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Horizonte Médico (Lima)

Print version ISSN 1727-558X

Horiz. Med. vol.15 no.2 Lima Apr./Jun. 2015

 

ORIGINAL BREVE


Perspectiva sobre el perfil microbiológico de las neumonías asociadas a ventilación mecánica en hospitales de alta complejidad en Latinoamérica

Perspective on the microbiological profile of pneumonia associated with mechanical ventilation in high complexity hospitals in Latin America


David Rebellón Sánchez 1, Tania Parra Morales1, Karen Quintero Guerrero 1, Rafael Méndez Fandiño2

1. Escuela de Medicina de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (UPTC), Semillero de Investigación del Grupo de Análisis de Resistencia Bacteriana de Boyacá (GRAB), Miembro adscrito a la Asociación Científica de estudiantes de Medicina de la UPTC (ACEMED- UPTC), Miembro adscrito a la Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia (ASCEMCOL).

2. M.D - UPTC. Médico Internista - Universidad del Rosario (Colombia). Maestría en Investigación Clínica - Universidad Miguel Hernández (Valencia-España). Director del GRAB. Coordinador del área de Medicina Interna de la Escuela de Medicina de la UPTC.



RESUMEN

La prevalencia de infección es elevada en hospitales de alta complejidad y es una de las causas más importantes de mortalidad a nivel mundial. Dentro de las infecciones intrahospitalarias más comunes y con una de las tasas de mortalidad más elevadas se encuentra la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), infección pulmonar que se desarrolla 48 horas o más después de un proceso de intubación traqueal sin evidencia previa de incubación microbiana del tracto respiratorio. La evidencia actual sugiere que la NAVM se relaciona con un incremento de la mortalidad, una prolongación de la estancia en unidades de cuidados intensivos y mayores costos de hospitalización. El objetivo de este artículo es describir las características patogénicas y los factores de riesgo que impactan en la mortalidad y supervivencia de los pacientes que desarrollan NAVM en hospitales de alta complejidad en Latinoamérica con el fin de facilitar la toma de decisiones por parte del médico tratante al momento de enfrentar esta patología. (Horiz Med 2015; 15(2): 56-65)

Palabras clave: Neumonía, Unidades de Cuidados Intensivos, Ventilación Mecánica, Latinoamérica, Mortalidad, Resistencia a Múltiples Drogas, Fenotipo de Resistencia. (Fuente: DeCS BIREME).



ABSTRACT

The prevalence of infection is higher in hospitals of high complexity and is one of the most important causes of mortality worldwide. Ventilator associated pneumonia (VAP) is one of the most common infection and have one of the highest mortality rates of nosocomial infections. VAP is defined like a lung infection that develops 48 hours or more after tracheal intubation process without prior evidence of microbial incubation in the respiratory tract. Current evidence suggests that VAP is associated with increased mortality, prolonged Intensive Care Unit stay and higher hospitalization costs. The aim of this article is to describe the pathogenic characteristics and risk factors that impact on mortality and survival of patients who develop VAP in major hospitals in Latin America in order to facilitate decision-making by the treating physician in this disease. (Horiz Med 2015; 15(2): 56-65)

Key words: Pneumonia, intensive care units, mechanical ventilation, Latin America, mortality, multiple drug resistance, resistance phenotype. (Source: MeSH NLM)




INTRODUCCIÓN

Un hospital de alta complejidad puede definirse como aquel hospital de nivel terciario en el cual hay personal y equipos técnicos altamente especializados para el diagnóstico y tratamiento del paciente, por ejemplo servicios especializados de imagen o unidades de cuidados intensivos (UCI).

La prevalencia de infección es elevada en hospitales de alta complejidad, especialmente en las UCI y es una de las causas más importantes de mortalidad en éstas, en la mayoría de los casos la afección ocurre a nivel respiratorio y se debe a patógenos resistentes a múltiples drogas (RMD), término asignado a aquellos microorganismos resistentes a tres o más agentes antimicrobianos.

A esto se adiciona la escases de nuevos antibióticos que sirvan como alternativas para el tratamiento de estas complicaciones, convirtiéndose en una amenaza para las UCI donde se encuentran las mayores tasas de RMD.

