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Introducción
El envejecimiento y el crecimiento de la población mundial han llevado a un aumento del total de muertes por enfermedad cardiovascular, cuadro que es responsable de un tercio de las muertes globalmente en 2013, entre ellas se encuentran, como las más importantes, la enfermedad coronaria isquémica, el accidente cerebro-vascular (tanto el hemorrágico como el isquémico) 1. En pacientes hipertensos adultos mayores, los ingresos al servicio de emergencias, usualmente, tienen mayor riesgo de mortalidad durante su estancia hospitalaria 2 y, de acuerdo con un registro realizado en Japón, la edad promedio para adultos mayores con falla cardiaca era 73 años, con una mortalidad, de cualquier causa, del 17 % de la población en un año 3.
Grandes estudios epidemiológicos señalan a la diabetes mellitus II (DM2) como un factor de riesgo vascular ateroesclerótico; Framingham la considera un factor de riesgo mayor e independiente 4. En el estudio MRFIT (por sus siglas en inglés, Multiple Risk Factor Intervention Trial) se demuestra que, tomada de forma independiente, la diabetes es el factor de riesgo vascular aterosclerótico más importante frente a otras variables como hipercolesterolemia o tabaquismo, y que cuando se le añadían otros factores de riesgo tenía un mayor efecto sobre la mortalidad cardiovascular 5.
El riesgo de complicaciones cardiovasculares y mortalidad en pacientes diabéticos puede ser prevenido por un control estricto de la glicemia, con mayor hincapié en pacientes recién diagnosticados 6. Sin embargo, es diferente en adultos mayores y aún más en la población frágil. En un estudio realizado en Taiwán, al comparar el ser considerado "frágil" con ser "robusto", encontraron que el primero tenía 2,67 veces más riesgo de muerte, y que la etiología más importante era la hipertensión arterial 7. La indicación de tratamiento antidiabético en esta población debe tener en cuenta, además de la disminución de los niveles de glicemia, todos los parámetros que presenta un adulto mayor "frágil", como la alteración o la dificultad cognitiva para realizar sus tareas diarias (8, que condicionan limitaciones para poder manejar ellos mismos el tratamiento de la diabetes 9. Esta población presenta otras condiciones médicas (pérdidas crónicas de sangre, hemodiálisis o terapia con eritropoyetina) que permiten un rápido recambio de glóbulos rojos (transfusiones sanguíneas) y podrían alterar los resultados de hemoglobina glicosilada que se emplean para su control 10. Por lo tanto, es importante considerar que los objetivos de tratamiento para la DM2 cambian para la población mayor considerada.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
El presente estudio tiene un diseño de tipo cohorte retrospectivo que analiza secundariamente una base de datos del siguiente estudio original Prevalence and Factors Associated with Frailty Among Peruvian Older Adults 11 realizado del año 2010 al 2015 en el distrito de Bellavista-Callao, Perú, en el cual se siguieron por cinco años a 1896 adultos mayores del Servicio de Geriatría del Centro Médico Naval del Perú. El objetivo de este estudio fue determinar los factores asociados a mortalidad. Los criterios de inclusión en consideración fueron que el participante estuviera a favor de firmar el documento de consentimiento informado y tuviera una edad mayor o igual a 60 años. Mientras que los criterios de exclusión fueron los siguientes: participante hospitalizado durante el proceso de reclutamiento y participante/cuidador que haya manifestado dificultades físicas para acudir al site para aplicar las encuestas, cuestionarios y, finalmente, cuando se realicen pruebas clínicas.
El estudio original contaba con una base de datos de 1896 participantes. Al aplicar los criterios de inclusión (antecedente de diabetes mellitus, padecer alguna enfermedad cardiovascular como hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca congestiva, y sufrir una enfermedad cerebrovascular), excluimos los casos que carecían de información de la variable diabetes (12 participantes) y de la variable enfermedades cardiovasculares (35), asimismo, eliminamos la información de las personas que no sufrían enfermedades cardiovasculares (644). Finalmente, el estudio incluyó los datos de 1185 pacientes.
Para la presente investigación no se realizó cálculo del tamaño muestral, en su lugar usamos los datos de los pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad. Sin embargo, se utilizó el software OpenEpi ver.3.0 y se calculó la potencia estadística, con un nivel de confianza del 95 % con una proporción hipotética de exposición en participantes no fallecidos del 20,2 % y una proporción de la exposición en pacientes fallecidos de 79,8 %, lo que dio como resultado una potencia estadística del 99,9 %. El estudio en el cual nos basamos para calcular la potencia estadística buscaba evaluar el riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes en tratamiento con diabetes mellitus tipo 2 que hayan presentado un evento cardiovascular no fatal frente a los que no lo habían presentado 12.
