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INTRODUCCIÓN
El Programa Articulado Nutricional (PAN) fue creado en el año 2008 para combatir la desnutrición crónica en menores de 5 años y pertenece a la estrategia de gestión pública denominada presupuesto por resultados 1-3.
El citado programa considera productos orientados hacia el control de los determinantes que intervienen en la desnutrición, uno de ellos es el mejorar la alimentación y nutrición 2.
Cruzado describió que el Programa Articulado Nutricional tiene como objetivo la reducción de la prevalencia de la desnutrición crónica infantil, que incluye una serie de actividades y productos; y concluyó que el control de crecimiento y desarrollo del niño y la vacunación completa son productos con la mayor cobertura y calidad a nivel del programa 4.
Asimismo, describió que todo programa presupuestal necesita ser evaluado, tanto a nivel de la ejecución financiera y de metas físicas, y que es necesaria la realización del análisis de los avances anuales para así identificar el riesgo de ejecución financiera inadecuada 4; y, en ese sentido, el Ministerio de Economía y Finanzas señaló que el Programa Articulado Nutricional, desde 2013, se evalúa mediante informes o reportes mensuales, que se hace efectiva a través del porcentaje ejecutado del Presupuesto Institucional Modificado 5.
La Organización Panamericana de la Salud describió a la desnutrición crónica como un problema grave de Salud Pública, debido a que representa el reflejo de la pobreza y la inequidad para el acceso a los servicios básicos requeridos por millones de personas en América Latina y El Caribe 6.
La Organización Mundial de la Salud señaló que el retraso del crecimiento se presenta en una niña o niño con una talla insuficiente con relación a su edad, lo cual se debería a su condición de desnutrición crónica o recurrente, un problema de salud pública que impide que los niños desarrollen plenamente su potencial físico y cognitivo y que guarda estrecha relación con los determinantes sociales 7; condición que también se describió en el estudio de Aldana 8.
Los datos del Instituto Nacional de Estadística e Informática y del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud muestran que la desnutrición crónica se encontró en 7,3 % 9, 5,4 % 10 y 8,9 % 11; es decir, afectó a un total de 74 872, 77 135 y 78 006 infantes entre 2000, 2005 y 2007, respectivamente.
Según el Plan Estratégico Institucional de la Dirección Regional de Salud Callao, esta institución es una dependencia técnica y administrativa del Gobierno Regional del Callao, que consigna como uno de sus objetivos estratégicos la disminución de la desnutrición crónica infantil 12.
El informe de actividades del Plan Operativo Anual de la Dirección Regional de Salud Callao de 2013, indicó que el Programa Articulado Nutricional alcanzó una ejecución de gasto de 99,98 % en relación a lo asignado en el Presupuesto Institucional Modificado 13; asimismo, en su informe de Evaluación del Plan Operativo Institucional de 2014 se indicó que el citado programa alcanzó una ejecución de gasto de S/19 335 176 (99,44 %), y mostró el cumplimiento de reducción de la desnutrición crónica en un 97,0 % (7,9 %) en relación a la meta esperada (7,65 %) 14.
El objetivo del presente estudio fue determinar el impacto del Programa Articulado Nutricional sobre la desnutrición crónica en menores de cinco años en la Dirección Regional de Salud Callao, 2009-2015.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio tipo cuanticualitativo, observacional ecológico, correlacional, longitudinal y retrospectivo. La población para la metodología cualitativa fueron todos los individuos que trabajaron en el Programa Articulado Nutricional (PAN) de la Dirección Regional de Salud Callao (DIRESA Callao) y que estuvieron dispuestos a participar. Se trabajó con fuentes secundarias, base de datos del PAN a nivel de la DIRESA Callao, consulta amigable del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), y se tomaron en cuenta el total de los datos según las hipótesis a comprobar.
Para la obtención de datos de la investigación cuantitativa, se utilizaron fichas de recolección de datos, en las cuales se consignaron los datos referidos al Presupuesto Institucional Modificado (PIM) del PAN y la ejecución del mismo, así como los datos de prevalencia de la desnutrición crónica.
