Estrategia de búsqueda

Este trabajo es una revisión bibliográfica sobre la relación entre obesidad y enfermedad periodontal. Se realizó la búsqueda de información en bases de datos vía web (Pubmed, Sciencedirect, Ebsco) con las siguientes palabras clave: obesidad, índice de masa corporal (IMC), síndrome metabólico (SM) y enfermedad periodontal. Se seleccionaron artículos descriptivos y analíticos que determinaran la posible relación entre ambas enfermedades y se analizaron 50, aproximadamente. Luego, de acuerdo a los objetivos y diseños de cada estudio, se seleccionaron 35 de los que se escogieron solo 15 que cumplían los criterios de inclusión y que se revisaron para esta investigación.

Obesidad

La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial que se desarrolla a partir de una interacción del genotipo y el medio ambiente, y se caracteriza por acumulación anormal de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo en el cuerpo ⁸. Se considera que el tejido adiposo es un tipo de tejido conectivo compuesto por adipocitos que produce altos niveles de citoquinas y hormonas como las adipocinas que, a su vez, producen leptina (que regula el gasto de energía y metabolismo) y adiponectina (reguladora de glucosa, presión sanguínea, catabolismo de los ácidos grasos, entre otros) ⁹. La obesidad es considerada como un factor de riesgo para diversas enfermedades sistémicas como hipertensión, diabetes mellitus, arteriosclerosis, enfermedades cardiovasculares, entre otros ¹⁰. La OMS establece que existe obesidad si el índice de masa corporal (IMC) es ≥30 kg/m2. El IMC de una persona se obtiene dividiendo su peso (en kilogramos) entre el cuadrado de su altura (en metros). Además, un perímetro abdominal ≥102 cm en hombres, y ≥ 88 cm en mujeres se considera como signo de obesidad ¹¹.

Enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal (EP) es la principal causa de pérdida de dientes en adultos. Es un cuadro que afecta las estructuras de soporte del diente, las encías, la membrana periodontal y el hueso alveolar. La periodontitis es el resultado de una extensión del proceso inflamatorio iniciado desde la encía hacia el tejido periodontal de soporte. Se caracteriza por la inflamación de las encías, la presencia de placa subgingival bacterias patógenas, la pérdida de inserción clínica con formación de bolsas debido a la destrucción del ligamento periodontal y la pérdida del hueso adyacente ¹².

La periodontitis depende de las respuestas del huésped a patógenos periodontales. Los neutrófilos y macrófagos que aparecen al inicio del proceso ocasionan la liberación de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), la interleucina-1 (IL-1), y las prostaglandinas ¹². En el proceso inflamatorio, la IL-1 estimula los fibroblastos y se secretan las metaloproteinasas de la matriz (MMP) que son responsables del aumento de la degradación del colágeno (la colagenasa es la MMP más importante). Además, el FNT-α aumenta la actividad de los osteoclastos, lo que resulta en resorción ósea ¹³.

Relación entre la obesidad y la enfermedad periodontal

Por largo tiempo, el tejido adiposo fue considerado como un sistema inerte que almacenaba los triglicéridos. Sin embargo, hoy se sabe que es un órgano complejo que secreta numerosos factores inmunomoduladores y desempeña un papel importante en la regulación metabólica y biología vascular. Las células adiposas, que incluyen adipocitos y macrófagos, secretan más de 50 moléculas bioactivas, conocidas como adipocinas. Algunas de ellas actúan de manera local y otras se liberan en la circulación sistémica y funcionan como moléculas de señalización en el hígado, el músculo y el endotelio ¹⁴. Las adipocinas desempeñan funciones diferentes como hormonas o proteínas (leptina y adiponectina, por ejemplo). La adiponectina modula un número de procesos metabólicos como la regulación de la glucosa, la presión sanguínea, el catabolismo de los ácidos grasos y tiene asociaciones inversas con marcadores séricos de la inflamación (antiinflamatorios) ¹⁵.

Los niveles bajos de adiponectina se asocian con un mayor riesgo de enfermedad de la arteria coronaria y otras características del síndrome metabólico. Por otra parte, en la obesidad existe un estado inflamatorio que incrementa la producción de FNT- α, leptina, IL-1 e IL-6 secretadas por los adipocitos y macrófagos del tejido adiposo blanco ^16,17.

