INTRODUCCIÓN

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), ha ocasionado más de 5,4 millones de muertes en todo el mundo y es la más importante crisis de salud desde la pandemia de influenza en 1918 ¹. Hasta el 24 de julio del 2023, en el Perú se diagnosticaron cerca de 4,5 millones de casos de COVID-19 con 221 203 fallecidos y una letalidad del 4,9% ². Perú es el séptimo país con mayor cantidad de fallecidos en el mundo y el tercero en Latinoamérica ³.

Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y COVID-19, suelen permanecer intubados durante periodos prolongados ⁴, Cuando el tiempo de intubación y ventilación mecánica supera los 14 días (ventilación mecánica prolongada) la traqueostomía desempeña un rol fundamental en el manejo de estos pacientes, al permitir una mejor gestión de la vía aérea y facilitar la retirada del soporte ventilatorio invasivo. La traqueostomía se ha asociado a menor necesidad de sedación profunda, menor tiempo de destete del ventilador mecánico, menor estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y menor estancia hospitalaria ⁵.

Sin embargo, la mayoría de pacientes en UCI candidatos a traqueostomía, tienen mayor riesgo de fallecer, debido a las siguientes características: a) La estancia en la UCI aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales ⁶; b) la ventilación mecánica prolongada, que requiere mayor tiempo de sedación, analgesia y relajación muscular, ocasiona polineuropatía y miopatía asociadas a la inmovilidad ⁷, c) el delirio al retiro de la sedoanalgesia; d) el proceso inflamatorio severo (tormenta de citoquinas) provocado por la COVID-19 afecta directamente el intercambio gaseoso ⁸ y e) la edad avanzada y presencia de comorbilidades que suelen presentar los pacientes admitidos en la UCI ⁹.

Asimismo, la traqueostomía es un procedimiento que no está exento de riesgos y complicaciones potenciales como hemorragia, infección del sitio quirúrgico, neumotórax y estenosis traqueal. Todas estas condiciones hacen que la realización de la traqueostomia no sea siempre segura ⁴. Por lo tanto, aunque un paciente con COVID-19 grave tenga la indicación de una traqueostomia, se debe identificar aquellos factores asociados a mayor mortalidad, para mejorar la toma de decisiones clínicas y optimizar los resultados, teniendo en cuenta la alta complejidad de estos y la mortalidad ya acumulada por las propias condiciones basales de estos pacientes.

Hasta el momento los factores relacionados a la mortalidad en los pacientes críticamente enfermos traqueostomizados por COVID-19, son el nivel de proteína C reactiva (PCR) elevado en el momento de la traqueostomia ¹⁰, mayor requerimiento de fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) ¹¹ y el momento temprano de realización ¹². Lamentablemente, la mayoría de esta información proviene de países desarrollados, y no refleja la realidad de Perú, país que tiene un frágil sistema de salud. En este contexto, la enfermedad crítica por COVID-19 fue más frecuente, agresiva y mortal ¹³, ya que luego de las tres olas de esta enfermedad, hubo un aumento de pacientes críticos respiratorios y de pacientes traqueostomizados, con una mortalidad del 32,9% en nuestra UCI ¹⁴.

El objetivo de este trabajo es describir las características demográficas, clínicas, laboratoriales, terapéuticas e identificar los predictores que permitan identificar oportunamente los pacientes con COVID-19 que tienen mayor riesgo de fallecer luego de una traqueostomía percutánea, ya que este grupo de pacientes constituyen una población con estancia prolongada y alta mortalidad ¹⁵.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

De los 329 pacientes críticos hospitalizados en la UCI-COVID-19, a 83 (25,2%) se les realizo traqueostomía como parte de su evolución, pero 10 no cumplieron los criterios de inclusión (un paciente ingreso con diagnostico diferente a neumonía por COVID-19, 2 pacientes no tuvieron el desenlace de muerte o decanulación y 7 pacientes tenían datos clínicos y de laboratorios incompletos), se incluyó un total de 73 historias clínicas de pacientes admitidos en UCI-COVID con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, neumonía por COVID-19 y portadores de traqueostomía percutánea.

La mediana de edad fue 59 (RIC: 52−66) años, el 72,6% fueron varones y solo el 6,8% estaban vacunados contra el SARS-CoV-2. Las comorbilidades más frecuentes fueron obesidad (68,4%), diabetes mellitus tipo 2 (35,6%) e hipertensión arterial (34,2%).

La mediana de tiempo de estancia en UCI y de ventilación mecánica (VM) fue de 32 (RIC: 24-41) y 31 (RIC: 24-43) días, respectivamente, la mediana de tiempo de permanencia de la traqueostomía fue de 18 (RIC: 10-25) días (decanulación o muerte) y el momento de realización de la traqueostomía fue a los 17 (RIC: 15-20) días contados desde el momento de la intubación.