Para obtener datos cualitativos, se aplicó una entrevista minuciosa a los participantes en las actividades del programa presupuestal. La entrevista se apoyó en una guía semiestructurada de cinco preguntas elaboradas específicamente para este estudio que fueron las siguientes: ¿cuáles son los factores que influyen sobre la ejecución del PAN?, ¿qué dificultades han presentado para la implementación del PAN en la DIRESA Callao?, ¿cuáles son las fortalezas del PAN?, ¿cuáles son las oportunidades que se han presentado con el PAN? y ¿por qué cree que no hay una mayor reducción de la desnutrición crónica en la población de la jurisdicción de la DIRESA Callao?
Con base en las respuestas obtenidas en la entrevista, se categorizó y sintetizó la información cualitativa en un modelo explicativo de la prevalencia de desnutrición crónica, que se resumieron en posibles explicaciones de los resultados en relación al impacto del Programa Articulado Nutricional sobre la Desnutrición Crónica en menores de cinco años.
Los criterios de inclusión fueron los datos del Programa Articulado Nutricional (PAN) a nivel de la DIRESA Callao, de 2009 a 2015 (para la investigación cuantitativa), y el personal de salud que trabajó en el PAN de la DIRESA Callao, y que estuvieron dispuestos a participar (para la investigación cualitativa). Como criterios de exclusión se consideraron a los programas articulados nutricionales a nivel de otras DIRESAS, otros programas presupuestales, y el personal de salud de otras dependencias o que no deseaban participar.
Variables y mediciones
Las variables del presente estudio fueron el Programa Articulado nutricional (PAN), dentro del cual se consideró la ejecución presupuestal del Presupuesto Institucional Modificado (PIM) asignado al programa, y la desnutrición crónica infantil expresada a nivel de prevalencia.
Los datos referidos al PIM del PAN, así como la ejecución presupuestal del mismo, se obtuvieron de la consulta amigable del MEF; y para la obtención de la tasa de desnutrición crónica, se tuvieron en cuenta los datos reportados por ENDES e INEI en relación a la región Callao y datos proporcionados por la DIRESA Callao.
Para la investigación cualitativa, se realizó una entrevista a profundidad a los responsables de áreas de la DIRESA Callao, involucradas con las actividades del Programa Articulado Nutricional (PAN), con base a lo cual se categorizó y sintetizó la información cualitativa que se resumió en posibles explicaciones de los resultados del impacto del PAN sobre la desnutrición crónica en menores de cinco años.
Análisis estadístico
Una vez obtenidos los datos cuantitativos se procedió con el registro y procesamiento de los mismos. En el programa estadístico SPSS se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson, método estadístico apropiado para ver correlaciones entre variables de escala de razón. Asimismo, se revisaron los datos de desnutrición crónica de algunos años previos al 2009, así como del período 2009 y 2015 y, con base en esta información, se analizó, de manera indirecta, el impacto según los resultados encontrados.
RESULTADOS
Se encontró que existe un incremento del Presupuesto Institucional Modificado (PIM) del Programa Articulado nutricional (PAN), que se observa también a nivel de sus productos (niños con CRED completo y niños con vacuna completa). Se determinó la correlación de Pearson entre el PIM del PAN, sus productos (niños con CRED completo y niños con vacuna completa), y la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años Dirección Regional de Salud Callao 2009-2015, y no se encontró evidencia para concluir que existe una relación entre dichas variables (p=0,921; 0,644 y 0,247; respectivamente) (Tabla 1).
