INTRODUCCIÓN

La morbilidad y mortalidad de la cirrosis hepática es elevada, es la quinta o sexta causa general de fallecimiento en México ¹⁾ y Chile ². En el Perú, la tasa de mortalidad de esta enfermedad es de 9,48 pacientes fallecidos por cien mil habitantes. Además, ocupa el quinto lugar en la mortalidad general, pero en la población de 20 a 64 años representa la segunda causa de muerte ³. En Huancayo, Junín, la cirrosis es la tercera causa de mortalidad después de las neumonías y el cáncer de estómago, con una tasa de 11 casos por cada 100 mil habitantes, y se establece como el principal motivo de mortalidad en los adultos de 20 a 64 años ^4). En el Perú, según Dávalos ⁵ la cirrosis hepática sería más prevalente en varones mayores de 60 años. En una revisión de estudios epidemiológicos, el mencionado autor concluyó que el tipo principal sería la cirrosis alcohólica o de Laennec y la segunda, la hepatitis crónica por virus B. Los casos de cirrosis se diagnosticarían en un estado avanzado ⁵, especialmente cuando aparece una complicación, entre las cuales, la hemorragia por várices esofágicas sangrantes sería la más frecuente. En la altura, la presión de oxígeno y la temperatura son menores, lo que condiciones cambios en las manifestaciones de diversas enfermedades como las respiratorias, cardiovasculares y gastrointestinales ^6,7. En la ciudad de Huancayo, ubicada a 3259 m s. n. m., la población no solo está expuesta a los efectos de la altura, sino que presenta características socioculturales y económicas propias que podrían influir en la etiología y formas de presentación de cuadros digestivos como la cirrosis. Debido a que no existen estudios de esta enfermedad en poblaciones de altura por encima de los 3000 m s. n. m., por lo que se realizó una investigación con el fin de conocer la forma de presentación clínica, así como las complicaciones más frecuentes en los pacientes hospitalizados con cirrosis hepática. Los resultados obtenidos permitirán conocer mejor el perfil clínico del paciente cirrótico en la altura y beneficiarán a la población andina del Perú en lo concerniente a la identificación y prevención de complicaciones y al diagnóstico precoz.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Fueron evaluadas 108 historias clínicas correspondientes a igual número de pacientes. La distribución de la población fue normal para el test de KS. La mayoría de la población (62,90 %) era de sexo masculino y el 37,10 % eran mujeres. La edad promedio fue de 60,50 años. Los individuos entre los 60 y 69 años constituyeron el grupo más numeroso (33,30 %), en segundo lugar, los que tenían entre 50 y 59 años (25,00 %) y, finalmente, el grupo entre 70 y 80 años ( 22,00 %). Presentación clínica: El peso promedio de los pacientes fue 61,04 kg y la talla promedio fue 1,57 m. La media del índice de masa corporal (IMC) fue de 23,2 kg/m2. La lesión hepática alcohólica fue la causa más frecuente de cirrosis hepática (63,00 %, n=68), seguida de hepatitis B (7,40 %, n=8). Tres pacientes tuvieron hepatitis C; de ellos, uno presentó cirrosis biliar primaria y otro cirrosis alcohólica y hepatitis B. En el 25,00 % (n=27) de los casos no se identificó etiología (Tabla 1).

En el examen físico, la distensión abdominal fue el signo más frecuente (n=88; 81,40 %). La identificación de matidez desplazable (n=81,75%) y la confirmación ecográfica de ascitis (n=77; 71,30 %) también se observaron con frecuencia (Tabla 2).

En relación a los hallazgos de laboratorio se encontró que las proteínas totales tuvieron un valor promedio de 6,06 gr/dl, y la albúmina, de 2,70 gr/dl. La creatinina tuvo una media de 1,54 mg/dl (Tabla 3). El valor promedio de sodio fue 136,00 mEq/; y el del colesterol total, 159,60 mg/dl. La fracción HDL tuvo una media de 25,10 mg/dl, el colesterol LDL fue, en promedio, de 90,50 mg/dl; y los triglicéridos mostraron valores promedio de 119,70 mg/dl. La media de hemoglobina fue 11,14 gr/dl, y el hematocrito fue 33,80 %. Los leucocitos tuvieron una media de 8424. El promedio del tiempo de protrombina fue de 21,76 segundos; el índice internacional normalizado (INR de sus siglas en inglés) fue de 2,44 y las plaquetas fueron 137 000/mm3. La hipoalbuminemia se presentó en el 67,60 % de los casos; la trombocitopenia, en el 58,30 %; anemia, en el 53,70 %; y la hipoprotrombinemia, en el 50,90 %.

