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Horizonte Médico (Lima)

Print version ISSN 1727-558X

Horiz. Med. vol.20 no.4 Lima Oct-Dec 2020

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2020.v20n4.09 

Artículos originales

Riesgo de mortalidad según el índice de Charlson en comparación con el índice de fragilidad en pacientes adultos mayores del Centro Médico Naval entre los años 2010 al 2015

Risk of mortality according to the Charlson Comorbidity Index compared with the Frailty Index in elderly patients of the Centro Médico Naval between 2010 and 2015

Midori H. Chacón-Cruzado *   1   , Médica Cirujana
http://orcid.org/0000-0001-9120-2094

Daniela Parodi-Freyre 1   , Médica Cirujana
http://orcid.org/0000-0002-0781-7916

Fernando M. Runzer-Colmenares 1   , Médico especialista en Geriatría
http://orcid.org/0000-0003-4045-0260

José F. Parodi-García 2   , Médico especialista en Geriatría
http://orcid.org/0000-0002-0336-0584

Jesús Rojas-Jaimes 1   , Maestro en Biología Molecular
http://orcid.org/0000-0002-6910-9341

Jimena De Noriega-Madalengoitia 1   , Médico especialista en Geriatría
http://orcid.org/0000-0003-3550-0788

1 Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.

2 Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Centro de Investigación del Envejecimiento (CIEN). Lima, Perú.

3 Centro Médico Naval. Callao, Perú.

RESUMEN

Objetivo

Medir el riesgo de mortalidad con el índice de fragilidad, el índice de Charlson y el Short Physical Performance Battery (SPPB) en pacientes adultos mayores. Los tres esquemas son útiles para la evaluación y posterior enfoque del paciente geriátrico.

Materiales y métodos

Estudio observacional, transversal, analítico, secundario a una base de datos, con un muestreo no probabilístico y de tipo por conveniencia. La base de datos se obtuvo del estudio original "Prevalencia y factores asociados con la fragilidad en adultos mayores peruanos", realizado entre los años 2010 y 2015, en el Servicio Geriátrico del Centro Médico Naval "Cirujano Mayor Santiago Távara". En total, se incluyeron 1897 participantes mayores de 60 años.

Resultados

Los valores de fragilidad encontrados fueron 51,33 % (según el índice de fragilidad), 26,16 % (de acuerdo al SPPB), y 73,47 % (al aplicar el índice de Charlston). La frecuencia de mortalidad en el estudio fue del 10,13 %.

Conclusiones

Los tres índices comparados en este estudio presentaron significancia para predecir fragilidad. Sin embargo, cuando se realiza el modelo ajustado por sexo, se demuestra que el SPPB y el Índice de Charlson presentan una mayor significancia estadística.

Palabras clave Geriatría; Comorbilidad; Anciano frágil; Mortalidad; Envejecimiento

ABSTRACT

Objective

To quantify the risk of mortality using the Frailty Index, the Charlson Comorbidity Index and the Short Physical Performance Battery (SPPB) in elderly patients. Such three instruments are useful to assess and subsequently manage this group of patients.

Materials and methods

An observational, cross-sectional and analytical study conducted from a secondary database analysis with a non-probability, convenience sampling. The database was collected from the original study "Prevalence and factors associated with frailty in Peruvian older adults" carried out between 2010 and 2015 in the Geriatrics Department of the Centro Médico Naval "Cirujano Mayor Santiago Távara." A total of 1,897 participants over 60 years old were included.

Results

Fragility values accounted for 51.33 %, 26.16 % and 73.47 %, according to the Frailty Index, the SPPB and the Charlson Comorbidity Index, respectively. The mortality rate in the study was 10.13 %.

Conclusions

The three instruments compared in this study were significant to predict fragility. However, when a sex- adjusted analysis was performed, the SPPB and the Charlson Comorbidity Index showed greater statistical significance.

Keywords Geriatrics; Comorbidity; Frail elderly; Mortality; Aging

INTRODUCCIÓN

El Instituto Nacional de Estadística e Informática, en el informe sobre la situación de la población adulta mayor, reportó un aumento del 10,4 % de la población adulta mayor en el Perú a comparación del año 1950 1,2. Esto revela que la población geriátrica está creciendo y que en el futuro se necesitarán diversos centros especializados en su atención para satisfacer esta demanda. Este crecimiento viene acompañado de comorbilidades y estados de vulnerabilidad. En ese contexto, la fragilidad se define como un síndrome clínico-biológico 3 caracterizado por reservas funcionales reducidas en el adulto mayor 4, lo que condiciona un mayor riesgo de eventos adversos como caídas, hospitalización y una mortalidad más elevada. La fragilidad, que se definió por primera vez en los años setenta, se perfila como uno de los síndromes geriátricos con mayor repercusión en el adulto mayor 5 y puede medirse o evaluarse de diversas formas. Los índices de fragilidad no la consideran un fenotipo sino que involucran los antecedentes patológicos para graduar la fragilidad de los sujetos 6. Todas estas evaluaciones han probado ser adecuados predictores de mortalidad 7.

