INTRODUCCIÓN
El tumor glómico fue referido por Wood en 1812. Es un tumor benigno, doloroso, pequeño y raro, de estructura vascular, muscular y nerviosa (glomus) 1 que se ubica, especialmente, en la piel acral 2,3,4,5. Está formado por hiperplasia del cuerpo glómico mioarterial y ramificaciones arteriovenosas, una capa de endotelio y muchas capas de células glómicas 6.
Los tumores glómicos representan el 1-2 % de las tumoraciones de la mano, el 89 % se ubica en dedos y son típicamente subungueales 1. Es un tumor solitario, más frecuente en mujeres de 30-40 años; en los niños aparece la forma múltiple 1,4,7,8,9,10. Se presenta clínicamente por una tríada característica: un punto doloroso fijo, intolerancia al frío y dolor paroxístico intenso debajo de la uña 3,11-12. En un 50 % de los casos se originan las depresiones de la lámina ungueal 3. La eritroniquia longitudinal es la presentación clásica 8,12. A veces, el tumor se observa a través de la uña de color rojo-azulado, pero es raro que supere los 10 mm 8,12. Es conocido en Dermatología y Cirugía de la mano, pero no en otras especialidades, y en ello radicaría el retraso en su diagnóstico 7, el que siempre debe estar apoyado por técnicas de imágenes, dentro de las que destaca el posicionamiento de la ecografía como opción debido a su accesibilidad 13. Lo expuesto anteriormente resalta la importancia de la presentación de este caso.
CASO CLÍNICO
Paciente indicó un tiempo de enfermedad de cinco años con dolor de la uña del meñique que se acrecentaba con el frío. En el examen se objetivó el dolor subungueal, una distrofia longitudinal y leve aumento de volumen (Figura 1). La ecografía mostró una imagen nodular de aspecto lenticular con bordes bien delimitados y una cápsula delgada de ecotextura homogénea, sin sombra ni refuerzo posterior, de 7,60 x 3,10 mm (diámetros transverso y anteroposterior, respectivamente) que se identificó como un tumor glómico (Figura 2). Los signos clínicos asociados a la imagen ecográfica descartaron los tratamientos conservadores como terapia con láser, dióxido de carbono y argón, que son útiles para la forma múltiple del tumor 8,12,14. Decidiéndose por la realización de tratamiento quirúrgico 2,7 que requirió anteojos con lupas de dos aumentos, anestesia de bloqueo digital e isquemia y abordaje latero-ungueal longitudinal 2,7. La tabla ungueal fue retirada y se pudo visualizar un tumor blanco- amarillento, bien encapsulado y de las dimensiones descritas. Después de la exéresis, se hizo curetaje óseo por el objetivo hallazgo intraoperatorio (Figura 3) para, finalmente, suturar con nailon monofilamento 4/0 5.
DISCUSIÓN
El diagnóstico y tratamiento del tumor glómico suelen ser postergados debido a la escasa frecuencia con la que este cuadro aparece 2. Así ocurrió con el paciente, que presentaba un dolor incapacitante que persistió por cinco años. En la uña se describen cambios tróficos 2,11: distrofia longitudinal ungueal. En el examen suele ejecutarse la prueba de "amor", que consiste en ubicar el punto de dolor con la cabeza de un alfiler, la que fue positiva en nuestro caso. Asimismo, existen la prueba de Hildreth, que aplica un torniquete en la extremidad afectada y el dolor desaparece, lo que también se verifica después de la ablación quirúrgica de la placa ungueal. Ambas pruebas son consideradas diagnósticas de esta enfermedad 8,12. Es importante diferenciar el tumor glómico de otras afecciones como los leiomiomas (tumores dolorosos de la piel), exostosis subungueal, neuromas, artritis o gota 15. Con frecuencia, la radiografía proporciona escasa información; sin embargo, en 50 % de los casos el tumor puede causar una depresión dorsal de la falange distal o esclerosis 14, pero en nuestro paciente no se verificaron cambios radiográficos. La resonancia magnética nuclear proporciona la ubicación de tumores hasta de 1 mm y debe emplearse en las recidivas o si hay duda de la localización 8,12-14; no se solicitó en nuestro caso debido a su alto costo. La ecografía permite la ubicación de tumores que miden desde 3 mm 2-3. Debe considerarse como la primera opción en el diagnóstico de imágenes debido a su bajo costo y por la seguridad que ofrece, ya que no emplea radiaciones; además, es muy efectiva, fácilmente reproducible y puede realizarse en cualquier hospital o en un consultorio 13. En nuestro paciente, la ecografía mostró una imagen nodular bien delimitada (Figura 2) que fue clave para el diagnóstico y la elección de tratamiento. Por otro lado, los exámenes hematológicos fueron normales.
Las complicaciones que se han reportado son el crecimiento anormal de la uña y recidiva 5,11,16. Esta última ocurre en el 5-15 % de los casos: si la recidiva es temprana, sería ocasionada por el retiro incompleto del tumor, y si es tardía, la causa podría ser la presencia de un segundo tumor inadvertido 8,12,14. Si la extirpación del tumor es completa, el tratamiento suele ser curativo; sin embargo, algunas veces el dolor podría perdurar por semanas hasta desaparecer 8,12,14. La distrofia de la uña se presenta por una lesión de la matriz ungueal 2,16. La malignización del tumor a un glomangiosarcoma es muy rara 7. El tiempo de seguimiento de nuestro caso fue de 21 meses y no se presentó recidiva, solamente una leve distrofia ungueal (Figura 4), el dolor desapareció por completo y el paciente retornó a su labor habitual.