INTRODUCCIÓN

La pandemia por la COVID-19 ha ocasionado más de 615 millones de casos confirmados y más de 6,5 millones de muertes en todo el mundo ¹. En Perú, a pesar de las medidas iniciales de contención, hubo más de cuatro millones de casos, siendo Lima Metropolitana, Arequipa y Piura, los departamentos con más casos confirmados, y Lima, Piura y La Libertad, los que tuvieron mayor mortalidad ².

Las manifestaciones clínicas de los pacientes infectados por la COVID-19, ocurren aproximadamente a los 7 y 14 días después del contagio ³. El síntoma más común se caracteriza por un síndrome gripal que puede progresar a un cuadro grave con insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica, ingreso a unidad de cuidados intensivos o fallecimiento ³. El Ministerio de Salud (MINSA) del Perú clasifica la infección de la COVID-19 en niveles de severidad: asintomática, leve, moderada y severa ⁴. Esta clasificación puede ser aplicada a pacientes vulnerables, como las gestantes.

En las gestantes, debido a los cambios metabólicos y fisiológicos, pueden ocurrir alteraciones en el sistema inmune y ser más propensas a la COVID-19 ⁽⁵. Se han descrito adaptaciones inmunológicas tales como disminución en el número de linfocitos CD4+, CD8+ y asesinos naturales, que podría asociarse con una menor respuesta frente a infecciones virales como el SARS-CoV-2 ⁶. Asimismo, se ha descrito que las gestantes con síntomas de infección por la COVID-19 son más propensas a complicaciones materno-perinatales ⁷.

Diversas revisiones sistemáticas han descrito que las gestantes con la COVID-19 presentan mayor mortalidad materna ⁸, mayor estrés materno ⁸, embarazos ectópicos rotos ⁹, hemorragia postparto ¹⁰, partos por cesárea ^8,10-12, parto prematuro ^8,10-12 y rotura prematura de membranas ¹². Asimismo, en hijos de madres infectadas se encontró puntuaciones de APGAR anormales ⁹, asfixia neonatal ⁹, mortinatalidad ^8,9, óbito fetal ⁸ y bajo peso al nacer ¹⁰. En el Perú, diversos estudios han mostrado resultados similares ^(13-15. Estos hallazgos plantean la hipótesis de que la presencia de síntomas en las gestantes infectadas por la COVID-19 posiblemente se asocie con resultados materno-perinatales adversos.

Aunque diversos estudios investigaron una asociación entre síntomas severos de la infección y resultados materno-perinatales adversos ^16,17, ninguno evaluó si existen diferencias dependiendo de la presencia o no de síntomas de la infección. Considerando que la mayoría de las gestantes infectadas son asintomáticas ¹⁰, los resultados de un estudio que evalúe esta hipótesis podrían reforzar la evidencia sobre la necesidad de priorizar la atención en las gestantes en un sistema de salud con problemas estructurales, como el peruano ¹⁸. Por lo expuesto, el objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre los síntomas de infección por la COVID-19 y los resultados materno-perinatales adversos en un hospital de referencia.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Durante el 2020 ingresaron al Hospital Santa Rosa 272 gestantes en labor de parto que fueron diagnosticadas con la COVID-19, de las cuales el 50,3% tuvieron síntomas de la infección. De todas las gestantes, el 89,3% no presentó controles prenatales completos, el 35,7% tuvo un resultado materno adverso y la complicación materna más frecuente fue la rotura prematura de membranas. De los 272 recién nacidos de las gestantes infectadas, el 16,5% tuvieron desenlaces adversos, siendo el más frecuente el sufrimiento fetal agudo (7%). El resto de las características generales se muestran en la Tabla 1.

En el análisis bivariado, entre los síntomas de infección por la COVID-19 y los resultados maternos adversos, se encontraron diferencias significativas entre la rotura prematura de membranas (p<0,001) y la hemorragia posparto (p=0,010) (Tabla 1). Con los resultados perinatales adversos, también se encontraron diferencias significativas con tener un Apgar <7 al primer minuto (p=0,040), el bajo peso al nacer (p=0,010), la prematuridad (p=0,029) y el sufrimiento fetal agudo (p=0,030) (Tabla 1). Si bien, de forma individual, no todos los resultados adversos resultaron asociados con los síntomas de infección por la COVID-19; cuando se agruparon, se halló una asociación entre ser sintomática con los resultados maternos adversos (p<0,001) y perinatales adversos (p<0,001) (Tabla 1).