Además del índice de fragilidad existen otros instrumentos para evaluar la acumulación de déficits de los pacientes. Uno de ellos es el índice de Charlson, que evalúa 19 variables, entre ellas, comorbilidades como infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterial periférica, enfermedad vascular cerebral, entre otras 7. El índice clasifica a los pacientes en dos grupos y, según el puntaje obtenido, establece el riesgo de mortalidad. Esta cualidad se confirma en un estudio que evalúa su papel como predictor de supervivencia de un paciente con síndrome coronario agudo al que se hizo seguimiento después de un año de su hospitalización 8. Se demostró que los pacientes con puntuación de 3 puntos o menos tienen mayor probabilidad de evolucionar favorablemente que los cuantificados con una puntuación mayor 1.

Si bien la fragilidad y la comorbilidad se han descrito como factores asociados a la mortalidad 9, se pone en duda esta afirmación. Por ejemplo, una investigación señala que existe una discordancia entre los diferentes índices que diagnosticaban fragilidad y que, posteriormente, predecían mortalidad 10; concluía que las escalas usadas normalmente son adecuadas para diagnosticar fragilidad y predecir mortalidad, pero el resultado depende , en gran parte, del evaluador y el tipo de índice que utilice.

Esta investigación es importante debido al aumento de la tasa poblacional de adultos mayores, y también porque en nuestra región existen pocos estudios longitudinales que evalúen la utilidad de la fragilidad y las comorbilidades predecir la mortalidad. Asimismo, compara los tipos de medición de fragilidad contra la comorbilidad para evaluar cuál de ellos predice mortalidad de manera más eficaz. El objetivo del presente estudio fue determinar si las mediciones de fragilidad son mejores predictoras de mortalidad que los índices de comorbilidad, en una población de adultos mayores atendidos en niveles asistenciales ambulatorios.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio realizado es de tipo observacional, retrospectivo, analítico, análisis secundario a una base de datos.

Población y diseño de estudio

Los datos provienen del estudio original "Prevalencia y factores asociados con la fragilidad en adultos mayores peruanos", realizado en los años 2010 al 2015, en el servicio Geriátrico del Centro Médico Naval "Cirujano Mayor Santiago Távara" (CEMENA) que se ubica en el distrito de Bellavista, en la provincia del Callao. En dicho trabajo, el objetivo fue examinar la prevalencia y los factores asociados a la fragilidad entre los pacientes y sus familiares 11,12; los 1897 participantes fueron seguidos durante cinco años. Hubo seis pacientes (0,26 % del total) de los que se desconocía el sexo en la base de datos.

En el estudio original se tomaron como criterios de inclusión los siguientes: pacientes de niveles asistenciales ambulatorios del área de Geriatría del CEMENA, edad de 60 años a más y que vivieran en la provincia de Lima o el Callao. El resto de participantes fueron sus esposas o parientes 11,12. Se consideraron como criterios de exclusión el diagnóstico de neoplasias o infección por VIH. Este trabajo incluyó todos los datos de los participantes del estudio mencionado.

En la recolección de datos original, se utilizó un tipo de muestreo de tipo no probabilístico. En nuestro estudio no se realizó muestreo porque se tomó toda la información del trabajo previo que se obtuvo del banco de datos de los pacientes de consultorio y de la Clínica de Día del CEMENA de los años 2010 al 2015. Se consideró una media de 6 pacientes por día y un aproximado de 310 pacientes por año. Se recolectaron datos de 1897 participantes y se seleccionó la información de los pacientes que brindaron todas las respuestas para los índices de Charlson y de fragilidad (Tabla 1 y Tabla 2).

Variables y mediciones

Mortalidad

La mortalidad de los encuestados fue evidenciada con la Ficha de Fallecimiento de la base de datos epidemiológicos del CEMENA. Se indicó Sí o No (muerto o vivo) y se registró la fecha del deceso. La causa de fallecimiento no fue considerada para el estudio.

