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INTRODUCCIÓN
La escoliosis es un defecto tridimensional de la columna vertebral 1-4 que se caracteriza por deformidades en los planos sagital, frontal y transversal 1,2. A su vez, la escoliosis se define como una desviación de la columna en el plano coronal que forma una curvatura mayor que diez grados (2,5,6, que puede diagnosticarse con la medición de las curvas mayores que comprometen la deformidad con el empleo de una radiografía completa de la columna vertebral con el paciente de pie, la cual se realiza con el método de Cobb, lo que da como resultado el ángulo de Cobb 3. Dicha medición determina la gravedad de la escoliosis que puede ser leve (10-20º), moderada (> 20-40º) y severa (> 40º) 7.
Por otro lado, la escoliosis se puede clasificar en tres tipos: sindrómica, congénita e idiopática 4. La escoliosis congénita se refiere a la deformidad espinal causada por vértebras anormalmente formadas. La escoliosis sindrómica está asociada a trastornos neuromusculares, esqueléticos y enfermedades del tejido conectivo. La escoliosis idiopática es aquella que no tiene una causa identificada y, a su vez, se clasifica según el grupo etario en infantil (0 a 3 años), juvenil (4 a 10 años) y adolescente (mayores de 10 años) 2,4,5,8, que es la forma más común (3,8,9) y la deformidad espinal más frecuente 2,5. Esta última forma tiene una prevalencia del 1 % al 4 % en adolescentes, y afecta a mujeres jóvenes en la mayoría de los casos 3. En Corea, un estudio prospectivo realizado con un millón de adolescentes, encontró una prevalencia del 3,26 %, la cual era mayor en el sexo femenino, que alcanzó el 4,65 % comparado con 1,97 % en hombres 10.
Diversos estudios nos hablan de factores que influyen en la incidencia de la escoliosis idiopática del adolescente (AIS, por sus siglas en inglés Adolescent Idiopathic Scoliosis). Aseveran que la edad y sexo tienen una influencia positiva sobre esta, y que la AIS es más común en pacientes adolescentes de mayor edad y en mujeres 3,4,8.
Se reconoce una mayor prevalencia de esta enfermedad en el sexo femenino, porque se ha encontrado una relación de AIS con mujeres y hombres que va de 1:1,5 a 3:1, que tiene una diferencia mayor conforme aumenta la edad 4,8. Horne et al. reportan que hombres y mujeres tienen el mismo riesgo de desarrollar escoliosis menores de diez grados, pero que las mujeres tienen mayor riesgo de progresión de la deformidad y desarrollo de una enfermedad más severa 8, y se reportan riesgos elevados para curvaturas menores de veinte grados, y mayores aún para casos de curvaturas mayores a cuarenta grados 8.
En relación con la influencia de la edad en la prevalencia de AIS; en Alemania, Konieczny et al. encontraron que la prevalencia ascendía a 11,10 % en la población entre 14 a 17 años 8. Ya que se han planteado factores relacionados a una mayor prevalencia de AIS, como lo son el sexo y la edad, mediante este estudio buscamos corroborar lo que investigaciones preliminares han demostrado en relación con la frecuencia de escoliosis idiopática en adolescentes y su mayor prevalencia en el sexo femenino y a edades más tardías de la adolescencia.
En el Perú, debido a la falta de estudios estadísticos acerca de esta enfermedad, no es posible conocer la incidencia real de la misma 11, por lo que es necesario extrapolar datos epidemiológicos de otros países. El vació estadístico que se observa y el problema del infradiagnóstico de esta entidad pueden ser completados con el uso de herramientas básicas para el diagnóstico escalonado de la enfermedad. Por ello, se planteó la realización de un estudio observacional y transversal que tuvo como objetivo, encontrar la frecuencia de AIS y los factores asociados a ella, en un sector de la población de Lima, que podría servir como base para futuras investigaciones poblacionales que permitan un mejor conocimiento de la situación epidemiológica de esta enfermedad y difundir las bases para su diagnóstico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se diseñó un estudio observacional, analítico y de corte transversal que se realizó en colegios de Lima Norte pertenecientes a la Red de Colegios Diocesanos. Los establecimientos fueron el Centro de Educación Primaria (CEP) Diocesano Buen Pastor (localizado en el distrito de Los Olivos y con un nivel socioeconómico A2) ; la Institución Educativa Diocesana Parroquial (IEP) Sagrados Corazones (distrito de Puente Piedra y nivel socioeconómico B); la IEP La Fe de María y la Institución Educativa (IE) Jesús Obrero (localizadas en el distrito de Comas y con niveles socioeconómicos B2 y C1, respectivamente);la IE Nuestra Señora Del Rosario (distrito de Independencia y nivel socioeconómico D); y el IEP Santo Tomás de Valencia (distrito de Santo Rosa de Ancón y nivel socioeconómico D) 12.
