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Horizonte Médico (Lima)

versión impresa ISSN 1727-558X

Horiz. Med. vol.21 no.2 Lima abr./jun. 2021

http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2021.v21n2.12 

Artículos de revisión

Uso racional de antimicrobianos en tiempos de COVID-19 en Perú: rol de los programas de optimización del uso de antimicrobianos e intervenciones desde el punto de vista de control de infecciones

Rational use of antimicrobials during COVID-19 times in Peru: role of antimicrobial stewardship programs and interventions in terms of infection control

Giancarlo Pérez-Lazo*  1  2 
http://orcid.org/0000-0003-3823-4737

Fernando Soto-Febres1  2 
http://orcid.org/0000-0001-9491-6412

Adriana Morales-Moreno1  2 
http://orcid.org/0000-0002-5353-5266

John A. Cabrera-Enríquez1  3 
http://orcid.org/0000-0002-0770-505X

Janett Díaz-Agudo1  4 
http://orcid.org/0000-0003-2967-9400

Rocío Rojas-Tovar1  4 
http://orcid.org/0000-0001-7809-0366

Berenice Arenas-Ramírez1  5 
http://orcid.org/0000-0003-2480-8752

Ricardo Illescas-Mucha1  2 
http://orcid.org/0000-0001-9050-0241

1 Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-EsSalud, Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos. Lima, Perú.

2 Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-EsSalud, Servicio de Infectología. Lima, Perú.

3 Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-EsSalud, Servicio de Pediatría. Lima, Perú.

4 Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-EsSalud, Farmacia Clínica. Lima, Perú.

5 Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-EsSalud, Unidad de Prevención y Control de infecciones. Lima, Perú.

RESUMEN

La resistencia antimicrobiana (RAM) es una pandemia adicional de lenta evolución que precede a la pandemia de COVID-19 y continuará cuando esta termine. Sin embargo, en países como Perú, donde existe un alto consumo y prescripción inadecuada de antimicrobianos, puede pasar desapercibida y se puede esperar, en el futuro, un escenario más desafiante. Los programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) son equipos multidisciplinarios de profesionales que tienen como objetivo retardar la aparición de organismos multirresistentes a través de estrategias como la auditoría de prescripciones o la creación de algoritmos de tratamiento antimicrobiano basados en las tasas locales de RAM. La dificultad en el diagnóstico oportuno de coinfecciones o superinfecciones en el curso clínico y progresión de la COVID-19 predisponen al uso inadecuado de antimicrobianos, lo que obliga a los PROA a adaptar sus estrategias en este panorama cambiante. En Latinoamérica, los PROA no solo tienen que fomentar el cambio de comportamiento en los prescriptores de antimicrobianos, sino también luchar contra la epidemia de información falsa (infodemia) y las campañas de desinformación sobre la COVID-19. Además, la pobre cultura local de prevención y control de infecciones obliga a revisar estrategias para mitigar el impacto posterior en la RAM.

Palabras clave: COVID-19; Programas de optimización del uso de los antimicrobianos; Sobreinfección; Coinfección; Control de infecciones

ABSTRACT

Antimicrobial resistance (AMR) is an additional slow-evolving pandemic that precedes the COVID-19 pandemic and will continue when it ends. However, in countries like Peru, where high consumption and inadequate prescription of antimicrobials occur, AMR may go unnoticed and a more challenging future scenario can be expected. Antimicrobial stewardship programs (ASPs) consist of multidisciplinary teams of professionals that aim to slow down the emergence of multidrug-resistant organisms through strategies such as prescription auditing or creation of antimicrobial treatment guidelines based on local AMR rates. The difficulty in the timely diagnosis of co-infections or superinfections in the clinical course and progression of COVID-19 leads to inappropriate use of antimicrobials, forcing ASPs to adapt their strategies in this changing scenario. In Latin America, ASPs not only have to promote behavior change in antimicrobial prescribers but also fight the epidemic of false information (infodemic) and disinformation campaigns on COVID-19. Furthermore, poor-quality infection prevention and control principles require evaluating strategies to mitigate the subsequent impact on AMR.