Tabla 1 Correlación entre el PIM del PAN (sus productos Niños con CRED completo y Niños con vacuna completa) y el porcentaje desnutrición crónica en menores de cinco años Dirección Regional de Salud (DIRESA) Callao 2009-2015
Fuente: *Página amigable del MEF. **Datos proporcionados por la DIRESA Callao
Se observó un incremento del presupuesto asignado a Recursos Humanos de S/5 435 325 soles, en el año 2009, a S/13 222 238 soles en el año 2015; sin embargo, el porcentaje de asignación presupuestal en recursos humanos se encontró en más del 80 %, y es menor a partir del año 2012 (>70 %), y presentó su valor más bajo en el año 2015 (56,2 %) (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución del PIM del PAN en Recursos Humanos DIRESA Callao 2009-2015
Fuente: Consulta amigable del MEF
Se observó que a nivel de la DIRESA Callao existe una ejecución presupuestal del PAN mayor al 90 %, entre 2009-2015. Se determinó la correlación de Pearson entre la ejecución presupuestal de PAN, sus productos Niños con CRED completo y Niños con vacuna completa, y la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años Dirección Regional de Salud Callao 2009-2015, y no se encontró evidencia para concluir que existe una relación entre dichas variables (p=0,355; 0,821 y 0,239; respectivamente) (Tabla 3).
Tabla 3 Correlación entre la ejecución presupuestal del PAN, sus productos Niños con CRED completo y Niños con vacuna completa, y el porcentaje desnutrición crónica en menores de cinco años DIRESA Callao 2009-2015
Fuente: *Consulta amigable del MEF. **Datos proporcionados por la DIRESA Callao
Se observó que la desnutrición crónica en el 2009 se encontró en un 8 %, es decir, que afectó a 6292 infantes a nivel de la región Callao; y llega a disminuir a un 6 % en 2010 (4728 niños); sin embargo, se observó un incremento a un 9,8 % en 2011 (7720 niños) y, a partir de dicho año, se observó una disminución en el porcentaje de desnutrición crónica infantil, tal es así, que en 2015 se encontró en un 7 % (5454 niños).
Asimismo, los datos del porcentaje de desnutrición crónica infantil de la región Callao, 7,3 % (5466 niños), 5,4 % (4165 niños) y 8,9 % (6943 niños), correspondiente a los años 2000, 2005 y 2007, respectivamente. Estos datos se encontraron cercanos a los porcentajes presentados en el período 2009-2015; con una diferencia de solo un 0,3 % entre 2000 y 2015, pese a que partir del 2009 ya se contaba con el PAN, tal como se observa en la Tabla 4.
Tabla 4 Población menor de cinco años con desnutrición crónica DIRESA Callao 2000, 2005, 2007, 2009-2015
Fuente: (*) INEI. (**) Encuesta ENDES. (***) DIRESA Callao
En la Tabla 5 se puede observar que la población con desnutrición crónica se concentra mayormente en los quintiles segundo, intermedio y cuarto, y es menor a nivel del primer y quinto quintiles de pobreza. Asimismo, se observa una disminución entre los años 2009 y 2013, con un ligero incremento en el año 2015 con respecto al año 2014. Finalmente, es importante tener en cuenta que a nivel del Callao es mínima la población a nivel del quintil inferior.
Tabla 5 Población de niños menores con desnutrición crónica en niños menores de cinco años con desnutrición crónica, según quintiles de pobreza, región Callao, 2009-2015
Fuente: Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2009-2015
Por tanto, si consideramos que no se encontró un impacto positivo del PAN sobre la desnutrición crónica en menores de cinco años, ni correlación significativa tanto del PIM del PAN y de la ejecución del mismo con los porcentajes de desnutrición crónica; se desarrolló una investigación cualitativa, en la cual se encontraron algunas posibles explicaciones de los resultados de la investigación cuantitativa, las mismas que se presentan en la Tabla 6.
Tabla 6 Posibles explicaciones de la ausencia de correlación entre la ejecución del Programa Articulado Nutricional y la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años DIRESA Callao 2009-2015
DISCUSIÓN
En cuanto a la asignación del PIM a nivel de la DIRESA Callao, para las actividades del Programa Articulado Nutricional (PAN), se observó un incremento de S/ 6 739 062 soles en 2009 a S/ 23 537 438 soles en 2015, lo cual concuerda con la publicación de CEPAL 15, en relación al presupuesto por resultados.