El examen fue realizado en ambientes privados proporcionados por cada colegio que participó en el estudio. Las evaluaciones se realizaron en los meses de julio a septiembre del 2018. La muestra se determinó mediante criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron ser alumnos de los colegios seleccionados, cursar entre el 1.° al 5.° año de secundaria, con una edad entre 11 y 18 años y que aceptararan formar parte del estudio. Los criterios de exclusión fueron no dar la aprobación para ser evaluados, no tener la aprobación de sus padres para participar del estudio y tener antecedes de traumatismo vertebromedular o de cirugía de columna.
El tamaño final de la muestra fue de 191 participantes pertenecientes a los seis colegios, tras haber aplicado un muestreo aleatorizado estratificado por cada centro educativo. Sin embargo, la elección de los centros educativos no fue probabilística. La información se registró en una ficha de datos con la Escala visual de Walter Reed (EVWR). Se hizo un cálculo de tamaño muestral considerando el total de alumnos de cada centro educativo. Según el total de alumnos de cada colegio se hizo el cálculo de tamaño muestral estratificando por cada centro educativo y ponderando de la siguiente manera: para el CEP Diocesano El Buen Pastor se consideró un tamaño muestral de 35,00 % del total; para IE Diocesano Parroquial Sagrados Corazones se calculó 17,00 %; para la IEP La Fe de María se consideró 8,00 %; para la IE Jesús Obrero fue 24,00 %; en la IE Nuestra Señora del Rosario se consideró el 12,00 %, y finalmente, para la IEP Santo Tomás de Valencia, se calculó en 4,00 %. Este cálculo se realizó con el programa OpenEpi versión 3.0, de esta manera se incluyó una población total de 277 participantes, y se consideró un probable porcentaje de rechazo estimado del 40,00 %. Se invitaron a 388 alumnos a participar en el estudio y se asumió una población infinita y una frecuencia de escoliosis idiopática de 3,26 % con un intervalo de confianza de 99,99 %. El cálculo de tamaño muestral ascendió a 191 participantes 10.
Variables y mediciones
Presencia de escoliosis idiopática del adolescente: un resultado positivo tras la evaluación con la Escala visual de Walter Reed.
Edad: edad cumplida en años al momento de la evaluación. Sexo: masculino o femenino.
Nivel socioeconómico: medida que incluye la posición económica y social individual o familiar en relación con otras personas.
Estos niveles están definidos no solo a partir de los ingresos de cada hogar, sino en función de un grupo de variables como nivel educativo alcanzado por el jefe del hogar, sistema de salud al que está afiliado el jefe del hogar, material predominante de la vivienda, conexión del baño, el contar con bienes o servicios como carros particulares o servicio doméstico, el equipamiento del hogar con productos electrónicos y el uso de servicios públicos como cable, internet y teléfono. La información de la categorización socioeconómica fue clasificada en los estratos A, B, C, D, o E 12.
Escala visual de Walter Reed: permite medir la deformidad espinal a partir de siete ítems basados en posturas a examinar ectoscópicamente. Los siete ítems son curvatura corporal, cabeza-pelvis, cabeza-costilla-pelvis, nivel de hombros, rotación escapular, prominencia costal y prominencia del flanco. Estos ítems se encuentran subdivididos en 5 grados que van de menor a mayor intensidad de deformidad 13. Se consideró una evaluación con resultado positivo cuando se presentaba una deformidad compatible con uno o más de los siete ítems contenidos en la EVWR; se consideró un resultado dudoso cuando a la evaluación se le encontraba una alteración discreta no compatible con las alteraciones descritas en la escala; y se consideró negativa cuando no se encontró deformidad alguna.
La recolección de datos fue realizada por los tesistas, alumnos del último año de medicina humana de la Universidad Científica del Sur, y una alumna de la carrera de Tecnología Médica-Terapia Física y Rehabilitación de la Universidad Católica Sedes Sapientiae, quienes previamente fueron capacitados por un neurocirujano especialista en columna.
Luego de obtener la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Científica del Sur, se coordinó una reunión con el Obispo de Carabayllo, quien es el promotor de los seis colegios que participaron en el estudio y se autorizó la realización del estudio en los colegios a su cargo. Posteriormente se realizó a una reunión con los docentes de los seis colegios para explicar los fundamentos sobre la escoliosis idiopática del adolescente y la importancia de realizar la investigación, los beneficios y el procedimiento a realizar. Luego se habló con las autoridades de la Universidad Católica Sedes Sapientiae donde se expuso la idea de que los alumnos del último año de la carrera de Tecnología Médica-Terapia Física y Rehabilitación participen en el estudio para ayudar a evaluar a los participantes de los colegios. Se convocó a dos reuniones con los alumnos de dicha Universidad donde fueron capacitados en conocimientos de la enfermedad de estudio y el proceso de la evaluación para la recolección de datos.