Keywords: Coronavirus infections; Antimicrobial stewardship; Superinfection; Coinfection; Infection control

INTRODUCCIÓN

Hasta la fecha no se ha demostrado que ningún medicamento sea efectivo en el tratamiento de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19). El documento técnico Prevención, diagnóstico y tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú considera el uso de azitromicina más hidroxicloroquina para el tratamiento de pacientes con enfermedad moderada/severa 1. Adicionalmente, si existe sospecha de infección bacteriana concomitante, se recomienda el uso empírico de antimicrobianos como ceftriaxona, cefuroxima o piperacilina/tazobactam 1,2. En el Perú, es preocupante que se prescriban antimicrobianos en más de 70 % de pacientes hospitalizados sospechosos o con diagnóstico confirmado de COVID-19 3. Este hecho es similar a lo que ocurre en China, donde el 95 % de los pacientes recibe tratamiento antimicrobiano a pesar de la escasa evidencia de coinfección bacteriana asociada 4.

El uso de antimicrobianos en la COVID-19 debería guiarse por las estrategias de los programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) locales 5,6. Estos son equipos multidisciplinarios conformados, principalmente, por profesionales de los servicios de infectología, microbiología y servicio farmacéutico, acompañados de miembros del equipo de control de infecciones, unidades de cuidados intensivos, entre otros 7. Su rol es promover el uso adecuado de los antimicrobianos para contener la aparición de organismos multirresistentes y minimizar efectos adversos (toxicidad, candidemia, colitis por Clostridioides difficile), a través de estrategias como la auditoría prospectiva/restrictiva o construcción de algoritmos locales de terapia antimicrobiana con base en perfiles de resistencia antimicrobiana (RAM) de cada hospital 5,6, entre otras. A pesar de que no hay recomendaciones formales para incluir a los PROA en situaciones de emergencia, estos pueden tener impacto en la respuesta frente a la pandemia de COVID-19 5.

Consideramos que las recomendaciones locales de manejo de COVID-19 han obviado (adicionalmente al perfil de interacciones y posible toxicidad farmacológica) otros aspectos, como la RAM actual y posterior a la pandemia, el riesgo de superinfecciones y el probable rol de los antimicrobianos en la tormenta de citoquinas. En esta revisión discutimos algunos aspectos sobre el uso racional de antimicrobianos en pacientes con COVID-19, resaltamos el rol de los PROA y señalamos algunas intervenciones adicionales desde el punto de vista de control de infecciones.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Se realizó una revisión narrativa de los ítems señalados bajo la búsqueda en la literatura en las bases de Pubmed, Google Scholar y Scielo. Se utilizaron los términos de búsqueda: "Antimicrobial stewardship", "Superinfection", "COVID-19", "Coinfection", "Infection control". Se seleccionaron los artículos en inglés y español que abordaban la temática de interés. La búsqueda en las bases bibliográficas se realizó hasta el 29 de mayo de 2020, y se encontraron 112 artículos.

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN LA PANDEMIA DE COVID-19: ROL DE AZITROMICINA, DOXICICLINA E IVERMECTINA

Azitromicina

La azitromicina (macrólido) es un antimicrobiano recomendado en el manejo empírico de neumonía de la comunidad en pacientes sin factores de riesgo para Staphylococcus aureus meticilino-resistente o Pseudomonas aeruginosa8. La recomendación de azitromicina más hidroxicloroquina en el manejo de la COVID-19 está sustentada en el efecto sinérgico in vitro sobre SARS-CoV-2 reportado en un ensayo clínico abierto no aleatorizado que incluyó una muestra pequeña de pacientes, en el que se observó una reducción de la carga viral luego de tres días de tratamiento 9.

El Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH de sus siglas en inglés, National Institutes of Health) no recomienda, actualmente, la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina fuera de ensayos clínicos, por el riesgo potencial de toxicidad (nivel de evidencia AIII) 10. De 120 eventos adversos reportados en la red de farmacovigilancia de Francia por el uso de drogas "fuera de etiqueta" contra COVID-19, 80 % estuvieron relacionados al uso de hidroxicloroquina (la mayoría de veces usada asociada a azitromicina) 11.

La utilidad adicional de la azitromicina proviene de los reportes acerca de que su uso temprano, comparado con un placebo, reduce la severidad de infecciones respiratorias bajas en población pediátrica con infecciones recurrentes 12. Million et al. describieron, en un estudio sin grupo control, que la combinación de ambas drogas es segura y está asociada con menor mortalidad, menor deterioro clínico y mínimo porcentaje de casos con persistencia viral de más de diez días cuando se administran tempranamente en el curso de la COVID-19 13. Debido a estas limitaciones, carece de sustento sólido el intento de extrapolar estos beneficios a pacientes con COVID-19.