Asimismo, se encontró una prevalencia de desnutrición crónica menor al 10,0 %, entre 2009 y 2015, en menores de cinco años a nivel de la DIRESA Callao; y se encontraron los menores porcentajes en 2010 (6,0 %) y 2015 (7,0 %), esto pese a que el presupuesto en 2010 fue aproximadamente 73 % menor al presupuesto de 2015. Este resultado guardó cierta relación con lo señalado en el documento de CEPAL y Unicef 16, respecto a que la desnutrición crónica infantil a nivel de Lima Metropolitana solo ha disminuido en un 3,2 %.
En relación a la población con desnutrición crónica infantil en la región Callao, en 2015, se concentró en un mayor número a nivel del segundo quintil (1028), quintil intermedio (437) y cuarto quintil (1706); resultado que se correlaciona con el documento de CEPAL y Unicef que reportó un aumento de la desnutrición crónica infantil en los mismos quintiles de pobreza 16.
El presente estudio observó que la ejecución presupuestal del PAN fue mayor al 90 % en el período de tiempo analizado, y llegó a un 99,9 % en 2013 y 98,15 %, en 2015; resultado que guarda relación con el estudio de USAID 17, el cual indica que el PAN fue uno de los programas con mejor ejecución presupuestal.
Con respecto a uno de los resultados de la correlación, se encontró que no existe una relación entre el PIM del PAN y el porcentaje de desnutrición crónica (p = 0,921), en la DIRESA Callao, periodo 2009 - 2015, y resultado similar se encontró, en la correlación realizada entre el PIM de los productos del PAN (niños con CRED completo, niños con vacuna completa) y el porcentaje de desnutrición crónica infantil (p=0,644 y 0,247 respectivamente). Esto podría estar relacionado con lo descrito en el Resumen Ejecutivo 2012 18, que señala la no correspondencia entre la presentación de la desnutrición crónica y la asignación del presupuesto.
En lo correspondiente a otro de los resultados de correlación, se encontró que no existe evidencia para concluir que existe una relación entre las variables PAN (ejecución presupuestal) y desnutrición crónica infantil, en la DIRESA Callao, periodo 2009 - 2015 (p=0,742), lo cual podría indicar que existen otros factores distintos a la ejecución del presupuesto, factores que deben ser investigados para tenerse en cuenta en el proceso de priorización, realización y evaluación de las actividades del PAN; resultado relacionado con lo descrito en el Resumen Ejecutivo 2012 18, el cual señala la no correspondencia entre la presentación de la desnutrición crónica y la asignación del presupuesto.
Cabe precisar que la correlación realizada, a nivel del PIM y ejecución presupuestal de los productos más representativos del PAN (niños con CRED completo, niños con vacuna completa), y la prevalencia de desnutrición crónica infantil, fue realizada a nivel poblacional (no individual), hecho que no permite comparar los resultados del presente estudio con los resultados de Cruzado 4, que muestra una relación positiva entre la creación del PAN y la reducción de la desnutrición crónica infantil pero no permite inferir en una relación de causalidad, aspecto que es importante conocer para el ajuste de estrategias de intervención por parte de los tomadores de decisiones, como por ejemplo en las propuestas de interrelación regional y local que se señala en el documento de la Mesa de Concertación de la Región Junín 19.
La prevalencia de desnutrición crónica, entre 2009 y 2015, presentó una variación mínima entre los años 2000 (7,3 %) y 2015 (7,0 %); es decir, de solo 0,3 %, con lo cual, indirectamente, no se observaría un impacto positivo del PAN sobre la prevalencia de desnutrición crónica infantil en menores de cinco años a nivel de la DIRESA Callao, pese a que a partir del año 2009 se contaba con presupuesto asignado para el PAN, a diferencia del año 2000 en el que aún no se contaba con el PAN. Este resultado requiere mayor análisis para la identificación de las causas que podrían estar influyendo en la leve disminución de la desnutrición crónica a nivel de la DIRESA Callao, y en donde valdría la pena evaluar los determinantes sociales en cada uno de los productos abordados mediante el PAN; lo cual está relacionado con lo descrito en el estudio Desnutrición infantil en menores de cinco años en Perú 20, referente a la necesidad de hacer hincapié en los factores determinantes asociados a la desnutrición crónica, para disminuir las tasas de desnutrición crónica.
