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INTRODUCCIÓN
La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares es un problema de salud pública, cuya incidencia se incrementa con el transcurso del tiempo 1. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es la respuesta cardiaca a la sobrecarga crónica y es un factor de riesgo cardiovascular independiente 2,3. En pacientes hipertensos, la HVI es un indicador de complicaciones cardiovasculares; la mortalidad en este grupo de personas es 2 a 4 veces mayor que la población general 2,4,5 y puede diagnosticarse de múltiples maneras, una de ellas es la ecocardiografía 4,6. En pacientes con HVI, la disminución de la reserva de flujo sanguíneo contribuye a la patogenia de la isquemia miocárdica y de la insuficiencia cardiaca, así como también en los efectos directos sobre la inestabilidad eléctrica del miocardio y la muerte súbita 7. En las últimas décadas se ha evidenciado el incremento de la prevalencia de hipertensión en nuestro medio, pero no existen estudios sobre la magnitud de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos. Por lo tanto, la detección de personas portadoras de esta enfermedad permitirá administrar el tratamiento oportuno y adecuado, y evitar la aparición de eventos cardiovasculares. En ese contexto se ha diseñado un estudio con el objetivo de determinar las características de la HVI en personas adultas hipertensas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Estudio descriptivo, transversal y prospectivo. Se realizó en el laboratorio de Ecocardiografía del Servicio de Cardiología del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico (HRDCQ) Daniel Alcides Carrión de Huancayo (Perú). La población estuvo conformada por 630 pacientes atendidos en el laboratorio de Ecocardiografía del Hospital RDCQ DAC Huancayo de enero 2017 a junio del 2019. Se calculó la muestra según el programa EPIDAT versión 3.1 mediante fórmula de proporciones para poblaciones finitas, y se consideró una prevalencia de hipertensión arterial de 30 %. La muestra final que participó en el estudio fue de 226 pacientes hipertensos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: paciente con informe de ecocardiografía completa, edad de 18 años a más, tener diagnóstico de hipertensión arterial y función sistólica preservada (fracción de eyección > 50 %). Los criterios de exclusión fueron ser paciente hipertenso con estudio ecocardiográfico incompleto, tener diagnóstico de cardiomiopatía hipertrófica idiopática, estenosis aortica, miocardiopatía restrictiva, enfermedades por deposito, cardiopatías congénitas y miocardio no compacto. El tipo de muestreo fue no probabilístico de tipo intencional. Para la recolección de los datos se empleó un cuestionario.
Variables y mediciones
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) definida por el incremento de la masa ventricular izquierda (MVI) > 115 g/m2 (varones) y > 95 g/m2 en mujeres (6,8,9). La hipertrofia excéntrica (MVI > 115 g/m2 y GRP < 0,42) y la concéntrica (MVI >115 gr/m2 y GRP > 0,42) 9. Grosor relativo de pared ventricular (GRP): Es la medición del grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo multiplicado por dos y dividido entre el diámetro del volumen diastólico del VI 9. Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI): Es el deterioro de la relajación ventricular isovolumétrica y la disminución de la distensibilidad (compliance) del ventrículo izquierdo que se determinó por tener tres o más de los siguientes criterios: velocidad tisular septal e´ < 7 m/s y/o velocidad tisular lateral e´ < 10 m/s, relación de E/e´> 14, índice de volumen de aurícula izquierda > 34 ml/m2 y velocidad de regurgitación de válvula tricúspide > 2,8 m/s 10. Hipertensión arterial se define con un valor igual o mayor a 140/90 mmHg, o tener valores normales de presión arterial con tratamiento antihipertensivo 11,12. Los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, obesidad, dislipidemia) fueron determinados según las guías europeas de hipertensión arterial 11,12. La ecocardiografía fue realizada por un solo médico cardiólogo ecocardiografista y según las recomendaciones actuales 6,9,13 con un ecocardiógrafo Vivid S50 de General Electric con software cardiológico, con transductor de 2,5 MHz. La masa ventricular izquierda (MVI) fue determinada en modo M, mediante la fórmula de Devereux según la superficie corporal 6 y se consideró MVI normal según los siguientes valores: < 115 gr/m2,en varones y < 95 gr/m2 , en mujeres 9. El instrumento de recolección de datos fue un cuestionario.
Análisis estadístico
Los programas SPSS 20.0 y Microsoft Excel se utilizaron para realizar el análisis estadístico. Se calculó la distribución numérica, distribución porcentual, media, mediana, rangos y desviación estándar de las variables. Para las variables categóricas se aplicó la prueba de Chi cuadrado y se determinó la normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La prueba t de muestras independientes se empleó para las variables cuantitativas y para determinar el factor de riesgo asociado se aplicó el odds ratios (OR) con intervalo de confianza al 95 %. Se consideró significativo p < 0,05.
