usted que existe una relación entre la enfermedad del zika y el síndrome de Guillain-Barré? b | ||
| Sí | 21 | 52,5 |
| No | 9 | 22,5 |
| No sabe, no responde | 10 | 25,0 |
| Actitud | ||
| ¿Si una mujer da a luz un bebé con alguna discapacidad física (microcefalia), podría sufrir discriminación? | ||
| Sí | 543 | 75,1 |
| No | 161 | 22,3 |
| No sabe | 19 | 2,6 |
| ¿Qué es lo que más le preocupa sobre la enfermedad del zika? * | ||
| Puede causar discapacidad en los bebes | 251 | 34,7 |
| Puede matar | 242 | 33,5 |
| Puede causar enfermedad | 198 | 27,4 |
| No sabe | 66 | 9,1 |
| Prácticas | ||
| ¿Para prevenir el nacimiento de niños con complicaciones por zika que se debería hacer? * | ||
| Cuidarse (uso de métodos anticonceptivo) | 424 | 58,7 |
| Posponer el embarazo | 100 | 13,9 |
| No se puede hacer nada | 109 | 15,1 |
| Otros | 88 | 12,2 |
| ¿Si tuvieras algún niño con alguna discapacidad física a donde acudirías para su atención de crecimiento y desarrollo? * | ||
| A un establecimiento de salud | 684 | 94,6 |
| A un médico privado | 31 | 4,3 |
| A un médico especialista | 19 | 2,6 |
| A terapia y rehabilitación | 14 | 1,9 |
| No sabe | 7 | 1,0 |
| Otros | 8 | 1,1 |
* pregunta de respuestas múltiples el total no suma 100%; a El número total son las MEF que respondieron si a la pregunta ¿Has escuchado antes hablar de microcefalia?, b El número total son las MEF que respondieron si a la pregunta ¿Has escuchado antes hablar del síndrome de Guillan Barré?
DISCUSIÓN
Las participantes no identificaron la trasmisión sexual y vertical del zika como formas de trasmisión, situación similar al estudio de Nelson E. et al, en el que apenas 2% de mujeres identificó como vía de trasmisión las relaciones sexuales 16. Por otro lado, el exantema fue una de las manifestaciones clínicas menos reconocidas como características de la enfermedad; hallazgos también descritos en zonas endémicas de dengue y zika de República Dominicana, donde solo 8% de la población reconoce esta manifestación como signo principal del zika 16, a pesar de ser una característica frecuente de la enfermedad 17.
Adicionalmente, los síntomas de zika más frecuentemente reconocidos fueron la fiebre, cefalea y malestar, manifestaciones características del dengue, lo que reflejaría no solo desconocimiento, sino confusión entre ambas arbovirosis. Estos hallazgos también se han descrito en Iquitos 18 y estarían relacionados al mayor impacto en salud pública (casos fatales) y mayor cobertura mediática otorgada al dengue. Se ha descrito la influencia que tiene la cobertura de los medios, además de la comunicación de riesgo por medios oficiales, sobre los conocimientos, prácticas y familiaridad de la población con la enfermedad 19, por lo que resulta clave para mejorar la adherencia a las medidas preventivas.
La radio, las charlas del personal de salud y la televisión fueron los medios informativos más reportados como fuentes de información sobre la enfermedad, lo que refleja los esfuerzos de difusión masiva durante el brote de zika en Bagua 20. Sin embargo, en los grupos focales, la percepción es que la difusión en radio y televisión es breve y sugieren que el personal de salud realice más charlas educativas. Delet J. et al, en un estudio realizado en Martinica, reportaron que el 64,3% de gestantes sugerían realizar otras estrategias de difusión diferentes a radio y televisión 21. Adicionalmente, las participantes de los grupos focales consideraron necesario poder acceder a mayor información sobre prevención, tratamiento y mensajes menos repetitivos; por lo que, no solo los medios de comunicación, deben considerar los intereses de la población 22, sino también la cantidad y calidad de la información.
El bajo porcentaje de uso de preservativo o abstinencia sexual para prevenir el zika es compatible con hallazgos similares en otros países de la región. D´Angelo DV. et al. en Puerto Rico, encontraron que estas medidas preventivas no eran práctica habitual en gestantes 23. Si bien en los grupos focales no se recogió detalles de las percepciones sobre estas medidas de prevención, El estudio de Weldon C. describe barreras culturales 18 y puede estar relacionadas a la renuencia por parte de la pareja o la baja frecuencia de uso en el contexto de una relación conyugal.