El rol de la azitromicina como inmunomodulador ha sido descrito en enfermedades pulmonares crónicas como fibrosis quística, bronquiectasias no fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma. Esto se debe a que disminuye la producción de citoquinas inflamatorias en fase aguda (IL-6, IL-8, TNF-α), a que promueve la resolución de inflamación crónica en fases posteriores y a su actividad directa sobre células epiteliales para mantener su función y reducir la secreción de moco 14. Un posible beneficio clínico en el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) y sepsis en los pacientes con COVID-19 tampoco está documentado 15.

Es posible predecir el impacto que tendrá el uso excesivo de azitromicina en la RAM de algunos patógenos luego de la pandemia, cuando su uso pueda ser aún menos efectivo. La tasa local de resistencia a macrólidos en cepas de neumococo obtenidas en pacientes hospitalizados en Lima es superior al 30 % 16. Además, la información sobre la frecuencia de coinfecciones de SARS CoV-2 y patógenos respiratorios que justifiquen su empleo, como Mycoplasma pneumoniae, está escasamente documentada 17,18 .

Doxiciclina

La doxiciclina (tetraciclina semisintética) ha sido propuesta como potencial agente terapéutico contra el SARS-CoV-2 19 por distintos posibles mecanismos de acción: inhibición de entrada y fusión con la célula del huésped a través de inhibición de metaloproteinasas de matriz mediante secuestro de zinc 20, inhibición de proteasa viral (basado en experiencia previa en dengue y chikungunya) 21,22 y efecto inmunomodulador-antiinflamatorio en el parénquima pulmonar 23.

A pesar de la prolongada experiencia en su uso, bajo costo, excelente disponibilidad por vía oral, espectro antimicrobiano y mejor perfil de seguridad (comparado con hidroxicloroquina y antirretrovirales), su uso en el tratamiento y prevención de formas severas de COVID-19 debe ser evaluado posteriormente a los resultados de ensayos clínicos aleatorizados que, actualmente, están en fase de reclutamiento en Francia y Estados Unidos 24.

La doxiciclina es considerada una opción terapéutica en el tratamiento empírico de neumonía de la comunidad sin factores de riesgo para S.aureus meticilino-resistente y Pseudomonas aeruginosa8. Tiene actividad sobre un amplio espectro de microorganismos, entre ellos, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, pero con grados variables de resistencia en cada especie 25.

Tomando como base la prevalencia de coinfecciones bacterianas/SARS-CoV-2 (8 % durante admisión hospitalaria)26) y la tasa local de resistencia a tetraciclinas (20 % -29 %) en cepas de neumococo aisladas de pacientes con enfermedad neumocócica invasiva y portadores nasofaríngeos respectivamente 16,27, es prudente un uso adecuado de este antimicrobiano en el contexto de la pandemia actual. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae son patógenos sin prevalencia real estimada en Perú 28, y la información local sobre resistencia a tetraciclinas es nula, por lo que determinar un posible impacto posterior en su resistencia a este fármaco no es posible.

Ivermectina

El documento técnico peruano recomienda una dosis única de 6 mg/mL de ivermectina (1 gota o 200 μg por kg de peso, con un máximo de 50 gotas) para casos leves de COVID-19, y por dos días en casos de enfermedad moderada-severa 1. Se sugiere que tiene actividad antiviral in vitro, con base en un ensayo en el que se logró la reducción de todo el material viral en 48 horas con una sola adición de 5 μM de ivermectina a células Vero-hSLAM infectadas con el aislado SARS-CoV-2 Australia/VIC/01/2020 29.

Sin embargo, los datos farmacocinéticos disponibles de la ivermectina indican que, en las dosis utilizadas para el manejo de la estrongiloidiasis, no es posible alcanzar las concentraciones inhibitorias de SARS-CoV-2 30. Actualmente, se están realizando varios ensayos clínicos controlados para determinar la seguridad y eficacia clínica de ivermectina sola o como adyuvante de otros fármacos frente a COVID-19, con ocho ensayos en fase de reclutamiento 31.