Estas citocinas son importantes en el desarrollo y la progresión de la enfermedad periodontal porque su liberación está estrechamente relacionada con una mayor susceptibilidad a la infección bacteriana, causada por una alteración en la respuesta inmune del huésped ^18,19. El FNT-α estimula la reabsorción ósea, la degradación del colágeno y la activación de células endoteliales (VCAM/ ICAM), también aumenta la producción de IL-8 y la expresión de MCP-1, además, incrementa la resistencia a la insulina e induce proteína C-reactiva ²⁰. Además, el FNT-α es un potente inhibidor de la adiponectina, una adipocina con propiedades antiinflamatorias importantes ²¹ que le permiten actual como un modulador endógeno en las enfermedades relacionadas con la obesidad.

Antecedentes de la relación entre obesidad y enfermedad periodontal

Existen numerosos estudios acerca de la relación entre obesidad y enfermedad periodontal. En nuestra investigación incluimos los siguientes:

Vecchia et al. (2005) ²² evaluaron la asociación del sobrepeso y la obesidad con la periodontitis en adultos brasileños y encontraron una correlación positiva entre el índice IMC y la aparición de la periodontitis (p = 0,05). El análisis multivariado mostró que las mujeres obesas tenían significativamente más probabilidades (OR 2, 1: IC 95 %: 1,1-3,9) de tener periodontitis en comparación con las mujeres con peso normal. Un análisis separado de los no fumadores mostró que las mujeres obesas tenían casi 3,4 veces más probabilidades de tener periodontitis que el grupo con IMC normal. El estudio concluye que la obesidad, pero no el sobrepeso, se asocia significativamente con la periodontitis en adultos, y que fumar puede atenuar la asociación de periodontitis con la obesidad.

En 2008, Taghi Chitzasi et al. ²³ investigaron la relación entre enfermedad periodontal, proteína C-reactiva (PCR) y obesidad. Los resultados revelaron una diferencia estadísticamente significativa entre todas las variables analizadas en los grupos de prueba y control (p = 0,05). Los sujetos de prueba se clasificaron en dos subgrupos (participantes con PCR ≥3 mg/l y con PCR ≤3 mg/l).

Los OR más altos corresponden a las mujeres con mayor circunferencia de cintura (WC por su sigla en inglés) (OR = 6,4) (IC 95 %: 1,18 a 35,2) (p = 0,02), y en los hombres a la obesidad (OR = 4,8; IC 95 %: 0,65 a 35,19; p = 0,05). Al considerar la correlación entre la obesidad, el sobrepeso, WC y la PCR con la profundidad de sondaje y pérdida de inserción, se observa que la obesidad presenta la asociación más alta (r = 1; p = 0,00) y el sobrepeso la más baja (r = 0,4; p = 0,07). El resultado del estudio indica que la enfermedad periodontal está correlacionada con elevación del PCR y las enfermedades asociadas con la obesidad.

D´Aiuto et al. (2008) ²⁴ determinaron la asociación entre síndrome metabólico y periodontitis. El síndrome metabólico se definió como la concurrencia de hipertensión, obesidad, resistencia a la insulina y un perfil lipídico aterogénicos como hipertrigliceridemia y colesterol bajo en lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los resultados mostraron que la prevalencia del síndrome metabólico fue de 18 % (IC 95 % 16 a 19) en individuos sin periodontitis; 34% (IC 95 % 29-38) en casos de periodontitis moderada, y 37 % (IC 95 % 28-48) en la periodontitis severa. Después de ajustar los factores de confusión, los pacientes mayores de 45 años que sufren de periodontitis severas eran 2,31 veces más propensos a presentar síndrome metabólico (IC 95%: 1,13 a 4,73), en comparación a los individuos que no la sufren. El estudio concluyó que la periodontitis severa se asocia con el síndrome metabólico en individuos de mediana edad.

^{Ylostalo et al. (2008}) ²⁵ examinaron la relación entre el peso corporal y la infección periodontal. Los resultados mostraron una asociación entre el peso corporal y la infección periodontal en la población no diabética de no fumadores de 30-49 años de edad. Sin embargo, para el autor se necesita investigación adicional para determinar la naturaleza de esta relación.