Por otro lado, se ha identificado el limitado apoyo al personal de salud en actividades de control vectorial y desconfianza en su efectividad, Similares resultados han sido descritos en otras regiones del país; así como Palma H. et al. en Piura, encontraron que la población justificaba su renuencia al control vectorial porque no percibían el efecto deseado 24. A pesar de que las participantes de los grupos focales reconocen el trabajo del sector salud, indican que la poca coordinación entre el gobierno local y el sector salud constituye una importante limitación. El estudio de Weldon C., et al. sugirió complementar el trabajo de control vectorial con charlas informativas cortas sobre prevención 18 y que junto a la participación de agentes comunitarios y el gobierno local podría representar una alternativa que permita optimizar las intervenciones. Pérez-Guerra C. et al. encontraron que la población considera que los gobiernos locales deben participar activa y sosteniblemente 25.
Así como la educación dentro de la familia, los centros educativos también fueron considerados espacios importantes para la entrega de mensajes preventivos. Guber DJ., et al. consideran que la modificación del comportamiento en salud de la comunidad puede llevar años, por ello es importante iniciar programas basados en la familia y comunidad 26. Se ha descrito evidencia que la inserción de programas de salud en colegios aumenta significativamente los conocimientos en alumnos 27, quienes, a su vez, llevan información a sus hogares 25.
La mayoría de las MEF consideró que el zika puede ocasionar un aborto involuntario, hallazgo similar al reportado por Burgos S., et al. en Lambayeque-Perú, donde el 50% de participantes reconoció el riesgo de aborto durante la gestación 28. En concordancia con esto, también consideraron que la gestante en riesgo debe realizarse sus controles programados, así como que se les realice las pruebas para zika. Pooransingh S. et al., en Trinidad y Tobago, encontraron que el 88% de gestantes considera que se les debe realizar una prueba para zika y el 76,9% considera que la gestante con zika debe visitar al médico 29.
Los resultados cualitativos sugieren que las participantes no consideran al aborto como una medida de prevención. Pooransingh S. et al. reportaron que el 62% de gestantes no estaba de acuerdo que las mujeres con zika aborten 29. Sin embargo, perciben que la angustia que padece la gestante con zika, o las madres de niños con secuelas, requieren de atención psicológica. La OMS menciona que las gestantes con zika, tienen alta probabilidad de desarrollar síntomas de angustia 30, por ello, es importante garantizar su atención especializada.
Es baja la proporción de MEF que ha escuchado sobre el término de microcefalia, síndrome del Guillain Barré y su relación con zika. Hallazgos similares se observa en el estudio de Pooransingh S. et al. quienes encontraron que 37,4% de las gestantes considera que existe un vínculo entre el zika y el síndrome de Guillain Barré 29 y Nelson E. et al., que encontraron que 10,4% de la población de mujeres mencionó a la microcefalia como un riesgo de presentarse en los bebes 16.
El estudio tuvo limitaciones que pueden afectar las conclusiones, la primera fue que las respuestas pudieron estar afectadas por el sesgo de memoria y el sesgo de deseabilidad social. Sin embargo, la integración de hallazgos cuantitativos y cualitativos permitió profundizar sobre algunos aspectos que no hubiera sido posible aclarar con alguno de los dos enfoques individuales. Asimismo, el estudio utilizó como base la encuesta de OMS y fue validada por juicio de expertos y prueba piloto en una jurisdicción similar, lo que permitió mejorar la comprensión de las preguntas del cuestionario. Por otro lado, los grupos focales no incluyeron gestantes, participaron las MEF que tuvieron disponibilidad de tiempo y quizá mayor preocupación sobre el tema. Asimismo, el estudio fue realizado en zona urbana y periurbana de la ciudad de Bagua, por lo que no se incluyó a MEF de comunidades nativas. Sin embargo, se realizó la invitación en la totalidad de los sectores y los responsables del trabajo de campo buscaron incluir participantes de la mayoría de los sectores.
En conclusión, los resultados muestran brechas en el conocimiento y prácticas de prevención de zika por trasmisión sexual. Existen importantes barreras de percepción sobre las actividades de control vectorial, descoordinación entre el gobierno local y los servicios de salud y existe la necesidad de mayor y mejor información sobre zika. La función de la familia y los centros educativos son consideradas muy importantes y subutilizadas, así como también la necesidad de optimizar el control prenatal, tamizaje y acompañamiento psicológico a las gestantes con zika y madres de niños con secuelas. Se recomienda a los responsables de las intervenciones de prevención y control, de todos los niveles gubernamentales, contextualizar las estrategias de intervención de acuerdo con la realidad local. Investigaciones de este tipo constituyen herramientas muy útiles para apoyar la evaluación de las intervenciones antes, durante y después de un brote.
