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INTRODUCCIÓN
La gonartrosis es una enfermedad inflamatoria crónica, progresiva y degenerativa que afecta especialmente, a la población mayor de 40 años y, en su mayoría, a las mujeres. En las articulaciones se produce una lesión caracterizada por la pérdida progresiva del cartílago articular en la rodilla, aparición de osteofitos y cambios en la membrana sinovial. En la actualidad, se acepta la existencia de un patrón génico y proteómico de características inflamatorias semejantes al de la artritis reumatoide o al síndrome metabólico 1,2,3,4. Es considerada la cuarta causa más importante de discapacidad en mujeres, y la octava en los varones 5.
Se considera un problema de salud pública por la severa discapacidad que ocasiona y por los costos que genera en los servicios de salud. La prevalencia es de 25 a 30 % en las personas entre 45 a 65 años; pero en mayores de 65 años, la prevalencia es del 85 %. La gonartrosis es la enfermedad más susceptible a riesgos de traumatismos 6.
La literatura señala que la gonartrosis está aumentando en todo el mundo, y se espera que se incremente a 52 % para el 2040 por el envejecimiento y el incremento de peso. En México, se ha previsto que en el año 2050 el total de pacientes con gonartrosis será, en promedio, de 20 millones 6. En España, el 10 % de la población mayor de 60 años tiene una incapacidad funcional severa como consecuencia de la gonartrosis, con una notable repercusión sobre su calidad de vida, lo que se traduce a un incremento de gastos socioeconómicos para el Estado 7.
En el Perú, las cifras de prevalencia de gonartrosis proceden, mayormente, de estadísticas de los establecimientos de salud a los que asisten los pacientes e indican un incremento en la demanda de atención. En la consulta de reumatología, la gonartrosis fue una de las enfermedades que se diagnosticó con mayor frecuencia en el seguro social, y en la práctica privada alcanza el 15 % de las consultas. No existen muchos estudios de la prevalencia de esta enfermedad aunque se han realizado alguno en poblaciones reducidas por lo que sus resultados se consideran como una tendencia aproximada. Sin embargo, estas investigaciones son valiosas porque muestran la realidad peruana. En un estudio piloto, que se realizó en Lima en pacientes mayores de 50 años, Castañeda et al. encontraron una prevalencia de gonartrosis de 18 % 8. En el hospital José Agurto Tello de Chosica (2016), se encontró que el 60 % de los pacientes atendidos en consultorios externos presentó gonartrosis 9.
El impacto social generado por la gonartrosis no solo se refiere al sufrimiento personal, sino también al uso de recursos para la salud. Se prevé que esta enfermedad continúe en aumento debido a algunos factores determinantes como el envejecimiento de la población y la creciente prevalencia de obesidad 8,10,11,12 lo que ha motivado a plantear este estudio que tiene como objetivo determinar los factores asociados a la gonartrosis en pacientes mayores de 40 años en el Hospital Santa Rosa de Lima, Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Corresponde a un estudio cuantitativo, observacional, retrospectivo, transversal y analítico (caso-control). Se comparó a dos grupos: los casos (pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de gonartrosis en consulta externa) y los controles (pacientes mayores de 40 años sin diagnóstico de gonartrosis en consulta externa). En ambos grupos se evaluaron los siguientes factores asociados: edad, sexo, estado nutricional, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), ocupación, traumatismo de rodilla, lumbalgia, síndrome metabólico y tabaquismo. La población de estudio fueron pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de gonartrosis y sin diagnóstico de gonartrosis atendidos en el Hospital Santa Rosa en 2018.
Variables y mediciones
Se usó la fórmula de cálculo del tamaño de la muestra para casos y controles no pareados a través del programa Epi InfoTM, y se calculó un tamaño muestral de 61 casos y 122 controles, lo que permitió alcanzar una potencia del 80 % para detectar un riesgo relativo de 2,67 para una prevalencia del factor estudiado igual a 35 % en el grupo control.
Para el presente estudio se utilizó un muestreo aleatorio randomizado simple con base en a los criterios de inclusión. Se incluyeron como casos a todos los pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de gonartrosis en el servicio de Reumatología del Hospital Santa Rosa en el periodo 2018 y con historia clínica completa. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de artrosis en otras articulaciones que no fuera la rodilla, con diagnóstico de artritis reumatoide y con historia clínica incompleta.