Respecto a las ecografías, el 41,60 % mostró la triada de micronódulos hepáticos, esplenomegalia y ascitis; en el 21,50 % se encontró un patrón similar, pero sin esplenomegalia; y en el 14,30 %, se observaron los mismos hallazgos, pero sin ascitis (Tabla 4).

Se realizaron 11 biopsias hepáticas. Una de ellas reveló cirrosis biliar primaria, en 9 se observó cirrosis micronodular y una mostró combinación de lesiones micro y macronodulares. La ascitis fue la complicación más común (71,30 %), la encefalopatía hepática se observó en el 47,20 %; seguida por la hemorragia por las varices esofágicas (43,50 %) (Tabla 5). Con respecto a las varices esofágicas, primaron las de segundo grado (20,40 %), seguidas de las de grado I (13,00 %) y grado III (9,30 %). En relación a la encefalopatía hepática, la más frecuente fue de la de primer grado (19,50 %). El 14,70 % de los pacientes tuvieron encefalopatía de segundo grado, y solo el 13,10 %, de tercer grado. El síndrome hepatorrenal se presentó en el 8,30 % de los casos, y la peritonitis bacteriana espontánea en el 5,60 %.

Puntaje de Child-Pugh: El puntaje de Child-Pugh más frecuente es el estadio B con un 25,90 % (n=28), luego el C con 13,90 % (n=15) y, finalmente, el estadio A con 4,60 % (n=5). La estancia hospitalaria promedio fue 11,30 días, con un máximo de 90 días y un mínimo de 1 día. La mortalidad fue 33,30 % (n=36): las causas principales fueron el choque séptico y la insuficiencia hepática (n=6), seguidos del choque hipovolémico y el síndrome hepatorrenal (n=4). Se encontraron diferencias significativas entre los pacientes de sexo masculino y femenino: los varones presentaron con más frecuencia cirrosis alcohólica (76,50 % versus 42,50 % en las mujeres), ascitis, estadios avanzados de enfermedad y menor sobrevida (58,80 % en el sexo masculino versus 79,50 % en el sexo femenino) (p < 0,05) (Tabla 6).