En el modelo ajustado del análisis multivariado, se encontró que los síntomas de infección por la COVID-19 aumentaron el riesgo de complicaciones maternas en su conjunto (RP= 2,32 IC95%:1,61-3,34). En el análisis disgregado, se encontró que aumentó el riesgo de ruptura prematura de membranas (RP= 2,73 IC95%:1,51-4,94), y de preeclampsia (RP= 2,73 IC95%: 1,51-4,94) (Tabla 2). De igual forma, se encontró que los síntomas de infección por la COVID-19 aumentaron el riesgo de complicaciones perinatales en su conjunto (RP= 2,51 IC95%: 1,34-4,68), y en el análisis disgregado, aumentó el riesgo de sufrimiento fetal agudo (RP=2,99 IC95%: 1,07-8,38) (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Los principales resultados de la investigación muestran que 3 de cada 10 gestantes con síntomas de infección por la COVID-19 tuvieron resultados maternos adversos y que 2 de cada 10 recién nacidos de madres infectadas tuvieron resultados perinatales adversos. Tener síntomas de infección por la COVID-19 casi triplicó el riesgo de tener ruptura prematura de membranas y de preeclampsia. De igual forma, triplicó el riesgo de sufrimiento fetal agudo.

Se encontró una proporción de resultados materno-perinatales adversos menor a un estudio peruano que reportó un 48,8% de complicaciones obstétricas ¹³ y de un estudio en Kuwait, donde un 26,6% de las gestantes tuvo un parto pretérmino ²⁵. Por el contrario, es similar a los resultados de una revisión sistemática que encontró que, entre mujeres embarazadas diagnosticadas con síntomas de infección por la COVID-19, el 18% tuvo parto prematuro, 19% bajo peso al nacer y 14% presentó sufrimiento fetal ³². Las diferencias pueden estar asociadas a la forma en que se definieron las variables y a la forma de seleccionar las muestras de los estudios; dando como resultado que la prevalencia varíe. Por ejemplo, en el estudio peruano ²⁶, la variable Apgar se clasificó según diferentes puntajes para determinar depresión en el recién nacido (≤5 puntos), mientras que para el presente estudio, el punto de corte fue <7 puntos. Es necesario puntualizar que, al inicio de la pandemia, el Perú contaba con un sistema de salud colapsado, donde las deficiencias estructurales no mejoraron significativamente durante la pandemia ¹⁸, lo que, junto a las restricciones de movilidad, ocasionaron probablemente un mal control prenatal y, por lo tanto, aumentó el riesgo de mayores complicaciones materno-perinatales. A pesar de eso, es posible que, el seguimiento de las recomendaciones nacionales sobre el manejo de las gestantes durante la pandemia pudo tener un efecto positivo ³³.

Se encontró una asociación significativa entre los síntomas de infección por la COVID-19 y las complicaciones materno-perinatales. Estos resultados son similares a una revisión sistemática de 42 estudios que encontró que, en comparación con una gestante asintomática, una gestante sintomática se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro ¹⁶. Asimismo, un estudio de cohorte multinacional realizado en 18 países encontró que, la edad gestacional al momento del parto, fue de 0,8 semanas menor en las gestantes sintomáticas que en las no sintomáticas ²⁷. En general, la presencia de cualquier síntoma aumentó la asociación con resultados adversos.

Aunque las mujeres asintomáticas con diagnóstico de infección por la COVID-19 tenían un riesgo limitado para la mayoría de los resultados, aún existía una asociación con la preeclampsia ²⁷. La presencia de fiebre y dificultad para respirar, por separado o en combinación con cualquier grupo de síntomas, se asoció marcadamente con un riesgo de parto prematuro ²⁷. Otro estudio en Estados Unidos encontró que, comparado con las pacientes asintomáticas, los resultados perinatales adversos fueron más frecuentes entre las gestantes con enfermedad grave, incluido trastornos hipertensivos del embarazo y parto prematuro ²⁸. Por el contrario, la infección leve a moderada no se asoció con resultados perinatales adversos en comparación con las pacientes asintomáticas ²⁸.

