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INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad obstructiva respiratoria reversible caracterizada por una inflamación crónica de la vía aérea y que se demuestra clínicamente por ataques recurrentes de disnea y sibilancias de severidad variable. Las causas pueden ser factores ambientales, así como las características propias de la persona 1,2.
Desde un punto de vista epidemiológico, el asma es una enfermedad sin una localización geográfica específica; es decir, puede coexistir de forma indiferenciada en todo el mundo. Debido a esta característica, 300 millones de personas padecen de asma en el mundo. En América Latina, su prevalencia alcanza un 17 %, con fluctuaciones que oscilan entre 5 y 30 %. Esta estadística se ve influenciada por el nivel socioeconómico promedio de cada país. La tasa de mortalidad del asma es baja: 3,73 por cada 100 000 personas que sufren la enfermedad 3,4.
En el Perú no se han realizado estudios de prevalencia general de asma en adultos, dado que la mayoría de los estudios en el país se han enfocado en la población pediátrica, debido a que en este grupo etario la enfermedad es más frecuente 5,6.
Entre las causas desencadenantes del evento agudo asmático bronquial tenemos los ejercicios de alto rigor, las reacciones alérgicas o eventos estresores (psicológicos y fisiológicos). Debido a las diversas causas que producen una exacerbación asmática, se le considera una enfermedad de origen multifactorial 7,8,9,10.
Es importante precisar que el asma tiene una activación fisiopatológica que produce una liberación y una respuesta desmesurada de la histamina, lo que lleva a una broncoconstricción severa. Además de esta vía, existen otras como la falta de surfactante y la disminución de la presión transpulmonar, las cuales van a alterar de igual forma el equilibrio ventilación/perfusión (V/Q) 2,11.
Respecto al cumplimiento terapéutico, es necesario mencionar su importancia como parte de la resolución de una enfermedad, es decir, qué tanto el paciente entiende, interioriza y sigue las indicaciones por parte de su médico tratante. Al considerar esta variable, es importante tener en cuenta los factores relacionados a una mala adherencia al tratamiento, tanto exógenos como endógenos, somáticos o fisiológicos. Por otro lado, debemos tener en cuenta que el esquema terapéutico es un eslabón importante para lograr el cumplimiento óptimo 12. El incumplimiento del esquema terapéutico es un problema de salud pública que tiene repercusiones como el incremento del riesgo de exacerbaciones y el aumento de la frecuencia de visitas al médico 12,13.
El control del asma es un importante desafío para la salud pública en el Perú y está directamente relacionado con el grado de adherencia al tratamiento. Si esta falla y ocurre una crisis, se puede dañar la calidad de vida de un paciente; además del costo adicional relacionado con la atención de las exacerbaciones a consecuencia de un mal control de la enfermedad. Por lo expuesto, es necesario estudiar la asociación entre la adherencia al tratamiento y nivel de control del asma.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo y retrospectivo, de tipo clínico, durante el periodo 2019-2020, en el cual evaluamos la relación entre control del asma y la adherencia al tratamiento en pacientes asmáticos atendidos en el Consultorio de Asma del Servicio de Neumología del Hospital Nacional Dos de Mayo.
El tamaño de muestra fue de 187 datos de pacientes, recopilados a través de historias clínicas, con una potencia del 80 % y un nivel de confianza del 95 %.
Variables y mediciones
En el estudio se incluyeron a los adultos de ambos sexos, de 18 a 90 años, con diagnóstico definitivo de asma y con terapia individualizada previa a la consulta registrada en la historia clínica (pacientes con más de 1 año de seguimiento en Neumología y referidos al Consultorio de Asma). Los pacientes con historia de tabaquismo de 10 o más paquetes consumidos por año y los pacientes asmáticos con comorbilidades fueron excluidos del estudio.