Índice de fragilidad

Se evaluó fragilidad según la información recolectada de la base de datos del estudio original. Las 37 variables consideradas se codificaron de la siguiente manera: "0": ausencia del déficit, y "1": presencia del déficit. Para las variables que tienen respuesta intermedia (Ejemplo: "a veces"), se usó el valor de "0,5". El resultado del índice se expresa en proporciones 13. En este caso, un puntaje mayor o igual a 27 se consideró como positivo para fragilidad (índice de 0,27 o más). Se utilizó el índice de fragilidad elaborado por Searle y su equipo.

En la Tabla 1 se presentan los ítems incluidos en el índice de fragilidad. De la pregunta 1 a la 8 se evaluaron actividades cotidianas extraídas del índice de Barthel 14; el ítem 9 fue extraído de una pregunta sobre sarcopenia 4. Los parámetros del 10 al 14 evaluaron actividades instrumentales, mediante componentes del índice de Lawton15. En el ítem 15 (pérdida de peso) se inquirió "¿Ha notado que ha bajado de peso como para notar que su ropa le queda más suelta?", pregunta que pertenece a la escala de Edmonton 16. El ítem número 16 fue el autoreporte de salud categorizado en 4 opciones, en el que las opciones "excelente" y "muy buena" fueron consideradas en la categoría superior. La actividad física fue evaluada por las pregunta 17 al 24, la información se obtuvo de Physical Activity Scale for the Elderly (PASE) 17. Las preguntas sobre trastorno afectivos (ítems 21 al 24) provienen del Geriatric Depression Scale (GDS) 18. Los problemas en el inicio de la marcha (ítem 25) tienen como parámetro al SPPB 19. Desde el 26 al 32 se consideran los antecedentes patológicos en la historia clínica. La pregunta 33 fue analizada con el Mini Mental State Examination, versión peruana 20 y permitió evaluar el deterioro cognitivo con un punto de corte ≤ 24 puntos 21. El ítem numero 34 evaluó el flujo pico de la espirometría (dato de las historias clínicas). El índice de masa corporal (ítem 35) se calculó con el peso y talla registrados en la historia clínica, al inicio del seguimiento. Los ítems 36 y 37 fueron velocidad de marcha y fuerza de presión: como marcha lenta se consideró una velocidad de marcha lenta según el 20 % del tiempo más lento en una caminata de 4 metros ajustada por sexo y altura media en centímetros (Hombres: tiempo mayor o igual que 4,9 segundos con una altura menor o igual que 159 cm, o un tiempo mayor o igual a 6,5 segundos con una altura mayor que 159 cm. Mujeres: tiempo mayor o igual a 6,5 segundos a una altura de menor o igual 153,7 cm, o un tiempo mayor que 7 segundos con una talla mayor que 153,7 cm) 11. La fuerza de prensión se consideró como debilidad (según el estudio original). En los hombres los valores son los siguientes: fuerza ≤ 23 (para IMC ≤ 22 - 24), ≤ 25 (para IMC 24 - 28) y ≤ 25,5 (con IMC > 29,5). En caso de mujeres: fuerza ≤ 24 (IMC 21), ≤ 17 (IMC 21 - 24) , ≤ 23 (IMC 24 - 28) y ≤ 24 (IMC > 28) 11.

Tabla 1 Índice de fragilidad 

Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr. 2008;8:1-10

Índice de Charlson

Se utilizaron los criterios de la base de datos correspondientes al índice de Charlson, que consta de 19 variables, con un puntaje mínimo de 0 y un puntaje máximo de 37. Las enfermedades incluidas se muestran en la Tabla 2. Para evaluar el antecedente de deterioro cognitivo crónico, se consideró el resultado más reciente de MoCa (Montreal Cognitive Assessment) que consta de 30 puntos, considera como normal una puntuación mayor o igual a 26, y agrega un punto si el paciente presentó menos de 12 años de estudios 22. Los demás ítems del índice fueron antecedentes de la historia clínica. Los estratos se generaron de la siguiente manera: No presenta comorbilidad: 0-1 punto; comorbilidad baja: 2 puntos; y comorbilidad alta: 3 o más puntos. Se agregó un punto adicional por cada década de edad.

Tabla 2 Índice de Charlson 

Charlson M, Pompei P, Ales K, Mackenzie R. a new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. 1987;40(5):373-83

Short Physical Performance Battery (SPPB)

El SPPB evalúa la fragilidad física en tres parámetros: equilibrio de pie, velocidad al caminar o andar, y sentarse en una silla cinco veces consecutivamente 11. Tiene un puntaje de 0 a 12, y con un puntaje de 7 a más, se considera ausencia de fragilidad física.

