INTRODUCCIÓN

Las regiones de gran altura son el hogar de alrededor de 300 millones de personas en el mundo ^1,2. La exposición a un ambiente con baja presión de oxígeno origina una serie de reacciones fisiológicas respiratorias y cardiovasculares, así como el uso del oxígeno a través de un complejo proceso de aclimatación ^3,4,5. El edema agudo de pulmón de altura (EAPA) es una condición médica potencialmente mortal, su incidencia es de un habitante por cada 10 000 pobladores y ocasiona la mayor parte de muertes relacionadas a las enfermedades de gran altura ⁶. El EAPA es un tipo de edema no cardiogénico que ocurre casi siempre de 2 a 4 días después del ascenso por encima de los 2500-3000 metros y rara vez aparece después de 4 o 5 días a la misma altitud debido a la aclimatación que se produce ^1,7.

El EAPA se presenta en dos formas, la primera, en habitantes "no aclimatados previamente" de tierras bajas que ascienden rápidamente; y la segunda, en residentes de la altura que retornan de un nivel más bajo de altura, y que también es conocida como edema agudo de pulmón de altura "de reentrada". La incidencia de esta última llega casi al 0,6 % en adultos, con predominio de varones jóvenes (84 %) ^2,7,8,9. El mecanismo de este cuadro es el de una vasoconstricción pulmonar hipóxica heterogénea que expone a los capilares pulmonares a alta presión con daño de sus paredes, lo cual lleva a una fuga capilar y edema por alta permeabilidad con presencia de proteínas y eritrocitos en los alvéolos ^2,10,11.

En cuanto al tratamiento, uno de los regímenes de prevención incluye el uso de nifedipino como bloqueante cálcico e inhibidor de vasoconstricción pulmonar hipóxica, el cual produce vasodilatación pulmonar que detiene el aumento de la presión arterial pulmonar. El sildenafil, que reduce la incidencia de vasoconstricción pulmonar hipóxica, es también eficaz en la prevención y el tratamiento. La dexametasona también disminuye significativamente la elevación de la presión arterial pulmonar a grandes alturas ^1,2,12.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 14 años, estudiante de secundaria, procedente y residente de la ciudad de El Alto, La Paz (Bolivia) a 4090 metros sobre el nivel del mar (m s. n. m.), sin antecedentes médicos de importancia. Realiza un viaje a la localidad de Palos Blancos (500 m s. n. m.) durante 15 días en las vacaciones de invierno. Al retornar por vía terrestre presenta un cuadro clínico de 2 horas de evolución caracterizado por malestar general, palidez, náuseas que llegan al vómito, tos productiva con expectoración mucosa que se torna rojiza (asalmonada) por lo que es admitido en Urgencias y, posteriormente, en la Unidad de Terapia Intensiva.

Al ingreso, el paciente está en muy mal estado general, somnoliento y desorientado en espacio y tiempo, importante dificultad respiratoria con uso de musculatura accesoria, taquipnea de 55 ciclos por minuto, saturación periférica de 30 % sin aporte de oxígeno y que llega a 70 % con aporte de oxígeno por mascarilla con bolsa reservorio, ruidos respiratorios disminuidos con estertores húmedos de pequeña burbuja. Se procede a intubación orotraqueal y se extrae abundante cantidad de material asalmonado espumoso, luego se conecta a un ventilador mecánico y se inicia ventilación protectora pulmonar.

La gasometría de ingreso muestra pH = 7,39; pO₂ = 34, pCO = 19, HCO₃ = 18, Sat 55 % e índice PaFi de 68. Durante la hospitalización, el paciente recibe dexametasona 8 mg IV c/12 h, acetazolamida 250 mg por SNG c/12 h, sildenafil 50 mg por SNG c/12 h y vitamina C 1 g IV c/día. Permanece en Unidad de Terapia Intensiva durante 48 h. El control gasométrico muestra pH = 7,36; pO₂ = 142, pCO₂ = 23, HCO₃ = 19,2; Sat 98,5 %, índice PaFi = 355.

Fue desconectado y extubado del ventilador mecánico con éxito a las 72 horas para llevarlo a la sala común. La ecocardiografía transtorácica descarta alteraciones fisiológicas y anatómicas cardiacas. Esta prueba se realizó 48 h después del ingreso, porque en el momento de la hospitalización el equipo que realiza la prueba no estaba disponible.

El paciente fue dado de alta en buen estado general 48 horas después. La comparativa de las radiografías de tórax de la evolución se encuentran en la Figura 1: en la radiografía (A) se evidencia una evidente congestión pulmonar hiliar con opacificaciones bilaterales diseminadas y una prominencia importante de arteria pulmonar indicativa de hipertensión pulmonar. Todos los hallazgos anteriores son compatibles con edema pulmonar, en contraste con la segunda radiografía

(B) que muestra los pulmones mejor aireados sin las alteraciones previamente descritas. Así también, el electrocardiograma de ingreso evidencia el desvío del eje hacia la derecha (+150º) y la inversión de la onda T en precordiales V1 y V2 que son representativos de sobrecarga derecha aguda (Figura 2).

Figura1. Radiografía de tórax al ingreso (A) y al egreso (B) del paciente de la Unidad de Terapia Intensiva (adultos) 

Figura 2 Electrocardiograma del paciente 

DISCUSIÓN

Este trabajo ofrece interesantes datos acerca de un caso de edema agudo de pulmón "de reentrada" a gran altura; como la rapidez de la instauración del cuadro, prácticamente durante el viaje de regreso al lugar de residencia, y no a los 2 o 3 días posteriores al retorno, como se reporta clásicamente. De forma característica, el cuadro se presentó en un joven residente en una gran altura (en concordancia con la literatura), quien permaneció por un periodo de 2-3 semanas a una altitud menor. Si bien la acetazolamida es un fármaco útil en la prevención del edema agudo de pulmón de altura, en el presente caso se asoció a una evolución favorable por probable reversión de la vasoconstricción pulmonar hipóxica que se presenta en estos pacientes, por lo cual debería considerarse como parte del tratamiento de primera elección ^13,14. Por otro lado, existen reportes recientes acerca de la utilidad de antioxidantes (como la vitamina C) que también disminuyen la incidencia de vasoconstricción pulmonar hipóxica, el paciente recibió este fármaco durante su atención ¹⁵. El hecho de que las personas afectadas por este cuadro requieran permanecer por lo menos 2 semanas en alturas menores sugiere una pérdida o alteración en los procesos "aclimatación" como causantes del cuadro ¹⁶. Se destaca también que no se administró nifedipino ya que se relaciona a la prevención del cuadro, principalmente, pero no se emplean en el tratamiento. El manejo correcto, tras el reconocimiento oportuno, con base en la evidencia permitió devolver al paciente a su entorno social en condiciones fisiológicas adecuadas