DISCUSIÓN

En esta investigación, la edad promedio fue de 60,56 años, valor cercano al reportado por Bustíos ⁸ en Lima, así como a los encontrado por Medina en Chile (61,50 años) ². El estudio de Campollo, en Guadalajara, ¹ reportó una población más joven, con un promedio de 55 años. El sexo masculino predominó (62,90 %), lo que es similar a lo hallado en el Hospital Rebagliati (54,90 %) ⁸, Chile (60,8 %) (2) y Guadalajara (69,40 %) ¹. En relación a la etiología, en el 63 % de los pacientes, el alcohol fue la causa; este resultado es superior al de Lima (28,00 %) (7) y de Lebroc (33,30 %) ⁹, pero similar al del Hospital Juárez (57,4 %) ¹⁰ y al de Lambayeque, el cual obtuvo un odds ratio de 16 para esta etiología ¹¹, aunque inferior al de Guadalajara (77,7 %) ¹. Según DEVIDA ¹², el consumo de alcohol en Lima sigue aumentando, los peruanos empiezan a ingerir bebidas alcohólicas, en promedio, a los 13 años la edad. Según datos de la misma institución, el 59,70 % de los adolescentes de 12 a 18 años consume alcohol. El 34,00 % de los consumidores jóvenes peruanos tienen un patrón patológico de consumo de alcohol. Carecemos de datos en Huancayo, pero la ingesta podría ser similar o superior. Como segunda causa de cirrosis se halló a la hepatitis B (7,40 %), este valor es inferior al reportado en un estudio en el Hospital Rebagliati, que fue de 15,20 %. El Perú tiene áreas geográficas con alta endemicidad para infección por virus de hepatitis B como Madre de Dios, Abancay, Huanta y la Amazonía en general; en dichas áreas la prevalencia de seropositividad para el antígeno de superficie sería de 10-20 % ¹³. Un 25,00 % de los casos fue catalogado como cirrosis criptogénica, este resultado es mayor al del Hospital Rebagliati donde esta enfermedad se presentó en el 21,30 % ⁷. La hepatitis C se observó solo en el 2,78 %, a diferencia del Hospital Rebagliati en el cual se halló en el 11,80 %. No se describieron casos de hepatitis autoinmune y se reportó un individuo con cirrosis biliar primaria. La distensión abdominal (81,30 %) fue el hallazgo más frecuente en el examen físico, seguido por la matidez desplazable (75,00 %) y la ascitis (71,30 %), mientras que Lebroc (Cuba) ⁹ reportó como signo más frecuente a la ictericia (47,90 %), y la ascitis solo en el 39,50 %. La prevalencia de anemia fue de 53,70 %, proporción inferior al promedio (75,00 %) ^14,15 y al valor hallado por Mathurin (Argentina) ¹⁶ (86,00 %), lo cual se debería a la mayor producción de eritropoyetina en la altura ⁷, aunque se desconoce si podría cambiar el pronóstico del paciente cirrótico. El cuadro clínico silencioso, con síntomas inespecíficos como fatiga e hiporexia, se presentaría en 14 al 40 % de los cirróticos ¹⁴. En el presente estudio primaron las manifestaciones de hipertensión portal, como la ascitis y la esplenomegalia. Respecto a los estigmas hepáticos, se encontraron pocos casos de eritema palmar y presencia de arañas vasculares (11 %). El valor promedio de albúmina fue de 2,70 gr/dl, al igual que en la serie de Lima ⁸, pero con un valor mínimo de 0,40 mg/dl en un paciente. La media del tiempo de protombina fue de 21,70 segundos, con un valor máximo de un minuto. El promedio de plaquetas fue de 137 000 por campo; y se observa que más de la mitad de los pacientes presentaba trombocitopenia. La concentración media de bilirrubina fue de 4,25 mg/dl mientras que en un estudio previo ⁸, fue de 4,65 mg/dl. El valor promedio de sodio fue de 136 meq/L, resultado similar al de la serie de Lima ⁸, en la cual fue de 135 meq/L, con una tasa de 25 % de hiponatremia en los pacientes con ascitis. Los pacientes con cirrosis desarrollan hiponatremia por disminución del líquido extracelular (hiponatremia hipovolémica) o por retención de sodio renal con sobrecarga de volumen (hiponatremia hipervolémica o dilucional). En el Hospital Rebagliati, los pacientes cirróticos eran hospitalizados, principalmente, por sangrado de várices esofágicas (38,00 %) ⁸, esta proporción es similar a la que encontramos en Huancayo. La tasa de peritonitis bacteriana espontánea fue de 5,60 %, valor inferior a lo reportado previamente ⁸ (5,60 % versus 13,00 %). Por el contrario, el 8,30 % de los pacientes de Huancayo presentó síndrome hepatorenal mientras que en el estudio de Lima ⁸ no se reportó ningún caso. Este hallazgo podría ser casual o estar asociado a una alteración de la función renal por efecto de la altura ¹⁷. En el estudio de Lebroc, en Cuba ⁹, se encontró síndrome hepatorenal en el 1,65 %, de individuos, y el 52,00 % presentó sangrado digestivo alto. No hubo pacientes cirróticos con hepatocarcinoma en la población estudiada, a diferencia de algunos casos en los estudios de Bustios ⁸ y Lebroc ⁹. Esto se debería