Se recabó la información necesaria para la ficha de recolección de datos mediante la revisión de historias clínicas. Las variables evaluadas fueron las puntuaciones calculadas por parte de los médicos especialistas utilizando el ACT (Asthma Control Test) que evalúa el control adecuado del asma mediante un cuestionario de 5 preguntas con respuestas politómicas que miden la frecuencia para poder determinar el nivel de control 14, y el TAI (Test de adherencia a los inhaladores), que evalúa el cumplimiento del tratamiento teniendo en cuenta los factores externos que puedan influir, así como factores inherentes al paciente. Esta prueba consta de 12 preguntas, 10 dirigidas al paciente y 2 al personal de salud que brinda la atención 15. Además, contamos con otras variables como edad, sexo, tratamiento instaurado, tiempo de enfermedad de cada paciente y diagnóstico nutricional.
Análisis estadístico
Los resultados obtenidos se analizaron con el software estadístico IBM SPSS Statistics versión 22, en el cual se realizaron las tablas para interpretar los datos obtenidos durante la recolección. Para las variables cuantitativas se determinaron las medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión (desviación estándar y varianza); y para las variables cualitativas se analizó la frecuencia. La prueba de X2 fue empleada para medir asociación, los valores p < 0,05 se consideran significativamente estadísticos.
RESULTADOS
Se evaluaron 187 pacientes con asma, en los cuales predominaba el sexo femenino, con 55,08 %. Además, se encontró una edad promedio de 59,42 ± 15,08 años. El puntaje promedio del ACT fue de 19,34 ± 3,17, asimismo, el 54 % de la población de estudio tenía un asma no controlado. La evaluación con el TAI mostró un promedio de 42,73 ± 4,48, y el caso más frecuente fue una mala adherencia (74,33 %). En cuanto al tratamiento, la terapia más frecuente fue el corticoide inhalado, con un 50,80 %. La evaluación nutricional mostró que el 70,59 % de la población estudiada tuvo sobrepeso y obesidad (promedio de índice de masa corporal 27,33 ± 4,89). El tipo de incumplidor más frecuente fue el inconsciente (64,17 %) (Tabla 1).
Tabla 1 Análisis univariado de las características generales de la población de estudio
* Media ± desviación estándar
** Asthma control test (Test de control del asma)
*** Test adhesión a los inhaladores
****Short acting beta agonists (Agonista beta de acción corta)
***** Corticosteroid inhaled (Corticoesteroide inhalado)
******Long acting beta agonists (Agonista beta de acción larga) +
Corticosteroid inhaled (Corticoesteroide inhalado).
La Tabla 2 muestra que en el grupo de pacientes adherentes (buena adherencia y adherencia intermedia), el 75 % tiene el asma controlado, y que el 64,03 % de los no adherentes tiene asma no controlado (OR: 5,34 y con intervalo de confianza 2,55-11,19).
No se demostró diferencia de acuerdo con el sexo, tipo de tratamiento y diagnóstico nutricional (p > 0,05). Respecto a la no adherencia, se evidenciaron los 3 tipos de incumplidor (p < 0,05): los más frecuentes fueron los tipos errático e inconsciente (Tabla 2).
DISCUSIÓN
En el presente estudio encontramos una asociación entre la variable "control del asma" y la variable "adherencia al tratamiento" en los pacientes atendidos en la Unidad de Asma del Servicio de Neumología del Hospital Nacional Dos de Mayo durante el periodo 2019-2020. Otras variables que se consideraron fueron edad, sexo, tiempo de enfermedad, tipo de incumplidor, tipo de tratamiento y diagnóstico nutricional.
El 45,99 % de nuestros pacientes están controlados, a diferencia del 55 % del estudio de Calvo et al. (España) 16 y del 44 % reportado por Alvear et al. (Chile) 17. Respecto a la forma de establecer el control, este fue realizado mediante el ACT, tanto en las investigaciones mencionadas como en este trabajo; sin embargo, a diferencia de los demás, nuestros datos fueron recolectados de las historias clínicas. La similitud cultural en países latinos quizás sea la causa de la frecuencia de control de asma hallada, sin dejar de considerar el hecho de contar con menor población respecto al estudio realizado en España, el que se aproxima a los 700 pacientes 16.