Dentro de las infecciones más comunes de este grupo se encuentra la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) definida como:

1. La infección pulmonar que se desarrolla 48 horas o más después de un proceso de intubación traqueal sin evidencia previa de incubación microbiana del tracto respiratorio; o

2. El diagnóstico de una nueva infección pulmonar si la admisión inicial a la UCI se debió a una neumonía.

La evidencia actual sugiere que la NAVM se relaciona con incrementos en la tasa de mortalidad, una prolongación en la estancia en UCI y mayores costos de hospitalización.

Se estima que la mortalidad en NAVM ocurre en aproximadamente el 13% de los pacientes (4), sin embargo esta cifra puede aumentar a más del 70% cuando la infección es causada por RMD. Varios factores pueden explicar la rápida propagación de los RMD en ambientes con pacientes críticos, por ejemplo: mutaciones nuevas y selección de cepas resistentes, la prescripción innecesaria de antibióticos al confundir una colonización bacteriana con un estado infeccioso, la ausencia de nuevos test para NAVM, entre otros.

El gold estándar para el diagnóstico de NAVM es el cultivo por fibrobroncoscopia con lavado alveolar y cepillo protegido, tomándose como valores diagnósticos las cifras>106 UFC/ml y >104 UFC/ml respectivamente.

Los microorganismos asociados a peor pronóstico se relacionan con 3 factores: son de difícil tratamiento, requieren estancias hospitalarias más prolongadas y se asocian con una mortalidad elevada; dentro de los organismos relacionados a estas variables se encuentran: Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR).

De estas, la bacteriemia causada por Acinetobacter baumannii tiene mayor incidencia de resistencia a los antibióticos (p <0,05), mortalidad (p <0,001) y estancias hospitalarias más prolongadas (p <0,01).

El objetivo de este estudio fué describir las características patogénicas y los factores de riesgo que impactan en la mortalidad y supervivencia de los pacientes que desarrollan NAVM en hospitales de alta complejidad en Latinoamérica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda de la información en el periodo septiembre de 2014 y febrero de 2015 utilizando los buscadores médicos The Cochrane Library, Pubmed, Embase, Scielo y Lilacs con los criterios de búsqueda: artículos en Inglés, Español, Portugués y Francés publicados entre 2005 y 2014 que incluyeran los términos "Mechanism AND Multi Drug Resistance (MDR)", "Ventilator associated pneumonia (VAP) AND Epidemiology", "VAP AND Risk Factors AND Morbility OR Mortality", "VAP AND Resistance phenotype" y sus respectivas traducciones en los buscadores médicos en español.

Se encontraron 18,498 artículos en Cochrane, 423.228 en Pubmed, 916.478 en Embase, 1374 en Scielo y 59 en Lilacs. Posteriormente, se descartaron los artículos que no cumplieron con alguna de las siguientes características: Meta análisis, Artículo original o Revisiones de Tema realizadas de acuerdo a las recomendaciones del grupo Cochrane.

Se seleccionaron 220 artículos, de los cuales se descartaron 171 que contenían información no relevante para las preguntas de investigación o contenían información desactualizada.

Adicionalmente se incluyó una referencia clásica de la década de 1990 dado que su información se considera de relevancia para la investigación y no había información más actualizada sobre la temática. Finalmente, se seleccionaron un total de 63 artículos para establecer el marco teórico.

La información se distribuyó en seis apartados: Introducción, Epidemiología, Mecanismos de Resistencia en microorganismos causantes de NAVM, Factores de Riesgo asociados a resistencia bacteriana, Fenotipos de Resistencia y Conclusiones.

La información se distribuyó en seis apartados: Introducción, Epidemiología, Mecanismos de Resistencia en microorganismos causantes de NAVM, Factores de Riesgo asociados a resistencia bacteriana, Fenotipos de Resistencia y Conclusiones.


EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que la incidencia de las Neumonías asociadas a la hospitalización en Asia durante el año 2008 osciló entre 5 y 20 casos por cada 1000 admisiones hospitalarias y en Estados Unidos son la segunda causa de infección intrahospitalaria, relacionándose con el 60% de la mortalidad por infecciones nosocomiales.