Variables y mediciones
Variable dependiente: Mortalidad: definida como deceso o fallecimiento, según la oficina de estadística del Centro Médico Naval.
Variable independiente: Diabetes mellitus tipo 2: se definió como la presencia de diabetes en la historia clínica de los participantes.
Variables significativas: Fragilidad física: Se definió con SPPB (por sus siglas en inglés, Short Physical Performance Battery). Consiste en la realización de tres pruebas: equilibrio (en tres posiciones: pies juntos, semitándem y tándem), velocidad de la marcha (4 metros), y levantarse y sentarse en una silla cinco veces. La puntuación y valoración del resultado total del SPPB resulta de la suma de los tres sub-tests, y oscila entre 0 y 12; cambios en 1 punto tienen significado clínico. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas 13.
Comorbilidades: Antecedente de enfermedad renal crónica (ERC), hipotiroidismo, enfermedas pulmonar obstructiva crónica (EPOC), artrosis lumbar, depresión o neumonía en la historia clínica. Además, si presenta ansiedad (definida por la escala de Hammilton 14, incontinencia urinaria (definida como la respuesta "Sí" a la pregunta "¿Tiene algún problema con perder el control de la orina cuando no quiere?" de la escala de fragilidad de Edmondon 15 y el índice de masa corporal (IMC) ≥25.
Sexo: Registro del dato "masculino" o "femenino" en la historia clínica.
Antecedente de consumo de tabaco: Presencia de antecedente de "Consumo de tabaco" en la historia clínica.
Edad: Cantidad de años vividos registrada en la historia clínica.
Hemoglobina glicosilada: La prueba de hemoglobina glicosilada es una medida indirecta del promedio de glicemia de tres meses 16. La prueba debe ser realizada por un laboratorio que use un método certificado por la NGSP (por sus siglas en inglés, National Glycohemoglobin Standardization Program, en www.ngsp.org) y estandarizado por el ensayo de control de diabetes y complicaciones.
Educación: Grado de instrucción en la historia clínica, dividido en 0-11 años y más de 11 años de educación.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó de la siguiente manera: Primero, se calculó la frecuencia y porcentajes de una manera descriptiva; luego, se hizo un análisis bivariado con la prueba de la X2 a base de la mortalidad. Después, se realizó una regresión de Cox que incuía el procedimiento para calcular el "tiempo para evento" que consideró como covariables a aquellas que fueron significativas en el análisis bivariado. Finalmente, se calcularon los hazard ratio (HR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95 %.
Consideraciones éticas
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Científica del Sur (N°276-2019-PRE15). Solamente se evaluó la información de una base de datos por lo que no se tuvo acceso ni a los nombres ni a los códigos de los participantes que puedan ser identificados. Este estudio es un requisito parcial para la obtención de título de médico cirujano de los coautores Herrera y Huamán.
Resultados
En la Tabla 1 observamos que del total de participantes (1185), la mayoría era de sexo masculino: 703 (59,3 %), el grupo etario más representado fue el de 70 a 80 años con el 46,08 %. Encontramos una frecuencia de DM2 del 15,78 %; y que 138 participantes (11,75 %) fallecieron durante el seguimiento de cinco años.
Tabla 1 Características de la población
| Variables | n | % | ||
| Edad | ||||
| 60 a 70 | 172 | 14,51 | ||
| 71 a 80 | 546 | 46,08 | ||
| Más de 80 | 467 | 39,41 | ||
| Sexo | ||||
| Femenino | 482 | 40,68 | ||
| Masculino | 703 | 59,32 | ||
| Educación | ||||
| < 11 años | 318 | 28,24 | ||
| ≥ 11 años | 808 | 71,76 | ||
| Antecedente de tabaquismo | ||||
| No | 369 | 31,14 | ||
| Sí | 816 | 68,86 | ||
| Fragilidad | ||||
| < 3 criterios | 733 | 40,68 | ||
| ≥ 3 criterios | 230 | 59,32 | ||
| Educación | ||||
| < 11 años | 318 | 28,24 | ||
| ≥ 11 años | 808 | 71,76 | ||
| Antecedente de tabaquismo | ||||
| No | 1,047 | 31,14 | ||
| Sí | 138 | 68,86 | ||
Observamos diferencias estadísticamente significativas entre sexo y mortalidad, que fue mayor en los varones. Con respecto al tabaco, encontramos que los pacientes con antecedentes de hábito tabáquico tuvieron una frecuencia de mortalidad del 60,9 %. Además, en cuanto al número de comorbilidades, a mayor número de estas, la frecuencia de mortalidad fue significativamente mayor. Se encontró una mortalidad mayor del doble en los pacientes que presentaban fragilidad en comparación a los no frágiles. Finalmente, hallamos una frecuencia de mortalidad de 17,4 % en los pacientes diabéticos (Tabla 2).