Recabarren et al. 5 determinaron un promedio ACT de 22,27 por consulta en el programa de asma en pediatría en contraparte con este trabajo, en el cual encontramos, como promedio, un puntaje de ACT de 19,34. Si bien existen diferencias entre ambas investigaciones (grupos etarios), en ambas destaca la ausencia de un control óptimo, determinado por el ACT.
Encontramos un promedio de edad de 59,42 años, similar a Park et al. en Corea 18 (promedio de 57,2 años), pero distinto a los resultados de Calvo et al. en España 16 (45,20 años) y, para finalizar, de Alvear et al. en Chile 17 (54,2 años). Debemos mencionar la estadística de países de distintos continentes para demostrar que la prevalencia de la edad promedio de pacientes asmáticos no está determinada por el espacio geográfico, sino por un conjunto de factores de riesgo que influyen en todo el mundo 8.
Con respecto al sexo, el femenino representa más de la mitad de casos en el presente estudio, lo que es similar a reportes de España, Chile y Arabia Saudita 16,17,19. En la niñez, el sexo masculino es el más propenso a desarrollar asma, posteriormente, inicia una disminución gradual conforme el paso de los años, hasta invertir la estadística en la edad adulta, es decir, el sexo femenino se vuelve más propenso que el masculino, debido a que este cuenta con la testosterona que actúa como un factor protector 20.
En cuanto al tratamiento, el corticoide inhalado fue el medicamento más ofertado a nuestros pacientes, a diferencia de lo descrito por González et al. en España 21, donde el plan terapéutico más frecuentemente prescrito fue LABA más corticoides inhalados. Esto podría estar ocasionado por el nivel socioeconómico y la diferencia que existe entre un país europeo con un latinoamericano. Por otro lado, en nuestro estudio se encontró que 15 % de pacientes recibían solo SABA como medicación.
Respecto al estado nutricional, 70 % de los participantes tenían sobrepeso y obesidad, al igual que el estudio de Alvear et al. realizado en Chile 17, que reportó casi un 90 % de pacientes con sobrepeso y obesidad. Se corrobora así que un estado nutricional alterado está ligado al desarrollo de asma, además, esto podría ser una consecuencia de estilos de vida no saludables que, generalmente, son influenciados por el estado educativo y económico de los pacientes.
En relación al tipo de incumplidor, el tipo inconsciente es el paciente que cumple con la terapia, pero no con el horario ni frecuencia y/o el que tiene una mala técnica inhalatoria por desconocimiento 22. Este fue el tipo predominante en nuestro estudio, lo contrario al trabajo de Plaza et al. realizado en España 23, en el cual el tipo de incumplidor más frecuente fue el errático (paciente que olvida tomar su medicación) tanto con el método de autorreporte como por el método electrónico con Nexus 6 (inhalador inteligente). Esta diferencia se explicaría por el tipo de educación que se recibe en Europa y también porque el paciente recibe una mejor explicación sobre el tratamiento por parte del médico tratante.
En cuanto al riesgo que conlleva ser o no adherente al tratamiento, podemos decir, de acuerdo a los resultados, que tener un paciente no adherente implica un riesgo cinco veces mayor a que el paciente esté controlado de su enfermedad.
El estudio se realizó con el objetivo de determinar la asociación entre control y adherencia al tratamiento en los pacientes asmáticos del Hospital Nacional Dos de Mayo durante el periodo 2019-2020. Una de las limitaciones de este trabajo es la pandemia del SARS-CoV-2 (COVID-19), la cual nos impidió ampliar nuestra muestra propuesta y no nos permitió recolectar datos de las historias clínicas en los dos primeros meses del presente año. Otra limitación fue la aplicación indirecta de los test, debido a que los datos obtenidos para la investigación se basaron en lo descrito previamente en las historias clínicas.
En conclusión, el 75 % de pacientes con adherencia al tratamiento tiene asma controlada. Finalmente, recomendamos que se realicen más estudios relacionados a la asociación que existe entre el control de la enfermedad y adherencia al tratamiento en un paciente asmático, debido a que, como hemos descrito previamente, existe un conjunto de intervenciones multifactoriales que pueden influir directamente en el manejo adecuado del asma
