CASO CLÍNICO

 

Bypass coronario en un paciente con oclusión de la arteria iliaca izquierda: Precauciones a tomar en cuenta.

 

CABG surgery in a patient with left iliac arteryocclusion: Precautions to consider

 

 

 

Oscar F. De la Peña Brush¹, Oscar J. Talledo Quaglino²

1. Médico Cirujano, Servicio de Cirugía de Tórax, Cardiovascular e Intervención Endovascular. Egresado de la Universidad de San Martín de Porres. Ex-Docente. Cátedra de Anatomía Humana – Universidad de San Martín de  Porres. Lima-Perú.

2. Jefe del Departamento de  Cirugía. Jefe del Servicio de Cirugía de Tórax, Cardiovascular e Intervención Endovascular Clínica Anglo Americana. Lima-Perú.

 

 

RESUMEN

 

Se presenta el caso de un paciente varón de 82 años con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (Fracción de Eyección de 20%) y Edema Agudo de Pulmón secundarios a Infarto Agudo de Miocardio extenso que requería cirugía de Bypass Coronario. Además, presentaba Enfermedad Oclusiva Aortoiliaca crónica con  oclusión total de la Arteria Iliaca Izquierda dependiente de circulación colateral a través de la Arteria Mamaria Interna Izquierda. Se decidió realizarla cirugía de bypass coronario sin utilizar dicha arteria mamaria como injerto, dado que suponía una alta probabilidad de isquemia del miembro inferior y realizar el procedimiento de revascularización del miembro inferior previo a la cirugía cardiaca para poder utilizar la mamaria, acarrearía en este caso un alto riesgo de complicaciones. En el seguimiento postoperatorio a2 meses, el paciente cursó con evolución favorable. (Horiz Med 2015; 15(3): 64-67)

 

Palabras clave: Bypass Coronario, Enfermedad Oclusiva Aorto Iliaca, Oclusión de la Arteria Iliaca Izquierda, Arteria Mamaria Interna. (Fuente: DeCSBIREME).

 

 

ABSTRACT

 

We present the case of an 82 years old male with Congestive Heart Failure (Left Ventricle Ejection Fraction: 20%) and Acute Pulmonary Edema secondary to Acute Myocardial Infarction that required Coronary Artery Bypass Graft (CABG) surgery. Past Medical History included Aortoiliac Occlusive Disease with total occlusion of the Left Iliac Artery and collateral circulation to the left inferior limb through the Left Internal Mammary Artery (LIMA).  CABG was perfomed without harvesting the LIMA due to high risk of legischemia. An attempt to revascularize the left limb previous to the cardiac surgeryin other to do so. Would have been too risky in this case. After 2 months follow up, patient showed good clinical outcomes. (Horiz Med 2015; 15(3): 64-67)

 

Key words: Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), Aortoiliac Occlusive Disease (AIOD), Left Iliac ArteryOcclusion, Left InternalMammary Artery (LIMA). (Source: MeSH NLM).

 

 

INTRODUCCIÓN

 

La enfermedad arterial ateroesclerótica debe ser entendida como una patología sistémica que podría estar presente en diferentes regiones al mismo tiempo. Por ejemplo, la Enfermedad Coronaria se puede asociar a Enfermedad Oclusiva Aortoiliaca (EOAI) (1).

 

En esos casos el uso de la Arteria Mamaria Interna como conducto para un bypass coronario puede representar un riesgo de isquemia del miembro inferior  (2) que puede llevar a amputación del miembro incluso a la muerte (3, 4, 5).

 

CASO CLÍNICO

 

Paciente varón de 82  años,  que ingresa  por  el Servicio de Urgencias de nuestra institución con Edema Agudo de Pulmón e Insuficiencia Cardiaca aguda secundarios a Infarto agudo de Miocardio (IMA).

 

Antecedentes: Fumador, Hipertensión Arterial. Insuficiencia Renal Crónica (CrCl 25mL/min), Marcapasos Bicameral Permanente por Bloqueo Aurículo Ventricular completo colocado 3 semanas antes y EOAI (Índice Tobillo Brazo derecho de 0,85 e izquierdo de 0,62) con Angio TEM tomada hace 6 años (Fig. 1) que mostraba oclusión total de la arteria Iliaca Común Izquierda y Stent patente en la Iliaca Derecha así como reconstitución del flujo arterial en el miembro inferior izquierdo por la Arteria Epigástrica Izquierda que presentaba un diámetro mayor a 3 mm y era tortuosa, continuando el flujo de la Arteria Mamaria Interna Izquierda.