Se construyeron tres modelos de regresión de Cox para evaluar la asociación entre diabetes y mortalidad. En el modelo 1 se evaluó el riesgo de mortalidad en un modelo crudo y se observó que de los pacientes diabéticos, los que tienen dos o más comorbilidades y los frágiles tienen un riesgo incrementado de mortalidad a cinco años. En el modelo 2 se aprecia el modelo ajustado por todas las covariables, donde la diabetes, las comorbilidades y la fragilidad permanecen como factores de riesgo. El modelo 3 es un modelo ajustado que incluye la variable hemoglobina glicosilada considerada en este estudio como un confusor, el cual nos ayudaría a comprender el control de la diabetes de los participantes. En este modelo final se consideraron como factores de riesgo de mortalidad a la diabetes, a tener dos comorbilidades o más, a ser "frágil" y no al hábito tabáquico (Tabla 3).
Discusión
El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre DM2 y riesgo de mortalidad en adultos mayores con enfermedad cardiovascular. Encontramos que en los pacientes con DM2 el riesgo de mortalidad es 10 % mayor que en los pacientes sin DM2 en un modelo ajustado por comorbilidades, fragilidad, hábito tabáquico, y valores de hemoglobina glicosilada.
La población con DM2 tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, y este grupo es desproporcionadamente más afectado por enfermedades cardiovasculares en comparación una población no diabética (17. Nuestro estudio reporta resultados similares a los ya conocidos teóricamente como en el estudio de Framingham 18 y en otros trabajos en diferentes lugares del mundo 19, como uno realizado en Taiwan. Esto se debe a que la enfermedad vascular diabética aumenta de dos a cuatro veces más la ocurrencia de una enfermedad arterial coronaria y de un paro cardiaco, además de aumentar de dos a ocho veces el riesgo de insuficiencia cardiaca 20.
Según nuestros resultados, ciertos factores de riesgo como el valor de la hemoglobina glicosilada registrada, obesidad y otras comorbilidades aumentan el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. En un estudio llevado a cabo en China, se demostró que el incremento de HbA1c en pacientes diabéticos aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa, en especial en el grupo de pacientes adultos mayores (21. En contraste con lo esperado y lo estudiado anteriormente sobre el aumento de riesgo de mortalidad cardiovascular que conlleva tener antecedente de tabaquismo 22, el presente estudio muestra que este factor de riesgo no tiene significancia en ninguno de nuestros tres modelos. El resultado pudo haberse alterado por la forma de recolección de este dato, es decir, que como fue hecha como una pregunta directa pudo no haber sido preguntada en el momento de la elaboración de la historia clínica y fue escrita como negativa, que los participantes no hayan dado información veraz o que no se encuentren fumando activamente, por lo que respondieron de forma negativa.
El número de comorbilidades representa un factor de riesgo importante para el aumento de la mortalidad. Tal es el caso reportado sobre la asociación de enfermedad renal crónica a la población con DM2 y ECV 23 y el de asociación a depresión en adultos mayores a las mencionadas comorbilidades 24, entre otras descritas en el presente estudio. Se evidencia igualmente que los adultos mayores frágiles tienen mayor riesgo de mortalidad como ha sido demostrado en un estudio similar, donde esta población tenía fragilidad como el predictor más significativo de mortalidad. Asimismo, contaban con menor expectativa de vida media comparado con los no diabéticos. Además, la variable fragilidad agregaba 2,62 veces más la probabilidad de tener una complicación de diabetes independientemente de su edad, sexo o número de años diagnosticado con diabetes 25.
Como limitaciones del presente estudio podríamos mencionar que los resultados serían generalizables a una proporción de la población adulta mayor, pero no a la población en general debido al tipo de participantes atendidos en el centro de salud referido. Además, no se usó un muestreo aleatorio en el estudio original. Sin embargo, hemos obtenido resultados interesantes al respecto de la mortalidad, diabetes y enfermedad cardiovascular.
En conclusión y como esperábamos, la diabetes mellitus tipo 2 es un factor de riesgo para mortalidad en pacientes adultos mayores con enfermedad cardiovascular, ya sea en el modelo crudo, en modelo ajustado por covariables significativas y en modelo ajustado con hemoglobina glicosilada y covariables significativas. Sin embargo, en nuestro estudio existen otras variables importantes que tienen un impacto directamente proporcional en la mortalidad de nuestra población y sobresalen estadísticamente como lo son el número de comorbilidades y fragilidad, mientras que el tabaco no es un factor de riesgo significativo en adultos mayores con enfermedad cardiovascular.