al exiguo porcentaje de pacientes con hepatitis B que se observó en Huancayo. La hemorragia digestiva por várices esofágicas fue de 43,500 %, un porcentaje muy similar al de Lima (38,00 %) ⁸, Cuba ⁹ (52,00 %) y Guadalajara (48,40 %) ¹. El 47,20 % de los pacientes presentó encefalopatía hepática, proporción superior a la hallada en Juárez (29,00 %) ¹⁰ y Guadalajara (24,80 %) ¹. El estadio de Child-Pugh más frecuente fue el B con un 58,30 %, similar al de Cuba ⁹ (44,00 %) ¹⁰, a diferencia de Lima ⁸, donde predominó el estadio C (42,50 %). La población estudiada presentó complicaciones asociadas, principalmente, a la hipertensión portal y, con menos frecuencia, a la insuficiencia hepática. No se puede discernir si esta evolución está relacionada con la altura y el ambiente hipóxico o con las características sociodemográficas de la población. Los pacientes cirróticos presentan hipoxia crónica en los sinusoides hepáticos ¹⁸, lo que induce a mayor producción de factor inducido por la hipoxia 1 (HIF- 1, de sus siglas en inglés) y óxido nítrico, lo que conduce a una mayor vasodilatación de la arteria hepática. Esta elevación del HIF-1 es un componente normal de la adaptación a la altura ⁷ y se asocia a mayor eritropoyesis, hipertensión pulmonar e hipertensión en el ventrículo derecho, este último componente se incrementa en paralelo a la severidad del daño hepático ¹⁹. Estos datos nos indican que el paciente cirrótico en la altura tendría mayores niveles de HIF-1, óxido nítrico y presión ventricular derecha, pero queda por definir las consecuencias de estos cambios fisiopatológicos. A pesar de lo expuesto, en modelos animales se ha demostrado que la hipoxia no se asociaría a mayor mortalidad en el paciente cirrótico ²⁰. En el Perú y en el ámbito mundial no existen estudios sobre cirrosis en la altura ni acerca de la función hepática en la altura. Berendsohn en el año 1962 ²¹ realizó un estudio comparativo en sujetos nativos y residentes de altura (4545 m s. n. m.) con un grupo control a nivel del mar, encontró elevada la bilirrubina total en los sujetos de altura (un aumento de bilirrubina indirecta más que directa). Estos resultados no necesariamente indicaban disfunción hepática y estaban relacionados con el aumento de hemoglobina y la producción de eritrocitos en la altura. Por otro lado, las globulinas séricas, fosforo inorgánico y la fosfatasa alcalina estaban incrementados, pero las proteínas séricas y las transaminasas fueron normales en ambos grupos. Jurgens et al. ²² evaluaron a 12 sujetos sanos que vivían al nivel del mar y que fueron expuestos a hipoxia inducida por la altitud durante 7 días a 4559 m. Se observaron pequeños cambios en la actividad de los citocromos CYP2D6 y CYP3A4 que sugieren que la hipoxia aguda no tiene efectos clínicamente significativos sobre los citocromos hepáticos en humanos. Otro estudio ²³ examinó el efecto de la hipoxia aguda en los citocromos: CYP1A2 (metabolismo de teofilina) y CYP3A4 (verapamilo) en 20 sujetos en una cámara hipóxica normobárica. La hipoxia aguda no alteró la farmacocinética de ninguno de los dos fármacos ni de sus metabolitos principales. Por otro lado, Kalson ²⁴ investigó el flujo sanguíneo venoso portal, evaluado por Doppler, en un ambiente con hipoxia hipobárica, sin encontrar alteraciones significativas. Sin embargo, hasta la fecha no se habían descrito las características clínicas de la cirrosis en la altura. El presente estudio cuenta con las siguientes limitaciones: al ser retrospectivo, no ha podido evaluar todas las características clínicas y complicaciones usualmente descritas en la cirrosis. Como se realizó en una sola localidad, no se pudo comparar las variaciones de la enfermedad a diferentes altitudes. Por último, al carecer de biopsia hepática en la mayoría de los casos, un grupo de enfermedades permaneció sin causa identificable y fueron catalogadas como cirrosis criptogénica. Se concluye que la cirrosis hepática en la ciudad de Huancayo tiene como etiología principal la ingesta alcohólica, con bajas tasas de hepatitis B y C. Las complicaciones principales fueron la ascitis, la encefalopatía hepática y la hemorragia digestiva alta. El sexo masculino se asoció a mayor mortalidad, presencia de ascitis y estadios más avanzados de la clasificación de Child-Pugh. A diferencia de los estudios en poblaciones a nivel del mar, los pacientes cirróticos en esta población de altura tuvieron menores tasas de anemia, hepatocarcinoma y peritonitis bacteriana espontánea, aunque presentaron una mayor proporción de síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática. Se requieren estudios prospectivos que evalúen las repercusiones fisiopatológicas de la altura en el paciente cirrótico