 

 

 

El ecocardiograma de reposo mostró una Fracción de Eyección (FE) de 20% con aquinesia de la pared anterior y lateral e hipoquinesia de la pared septal. El Eco de Stress con Dobutamina evidenció una mejora en la FE de 20 a 36% y en la motilidad de las paredes ventriculares.

 

La cinecoronariografía mostró Enfermedad Coronaria Multivaso Severa:  Coronaria  Derecha 100%, Tronco Izquierdo 60%, Arteria Descendente Anterior 100%, Segunda Diagonal 100%, Circunfleja 50%, Segunda Oblicua Marginal  80%  (ostial) y Tercera Oblicua Marginal 100%. No se realizó Ventriculografía ni Arteriografía Selectiva de la Arteria  Mamaria Interna. El  equipo de  Cirugía Cardiovascular fue consultado después de realizar este procedimiento. Se decidió no corregir EOAI previo  al bypass coronario por el alto riesgo preoperatorio.

 

Se realizó la Cirugía de Bypass Coronario utilizando sólo puentes de vena safena evitando el uso de la arteria mamaria interna ya que era la fuente principal de irrigación del miembro inferior izquierdo, con el propósito de evitar riesgo de isquemia severa de dicha extremidad. Se realizó además: Reparo quirúrgico de un aneurisma del ventrículo izquierdo encontrado en el intraoperatorio. (Fig. 2) .

 

 

 

El paciente fue retirado de la Circulación Extra Corpórea  sin  problemas. Cursó  con  evolución postoperatoria favorable y fue dado de alta 8 días después. Se requirió toracocentésis bilateral por derrame pleural a los 18 días después de la cirugía. El seguimiento a 2 meses, no mostró mayores complicaciones.

 

DISCUSIÓN

 

El uso de la arteria mamaria interna izquierda en la Cirugía de Bypass Coronario como injerto vascular hacia la arteria descendente anterior ha demostrado su superioridad debido a la patencia primaria y buenos resultados a largo plazo en comparación a los injertos venosos (6,7).

 

Sin embargo, cuando un paciente presenta EOAI, la circulación colateral que permite mantener un flujo aceptable en el miembro inferior afectado es a través de los vasos epigástricos y la mamaria interna, la arteria mesentérica inferior y las lumbares (8,9).

 

Es así, que en casos con Enfermedad Coronaria y EOAI concomitantes, el uso de la Arteria Mamaria Interna para bypass coronario se ha relacionado con un aumento en el riesgo de isquemia del miembro inferior, que puede llevar a amputación y muerte en el postoperatorio inmediato (3-5).

 

En estos casos se ha propuesto realizar preoperatoriamente Angiografía Selectiva  de la Arteria Mamaria Interna para determinar su aporte en la circulación colateral del miembro inferior. Los signos radiológicos que se buscan son: una arteria de más de 3 mm de diámetro, tortuosa y con flujo continuo hacia la Arteria Epigástrica (10,11).

 

Estos conceptos, a nuestro criterio, pueden ser utilizados también con el uso de la Angio-Tomografía y Resonancia para establecer dicha condición, como en el caso antes descrito.

 

Con el diagnóstico establecido, se planea la estrategia de tratamiento quirúrgico.

 

La  primera decisión  que debe  tomarse es  si se revascularizará la EOAI. De no hacerlo, la preservación de la Arteria Mamaria Interna es crucial y deben usarse otros injertos para el bypass (12).

 

En cambio, si se va a dar tratamiento a la EOAI éste puede ser simultáneo (y previo) a la Cirugía de Bypass Coronario (1,13) o en 2 etapas (14). De hacerse en 2 etapas el procedimiento AortoIliaco (quirúrgico o endovascular) debería ser realizado primero.

 

Para nosotros, realizar primero la Cirugía de Bypass Coronario no es aconsejable ya que acarrea un riesgo inaceptable de muerte o amputación por isquemia del miembro inferior(13).

 

La decisión de usar injertos venosos fue debido a    las múltiples comorbilidades del paciente.  Éstas incrementaban el riesgo de complicaciones perioperatorias si se realizaban ambos procedimientos en simultáneo.