En Perú, el uso masivo de ivermectina sin evidencia clínica sólida reportada para el tratamiento, o incluso prevención de COVID-19, implica otras repercusiones (aumento de reacciones adversas, desabastecimiento, uso de productos veterinarios). A la fecha, el Centro Nacional de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia (CENAFyT-Perú) ha recibido información de sospecha de reacciones adversas asociadas al uso de ivermectina, entre las que se señalan vértigo, náuseas, vómitos, somnolencia, mareos, flogosis y prurito 32.

INTERACCIONES ENTRE FÁRMACOS USADOS EN LA PANDEMIA DE COVID-19 EN PERÚ

La prescripción en la comunidad abarca combinaciones de ivermectina, azitromicina e hidroxicloroquina, e incluso prednisona y warfarina como resultado de la sobreproducción de información acomodada, errónea o falsa (infodemia) 33,34, lo que sumado a la venta sin receta médica de antimicrobianos 35,36 conlleva a problemas adicionales en la pandemia, como el desabastecimiento temporal de estos fármacos 37 y hospitalizaciones por efectos adversos.

En la Tabla 1 se aprecia el perfil de interacciones entre estos fármacos y las consideraciones especiales en ciertos escenarios, basados en el perfil farmacocinético y farmacodinámico de cada una de las drogas, para su consideración en la práctica clínica diaria.

USO EMPÍRICO DE LOS ANTIMICROBIANOS EN COVID-19 Y SU POSIBLE ROL EN LA TORMENTA DE CITOQUINAS Y SEPSIS

En ausencia de coinfección bacteriana, la administración empírica de antimicrobianos podría conducir a una tormenta inflamatoria a través de dos rutas. La ruta directa ocurre a través de la interleucina 1β, IL-6 y factor de necrosis tumoral α (TNF-α) o por inducción de expresión de receptores Toll-like (TLR)38.

Se ha demostrado que una sola dosis de ceftazidima puede liberar IL-6 y TNF-α en ausencia de infección 39. A su vez, algunos betalactámicos, como piperacilina, pueden inducir la expresión de TLR, principalmente TLR-4, que es mediador en la liberación de IL-1 e IL-6 (rol crítico en tormenta de citoquinas) en monocitos humanos. Además, se ha descrito que moxifloxacino, doxiciclina y gentamicina también producen sobreexpresión de IL-1 40.

La ruta indirecta ocurre a través del incremento de endotoxinas intestinales o endotoxemia (como ciprofloxacino oral, tobramicina/polimixina). La sobrexpresión de TLR-4 y la endotoxemia pueden desencadenar la cascada inflamatoria de citoquinas a través de la activación del factor nuclear kappa-β (NF-Κβ), principal regulador de sepsis y shock séptico 38.

La información actual es insuficiente para explicar la fisiopatología de la sepsis y el choque séptico en pacientes con COVID-19, por lo que se recomienda que el uso empírico de antimicrobianos con capacidad inflamatoria debe ser racional en vista de que un porcentaje significativo de pacientes fallecidos con COVID-19 presenta sepsis o choque séptico 4.

SUPERINFECCIONES EN COVID-19

La enfermedad por SARS-CoV-2 predispone al desarrollo de superinfecciones a través de dos posibles mecanismos no excluyentes entre sí: la disregulación del sistema inmune del huésped y el estado proinflamatorio secundario a formas severas de COVID-19, con la consiguiente proliferación de bacterias (que implica la alteración del balance de poblaciones dentro del microbioma y el sobrecrecimiento de especies no susceptibles) y hongos. El virus facilita la colonización y fijación de bacterias al tejido del huésped, lo que resulta en mayor daño tisular, posibilidad de sepsis y perturbación en la homeostasis intestinal 41. En los pacientes hospitalizados existe un mayor riesgo de adquirir infecciones intrahospitalarias, principalmente en aquellos que están críticamente enfermos o con necesidad de procedimientos o terapias invasivas, por ejemplo, ventilación mecánica, independientemente de los casos de COVID-19 42.