Aunque las razones de la asociación entre los síntomas de infección por la COVID-19 y los resultados adversos materno-perinatales no son claras, es posible que esté relacionado con el papel del desequilibrio de células inmunes que ocurre en los casos sintomáticos, sobre todo en los casos severos ²⁹. Durante el embarazo normal, la relación de linfocitos T reguladores (Treg) y linfocitos T cooperadores 17 (Th17) cambian a favor de las células Treg las cuales proliferan sistemáticamente. Diversos estudios mencionan que la disminución del número de células Treg y el aumento de células Th17 están asociados con complicaciones en el embarazo, como aborto espontaneo, preeclampsia y trabajo de parto prematuro ³⁰. En los pacientes con síntomas de infección por la COVID-19 se ha descrito desregulación de estas dos células hacia un aumento de las células Th17 dando como resultado una inflamación sistémica descontrolada, que empeora con la severidad de la infección ²⁹. La infección por SARS-CoV-2 puede causar una respuesta inflamatoria sistémica implicada en la patogenia del parto prematuro o un ambiente subóptimo para el crecimiento y desarrollo fetal ¹⁶. De igual forma, hipercoagulabilidad asociada a la ocurrencia de preeclampsia ³⁴. Adicionalmente, también se ha encontrado una mala perfusión vascular placentaria en estudios histopatológicos placentarios en pacientes con síntomas de infección por la COVID-19 en el momento del parto, lo que puede contribuir al pobre crecimiento, muerte fetal o parto prematuro o trastornos hipertensivos ^16,31. En ese sentido, un estudio cuasi-experimental en los Países Bajos encontró que las medidas de mitigación de síntomas de infección por la COVID-19 estaban asociadas con una reducción de la incidencia de parto prematuro ³⁵. No obstante, por mecanismos no del todo claros, los síntomas no se asocian a todas las complicaciones, así, una revisión sistemática no encontró que los síntomas de la infección por la COVID-19 se asocian a diabetes gestacional ¹⁶.

A pesar de que los casos y la mortalidad por la COVID-19 disminuyeron, esta infección aún permanecerá en la sociedad. En ese sentido, estos resultados podrían influir en las estrategias de atención clínica y derivación en caso de gestantes infectadas.

Esta investigación tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el estudio de diseño transversal fue desarrollado en el 2020 durante la primera ola de la pandemia, por lo tanto, no se consideró el efecto que nuevas variantes que puedan tener en la presencia de síntomas en las gestantes infectadas. Por otro lado, la falta de control de variables socioeconómicas podría afectar algunos desenlaces maternos como la hemorragia posparto, la prematuridad o el bajo peso al nacer. En segundo lugar, el diagnóstico de la mayoría de los pacientes se hizo con las pruebas inmunológicas IgG/IgM que, aunque no es la forma del estándar actual, fue lo recomendado por el MINSA durante el 2020, lo que puede alterar la prevalencia de gestantes infectadas y la frecuencia de sus complicaciones. En tercer lugar, los datos fueron obtenidos de historias clínicas llenadas a mano por el médico tratante, con lo que pueden existir omisiones según el criterio del evaluador durante la emergencia médica. En cuarto lugar, es un estudio hecho en un hospital del MINSA, por lo que sus resultados no pueden ser generalizables a otras instituciones del país. Sin embargo, una fortaleza del estudio es que se hizo en un hospital de referencia nacional de categoría III con amplia atención obstétrica.

En conclusión, los síntomas de infección por la COVID-19 se asociaron a mayor probabilidad de desarrollar resultados adversos en gestantes infectadas y sus recién nacidos, en un hospital de referencia del Perú. Se sugiere reforzar la prevención y la detección oportuna de los síntomas de infección por la COVID-19 en gestantes. Adicionalmente, es necesario que el personal de salud continúe con la monitorización de los recién nacidos de aquellas gestantes infectadas antes, durante y después del parto, debido al alto riesgo de complicaciones.