Se consideraron como covariables la edad y al sexo.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue univariado de tipo descriptivo que abarcó la presentación de medias y desviaciones estándar para las variables numéricas, y de porcentajes y frecuencias para las variables cualitativa. Además de comparar el índice de fragilidad y el índice de Charlson, se decidió agregar la variable SPPB, porque mide la fragilidad física en los adultos mayores, y a los investigadores nos pareció pertinente evaluarlo como una variable independiente adicional. Para el análisis bivariado se empleó como herramienta la técnica de Χ2 para nuestras variables dependiente e independiente, ambas cualitativas. Mediante una regresión de Cox, se calculó el riesgo de mortalidad según el índice de fragilidad, el SPPB y el índice de Charlson. Se calcularon los hazard ratios e intervalos de confianza al 95 % en dos modelos: un modelo crudo predictivo de mortalidad por cada una de las tres variables independientes; y un modelo ajustado por sexo donde se evaluó el riesgo de mortalidad por cada variable independiente. Se utilizó Stata v.15.0. Para el presente estudio no se realizó cálculo de tamaño muestral porque se utilizó una base de datos. Para el cálculo de potencia estadística se asumió una frecuencia de mortalidad de 50 % en pacientes geriátricos con índice de Charlson alterado y una frecuencia de mortalidad del 21 % en el índice de fragilidad alterado, con lo cual contamos con una potencia estadística del 100 %. El cálculo se realizó mediante el programa OpenEpi, y se utilizó la fórmula del paquete para estudio del tipo cohorte de dicho software 23,24.

Consideraciones éticas

La base datos proviene de un estudio con aprobación ética y se contó con el consentimiento informado de cada paciente. No se mantuvo contacto directo con los pacientes luego de la investigación, por lo tanto, son casi nulos los riesgos para los participantes. En el presente trabajo la confidencialidad de los pacientes se encuentra garantizada, pues la información está codificada y no se cuenta con datos personales de los participantes. El presente estudio fue requisito parcial para optar por el título de Médico Cirujano de CH.C, M.H. y P.F, D.

RESULTADOS

El promedio de edad de la base de datos es de 78,49 con una media ± desviación estándar de 8,51 %. En la variable sexo, se muestra una elevada prevalencia de varones (58,91 %) en comparación con las mujeres (41,09 %). Según el índice de fragilidad encontramos que el 51,53 % son frágiles, pero con el SPPB, la frecuencia es de un 26,16 %; por último, se evidencia un índice de Charlson alterado (73,47 %). La frecuencia de mortalidad en el estudio de 10,13 % (Tabla 3).

Tabla 3 Análisis descriptivo de los participantes del estudio (n=1897) 

¹ DE: Desviación Estándar

² SPPB: Short Physical Performance Battery

En el análisis bivariado en base a mortalidad en la muestra estudiada, se observó una diferencia de mortalidad según sexo, y un porcentaje mayor de varones. En relación con la edad, los fallecidos tenían mayor promedio de edad que los supervivientes. En el grupo de los que murieron durante el seguimiento, el 53,13 % eran frágiles según el índice de fragilidad; y el 70,31 % lo era de acuerdo al SPPB. Además, el 96,35 % tenía un puntaje anormal en el índice de Charlson. Solamente se encontró significancia estadística en relación con SPPB e índice de Charlson (Tabla 4).

Tabla 4 Análisis bivariado en base a mortalidad en la muestra estudiada (n=1897) 

¹ DE: Desviación estándar

² SPPB: Short Physical Performance Battery

Los dos modelos de regresión de Cox (crudo y ajustado) se muestran en la tabla 5. En el primer modelo se observa que el índice de fragilidad incrementa el riesgo de mortalidad al igual que el índice de Charlson y el SPPB; sin embargo, cuando se realiza el modelo ajustado según sexo, se pierde la significancia del índice de fragilidad, pero se mantiene la significancia del SPPB y del índice de Charlson (Tabla 5). No se realizó un modelo ajustado según edad, ya que el índice de Charlson presenta puntajes adicionales ajustados por edad.