No hay investigaciones sobre el impacto clínico de las superinfecciones asociadas a COVID-19. A la fecha, la información disponible es variable debido a múltiples razones, desde el poco interés inicial en estas complicaciones durante la epidemia, la restricción para realizar estudios diagnósticos por el potencial riesgo de generar aerosoles, la sobrecarga laboral y el riesgo de exposición del personal de salud, hasta problemas metodológicos en los artículos, como falta de mención, diversidad de definiciones de caso (algunos estudios consideran solo procalcitonina ≥ 0,5 ng/mL, mientras que otros usan el criterio clínico y aislamiento microbiológico para el diagnóstico de infección secundaria), falta de seguimiento posterior o dificultad para distinguir entre infección y colonización en pacientes críticos 42.

La prevalencia de infecciones secundarias bacterianas y fúngicas es variable, oscila entre 0 % en Seattle43, 5-27 % en China 44,45 y 50 % dentro del subgrupo de los no sobrevivientes 4,46, lo que sugiere una probable e importante contribución en la mortalidad de estos pacientes. Las diferencias entre hospitales pueden explicarse, además de lo ya mencionado, por las medidas de prevención utilizadas 42 y la buena adherencia a las guías de práctica clínica o efectividad de los PROA.

Las superinfecciones se presentan a partir de la segunda semana después de la admisión en UCI, y con frecuencia son eventos terminales en la evolución de la enfermedad. Las neumonías intrahospitalarias/neumonía asociada a ventilación mecánica (NIH/NAV) e infecciones del torrente sanguíneo fueron las principales complicaciones infecciosas observadas causadas por bacilos gramnegativos multirresistentes (Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae BLEE, Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens), Aspergillus spp. y Candida spp. 42. De estas, el diagnóstico de aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19 (APAC) es un reto, pues la mayoría de pacientes críticos pueden no tener un factor de riesgo correctamente identificado (neutropenia < 500 mm3 antes o al ingreso a UCI, inmunodeficiencia adquirida) 47), además de las limitaciones diagnósticas para documentar la presencia de Aspergillus en cultivos del tracto respiratorio inferior 48.

Las terapias inmunomoduladoras (corticoides) o biológicas, cuyo blanco son algunas citoquinas como IL-1β, IL-6 y TNFα, pueden incrementar el riesgo de superinfecciones bacterianas. Existe evidencia clínica de que las dosis altas de corticoides incrementan el riesgo de superinfecciones en pacientes con SDRA 41 y, recientemente, se vienen reportando infecciones en pacientes que utilizan tocilizumab para COVID-19 hasta en 13 % de los casos 49. Aun así, es necesario evaluar estos riesgos en estudios randomizados.

Es importante considerar que el deterioro secundario en los días 7 al 9 puede atribuirse a la fase inflamatoria (fase adaptativa inmune) en vez de a una superinfección 50, donde se pueden encontrar manifestaciones de tormenta de citoquinas como falla cardiaca (miocarditis), embolismo pulmonar (eventos trombóticos) o sobrecarga de fluidos 51.

Tabla 1 Interacciones de los antimicrobianos recomendados como parte del esquema de manejo de casos leves por COVID-19 en Perú y dosis en escenarios especiales 

Antimicrobiano Índice PK/PD AUC Interacciones Consideraciones para administración en escenarios especiales
Azitromicina 52 índice PK-PD: AUC/MIC 24 h AUC (ug*hr/mL) 31,7 AUC0-infinito (100 mg 1 dosis) 1. Hidroxicloroquina: sin interacciones 57. 2.Cloroquina: doxiciclina puede disminuir la tasa de excreción de cloroquina, lo que podría dar como resultado un nivel sérico más alto (57). Ivermectina: sin interacciones (57). 3.Warfarina*: doxiciclina puede aumentar los efectos anticoagulantes de warfarina en algunos pacientes, y el riesgo de hemorragia (57). 4.Prednisona*: doxiciclina puede disminuir la tasa de excreción de prednisona, lo que podría dar como resultado un nivel sérico más alto (57). Gestación: categoría B. Se han realizado estudios de reproducción en ratas y ratones a dosis tóxicas (2-4 veces en humanos). En este momento, no hay estudios concluyentes y bien controlados que se hayan realizado en mujeres embarazadas. Dado que los estudios de reproducción en animales no siempre predicen la respuesta en humanos, azitromicina debe utilizarse durante el embarazo
Ivermectina (52) Índice PK-PD: no datos AUC (ug*hr/mL) no datos 1. Azitromicina: la concentración sérica de Ivermectina puede aumentar cuando se combina con azitromicina 55 2. Doxiciclina: sin interacciones 58 3. Warfarina*: Ivermectina puede aumentar los efectos anticoagulantes de Warfarina en algunos pacientes (58) 4. Prednisona*: sin interacciones (58) Gestación: categoría C (52). FDA lo considera en todos los trimestres (59). Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embriotóxicos y otros) (59). CDC sugiere que se puede considerar en el tercer trimestre si la infección compromete el embarazo (52). Hemodiálisis: no datos (52). Cirróticos: no datos (52,59). Por su farmacocinética se conoce que se metaboliza a nivel hepático por la CYP450. En estudios in vitro se ha demostrado principalmente en la isoforma 3A4 y menor extendido CYP2D6 y CYP2E1 59.