Cerca de un tercio de estas neumonías son adquiridas en las UCIs, y de estas un 90% pertenece a las NAVM1. Los organismos gramnegativos son la principal causa de NAVM en general, las cepas resistentes pueden estar presentes en la mitad de los casos y se relacionan con un incremento de la mortalidad. Los patógenos más comunes son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Acinetobacter baumannii (Ver Tabla 1).


 

Panorama epidemiológico en Latinoamérica

Los informes de la Comunicad Científica Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC) estiman una incidencia de 16 casos de NAVM por cada 1000 días de uso del dispositivo de ventilación. Sin embargo, estas cifras pueden variar en los diferentes países. Algunos estudios realizados en hospitales públicos y privados de alta complejidad en Latinoamérica obtuvieron los siguientes resultados:

En México datos reportados en el 2012 estiman que las NAVM ocupan el segundo lugar en cuanto a infecciones nosocomiales con una incidencia aproximada de 14,8 casos / 1000 días ventilador, no obstante este valor puede variar de acuerdo al tipo de hospital y complejidad del mismo, en un contexto general se estima que la incidencia en Unidades Médicas de Alta Especialidad es de 12 a 25 casos / 1000 días ventilador.

En Cuba, un estudio descriptivo retrospectivo transversal realizado en el periodo de enero a diciembre del año 2007 identificó la NAVM como la infección del tracto respiratorio más prevalente, encontrándose asociada con mayor frecuencia a las siguientes bacterias gram negativas: Enterobacterias 57.4 %, Acinetobacter ssp con 19.2%, Pseudomonas aeruginosa con 17.6% y en menor medida Staphylococcus aureus con el 5.8%.

En Honduras, si bien existe poca información reportada sobre esta temática, un estudio llevado a cabo en el Hospital de Especialidades Tegucigalpa, reportó una incidencia del 5.4% de NAVM durante el periodo 2007-2012, sin embargo no se dieron a conocer los agentes etiológicos implicados con mayor o menor frecuencia. Situación similar a la de Brasil, donde existe un estudio prospectivo que describe una incidencia del 25.6%, pero que ignora la prevalencia de los agentes infecciosos implicados en esta patología.

En Colombia se evidenció que los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron Escherichia coli (18,6%), Staphylococcus aureus (11,4%), Klebsiella pneumoniae (13,8%), Pseudomonas aeruginosa (8,6%) y Enterobacter sp (5,7%). Los resultados más importantes del único estudio realizado sobre incidencia de NAVM en Colombia reportaron que el 22,2% de los pacientes ingresados en UCI desarrolló una neumonía de este tipo y que el género femenino se asocia con una reducción del 57% de riesgo de neumonía (HR: 0,43 con un IC 95%: 0,19-0,96); los microorganismos aislados en este estudio fueron S. aureus, K. pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Serratia marcencsens, A. baumannii y Citrobacter freundii, lamentablemente estos resultados no expresan el porcentaje exacto de aislamientos por microorganismo ya que no se realizó test de broncoscopia y lavado broncoalveolar a todos los pacientes con la neumonía.

En Perú existe poca información respecto a la incidencia de las NAVM, no obstante una investigación reciente de tipo observacional descriptiva retrospectiva llevada a cabo en la UCI del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre enero de 2010 y octubre de 2012 reporta que la infección intrahospitalaria que se presenta con mayor frecuencia es la NAVM, con una incidencia de 26,8 casos / 1000 días ventilador. Respecto a los agentes más frecuentes se pudo concluir que Pseudomonas sp. con el 32,3% de los casos es el agente causante de NAV más prevalente, seguido por Acinetobacter sp. con un aislamiento del 29,3% de los casos.

A pesar de que las cifras del INICC expresan una incidencia de 16 casos / 1000 días ventilador en Bolivia, en un estudio cuantitativo, retrospectivo y descriptivo realizado en la UCI del Hospital Clínico Viedma de Cochabamba entre enero y diciembre del 2010 se observó una incidencia de esta patología superior al 85% en los pacientes que fueron intervenidos, las cepas aisladas correspondieron a Klebsiella pneumoniae con el 32,5% de los casos, seguido de Acinetobacter baumannii y Staphylococcus aureus ambos con el 25% y Pseudomonas aeruginosa con el 20% de los casos .