En relación con los análisis de laboratorio, la mediana de PaO₂/FiO₂ en el momento de la traqueostomía fue 213 (RIC: 175-270), procalcitonina en 0,22 ng/mL (RIC: 0,13-0,40), PCR de 6,35 mg/dL (RIC: 3,2-12,1), leucocitos de 11,950 cel/mL (8,810-15,510). En cuanto a las variables de la ventilación mecánica, el FiO₂ al momento de la traqueostomía fue de 30% (RIC: 28-35), la PEEP (presión positiva al final de la espiración) fue 7 cm H₂O (RIC: 6-8), la presión inspiratoria de 15 cm H₂O (RIC: 14-18) y el volumen tidal de 466 mL (RIC: 406-509).

En cuanto al tratamiento, 71 (97,3%) pacientes recibían antibióticos, 20 (27,4%) antifúngicos y 9 (12,3%) vasopresores en el momento de realización de la traqueostomía. Las complicaciones infecciosas fueron: neumonía asociada a VM en 66 pacientes (90,4%), bacteriemia 14 (19,2%) e infección del tracto urinario en 9 (12,3%) pacientes. Durante la estancia en UCI, 27 (37%) pacientes traqueostomizados fallecieron; y 46 (63%) fueron decanulados con éxito y fueron dados de alta (Tabla 1).

No se observaron diferencias significativas respecto a la mortalidad en pacientes según grupo etario, sexo, estado de vacunación, comorbilidades, tiempo de estancia en UCI, tiempo en ventilación mecánica, momento de la traqueostomía, ni según los tratamientos recibidos. Sin embargo, el tiempo de permanencia de la traqueostomía, fue superior en los que lograron su decanulación, con respecto a los que fallecieron (21 vs. 15 días; p=0,043). Asimismo, La PaO₂/FiO₂ fue menor en el grupo de pacientes que fallecieron (p<0,001), mientras que un valor de procalcitonina >0,5mg/dL, mayor valor de FiO₂, presión inspiratoria y presión pico al momento de la traqueostomía fueron asociados con mayor riesgo de fallecer.

Los factores asociados a mortalidad se evaluaron mediante el análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox. En el análisis ajustado, la procalcitonina >0,50 en el momento de la traqueostomía se mostró como un factor asociado a mortalidad con un HRa de 2,40 (IC 95%: 1,03-2,59). Asimismo, el nivel de PaO₂/FiO₂ ≤150 mmHg se asoció de forma independiente con mayor mortalidad, presentando un HRa de 4,40 (IC 95%: 1,56-12,60) (Tabla 2). La figura 1 presenta las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para las variables PaO₂/FiO₂ (p<0,001) y procalcitonina (p<0,001).

Figura 1 Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según la categoría de nivel de PaO2/FiO2 y procalcitonina, censurados a los 30 días. 

DISCUSIÓN

En el presente estudio falleció el 36,9% de todos los pacientes que fueron traqueostomizados por COVID-19, Además que pudimos establecer dos factores de riesgo para mortalidad, que son el valor de procalcitonina >0,5 ng/dL, y los niveles bajos del cociente PaO₂/FiO₂ (menor o igual a 150) al momento de la realización de la traqueostomía.

La mortalidad reportada en pacientes con traqueostomía y COVID-19, oscila entre 15 a 66% ^18-21. Un metaanálisis de 5268 pacientes traqueostomizados reportó una mortalidad agrupada de 22%, sin embargo, se observó gran heterogeneidad entre los estudios incluidos ¹⁹. También se ha descrito que los pacientes críticos sometidos a traqueostomía presentaron menor mortalidad que aquellos no traqueostomizados, incluso en pacientes severamente enfermos con APACHE II >17 ^18,21. En Perú, la mortalidad global por SDRA asociada a COVID-19 fue de 25% ²¹, lo cual es inferior a la observada en nuestra cohorte de traqueostomizados, quizás por la baja proporción de inmunizados contra la COVID-19 y mayor tiempo de ventilación mecánica y estancia en cuidados intensivos.

Pese que, en el Perú las vacunas llegaron en febrero del 2021, la vacunación en nuestra región inicio algunos meses después ² y además la cantidad de camas de UCI-COVID no fueron constantes a lo largo de la pandemia ¹⁴, no pudimos encontrar diferencias estadística en relación a los fallecidos y decanulados según periodo de infección (2020,2021,2022), probablemente debido a que la mayoría de nuestros pacientes no estaban vacunados al momento del estudio, ademas el manejo de estos pacientes críticos siempre fue protocolizado y homogéneo, ya que estuvo siempre a cargo de recurso humano altamente capacitado en terapia intensiva ²³.