PK/PD = farmacocinética/farmacodinamia, AUC = área bajo la curva, CIM = concentración inhibitoria mínima,

steady state = estado estacionario, VO = vía oral. *Drogas recomendadas en campañas de “infodemia”: warfarina,

prednisona. FDA = Food and Drug Administration CDC = Centers for Disease Control and Prevention

ROL DE LOS PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DE USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA RESPUESTA FRENTE A COVID-19

Actualmente, en Perú, el plan multisectorial para enfrentar la resistencia a los antimicrobianos 2019-2021 considera, dentro de sus objetivos, la implementación a nivel nacional de los PROA 60, aun sin recomendaciones específicas ni estrategias diseñadas en una norma nacional. A pesar de ello, ya se han reportado metas producto de la implementación de los PROA en algunos hospitales locales, como la reducción del consumo de antimicrobianos como ceftriaxona, imipenem o vancomicina, cuyo potencial efecto es la presión de selección para la aparición de gérmenes multirresistentes. Estos antimicrobianos forman parte del tratamiento usado en algunos pacientes hospitalizados por COVID-19, lo cual obliga a plantear medidas efectivas para monitorizar su consumo, por ejemplo, el uso de indicadores como días de tratamiento (DOT) o dosis diarias definidas (DDD) 6.

En circunstancias normales, los objetivos de los PROA en Latinoamérica se convierten en un desafío al tratar de lograr un cambio de comportamiento en los prescriptores de antimicrobianos. En entornos de recursos limitados, se suman la escasez de recursos humanos, la falta de financiamiento, la organización interna y la infraestructura inadecuada de los hospitales 61. En Perú, la actual pandemia está dificultando el manejo de enfermedades crónicas y la prestación de atención aguda para enfermedades no relacionadas con COVID-19 62, incluidas las infecciones bacterianas agudas. El efecto local, donde la provisión de atención médica es limitada, probablemente, sea peor que en otros países. En ambos entornos, el impacto de los PROA puede ser significativo.

La meta principal de los PROA en Perú debe ser promover que los antimicrobianos no se empleen de forma imprudente o precipitada como tratamiento empírico o para prevención de infecciones virales, tanto en hospitalización o en la comunidad (uso empírico en todos los casos). La mayoría de pacientes con COVID-19 tiene evolución autolimitada 63, por lo que, en general, los antimicrobianos son innecesarios. En aquellos que requieran hospitalización, la evaluación clínica correcta para diferenciar entre infección bacteriana y viral se convierte en otro desafío, pues los pacientes presentan fiebre, hipoxia, elevación de proteína C-reactiva (PCR), características que son indicadores razonables para sospechar de una infección bacteriana 64. Es así que la medición de PCR puede ser un marcador con bajo valor discriminatorio de infección bacteriana en COVID-19 (igualmente, en influenza). Si bien es cierto que la procalcitonina es ampliamente utilizada (sobre todo, en UCI), puede estar elevada en neumonía severa por SARS-CoV-2, por lo que su utilidad deberá ser evaluada prospectivamente 65.

Junto con las dificultades observadas en las experiencias locales de los PROA, destacan la falta de métodos diagnósticos microbiológicos rápidos de patógenos concomitantes (como los paneles moleculares multipatógenos) y la identificación de mecanismos de resistencia en entornos de alta prevalencia como el nuestro, pues son la herramienta esencial de estos programas (diagnostic stewardship) 66. Esto impide descartar coinfecciones en la mayoría de unidades de urgencias que atienden pacientes con COVID-19, además de las limitaciones para obtener muestras de lavado bronquio alveolar 67.