Los controles fueron seleccionados del libro de registro de admisión del Servicio de Medicina Interna del mismo hospital, mayores de 40 años y pareados por edad (+/- 5 años). Además, debían ser personas sin diagnostico anterior de gonartrosis.
Se usó una ficha de recolección de datos como instrumento, que tuvo dos segmentos: "Datos generales" (edad, sexo, ocupación, estado civil, etc.), y "Factores asociados" (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, traumatismo de rodilla, etc.). En la ficha de recolección, cada ítem tuvo una codificación para cuestiones posteriores de tabulación y practicidad.
Análisis estadístico
Los datos obtenidos de las historias clínicas y fichas de recolección fueron tabulados con el programa Excel y analizados con el programa SPSS versión 24.
Se realizó un análisis univariado, las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes. Para evaluar la asociación entre cada una de las variables independientes y el desenlace empleamos el cálculo de OR, los intervalos de confianza del 95 % (IC 95%) y valores de p. Se escogieron las variables con mayor asociación y se realizó una regresión logística con el fin de ajustar los OR crudos para disminuir la variable de confusión.
Consideraciones éticas
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la FMH - USMP y el Comité de Investigación del Hospital Santa Rosa. Este trabajo siguió las normas de buena práctica clínica y en todo momento cumplió con las normas éticas. La identidad de cada paciente se codificó para conservar el anonimato. Además, no implicó ningún tipo de riesgo para los pacientes dado que se utilizó solo sus historias clínicas.
RESULTADOS
Se obtuvo información de 163 pacientes (61 casos y 122 controles). De ellos, 135 fueron mujeres y 48, hombres. El sexo femenino conforma el 88,50 % (n = 54) del grupo de casos y el 66,4 % (n = 81) del grupo de controles.
El rango de edad que predominó en el grupo de casos fue de 60 a 69 años con un 45,90 % (n = 28); y en el grupo de controles fue de 50 a 59 años con un 37,70 % (n = 46). Entre los "casos", la ocupación de "ama de casa" tuvo una frecuencia de 68,90 % (n = 42), y en los "controles" fue de 28,70 % (n = 35). En los casos, el grado de instrucción que predominó fue "secundaria completa" con 44,30 % (n = 27), y en los controles, fue "superior universitario completa": 34,40 % ( n = 42). Se encontró que la edad, sexo, estado civil, ocupación y grado de instrucción están estadísticamente asociados con la gonartrosis (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de los casos y controles mayores de 40 años (Hospital Santa Rosa, 2018)
En la Tabla 2 se presenta el estado nutricional de los casos y controles según las categorías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En los casos se encontró sobrepeso en 41,00 % (n = 25) y en los controles 36,10 % (n = 44); obesidad en 16,40 % (n = 10) de los casos y en 18,9% (n = 23) de los controles; obesidad severa en 1,60 % (n = 1) de los casos y en 9,80 % (n = 12) de los controles; solamente encontramos seis personas (4,90 %) con obesidad mórbida en el grupo control. Según el análisis de X2 encontramos que la asociación entre estado nutricional y gonartrosis es significativa (X2 = 8,606).
La Tabla 3 muestra el análisis univariado que presenta las variables estudiadas. La lumbalgia se encontró en el 77,00 % de los casos (n = 47) y en los controles, en 34,40 % (n = 42); síndrome metabólico en 44, 30 % (n = 27) de los casos y el 23,00 % (n = 28) de los controles; mientras que la HTA aparece en el 39,30 % (n = 24) de los casos y 20,50 % (n = 25) de los controles ; la DM tipo 2 se encontró en el 29,50 % de los casos (n= 18) y en 13,10 % (n = 16) de los controles; el antecedente de traumatismo de rodilla apareció en el 18,00 % (n = 11) de los casos y el 9,00 % (n = 11) de los controles , y el tabaquismo se presentó en 14,80 % (n = 9) de los casos y en el 14,80 % (n = 18) de los controles.