^{Khader et al. (2008}) ²⁶ realizaron un estudio para evaluar la distribución de los parámetros periodontales entre los pacientes con síndrome metabólico (SM) y sujetos sin SM en el norte de Jordania. Los pacientes fueron diagnosticados con SM según los criterios del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (ATP III, por su sigla en inglés). Los criterios ATP III para SM se cumplen si un individuo tenía 3 o más de los siguientes cuadros: obesidad, glucosa alta en ayunas, presión arterial alta y/o hipertrigliceridemia. Todos los pacientes con SM eran obesos. Los autores concluyen que los pacientes con SM presentan una enfermedad periodontal más grave y extensa en comparación con los sujetos sin SM Khader et al. (2009) ⁽⁷⁾ determinaron la relación entre periodontitis y sobrepeso/obesidad entre los jordanos. En el estudio participaron 340 personas de entre 18 y 70 años que acudían al centro médico de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Jordania. Los resultados mostraron que la obesidad definida por el índice de masa corporal (IMC) [(OR) 2,9, (IC) 95 %: 1,3-6,1], valor de circunferencia abdominal alto (WC) [(OR 2,1; IC 95 %: 1,2-3,7)], y un elevado porcentaje de grasa [(OR 1,8; IC 95 %: 1,03-3,3)] permaneció significativamente asociada con mayores probabilidades de periodontitis. El estudio concluyó que la obesidad medida por el IMC y el valor alto de la circunferencia de la cintura se asociaron significativamente con el aumento de probabilidad de tener periodontitis.

Saxlin et al. (2010) ⁽²⁷⁾ realizaron una investigación longitudinal de 4 años para investigar la asociación entre el peso corporal y la infección periodontal. Este trabajo se basó en una subpoblación de la Encuesta de Salud 2000 que incluyó sujetos dentados entre 30 y 59 años y que habían participado en el estudio de seguimiento sobre la salud bucal de los adultos finlandeses, aproximadamente 4 años después (n = 5396) El resultado del estudio muestra que el peso corporal era solo débilmente, pero no estadísticamente, significativo asociado con el número de dientes con bolsas periodontales profundas (periodontitis) [RR 1,1 (IC 95 % 0,8-1,7)]. El estudio concluyó que los resultados del seguimiento no aportan pruebas de que el sobrepeso y la obesidad pueden ser considerados factores de riesgo importantes en la patogénesis de la infección periodontal. En ese mismo año, Chaffee et al. ⁽⁴⁾ elaboraron un metaanálisis con la información disponible. Esta investigación trató de compilar de forma sistemática, la evidencia de una relación entre la enfermedad periodontal y la obesidad a partir de estudios epidemiológicos. Se seleccionaron varios artículos que cumplían con los criterios de inclusión del estudio para su análisis. Encontraron una asociación entre la enfermedad periodontal y la obesidad [OR 1,35 (IC 95% 1,23-1,47)] y, además, la evidencia de una relación más fuerte en adultos jóvenes y mujeres. La revisión concluye que es probable que la prevalencia de enfermedad periodontal sea mayor entre los pacientes obesos, aunque no hay ninguna evidencia actual para recomendar un cambio en la planificación del tratamiento.

Otro estudio realizado por ^{Saxlin et al. en 2011(28)} investigó el rol de la infección periodontal en la obesidad en la población adulta. Se encontró que el número de dientes con bolsas periodontales profundas podría estar asociado con el IMC de una manera dosis-respuesta entre la población total del estudio. La investigación estableció que la infección periodontal parece asociarse con la obesidad, aunque no existen indicios de la causalidad. Concluyen que se necesitan más estudios para aclarar el posible papel de la infección periodontal en la obesidad.

En 2013, Palle et al. ²⁹⁾ realizaron un estudio transversal en pacientes con enfermedades cardiovasculares para correlacionar la obesidad (IMC y WC) y los parámetros de la enfermedad periodontal. Se examinaron a 201 pacientes. Los sujetos que tenían antecedentes de enfermedades cardiovasculares y en tratamiento fueron incluidos en el estudio. Se emplearon 3 parámetros periodontales (profundidad de sondeo, nivel de inserción clínica e índice de higiene bucal (OHI) y dos indicadores de obesidad (IMC y WC). La influencia del IMC y otras variables de confusión en la severidad de la periodontitis. Los resultados mostraron una asociación significativa (p < 0,005, en cada caso) de la gravedad de la periodontitis con las lipoproteínas de baja densidad (LDL), los triglicéridos (TGL) y el colesterol. También existe asociación significativa (p < 0,001) entre la gravedad de la periodontitis y el IMC, el índice de higiene oral (OHI, por su sigla en inglés) y la circunferencia de cintura. Los autores concluyeron que la obesidad se ha implicado como un factor de riesgo para varias afecciones, incluidas las enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc. La relación entre las medidas de obesidad general y abdominal (IMC y WC) y la enfermedad periodontal mostró una asociación significativa en el análisis de regresión logística, independiente de otros factores de confusión.