 

En   conclusión, en pacientes que requieren tratamiento quirúrgico de bypass coronario y uso de arteria mamaria interna debe descartarse siempre la presencia de EOAI, ya que la interrupción del flujo colateral a los miembros inferiores puede ocasionar isquemia que conlleve a amputación o muerte en el postoperatorio inmediato.

 

Es  preferible corregir  la EOAI  previo al  bypass coronario y en caso de no poder hacerlo, se debe omitir el uso de la arteria mamaria interna.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1.  Carrel T, Niederhauser U, Pasic M, GallinoA, von Segesser L, Turina M. Simultaneous Revascularization for Critical Coronaryand Peripheral Vascular Ischemia. AnnThorac Surg 1991;52: 805.809.

 

2.  Le Tanneur C, Mongardon N, Haouache Het al. Acute Lower Limb Ischemia After Coronary Artery Bypass Grafting.J Cardiothorac Vasc Anesth.2015 Feb 4. pii: S1053-0770(14)00522-9.

 

3.  Tsui SSL, Parry AJ, Large SR. Leg ischemiafollowing bilateral internal thoracic artery and inferior epigastric artery harvesting. Eur JCardio-Thorac Surg. 1995;9:218.220.

 

4.  Dietzek AM, Goldsmith J, Veith FJ, Sanchez LA, Gupta  SK, Wengerter  KR.  Interruptionof critical aortoiliac collateralcirculation during nonvascularoperations: a cause of acute limb- threatening ischemia. J Vasc Surg 1990;12: 645.633.

 

5.  KitamuraS, Inoue K, Kawachi K et al. Lower extremityischemia secondary to internal thoracic-coronary artery bypass grafting, Ann Thorac Surg1993;56:157-159.6. Loop FD, Lytle BW, CosgroveDM et al. Influenceof the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl JMed. 1986;314:1.6.

 

7.    Tatoulis J, BuxtonBF, Fuller JA. Patencies of 2,127 Arterial to Coronary Conduits Over15 Years. Ann Thorac Surg. 2004;77:93.101.

 

8.  YardakulM, Tola M, OzdemirE, Barazit M, Cumhur T. Internal thoracic artery-inferior epigastric artery as a colateral pathway inaortoiliac occlusive disease. J VascSurg. 2006; 43: 707.713.

 

9.  Shimizu  T,  Hirayama  T,  Ikeda  K,  Ito  S,  Ishimaru  S.  Coronary Revascularization With Arterial Conduits Collateral to the LowerLimb. Ann Thorac Surg. 1999;67;1783.1785.

 

10. Hayashida N, Kai E, EnomotoN, Shigeaki A. Internal thoracicartery as a colateral source to theischemic lower extremity. Eur J Cardio-thorac Surg.2000;18:613.616.

 

11. Ferrer MC, Calvo  I,  Sanchez-Rubio  J  et  al.  The Importance of Investigating the Internal Thoracic Artery Before CoronaryArtery   Surgery  in  Leriche´s   Syndrome. Rev  Esp  Cardiol. 2007;60(11):1198.1201.

 

12. Melissano G, Di Credico G, Chiesa R, Grossi A. The use of internalthoracic arteries for myocardialrevascularization may produce acute leg ischemia in patients with concomitantLeriche´s syndrome. J Vasc Surg 1996;24:698.

 

13. Dmitry Bobylev, D, Felix Fleissner F, Zhang R, Axel Haverich A, Ismail I.Arterial myocardialrevascularization with right internalthoracic artery and epigastric artery in a patient with Leriche’s syndrome.Journal of Cardiothoracic Surgery.2013; 8:53.

 

14. Korkut AK, Cerin G, Suzer K. Internal ThoracicArtery as MainBlood Supply to the Lower Limbs. Case Report.Acta chir bel.2006; 106:243.245.

 

Correspondencia:

 

Oscar F De la Peña Brush

Dirección: Av. AlfredoSalazar 314 Oficina 504, San Isidro. Lima 27, Perú

Teléfono:997013568

Correo: dela_oscar@hotmail.com

 

Fuente de financiamiento

 

Este estudio ha sido autofinanciado por los autores.

 

Conflictos de interés

 

El autor declarano tener ningún conflicto de interés

 

Recibido:21 de Junio de 2015

Aprobado: 06 de Agosto de2015