Se muestra una asociación significativa entre el riesgo de padecer gonartrosis y el haber presentado lumbalgia (OR = 6,395; IC 95%: 3,163 -12,929), síndrome metabólico (OR = 2,666; IC 95%:1,38 - 5,149), hipertensión arterial (OR = 2,517; IC 95%: 1,280 - 4,949), DM tipo 2 (OR = 2,773; IC 95%: 1,296 - 5,936). El antecedente de traumatismo de rodilla y el tabaquismo no mostraron significancia.
Tabla 3 Factores asociados a gonartrosis de los casos y controles mayores de 40 años (Hospital Santa Rosa, 2018)
Casos: n = 61 Controles: n = 122 OR IC (95%)
Así mismo, se encontró que el sexo femenino era un factor de riesgo de gonartrosis (OR = 3, 905; IC 95%: 1,632 - 9,342) con una asociación estadísticamente significativa (Tabla 4).
Tabla 4 Sexo de los casos y controles mayores de 40 años (Hospital Santa Rosa, 2018)
| Sexo | Casos | Controles | ||||
| n | (%) | n | (%) | OR | IC -95% | |
| Femenino | 54 | 88,50 | 81 | 66,40 | ||
| Masculino | 7 | 41,00 | 41 | 33,60 | 3,905 | 1,632 - 9,342 |
| Total | 61 | 100,00 | 122 | 100,00 |
Según el análisis de regresión logística, la lumbalgia y el sexo resultaron estadísticamente significativos (p < 0,05) (Tabla 5).
DISCUSIÓN
La gonartrosis es una enfermedad frecuente en nuestro hospital. Este estudio contó con 183 participantes, los cuales presentaron los factores de riesgo asociados. Encontramos como factores de riesgo el sexo femenino (OR = 3,905; IC 95%: 1,632 - 9,342) y la lumbalgia (OR = 6,395; IC 95%: 3,163 -12,929). El síndrome metabólico (OR = 2,666; IC 95%: 1,38 - 5,149), hipertensión arterial (OR = 2,517 IC 95%: 1,280 - 4,949) y diabetes mellitus tipo 2 (OR = 2,773; IC 95%: 1,296 - 5,936) no mostraron significancia en el análisis de la regresión logística.
Se ha descrito que la frecuencia de gonartrosis predomina en el sexo femenino, como lo demostraron Lee et al. al referir una relación de 2,07 : 1 con el sexo masculino 13, lo que apoya nuestros resultados debido a que identificamos una relación de 7,71: 1 respectivamente; asimismo, detectamos una diferencia estadísticamente significativa entre los casos y controles (p < 0,01).
Coincidimos con Mena R. en que la gonartrosis está relacionado con la edad; prevaleció en el grupo con edad de 60 años a más (49 %), y en el de 50 a 59 años (33,3 %) 14. Mientras que en nuestro estudio se encontró que el rango de edad más frecuente fue de 60 a 69 años en el 45,90 % en los casos, y en el grupo de 50 a 59 años (37,70 %) en los controles.
El artículo publicado por Rojas S. establece que uno de los factores de riesgo modificables es la ocupación, ya que se observó que la gonartrosis predomina en los trabajos que requieren el uso prolongado y repetitivo de ciertas articulaciones (rodilla), y esto se relaciona con ser ama de casa en 45 % 15. En esta investigación encontramos que el 68, 90 % los pacientes con gonartrosis eran amas de casa. Respecto al estado civil, nuestro estudio muestra que el 50,80 % de los pacientes está casado. En el trabajo de Zhang et al. se encontró que los residentes de la provincia de Shanxi divorciados o viudos tuvieron una mayor prevalencia de gonartrosis que los solteros o los casados 16. Esta diferencia puede deberse a que el tamaño muestral es mayor (n = 7126), lo mismo que el rango de edad (16 años a más) en comparación a nuestro estudio.
Lee et al. plantearon que el bajo nivel educativo (primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta) estaba asociado con el incremento del riesgo de gonartrosis 17. Por el contrario, en nuestro trabajo se halló que la educación secundaria completa y superior universitaria son los grados de educación más frecuentes en los pacientes con gonartrosis. Esto podría ser debido al sistema educativo que se otorga y a que los datos obtenidos fueron de una encuesta nacional.