La investigación de ^{Sede et al. (2014}) ⁽³⁰⁾ buscó determinar la relación entre obesidad y estado periodontal de un grupo de pacientes nigerianos. Se estimó el índice de masa corporal (IMC) en kg / m2 y se evaluó la salud gingival con el índice de sangrado al sondaje, la higiene oral (OHI-S) y la salud periodontal (BPE, de su sigla en inglés Basic Periodontal Examination). Los resultados del estudio fueron que la puntuación media de OHI-S fue de 2,16 ± 1,13 entre los participantes que tienen sobrepeso y 2,05 ± 1,13 entre los que no lo tienen (p = 0,543). El 75 % de los individuos con un puntaje de BPE=0, tenían un IMC normal, mientras que todos los participantes con el peor puntaje de BPE son obesos (p = 0,070). El estudio también reveló que el predictor probable de sangrado gingival es el IMC entre 35,0 y 39,9 (obesidad clase 2) (p = 0,046; OR: 0,07; IC 95% 0,01-0,96). Las conclusiones del estudio indican que no existe una relación estadísticamente significativa entre la obesidad y el estado periodontal. Sin embargo, el aumento del IMC puede ser un predictor de sangrado gingival.

Moura-Grec et al. ⁽³¹⁾ (2014) realizaron un metaanálisis sobre la asociación entre obesidad y periodontitis. Se escogieron estudios que investigaron si la obesidad es o no un factor de riesgo para la aparición de periodontitis. Identificaron 822 estudios, 31 cumplieron los criterios de inclusión y se revisaron para este trabajo. En 25 estudios el riesgo de periodontitis se asoció con obesidad o había una tendencia a ella. En seis estudios no se encontró ninguna relación. El metaanálisis mostró una asociación significativa entre la obesidad y la periodontitis (OR 1,30: IC 95 %, 1,25 - 1,35), y entre el IMC y la enfermedad periodontal (diferencia de medias: 2,75). El estudio concluye que la obesidad se asocia con periodontitis, aunque los factores de riesgo que agravan estas enfermedades deben conocerse para entender mejor esta asociación. Para lograr la homogeneidad entre estudios se podría trabajar con muestras pareadas y evitar factores de confusión.

En 2015, Keller et al. ³² revisaron sistemáticamente la asociación dependiente del tiempo entre la obesidad y la periodontitis y cómo los cambios de peso pueden afectar el desarrollo de periodontitis en la población general. Se buscó en estudios longitudinales y de intervención acerca de sobrepeso u obesidad y de exposición y periodontitis. Se analizaron ocho estudios longitudinales y cinco de intervención. En dos de las investigaciones longitudinales encontraron una asociación directa entre el grado de sobrepeso al inicio y el riesgo posterior de desarrollar periodontitis, y en otras tres observaron una asociación directa entre la obesidad y el desarrollo de periodontitis en adultos. Dos estudios de intervención sobre la influencia de la obesidad en los efectos del tratamiento periodontal mostraron que la respuesta a la terapia periodontal no quirúrgica fue mejor en los pacientes no obesos que en los obesos; los tres estudios restantes no informaron diferencias en el tratamiento periodontal entre los participantes obesos y no obesos. Uno de los estudios longitudinales fue ajustado para la proteína C-reactiva (PCR) y los marcadores biológicos de inflamación (IL-6 y FNT-α). Además, los marcadores de inflamación se analizaron por separado en tres de los cinco estudios de intervención. Los autores concluyeron que el sobrepeso, la obesidad, el aumento de peso pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de periodontitis o el empeoramiento de las medidas periodontales.

En una revisión sistemática, Martínez-Herrera et al. ³³⁾ (2017) buscaron evidencia de la asociación entre obesidad y enfermedad periodontal para determinar los posibles mecanismos de esta relación. Se seleccionaron 284 artículos (ensayos clínicos controlados y estudios de observación que identificaron parámetros periodontales y de composición corporal). De ellos, 64 fueron preseleccionados y 28 se incluyeron en la revisión. Todos los estudios describieron una asociación entre obesidad y enfermedad periodontal, excepto dos. Aunque las causas de esta conexión aún no son claras, la resistencia a la insulina (como consecuencia de un estado inflamatorio crónico) y el estrés oxidativo podrían estar implicados en la relación entre obesidad y periodontitis. Los autores concluyeron que existe un patrón consistente de mayor riesgo de periodontitis en individuos con sobrepeso u obesidad.