En ausencia de un tratamiento antiviral, decidir qué antimicrobianos serán beneficiosos es una pieza clave. Al parecer, a diferencia de la experiencia con la influenza, las coinfecciones bacterianas en COVID-19 son infrecuentes 68,69. Sin embargo, en la ciudad de Wuhan, cuando la pandemia inició, la mayoría de pacientes recibió antimicrobianos, sobre todo quinolonas respiratorias, a pesar de que las guías chinas no recomendaban el uso de antimicrobianos de amplio espectro 70. En Perú, probablemente exista una heterogeneidad en las prescripciones de antimicrobianos frente a la sospecha de neumonía de la comunidad y COVID-19, sumado a la baja adherencia a guías de práctica clínica, según datos previos obtenidos en enfermedades de las vías respiratorias bajas 71.

Otros factores adicionales para la prescripción incorrecta de antimicrobianos son la ansiedad por no disponer de fármacos antivirales con eficacia probada, la alta carga laboral y los altos niveles de estrés del personal médico. Todo ello contribuye al incumplimiento de las guías 51,72.

La resistencia antimicrobiana local documentada en tres hospitales de la seguridad social de Lima (E. coli y K. pneumoniae BLEE 54 % y 64 %, en servicios de hospitalización y emergencias, respectivamente; Pseudomonas aeruginosa y A. baumannii resistente a carbapenémicos hasta > 65 % y > 85 %, en unidades de cuidados intensivos, respectivamente y S. aureus resistente a meticilina > 45 % en emergencias) 6, por ejemplo, puede incrementarse debido a la diseminación de estos patógenos intra e inter instituciones, dado que en la práctica diaria, al centrarse en un solo agente patógeno (SARS-CoV-2), se afecta la capacidad de muestreo de otras bacterias y se relajan las medidas de prevención y control de infecciones 73. Además, los equipos de PROA redistribuidos por temas de contingencia y la capacidad disminuida de laboratorio por deserción del personal son agravantes en la dinámica de trabajo previa 74.

En la Tabla 2 se resumen algunas recomendaciones de las posibles estrategias a adoptar por los PROA locales en la pandemia de la COVID-19 basados en experiencias o recomendaciones encontradas en la literatura 51,75,76,77,78,79,80,81.

El desescalamiento, suspensión de antimicrobianos y la evaluación de la duración de días de tratamiento (en el caso de superinfecciones), basados en ausencia de resultados oportunos de cultivos o paneles moleculares, tendrían que guiarse por niveles séricos de procalcitonina 65 y el juicio clínico. Sin embargo, dada la baja frecuencia de superinfecciones, el objetivo principal debe ser la contención del uso empírico de antimicrobianos irreflexivamente desde el ingreso a hospitalización.

Existen áreas potenciales de investigación, como establecer la prevalencia de coinfección bacteriana o viral y de superinfecciones, la evaluación de la utilidad de biomarcadores para descarte de superinfección bacteriana, la evaluación de la contribución de la infección por SARS-CoV-2 versus respuesta inmune en las diferentes fases de la COVID-19 y la evaluación del impacto de la pandemia sobre el uso de antibióticos y la resistencia en centros geriátricos, comunidad y hospitales 51.

Tabla 2 Recomendaciones de los programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en la pandemia de COVID-19 que pue- den aplicarse en Perú 

INTERVENCIONES ADICIONALES EN EL CONTROL DE INFECCIONES DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 QUE PUEDEN SER ADOPTADAS POR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PPCI) EN PERÚ

Transmisión nosocomial de COVID-19

La transmisión nosocomial del SARS-CoV-2 es otro punto preocupante. El metaanálisis realizado por Qi Zhou et al. mostró una incidencia de infecciones nosocomiales de COVID-19 de 44 %. De los pacientes confirmados, 33 % fueron médicos (IC 95 %: 0,27-0,40) y solo 2 % no fueron personal de salud (visitantes, otros pacientes hospitalizados, etc.) (IC 95 %: 0,01-0,03) 82.