RESULTADOS
Se incluyó 226 (100 %) pacientes hipertensos. El 61,89 % (140) fueron mujeres y el 39,1 % (58) varones (Figura 1). El promedio de edad fue de 67,7 años (rango: 29-94). En la Tabla 1 el peso, la talla y el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) tuvieron un valor significativamente mayor en los varones en comparación a las mujeres (p < 0,05) y el IMC fue mayor en las mujeres en relación a los varones (p < 0,05). No se encontraron diferencias significativas en la presión arterial sistólica, diastólica y media en los dos grupos comparados, tampoco en la incidencia de HVI y en la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
Tabla 1 Características clínicas demográficas según sexo de pacientes con hipertensión arterial
| Característica | Masculino n=86 | Femenino n=140 | Valor de p |
| Edad (años, X ± DE) | 69,17 ± 12,19 | 66,87 ± 1,75 | 0,165 |
| Peso (kg, X ± DE) | 67,05 ± 12,37 | 62,44 ± 13,37 | 0,009* |
| Talla (m, X ± DE) | 1,61 ± 0,07 | 1,51 ± 0,07 | 0,000* |
| IMC (kg/m2, X ± DE) | 25,69 ± 3,36 | 29,38 ± 3,39 | 0,017* |
| PA sistólica (mmHg, X ± DE) | 130,97 ± 20,22 | 128,96 ± 18,60 | 0,363 |
| PA diastólica (mmHg, X ± DE) | 81,38 ±14,31 | 78,94 ± 11,80 | 0,149 |
| PA media (mmHg, X ± DE) | 97,68 ± 15,25 | 95,23 ± 12,09 | 0,150 |
| Frecuencia cardiaca (lpm, X ± DE) | 67,15 ± 12,44 | 69,05 ± 10,17 | 0,232 |
| IMVI (gr/m2) | 142,59 ± 45,17 | 118,53 ± 31,93 | 0,000* |
| Hipertrofia ventricular izquierda (n,%) | 64 (74,41) | 103 (73,57) | 0,757 |
| Disfunción diastólica del VI (n, %) | 52 (60,46) | 87 (62,14) | 0,888 |
| Hipertensión arterial no controlada | 49 (56,97) | 65(46,42) | 0,654 |
Fuente: Cuestionario de recolección de datos. Frecuencia de HVI.2017-2019
*t de Student. IMC: Índice de masa corporal, PA: presión arterial, IMVI: índice de masa ventricular izquierda, VI: ventrículo izquierdo
En la Tabla 2, se muestra los factores asociados en pacientes hipertensos, el 74,33 % (168) de los pacientes hipertensos fueron adultos mayores, en el 61,95 % (140) fueron mujeres y las comorbilidades más comunes asociadas fueron el sobrepeso en 42,47 %(96) y la obesidad en 19,91% (45). La diabetes y la dislipidemia se encontraron en bajo porcentaje.
Tabla 2 Factores asociados en pacientes con hipertensión arterial
| Factores asociados | n | % |
| Edad > 60 a años | 168 | 74,33 |
| Sexo femenino | 140 | 61,95 |
| Sobrepeso | 96 | 42,47 |
| Obesidad | 45 | 19,91 |
| Diabetes mellitus | 13 | 5,75 |
| Dislipidemia | 13 | 5,75 |
Fuente: Cuestionario de recolección de datos. Frecuencia de HVI (2017-2019)
De 226 (100,0 %) pacientes hipertensos, 59 (26,11 %) no tuvieron HVI, mientras que 167 (73,89 %) tuvieron diagnóstico de HVI. De este último grupo, 85 (37,61 %) pacientes presentaron HVI severa; 43 (19,03 %), HVI moderada; y 39 (17,25 %) pacientes, HVI leve. Así mismo, se infiere que de cada 3 pacientes hipertensos, 1 presenta HVI severa (Figura 2).
En la Figura 3 se muestran las características de la HVI, según el patrón geométrico ventricular. Evalúa a 226 pacientes hipertensos (100,00 %): 130 (57,52 %), presentaron HVI de tipo concéntrica; 37 (16,37 %) de tipo excéntrico; 31 (13,71 %), remodelación ventricular; y en un porcentaje bajo se encontró el patrón geométrico normal (12,38 %).
De 226 (100,00 %) pacientes hipertensos, 167 (73,89 %) presentaron DDVI. En la Figura 4 se observa que la presencia de HVI estuvo asociada a una mayor frecuencia de DDVI en el 68,26 % (114), en comparación a los pacientes sin HVI, que solo presentaron en el 42,37 % 25, lo que es estadísticamente significativo (X2= 12,34; p = 0,001). Además, existe casi 3 veces más riesgo de presentar disfunción diastólica del VI en los pacientes hipertensos con HVI en comparación a los que no lo son (OR=2,92; IC95 %: 1,58 -5,38).