En 2019, Santos et al. ³⁴ evaluaron la asociación entre periodontitis severa con sobrepeso y obesidad. En una muestra aleatoria de 80 participantes obesos, 69 con sobrepeso y 87 individuos de peso normal se realizaron exámenes periodontales de boca completos y se utilizaron pruebas de regresión logística y chi-cuadrado para evaluar la asociación entre periodontitis severa y obesidad (p ≤ 0,05). Los resultados indican que la periodontitis grave se asoció significativamente con la obesidad (OR 3,25; IC 95% 1,27-8,31; p = 0,01), pero no con sobrepeso (p = 0,59), con lo que se concluye que existe una asociación entre los dos primeros cuadros. Se sugiere que los pacientes diagnosticados con obesidad sean referidos para una evaluación periodontal con más frecuencia.

Numerosos estudios han investigado la posible relación entre la enfermedad periodontal y la obesidad. Los resultados muestran que hay varios mecanismos por los que los adipocitos estimulan la producción de citocinas (FNT-α, leptina, IL-1 e IL-6) y de macrófagos (16,17). Las citocinas intervienen en el desarrollo y progresión de la enfermedad periodontal ^18,19; sin embargo, hasta el momento, no está clara esta asociación.

Una de las primeras investigaciones acerca de esta posible relación fue la de Dalla en 2005 ²², que determinó que la obesidad sería un posible factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal (OR 2,1: IC 95% 1,1-3,9).

Luego otros autores investigaron esta asociación con resultados positivos en la mayoría de los casos. En el 2010, un metaanálisis de estudios epidemiológicos, realizado por Chaffee. et al ⁽⁴⁾ encontró una asociación entre enfermedad periodontal y obesidad (OR 1,35: IC 95 % 1,23-1,47). Por otro lado, Ylostalo et al., en 2011 ⁽²⁸⁾, concluyen que la infección periodontal parece relacionarse, pero no encontró evidencias de causalidad por lo que enfatizó la necesidad de más estudios para aclarar el papel de la infección periodontal en la obesidad.

Se realizaron dos revisiones sistemáticas: una de Moura-Grec et al. ⁽³¹⁾ que encontró que en 31 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, seis no presentaban ningún tipo de asociación, aunque existía una asociación significativa entre obesidad y periodontitis (OR = 1,30: IC 95%, 1,25 - 1,35); y otra de Keller et al. ³² que un año después concluyó que el sobrepeso, la obesidad o el aumento de peso pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de periodontitis o el empeoramiento de las medidas periodontales. En 2017, Martinez-Herrera et al. ³³ realizan una investigación basada en ensayos clínicos. Analizaron 284 estudios y seleccionaron 28, en los que encontraron un patrón de riesgo más alto de periodontitis en individuos obesos.

En estudios con mayor nivel de evidencia es concluyente que existe una posible asociación entre periodontitis y obesidad. Si bien la estadística muestra este hecho, el mecanismo fisiológico por el que se produce no es totalmente claro, lo que implica que se deben seguir investigando para determinar si la obesidad es un factor de riesgo de la enfermedad periodontal. En 2019, Santos et al. ³⁴⁾ concluye que, si bien la periodontitis grave se asoció significativamente con la obesidad (OR 3,25, IC 95% = 1,27-8,31; p = 0,01) no hubo una asociación con el sobrepeso (p = 0,59) (Tabla 1).

Tabla 1 Estudios de la relación entre obesidad y enfermedad periodontal 

Estos datos resultan relevantes porque de acuerdo a la evidencia se puede determinar que, en un estadio más avanzado de obesidad, la enfermedad periodontal es más significativa en comparación a las personas con peso normal. La información disponible indica que el mecanismo de acción de las citocinas estaría relacionado con la presencia de células inflamatorias en pacientes obesos. Además, es necesario considerar los factores de riesgo asociados a enfermedades sistémicas que desencadenan una respuesta de los mediadores de la inflamación y que afectan nuestro organismo.