En los estudios de vigilancia epidemiológica de Chile la prevalencia de NAVM en hospitales de mayor complejidad es del 4%, encontrándose Acinetobacter baumannii en el 27,37% de los casos, Staphylococcus aureus en el 21,59%, Pseudomonas aeruginosa en el 21,38%, Klebsiella pneumoniae en el 11,63% y otros agentes en el 18%.

A pesar de que no se discrimina la prevalencia de los microorganismos implicados en las NAVM, otros estudios realizados en Latinoamérica pueden servir de guía para analizar el panorama general de esta patología en países como Uruguay, Argentina o Ecuador.

Es así como el centro de infecciones de Uruguay en el año 2013 notificó una tasa de 9,6 casos x 1000 días ventilador de NAVM. El programa nacional de vigilancia de infecciones hospitalarias de Argentina para el 2010 reportó una incidencia de las NAVM en el 15.1% de los pacientes hospitalizados, situación similar a la del informe del 2011 presentado por el Hospital Eugenio Espejo de Ecuador en el cual se muestra una incidencia del 15%.

En Venezuela no aparecen reportes respecto a la incidencia de las NAVM, no obstante en un artículo publicado recientemente citan los informes la INICC, estimando un valor aproximado de 16 casos por cada 1000 días de ventilador, cifra que también puede ser atribuible a otros países latinoamericanos como Puerto Rico, Costa Rica, Paraguay, El Salvador o Panamá.

MECANISMOS DE RESISTENCIA EN AGENTES MICROBIANOS CAUSANTES DE NAVM

Existen variados mecanismos mediante los cuales las bacterias desarrollan resistencia hacia las diferentes clases de antimicrobianos, dentro de los más representativos se incluyen:

1. la producción de enzimas inactivadoras (Ejm: B-lactamasas, ADN girasas, carbapenemasas, cefalosporinasas),

2. la expresión de bombas de multirresistencia que expulsan el fármaco del espacio intracelular (Ejm: Bombas de eflujo),

3. la inactivación mediada por procesos químicos de los componentes activos del antibiótico (Ejm: fosforilación, adenilisación),

4. Alteración de la permeabilidad de la membrana mediante la formación de biofilms ya que se incrementa la producción de matriz extracelular.

En la (Tabla 2) se resumen los microorganismos de mayor prevalencia en las NAVM, su fenotipo de resistencia y los principales mecanismos por los cuales generan esta resistencia.


 


FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A RESISTENCIA BACTERIANA

La evidencia actual propone que la resistencia bacteriana es favorecida por múltiples factores tales como: hospitalizaciones previas en el último año, estancias hospitalarias prolongadas, intervenciones invasivas como cirugías o ventilación mecánica, edad avanzada, infecciones asociadas al cuidado de la salud, infección concomitante con VIH y especialmente el mal uso de los antibióticos (incluyendo aminoglucósidos, quinolonas, carbapenémicos).

Adicionalmente, un reciente estudio en Colombia encontró una relación con el ingreso a la UCI en la noche (OR= 6,02 (IC95%: 1,76-20,57)); intubación en urgencias OR= 3,79 (IC95% 1,11-12,99); más de una intubación OR= 5,81 (IC95%: 1,36-24,91); y transporte fuera de la UCI OR= 5,13 (IC95%: 1,72- 15,26).

En la tabla 3 se resumen los factores de riesgo asociados a los principales microorganismos implicados en las NAVM.

 

 


FENOTIPOS DE RESISTENCIA DESCRITOS EN LA LITERATURA (Ver Tabla 1)

Pseudomonas aeruginosa: Se han descrito al menos 10 sistemas de bombas de expulsión activa que favorecen la resistencia de este microorganismo. Se estima que en la NAVM causada por Pseudomonas aeruginosa el 40% de las cepas tienen sensibilidad intermedia o resistencia a al menos un carbapenémico, el 39% de las cepas son susceptibles de manera intermedia o resistentes a imipenem, el 34% tienen sensibilidad intermedia o resistencia a meropenem y 30% presentan sensibilidad intermedia o resistencia a doripenem. En Colombia el porcentaje de resistencia a imipenem en muestras de pacientes en UCI para el año 2009 de Pseudomonas aeruginosa fue del 24% (18).