Sin embargo, dadas las condiciones de la pandemia actual en Perú, donde existe transmisión comunitaria y, posiblemente, escasa proporción de prácticas de prevención adecuadas por los trabajadores de salud en epidemias, basadas en algunas experiencias locales previas de la epidemia de influenza A H1N1 83, es razonable que los médicos puedan ser víctimas y transmisores de SARS-CoV-2 para los pacientes hospitalizados por otros motivos. En la Tabla 3 se presenta el resumen de recomendaciones internacionales e intervenciones para prevenir la transmisión nosocomial de COVID-19 que pueden ser adaptadas al contexto local.

Tabla 3 Resumen de las intervenciones adicionales para el control de infecciones en la pandemia de COVID-19 que pueden ser adaptadas por los programas de prevención y control de infecciones (PPCI) en Perú 

86.87,88,89,90,91

SITUACIÓN DE LA VACUNACIÓN DURANTE PANDEMIA POR COVID-19

La inmunización es un servicio básico de salud que debe priorizarse para la prevención de enfermedades transmisibles, y se debe tratar de salvaguardar su continuidad durante la pandemia del COVID-19, mientras sea factible.

Las estrategias de administración de vacunas deben adaptarse y llevarse a cabo en condiciones seguras, y evitar perjuicios frente a trabajadores de la salud y a la comunidad. Según recomendaciones de la OMS 84, la consideración de las opciones de inmunización durante la pandemia de COVID-19 debe guiarse por una evaluación detallada de:

  • Riesgos epidemiológicos de enfermedades inmunoprevenibles en población general y grupos de riesgo específicos (pacientes hospitalizados, centros de cuarentena temporal).

  • Situación epidemiológica de COVID-19 y medidas de contención relacionadas ya establecidas.

  • 3.Características y limitaciones del sistema de salud y de los servicios de inmunización.

  • 4.Relevancia de la vacuna y la logística necesaria.

El impacto y la idoneidad de las vacunas elegidas para su colocación en Perú deberían ser monitorizados y reevaluados periódicamente a medida que evoluciona la situación de la COVID-19. En el hemisferio sur durante la época de invierno, la transmisión de otros virus respiratorios puede incrementarse, por lo que se espera que otras vacunas puedan reducir un impacto adicional de otras enfermedades inmunoprevenibles en la pandemia 85.

CONCLUSIONES

Antes del advenimiento de la pandemia por SARS-CoV-2, en el mundo y en nuestro país ya enfrentábamos una epidemia creciente: la resistencia antimicrobiana. A pesar de la baja tasa de coinfecciones asociadas a COVID-19, el uso empírico de antimicrobianos para su tratamiento y/o prevención es irracional e indiscriminado en el Perú. Las repercusiones a corto plazo son su desabastecimiento y efectos adversos no reportados a los centros de farmacovigilancia. A largo plazo, existe la posibilidad de perder por completo la utilidad de muchos de estos antimicrobianos para el tratamiento de otras infecciones en la comunidad o en el hospital. En esta revisión se han resumido diversas estrategias que pueden ser útiles en tiempos de pandemia y que deben ser adaptadas por los PROA y los equipos de prevención y control de infecciones locales. Sin embargo, surge la importancia de empoderar a estos programas a través de una norma nacional, para que su participación sea activa en la toma de decisiones y aprobación de lineamientos locales.

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Fuentes de financiamiento: El artículo ha sido financiado por los autores

Recibido: 18 de Junio de 2020; Revisado: 30 de Agosto de 2020; Aprobado: 05 de Septiembre de 2020

*Correspondencia: Giancarlo Willmer Pérez Lazo Dirección: Av. Grau N.° 800, Lima 13, Perú. Teléfono: 51-1 324-2983 anexo 44082. Correo electrónico: diamantdust@hotmail.com

Contribuciones de autoría: Giancarlo Pérez Lazo se encargó del diseño, concepción del manuscrito, recopilación de fuentes bibliográficas, edición y revisión crítica. Fernando Soto Febres, Adriana Morales Moreno, John Cabrera Enríquez, Janett Díaz Agudo, Rocío Rojas Tovar se encargaron de la recopilación de fuentes bibliográficas y revisión. Berenice Arenas Ramírez y Ricardo Illescas Mucha se encargaron de la recopilación de fuentes bibliográficas y revisión final crítica del artículo. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés

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