DISCUSIÓN
La HVI es el aumento de la masa ventricular izquierda debido a la sobrecarga de presión, y existe una relación lineal entre esta entidad con la presencia de eventos cardiovasculares 7,14,15. La HVI está asociada con un incremento de la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, arritmias ventriculares, dilatación de raíz de la aorta, accidente cerebrovascular y muerte cardiaca súbita 7,14,15. Además, la HVI aumenta el riesgo de muerte cardiaca súbita entre 6 a 8 veces en los varones, en 3 veces en las mujeres e incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva en 10 veces en 16 años 7,15,16. Por otro lado, existen diversos factores relacionados a una mayor incidencia de HVI como el sexo masculino, el incremento de la edad, del índice de masa corporal, el aumento de niveles elevados de la presión arterial, la presencia de diabetes mellitus, el tabaquismo, el origen étnico y el inadecuado control de hipertensión arterial 8,9,17. La evaluación ecocardiográfica de la HVI tiene una alta especificidad y sensibilidad (ambas, > 80 %) 14.
Diversos estudios señalan una prevalencia global de HVI en pacientes hipertensos está entre 20 % a 72,3 % según los criterios diagnósticos utilizados y el grupo poblacional estudiado 18-27. Moustafa et al. evaluaron a 200 pacientes y reportaron HVI en 54 % (46/85) en pacientes hipertensos, mientras que en los no hipertensos en 32 % (37/115) 23. En nuestra serie de 630 casos encontramos una frecuencia alta de HVI en pacientes hipertensos (73,89 %) y también en no hipertensos (55,1%).
En el estudio de Jaleta et al. las mujeres tenían un riesgo 7,69 veces mayor para padecer HVI 18. Otra investigación reporta 11,35 veces más HVI en el sexo femenino que en los varones 18. Luque et al. encontraron una mayor frecuencia en las mujeres (66,6 %), en comparación al sexo masculino (42,4 %) 26. Jafary et al. reportaron valores más bajos de HVI tanto en mujeres (21,9 %) como en los varones (2,5 %), con predominancia en el sexo femenino 25. En nuestra, la HVI mostró una frecuencia similar en hombre y en mujeres.
En 580 pacientes hipertensos con edad igual o mayor a 50 años se reporta una prevalencia de HVI del 56,40 % 26. En nuestro estudio la incidencia en ese mismo grupo fue de 94,26 %, y en personas de 60 a más años fue de 77,00 %, lo que demuestra que los hipertensos que viven en altura pertenecen mayoritariamente a una población adulta mayor.
La prevalencia de HVI aumenta con la severidad de la HTA, la edad y la obesidad. Se reporta una incidencia del 20 % en casos leves de hipertensión hasta el 100 % en casos de hipertensión severa o complicada 27. Otro estudio encontró frecuencias más bajas en HTA leve, moderada y severa en 19 %, 7,5 % y 3,5 %, respectivamente 28. Nuestro estudio contrasta con lo anterior, porque muestra un aumento de la incidencia de HVI con el incremento de la severidad de HTA, lo cual podría estar relacionado con el control inadecuado de la presión arterial que alcanza al 50,00 % de los pacientes.
Khaznadar et al. 28 encontraron hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos izquierda concéntrica en 10 % y excéntrica en 20 % de los pacientes. En nuestra serie encontramos un porcentaje elevado de HVI concéntrica ya que más de la mitad de los pacientes hipertensos la presentaron. Un estudio previo refiere que los cambios geométricos concéntricos están relacionados con el exceso de adiposidad 29; es probable que este factor sea el responsable de la HVI concéntrica encontrada en un alto porcentaje en nuestra casuística.
La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo importante para la aparición de HVI y su prevalencia puede alcanzar hasta el 70 % en personas con DM tipo 2 30. En nuestra serie se encontró HVI en el 76,92 % de pacientes diabéticos e hipertensos.
De acuerdo a la edad, al sexo, a la duración de la hipertensión, al cumplimiento del tratamiento antihipertensivo instalado y la severidad de los valores determinarán que el corazón, progresivamente, se hipertrofie y presente disfunción 9. En la hipertensión temprana y de grado leve no se observa la HVI cuya primera manifestación es la disfunción diastólica 9. Kuznetson et al. reportaron una prevalencia de disfunción diastólica de 27,3 % a 34,7 %, cuya variabilidad estuvo influida por las características de la población 31. Khaznadar et al. (2018) evaluaron a 200 pacientes hipertensos y encontraron disfunción diastólica del VI en 27 % de los casos 28. Kane et al., al evaluar 2042 pacientes de 45 a más años de edad, encontraron una prevalencia de disfunción diastólica de 33,8 % que se incrementó al 39,2 % en un seguimiento de cuatro años, la edad se consideró como un factor predictivo evidente de empeoramiento a partir de los 65 años 32. En nuestro estudio se encontró un mayor riesgo de disfunción diastólica en pacientes hipertensos con HVI (OR=2,92; IC 95 %: 1,58 -5,38).
Una limitación del trabajo fue que solamente se circunscribió al hospital donde se realizó la investigación, por lo que su nivel de inferencia se debería tomar con cautela.
En conclusión, se encontró una alta frecuencia de HVI severa en pacientes hipertensos que habitan en altura, que se presentó con mayor frecuencia en personas de 60 años a más, de sexo femenino y con sobrepeso y obesidad. En un elevado porcentaje, la HVI se asoció a disfunción diastólica y existe casi tres veces más riesgo de DDVI en pacientes hipertensos con HVI, en comparación con quienes no la padecen.