Posteriormente, los investigadores se reunieron con los padres de familia de los participantes seleccionados en cada colegio, donde se explicó fundamentos de la enfermedad, la importancia y los beneficios de dicho estudio. En esa misma reunión se entregó el consentimiento informado el cual fue firmado y entregado al equipo de investigadores. Solo fueron reclutados los participantes que firmaron el asentimiento y cuyos padres firmaron el consentimiento informado.
Los datos se recolectaron mediante una ficha creada para llenar la información relevante que incluía la Escala visual de Walter Reed con los siete ítems a evaluar y los cinco grados de cada ítem. Los participantes fueron evaluados con la espalda descubierta (los varones sin polo y las mujeres con una bata que tenía una abertura por detrás). Las participantes fueron evaluadas solo por investigadoras mujeres. Las evaluaciones fueron realizadas por el equipo de investigación en compañía de docentes en un ambiente privado.
Durante la evaluación, 186 participantes no ingresaron al estudio, pues sus padres no firmaron el consentimiento informado, y 16 participantes no dieron su consentimiento.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el software STATA versión 15.0 para Windows. Se calcularon frecuencias y porcentajes de las variables categóricas y promedios y desviaciones estándar de las variables numéricas. Luego se realizó un análisis bivariado con la técnica ji cuadrado para analizar variables categóricas y t de Student para análisis de variables categóricas con numéricas. Se consideró un valor de p ≤ 0,05 como significativos.
Se hizo un análisis bivariado con técnica de ji cuadrado para comparar la proporción de participantes que ingresaron y no ingresaron en el estudio y se halló que no hubo diferencia en sexo ni colegio de origen.
Consideraciones éticas
El estudio fue autorizado por el Comité de Ética de la Universidad Científica del Sur (Código de registro: 162-2018-PRE15). Se obtuvo la autorización de los participantes y el consentimiento informado de sus padres para formar parte del estudio de manera voluntaria. Los datos recolectados se utilizaron solo para fines de investigación y se manejaron como confidenciales. Los resultados del estudio fueron entregados a los directores de cada colegio. El presente estudio se realizó para el cumplimiento parcial de los requisitos de la obtención del título de Médico Cirujano por parte de los autores Vásquez y Berta.
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 191 participantes, 119 varones (62,30 %) y 72 mujeres (37,70 %), y el promedio de edad fue de 14 años (rango: 12 - 18 años). En la tabla 1 se muestra que la mayoría de los participantes evaluados tuvieron 13 años. La mayor parte de la población fueron varones y cursaban el 2º grado de secundaria. Respecto a la evaluación con la Escala visual de Walter Reed, 106 participantes (55,50 %) tuvieron un resultado negativo; 33 participantes (17,28 %) obtuvieron un resultado dudoso, y 52 (27,23 %) tuvieron un resultado positivo para AIS. B La mayoría de la población estudiada perteneció al nivel socioeconómico C (Tabla 1).
En relación con el análisis bivariado, el promedio de edad en los participantes que obtuvieron un resultado negativo fue de 14,31 ± 1,45 años; en los que obtuvieron resultado dudoso fue de 14,63 ± 1,55 años, y en los que obtuvieron resultado positivo fue de 14,44 ± 1,30 años (Tabla 2).
La mayoría de los resultados positivos pertenecen al nivel socioeconómico C, y el nivel socioeconómico que tiene menor número de positivos fue el nivel A (Tabla 3).
La mayoría de resultados positivos fueron varones con un total de 45 participantes (86,58 %) (Tabla 4).