En relación al índice de masa corporal, en ambas poblaciones (casos y controles) se observó que el estado nutricional que predominó fue el sobrepeso ( 41,00 % en los casos y 36,10 % en los controles) lo cual difiere con lo señalado por Charles- Lozoya et al. que identificaron la obesidad como estado nutricional más frecuente (63,9 % en los casos y 55,7 % en los controles) 18. Estas diferencias pueden deberse a que el primer estudio se realizó en un Servicio de Unidad Médica de Alta Especialidad, y en nuestro hospital de estudio acuden pacientes con diferentes comorbilidades.
El rol de la diabetes mellitus en el desarrollo de la gonartrosis es cada vez más notable, Charles-Lozoya et al. obtuvieron que la diabetes mellitus tipo 2 (OR = 2,1 ; IC 95%: 1,1 - 4), la hipertensión arterial (OR = 1,9; IC 95%: 1,1 - 3,3) y el síndrome metabólico (OR = 2,6; IC 95%: 1,4 - 4,7) se comportaron como factores de riesgo 18. En nuestro estudio, en el análisis multivariado se halló que la diabetes mellitus tipo 2 (OR de 2,773 IC 95% 1,296-5,936), hipertensión arterial (OR = 2,517; IC 95%: 1,280 - 4,949) y síndrome metabólico (OR = 2,666; IC 95 %: 1,38 - 5,149) eran factores asociados a riesgo de gonartrosis; sin embargo, al realizar la regresión logística no se demostró dicha asociación.
Suri P et al. mostraron que el 57,4 % de los pacientes con gonartrosis presentaron lumbalgia (asociación estadísticamente significativa) 19. De igual manera, al realizar el análisis de regresión logística se pudo comprobar que el 77 % de los casos de gonartrosis estuvieron asociados con lumbalgia OR = 6,395; IC 95 %: 3,163 - 12,929).
Moghimi et al. encontraron que uno de los factores de riesgo para gonartrosis fue haber sufrido un traumatismo de rodilla (OR = 2,28 IC = 1,03 - 2,96) (20). Nuestro trabajo no demostró que este antecedente sea un factor de riesgo (OR = 2,22; IC = 0,90 - 5,46), debido a que nuestro tamaño muestral fue menor y los datos del dicho estudio se obtuvieron de un programa de control de enfermedades reumáticas.
Según Arellano et al., el tabaquismo se asoció con la gonartrosis como factor de protección (OR = 0,78; IC :0,5 - 1,2); mientras que en nuestro estudio se encontró que el tabaquismo se comportó como factor de riesgo, aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa (OR = 1,0; IC = 0,4 - 2,3) dado que la población tiene diferentes hábitos y costumbres 21.
El estudio fue diseñado para investigar factores de riesgo de gonartrosis, los pacientes se seleccionaron de los servicios de Reumatología y Medicina Interna. Una de las limitaciones de nuestro estudio fue la diferencia entre las edades de los casos y los controles, el rango de edad más frecuente en los casos fue de 60 a 69 años, y en los controles fue de 50 a 59 años. A pesar de esto, se puede inferir cuales son los factores de riesgo que están asociados a la gonartrosis. Además, los criterios estrictos de selección y el uso de un muestreo aleatorio simple pueden compensar las limitaciones de este artículo.
Se sugiere realizar un estudio con un mayor tamaño de muestra, teniendo en cuenta los factores que evidenciaron una tendencia a ser de riesgo pero que no mostraron significancia al realizar el análisis de regresión logística como el síndrome metabólico, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2. Además, se recomienda usar un instrumento de recolección (encuesta) y que el trabajo sea prospectivo para poder evaluar otros factores asociados a la gonartrosis.
Se concluye en este estudio que el sexo femenino y la lumbalgia están implicados en la aparición y progresión de la gonartrosis. La edad y la ocupación tuvieron una asociación significativa con la presencia de esta enfermedad.
Es importante identificar los factores de riesgo en una persona con gonartrosis, sobre todo los modificables, con el propósito de promover actividades de prevención de esta enfermedad degenerativa que afecta la calidad de vida.