El presente estudio, mediante la investigación cualitativa, llegó a obtener posibles explicaciones a la ausencia de correlación entre las variables del estudio:
Presupuesto inoportuno: desvío de la cadena presupuestaria programada, demora en la aprobación del presupuesto, demora en la obtención de materiales para la ejecución de actividades del PAN, prioriza la elaboración de material de difusión y no se contrata suficiente personal; aspectos que podrían estar relacionados con la menor realización de actividades de monitoreo, supervisión, evaluación y control del programa articulado nutricional; tal como se describe en el Resumen Ejecutivo del MEF 5; el cual señala que el menor avance de ejecución se observó en acciones de monitoreo, supervisión, evaluación y control del PAN.
Retraso en la implementación del PAN: demora en compra de bienes y servicios requeridos en las actividades del PAN, cambios constantes en las definiciones operacionales del PAN, recursos humanos limitados para el cumplimiento de metas, demora en el proceso logístico para la obtención de materiales, limitadas actividades extramurales, limitada capacitación a los responsables del PAN. Respecto a este punto, el Informe Resumen Ejecutivo de 2012 18, describió que el PAN debería enfocarse en intervenir a nivel de los determinantes que causan la desnutrición crónica infantil, centrados en los lugares que las originan, con una articulación de las intervenciones estatales y con actividades que deben llegar a cada persona beneficiaria, para alcanzar el impacto esperado.
Dificultades en la organización de los servicios de Salud: se realizan pocas actividades con juntas vecinales que comprometen a la misma comunidad; apoyo de ONG solo por tiempo limitado, falta de recursos humanos para realizar las consejerías en nutrición, se requiere mayor asignación de presupuesto y mayor capacitación del personal involucrado con las actividades del PAN. Respecto a este punto, el Informe Resumen Ejecutivo de 2012 (18, describió que para eliminar la desnutrición crónica infantil se requiere de mayor asignación de presupuesto público, aunado a un mayor esfuerzo, compromiso y participación de todos los actores claves.
A nivel de la población: la educación de la madre no permite el buen entendimiento de la información que se brinda respecto al cuidado del niño menor de tres años, aspectos culturales de la población generan dificultad para acceder a los controles de los niños, población inmigrante con diferentes costumbres que les dificulta poner en práctica las recomendaciones nutricionales. Respecto a este punto, el estudio Desnutrición Crónica Infantil en el Perú 2 menciona que la educación de la madre tiene el impacto más fuerte en la desnutrición infantil.
La realización de un estudio mixto es una fortaleza de esta investigación porque permitió establecer la existencia o no de correlación de variables, y a partir de ello permitió encontrar posibles respuestas mediante datos cualitativos obtenidos de entrevista a actores involucrados en actividades del PAN en la DIRESA Callao. No obstante, en ese contexto, una debilidad del estudio se centra en la falta de incorporación de datos cualitativos desde el lado de la población beneficiaria del PAN.
Este tipo de estudio podría replicarse a nivel de otras unidades ejecutoras, ya que existe información disponible a nivel de la consulta amigable del MEF, y con lo cual se podría obtener mayor información respecto a los factores que pudieran estar influenciando o no sobre la implementación de actividades del PAN y la prevalencia de desnutrición crónica en nuestro país.
En conclusión, no se observa un impacto positivo del PAN sobre la prevalencia de desnutrición crónica infantil en menores de cinco años a nivel de la DIRESA Callao, entre 2009-2015.
Las posibles explicaciones de la leve disminución de la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años, a nivel de la DIRESA Callao, se relacionan con ciertos factores como presupuesto inoportuno, retraso en la implementación del PAN, dificultades en la organización de los servicios de salud (internos) y con factores de la población (externos) como la educación de la madre aspectos culturales, población proveniente de otras regiones del país