Tabla 2 Análisis bivariado entre edad y puntaje de escala de Walter Reed
| Variable | Negativo | Dudoso | Positivo | Valor de p |
| Edad | 14,31 ± 1,45 | 14,63 ± 1,55 | 14,44 ± 1,30 | 0,1 |
Tabla 3 Análisis bivariado entre nivel socioeconómico y puntaje de escala de Walter Reed
| Variable | Escala Walter Reed | ||
| Nivel SE* | Negativo | Dudoso | Positivo |
| A | 24 (22,64%) | 9 (27,27%) | 4 (7,69%) |
| B | 34 (32,08%) | 6 (18,18%) | 7 (13,46%) |
| C | 26 (24,53%) | 13 (39,39%) | 13 (59,62%) |
| D | 22 (20,75%) | 5 (15,15%) | 10 (19,23%) |
*SE: socioeconómico
DISCUSIÓN
El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia de escoliosis idiopática del adolescente en una población de participantes de secundaria en seis colegios de Lima Norte. Encontramos que, en la población de 191 participantes, el 27,23 % tuvo un resultado positivo en la prueba de tamizaje de AIS. Esta frecuencia supera a la global, que ha sido descrita en diversos estudios 1-4,8. Este resultado puede ser secundario a que el diagnostico en este estudio se realizó con una prueba de tamizaje, como lo es la Escala visual de Walter Reed. En España, estudios realizados en 2008 y 2014 por Zurita et al. emplearon el test de Adamas como instrumento de medición y diagnóstico de escoliosis, y encontraron prevalencias de 16,00 % y 36,30 %, respectivamente. Ambos estudios concluyen que al realizar el diagnóstico mediante pruebas de tamizaje se estima aproximadamente un 40,00 % de resultados falsos positivos 14,15.
Con relación a la asociación entre la frecuencia de AIS y el sexo, encontramos una mayor frecuencia en el sexo masculino (86,58 %) con prueba de tamizaje positiva, resultado que difiere a lo que informan los estudios previos (3,4,8.
Aunque la literatura reporta una mayor frecuencia en las mujeres; en Brasil, Souza et al. no encontraron diferencias significativas entre ambos sexos 16. Por otro lado, Zurita et al. encontraron una incidencia de escoliosis del 16,00 % y una afectación mayor en varones que representaba el 57,60 % de la población en un estudio realizado en Granada (España) (14). Si bien este estudio fue realizado en niños de 8 a 12 años, la mayor diferencia de incidencia de acuerdo con el sexo se presenció en el grupo de 12 años 14.
Un factor que pudo influir en que la mayoría de los casos positivos se encuentre en el grupo masculino, fue la mayor cantidad de hombres incluidos en la muestra poblacional. Esta distribución, en la cual encontramos una mayor cantidad de varones en los colegios en comparación con mujeres, coincide con Sánchez Callan en su estudio de escoliosis en una población escolar en un colegio del distrito de La Victoria (Lima) 17. En nuestro estudio, el nivel socioeconómico no mostró una asociación significativa con la escoliosis, este hallazgo se opone a lo que reporta la literatura, según la cual un nivel socioeconómico familiar pobre aparenta estar relacionado a la presencia de la enfermedad 18.
En este estudio se asoció la frecuencia de AIS a factores como género y edad; sin embargo, diferentes estudios demuestran la relación de factores adicionales como edad de inicio de menarquia, índice de masa corporal y genética. Grivas et al. hallaron una relación positiva entre edad tardía de presentación de menarquia y prevalencia de AIS 19 y Pegoraro et al. encontraron una relación positiva entre sobrepeso y obesidad y la escoliosis 20.
Como limitaciones del estudio está el hecho de que se eligieron los colegios por conveniencia, con lo que se tuvo, al inicio, una muestra no probabilística. Sin embargo, se intentó dar validez a la muestra mediante la selección aleatoria de los participantes dentro de la población. Además, la tasa de rechazo fue de 48,60 %, lo que superó la tasa aproximada que se estimó en 40,00 %. Una limitación más de la investigación fue no haber medido el peso y la talla de los participantes, lo que hubiera permitido evaluar el índice de masa corporal como factor de riesgo de escoliosis. Por otro lado, se realizaron charlas a los padres de familia de los participantes, con la finalidad de orientarlos acerca de la enfermedad, invitarlos a formar parte del estudio y solicitar su consentimiento para evaluar a sus hijos menores, obtuvimos una respuesta pobre por parte de estos, ya que solamente el 25 % de los padres asistió a las reuniones.
A pesar de las limitaciones, este sería el primer estudio en el país sobre la frecuencia de escoliosis idiopática del adolescente, y puede servir como punto de partida para trabajos posteriores, en los que pueda efectivizarse la prueba radiográfica para la confirmación del diagnóstico y así hallar una incidencia más objetiva de la enfermedad en nuestro país.
En conclusión, la frecuencia de esta enfermedad en la población estudiada, tras la realización de la evaluación con la prueba de tamizaje, fue cinco veces mayor que los valores encontrados en la revisión bibliográfica, los cuales están en relación con el diagnóstico definitivo de la enfermedad mediante la prueba de patrón de oro. Respecto a la asociación de la escoliosis idiopática del adolescente con el sexo, los resultados fueron novedosos en relación a lo mostrado en la literatura, lo que pudo deberse a la mayor cantidad de hombres evaluados, mientras que la relación con la edad coincidió con estudios previos.