Los beneficios de la realización de una traqueostomia temprana (≤7dias) en pacientes con neumonía en estado crítico son: disminución de la neumonía asociada a ventilador (NAV), más días libres de ventilación mecánica, y menor estancia en UCI ²². Sin embargo, estos beneficios no han sido demostrados en pacientes críticos con diagnóstico de COVID-19 ²³, donde inclusive se ha encontrado mayor mortalidad en aquellos pacientes con COVID-19 sometidos a una traqueostomía temprana (≤ 14 días desde la intubación orotraqueal) comparado a una traqueostomía tardía ^16,24,25. En nuestro estudio el tiempo desde la intubación hasta la traqueostomía no fue una variable asociada a mortalidad, y aunque la mayoría de nuestros pacientes fueron sometidos a una traqueostomía tardía, no observamos diferencias en la incidencia de NAV, días de ventilación mecánica, ni en el tiempo de estancia en UCI, entre los pacientes decanulados y los fallecidos. Presumimos que, debido a la complejidad de estos pacientes, se prefería alcanzar la estabilidad ventilatoria para poder realizar el procedimiento en la mayoría de los casos.

Por lo general, la traqueostomía es un procedimiento seguro donde las complicaciones más frecuentemente reportadas fueron sangrado (7-20%), enfisema (4,4%), estenosis u obstrucción (2%) y falsa vía aérea, con un discreto menor número de complicaciones en las traqueostomías percutáneas ^20,26,27. Otra alternativa es la traqueostomía percutánea guiada por broncoscopía, la cual permite la visualización directa de las vías respiratorias, aumentando la seguridad del procedimiento al permitir la ubicación del sitio de canulación, con baja incidencia de complicaciones tardías (<1%) ²⁸. Y aunque la traqueostomía es un procedimiento que puede generar aerosoles y por tanto mayor riesgo de contagio por SARS-CoV-2, en un estudio ningún trabajador de salud involucrado en el procedimiento de traqueostomía desarrollo infección por COVID-19 ⁹.

La presión pico es la presión alcanzada durante la inspiración cuando el aire es empujado hacia los pulmones y es una medida de la resistencia de las vías respiratorias ²⁹. En el manejo del paciente con síndrome de distres respiratorio se recomienda que este valor sea <25 cm H₂O para evitar el daño por presión (barotrauma) ³⁰. En nuestro estudio observamos que este valor fue más alto en los pacientes que fallecieron, tanto en el análisis bivariado, como en el modelo de regresión cruda, aunque en el modelo de regresión ajustado no alcanzo un valor significativo.

El nivel de procalcitonina es un indicador de gravedad de la COVID-19 y las mediciones seriadas de procalcitonina pueden ser útiles para predecir el pronóstico de enfermedad ^31,32. En nuestro estudio, observamos que el 85% de pacientes con un valor elevado de procalcitonina fallecieron. Probablemente estos pacientes cursaban con un estado hiperinflamatorio más intenso por la COVID-19, o sobreinfecciones bacterianas ³³ al momento de la traqueostomía, que limitaron la recuperación de estos casos. Asimismo, diversos estudios han observado una asociación inversamente proporcional entre la PaO₂/FiO₂ y mortalidad en pacientes con la COVID-19 ^13,22,33,34. En nuestro estudio, la mediana de PaO₂/FiO₂ en el momento de la traqueostomia fue superior a lo reportado por otros autores, que coincidentemente observaron mayor mortalidad ¹⁸, un valor inferior o igual a 150 mmHg, fue el factor más importante asociado a mortalidad en nuestra cohorte. Debido a este hallazgo, se sugiere evitar la traqueostomía cuando el PaO₂/FiO₂ inferior o igual a 150 mmHg.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La principal fue su naturaleza retrospectiva, que no permitió evaluar completamente otras variables confusoras. Otra limitación importante fue el número pequeño de pacientes, lo que redujo la posibilidad de controlar algunos factores de confusión, además esto podría explicar que los intervalos de confianza fueran tan amplios y que muchas variables no presentaron asociación estadística, como el momento de la traqueostomia (temprana vs. tardía), periodo de infección o la exposición a vacunas. Del mismo modo, no podemos afirmar si el nivel elevado de procalcitonina en el momento de la traqueostomía sea por persistencia del COVID19 o por una complicación infecciosa agregada y por lo tanto explicar la menor sobrevida de este grupo de pacientes como en otros trabajos ³⁵. Asimismo, no se midieron las complicaciones relacionadas al procedimiento de traqueostomia percutánea en el corto plazo (hemorragias, neumotórax, falsa vía, etc.) ni largo plazo (estenosis, traqueomalacia, fistulas, etc.). Finalmente fue imposible medir el impacto del cambio en las estrategias de tratamiento (corticoides, tocilizumab, etc.) y los métodos de control implementados a lo largo de la pandemia ²⁰, que afectan directamente la práctica de la traqueostomia.

En conclusión, aproximadamente un tercio de los pacientes de esta cohorte fallecieron durante el periodo de estudio. Entre los factores asociados a mayor mortalidad en los pacientes con traqueostomia fueron el valor de procalcitonina >0,50ng/dL, y un valor de PaO₂/FiO₂ ≤150 al momento de realizar la traqueostomía. El reconocimiento oportuno de estos factores debe llamar a la reflexión al personal que realiza este procedimiento, para diferirlo hasta que las condiciones oxigenatorias e infecciosas mejoren, y así disminuir la mortalidad en este grupo de pacientes críticamente enfermos.