Tabla 5 Regresión de Cox para predicción de mortalidad en adultos mayores (n=1897) 

1 HR: Hazard Ratio

2 SPPB: Short Physical Performance Battery

³ Modelo de Regresión de Cox sobre mortalidad ajustado por sexo

DISCUSIÓN

El objetivo del presente estudio es medir el riesgo de mortalidad según tres diferentes índices. Encontramos que los tres índices evaluados sirven para predecir mortalidad en adultos mayores; sin embargo, solo la fragilidad física medida mediante SPPB y el índice de Charlson fueron significativos cuando se evaluaron modelos ajustados por sexo.

En el presente trabajo se encontró que los pacientes que fallecieron durante el estudio tuvieron un promedio de edad de 80,29 ± 7,78 años, con diferencias significativas, similar a lo encontrado en un estudio longitudinal chino realizado por Yang et al. 25. Además, la distribución con respecto a sexo fue similar a la de la investigación realizada por Charlson et al. 26, datos que discrepan de Calvo et al. 27, en cuyo estudio predominaron las mujeres. Una de las posibles razones de este hallazgo es que existe un sesgo institucional probable ya que en esta investigación participó personal militar retirado y sus familiares.

El índice de fragilidad no mostró riesgo significativo de mortalidad como lo esperado a partir de los hallazgos de Romero-Ortuno et al. 24, Tello-Rodríguez et al. 4, y Yang et al. 25, respectivamente. Probablemente esto se deba a las diferencias poblacionales, sociales, económicos y de tiempo de seguimiento entre este trabajo y anteriores. El estudio FIBRA, realizado por Pereira et al. 28, con 689 adultos mayores de 65 años que no presenten enfermedad severa cognitiva ni dismovilidad severa, menciona que no existe asociación entre el índice de fragilidad y la mortalidad. Por otro lado, se encontró que las mujeres presentaron una mayor fragilidad que los hombres, y se vinculó una mayor mortalidad a una mayor edad, con un punto de corte de 75 años.

Por otro lado, al igual que Rosas-Carrasco et al. 29, encontramos diferencias significativas entre el índice de Charlson y la mortalidad. Estudios al respecto dan mayor énfasis a pacientes con enfermedades crónicas específicas, como cardiovasculares y respiratorias, como el publicado por E. Chacón et al. 8. Con los resultados encontrados, se concluye que tener un índice de Charlson patológico refleja mayores probabilidades de mortalidad.

Benavides et al. publicaron una revisión sistemática acerca de los instrumentos más utilizados para evaluar la condición física y los niveles de actividad física en el adulto mayor 30, cuyo resultado mostró que el SPPB es la herramienta más utilizada para medir fragilidad, además de ser un predictor de mortalidad a corto plazo.

En el análisis de regresión se encontró que, con la inclusión de los datos de tiempo de seguimiento, índice de fragilidad, el SPPB y el índice de Charlson, se predice adecuadamente la mortalidad a los 5 años. Sin embargo, cuando se ajusta por sexo, se demuestra que el SPPB y el índice de Charlson tienen mayor significancia estadística, y que el SPPB tiene una mayor significancia y, por lo tanto, una mayor asociación a mortalidad. Las características metodológicas de esta de investigación no permiten evaluar otras variables importantes, ya que es un estudio secundario de una base de datos. Aún así, pudimos establecer asociaciones estadísticamente significativas entre las variables relevantes. Por otro lado, el presente trabajo es uno de los pocos que aborda la asociación entre mortalidad y fragilidad en pacientes ambulatorios de una población representativa, además de emplear una muestra significativa lo que incrementa la validez de nuestros resultados obtenidos.

Concluimos que evaluar la fragilidad y la comorbilidad es importante ya que permite predecir la mortalidad en adultos mayores, tal como establecen Abizanda et al. 31 que mencionan que los principales factores de riesgo para generar eventos adversos como la mortalidad en adultos mayores son la edad, la fragilidad, la institucionalización y la presencia de morbilidades. En nuestro estudio se concluyó que la edad, la institucionalización y la fragilidad se relacionaron directamente con mortalidad en adultos mayores de 70 años, mientras que las comorbilidades no. Por ello, en este trabajo se intenta demostrar la importancia de conocer las características individuales de cada grupo etario de adultos mayores para determinar los objetivos principales y generar las políticas de salud adecuadas

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Recibido: 25 de Agosto de 2020; Revisado: 06 de Octubre de 2020; Aprobado: 14 de Octubre de 2020

Correspondencia: Midori Hatsuko Chacón Cruzado Teléfono: +51957676645 Dirección: Jirón General Felipe Varela 451- Breña. Lima, Perú. Correo electrónico: midorichaconcruzado@gmail.com

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