Estudios in vivo de resistencia a los antimicrobianos en cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas de pacientes con NAVM en UCI reportan que la prevalencia global de cepas no sensibles a piperacilina/tazobactam (TZP) es del 25%, sin embargo en Latinoamérica esta cifra puede llegar a ascender hasta un 37,2%.

Así mismo, el Comité Europeo de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana (EUCAST) reporta que la resistencia superó el 25% para cefepime y ceftazidima, fue de aproximadamente del 20% para meropenem y ciprofloxacino y fue del 8% para amikacina. Además, existe un alto nivel de resistencia cruzada entre TZP y ceftazidima y cefepima.

Acinetobacter baumannii: Se caracterizan primordialmente por la resistencia a carbapenémicos (Imipenem y meropenem especialmente) y la susceptibilidad a aminoglucósidos. En Asia se ha reportado una cepa con un fenotipo de resistencia a la Colistina, sin embargo dicha resistencia no es muy frecuente en otros continentes. En estudios recientes realizados en Colombia, Acinetobacter baumannii presentó un 62,2% de resistencia a imipenem en 764 aislamientos de pacientes en unidades de cuidados intensivos (18).

Klebsiella pneumoniae: La evidencia sobre Klebsiella ha demostrado sensibilidad intermedia o resistencia a quinolonas (fluoroquinolonas) y betalactámicos, encontrándose estudios en Colombia en los que el 100% de las cepas aisladas eran resistentes a Imipenem, cuando hasta hace algunos años esta era una de las alternativas de última línea. Adicionalmente, estudios actuales han encontrado un incremento considerable en la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación en cepas de Klebsiella aisladas de NAVM.

Staphylococcus aureus: En la actualidad Staphylococcus aureus ha demostrado resistencia a múltiples antibióticos, dentro de su fenotipo clásico de resistencia se encuentran: Oxacilina (51%), Fluoroquinolonas (48%) y Gentamicina (22%) 22.

En unidades de cuidados intensivos de Colombia Staphylococcus aureus presentó un 28,1% de resistencia a oxacilina en el año 2009 (18). Adicionalmente, el incremento en la prevalencia del SARM es un problema de salud pública a nivel mundial ya que es uno principales patógenos asociados a infecciones hospitalarias, por ejemplo, en Colombia se ha encontrado que la prevalencia de SARM en el ámbito hospitalario está por encima de 40%.

Finalmente, existe preocupación por una posible emergencia de Staphylococcus aureus vancomicino resistente, recientemente se reportó el primer caso en Latinoamérica y algunos estudios han encontrado una asociación entre la coinfección de Enterococcus faecalis y S. aureus con la resistencia a la vancomicina.

En conclusión, la NAVM es un problema de salud pública importante en Latinoamérica, que ha cobrado relevancia en los últimos años debido al aumento en el número de pacientes críticos con soporte ventilatorio que desarrollan esta infección, tanto en unidades de cuidado intensivo, como en servicios de urgencias y unidades de cuidado crónico. Paralelamente, la resistencia bacteriana en los hospitales de alta complejidad viene en ascenso.

Es necesario elaborar un perfil microbiológico en cada institución para tratar con mayor eficacia a los pacientes con NAVM y de esta manera, lograr la disminución de la morbimortalidad atribuible a este tipo de infección.


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Fuentes de financiamiento

El estudio ha sido autofinanciado por el autor.

Conflictos de interés

El autor declara no tener ningún conflicto de interés

Correspondencia:

David Esteban Rebellón Sánchez Dirección: Hospital Regional de Duitama,

Av. Américas, Carrera 35, Duitama Boyacá.

Teléfono: 7626210 - 7626212.


Recibido: 24 de Noviembre de 2014

Aprobado: 13 de Marzo de 2015

 

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