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INTRODUCCIÓN
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una manifestación clínica avanzada de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En esta etapa la inmunodeficiencia es grave, lo que da lugar a infecciones y neoplasias asociadas que pueden causar la muerte 1.
En la actualidad, el número de personas con VIH/SIDA se ha incrementado, por lo que se le considera como un problema de salud pública 2. Estos pacientes han mejorado con los fármacos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) y las combinaciones de terapias que ayudan a reducir la transmisión del virus, elevar la esperanza de supervivencia y mejorar la calidad de vida de los portadores. Existe una amplia evidencia de que los pacientes han revolucionado sus horizontes con este tratamiento.
El manejo de las personas infectadas con VIH/SIDA con el tratamiento antirretroviral es de largo plazo. La ingesta prolongada de medicamentos ocasiona que se incumpla el tratamiento y, en consecuencia, la terapia se hace ineficiente, el virus se vuelve resistente y se incrementa el número de casos de VIH 3. Para catalogar como correcta una adherencia al tratamiento, el índice debe ser mayor de 95 %, esto significa que el paciente no puede dejar de tomar (o hacerlo tardíamente) más de cinco pastillas por mes, o dosis tomadas de manera apropiada 4.
En el 2004, en el Perú se implementó el Programa de Tratamiento Antirretroviral de Gran Amplitud (TARGA) 5 con el objetivo de proporcionar antirretrovirales gratuitos. Según el Ministerio de Salud, en el 2020 el número de personas que vivirán con el VIH es de 132 657 , de las cuales 45 089 estarán en el estadio de sida; el mayor número de enfermos serán hombres y mujeres de 15 a 49 años 6. En el mundo, la magnitud del grado de no adhesión a los tratamientos de enfermedades crónicas varía de 25 % a 50 %, y es mucho mayor en los países en vías de desarrollo, donde se asocia a la pobreza y a menor acceso a los servicios sanitarios 7.
Diferentes estudios señalan elementos vinculados a la adherencia: variables individuales, características del tratamiento, características de la infección por VIH/SIDA y relación con los servicios de salud y apoyo social, lo que confirma el carácter heterogéneo y regional de los factores asociados con la adherencia 1. Otras investigaciones encontraron factores como edad menor de 40 años, nivel socioeconómico bajo, tomar más de cuatro pastillas diarias, y se perciben barreras para el tratamiento de las mujeres con una pareja o hijos diagnosticados con VIH/SIDA 8. Del mismo modo, otro estudio internacional halló que la baja escolaridad, el vínculo de pareja inestable, la disfunción familiar, el tiempo de tratamiento mayor de 5 años y la aparición de reacciones adversas como factores de riesgo de mala adherencia terapéutica a los antirretrovirales 9.
La terapia antirretroviral es la piedra angular de la prevención y el tratamiento de la infección por el VIH 10, es una importante estrategia para las personas con VIH/SIDA, de tal manera que es fundamental que la persona, de manera ordenada y regular, ingiera los retrovirales. Tan solo en la región Junín viven 705 personas con VIH y 143 con sida; en el 2018, se notificaron 57 casos de VIH y 34 casos de sida al primer semestre, estos datos la ubican como la quinta región con mayor índice de casos 11. En la misma región, se reportaron 195 casos de VIH en el 2019, y 105 en el 2020 12.
Por tal motivo, es necesario establecer cuáles son los factores asociados a la adherencia al TARGA. En ese sentido, el objetivo de estudio fue determinar los factores asociados a la adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad en personas con VIH/SIDA en el Hospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo en 2018.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Investigación correlacional múltiple. Los datos se recopilaron con el Cuestionario de Evaluación de la Adhesión al Tratamiento Antirretroviral (CEAT-VIH), adaptado para su uso en Perú, que evalúa el cumplimiento del tratamiento en la última semana. El cuestionario consta de 20 ítems que evalúan cumplimiento del tratamiento, antecedentes de la falta de adherencia, interacción con el médico, creencias del paciente y estrategias para mejorar la adherencia. La puntuación total oscila entre 17 y 89. El baremo para el instrumento fue adherencia (17-72) y no adherencia (73-87).
La población estuvo conformada por 540 personas con VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral de gran amplitud. La muestra incluyó a 117 personas, para ello se tuvo en cuenta el número de variables independientes que se consideraron en la investigación. Los casos se seleccionaron a través del muestreo no aleatorio simple, teniendo como criterio de inclusión la participación voluntaria de las personas. Los investigadores aplicaron el instrumento de manera anónima e individual a las personas durante la entrega de los medicamentos antirretrovirales. Los datos se recogieron en el último trimestre del año 2018. La base de datos se identificó mediante el número de historia clínica. El instrumento de adherencia tiene una confiabilidad de alfa de Cronbach de 0,706 y el de factores 0,662.
Variables y mediciones
La variable dependiente fue la no adherencia al tratamiento antirretroviral. Como variables independientes, figuran los actores asociados (edad, sexo, grado de instrucción, estado civil, consumo de drogas, consumo de alcohol, vía de contagio, carga viral inicial, carga viral final, CD4 inicial, CD4 último, años de tratamiento, RAM y comorbilidades asociadas a VIH/SIDA).
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante regresión logística con 16 variables independientes y la variable dependiente dicotómica, con un nivel de significancia del 5 %. Los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS-23.
Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional del Centro del Perú. En la ejecución del estudio se han respetado los principios de la bioética de la investigación en seres humanos, en el marco de la Declaración de Helsinki y las modificatorias Edimburgo. Se guardó la confidencialidad de los datos.
RESULTADOS
Los resultados se presentan utilizando la estadística descriptiva. Las tablas simples se usaron para medir la adherencia al TARGA y describir los factores asociados a la adherencia.
La Tabla 1 muestra que la edad de los pacientes varió entre los 18 y 69 años (promedio de 39,28 ± 11,671). El 70,90 % (83) son hombres y 29,10 % (34), mujeres. El 59,80 % (70 pacientes) tenía instrucción básica; y el 40,20 % (47), educación superior. El 54,70 % (64 personas) viven sin pareja, y el 45,30 % (53) tienen pareja. Solo una paciente consume droga (0,90 %). La ingesta de alcohol es un hábito en 38 pacientes (32,50 %), mientras que el 67,50 % (79 participantes) no consume bebidas alcohólicas. Respecto al contagio, en 110 casos tuvo contagio por la vía sexual (94,00 %) y 7 pacientes (6,00 %) se contagiaron por vía no sexual. En 102 pacientes (87,20 %), la carga viral inicial fue mayor de 1000 copias/ml; y en 15 personas (12,80 %), menor de 1000 copias/ml. El 13,70 % (16 casos) tiene una última carga viral mayor a 1000 copias/ml, y el 86,30 % (101 casos) tiene menos de 1000 copias/ml.
El 36,80 % (43) tiene linfocitos CD4 detectables al inicio; y en el 63,20 % (74) de los casos los CD4 no se podían detectar. En el último recuento, los linfocitos CD4 fueron detectables en 87 pacientes (74,40 %), e indetectables en 30 personas (25,60 %). El 55,60 % (65) tiene menos de 5 años de tratamiento, y el 44,40% (52), más de 5 años. Seis pacientes tuvieron una reacción adversa al tratamiento; los demás no mostraron reacción adversa. El 28,20 % (33) presenta comorbilidades asociadas a VIH/SIDA, y 71,80 % (84), no presenta.
En la Tabla 2 se muestra que el 19,70 % presenta no adherencia, y el 80,30 % sí muestra adherencia al tratamiento antirretroviral.
La Tabla 3 muestra las variables que están asociadas a la no adherencia. Según el análisis multivariado, el sexo masculino y las comorbilidades relacionadas al VIH se encuentran asociadas a la no adherencia al tratamiento antirretroviral en personas con VIH/SIDA. Respecto al sexo, los hombres tienen mayor probabilidad de no adherirse al tratamiento, al igual que las personas que presentan comorbilidades relacionadas al VIH/SIDA. La variable carga viral inicial actúa como protectora debido a que hay mayor probabilidad de adherirse al tratamiento cuando presenta la carga viral mayor a 1000 copias/ml.
DISCUSIÓN
En el Perú, hasta enero de 2021 se han notificado al sistema de vigilancia 137 839 casos de personas infectadas por VIH; de ellos, 45 703 están en el estadio sida. Para el año 2020, la relación hombre/mujer en pacientes con VIH fue de 3 a 1, es decir, por cada mujer había 3 hombres infectados; esta relación es menor a la de 2019, que fue de 4 a 1. Respecto a la relación hombre/mujer en personas en estadio sida, fue 3,2 en el 2020 (6).
El tratamiento antirretroviral administrado a personas infectadas por el VIH busca reducir la replicación de ARN en la sangre y normalizar el recuento de CD4, con este fin se usan fármacos combinados que disminuyen la probabilidad de resistencia a los medicamentos. Los beneficios del tratamiento son reducir la morbilidad y mortalidad y mejorar la calidad de vida de las personas infectadas 13. Lo importante es promover la adherencia, definida como el grado en el que la conducta de un paciente cambia, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida 14.Los resultados indican que el 19,70 % no se adhiere al tratamiento antirretroviral, resultado que es similar al 14 % de no adherencia encontrado en Paraguay 15 y el 17,4 % de no adherencia encontrado en Perú por Orellana 16. En Cuba se halló que el 29,5 % no presenta adherencia al tratamiento, y entre los factores determinantes de la no adherencia están el grado académico, edad, ingresos, así como factores personales, interpersonales (como el apoyo sociofamiliar, estigma percibido, autoestima) y factores relativos a la enfermedad y tratamiento 17.
Según el análisis multivariado, los resultados indican que el sexo masculino y las comorbilidades relacionadas al VIH se encuentran asociados a la no adherencia: 16 veces más probabilidades en los hombres y 9 veces más en quienes padecen comorbilidades relacionadas al VIH. La carga viral inicial funciona como una variable protectora, ya que las personas que tienen una carga viral mayor a 1000 copias/ml tienen mayor probabilidad de adherirse al tratamiento. Los resultados difieren de otras investigaciones como la de Pérez, que señala como variables asociadas a no adherencia al consumo de cocaína en los últimos 6 meses, no estar totalmente seguros de poder tomar correctamente los tratamientos prescritos y no tener prescritos la combinación de análogos zidovudina (AZT) y lamivudina 9. El estudio de Urizar detectó que las variables asociadas a no adherencia son la presencia de efectos adversos y el olvido de la toma de la medicación durante el fin de semana 15. Los hallazgos que coinciden en las investigaciones son el tiempo de tratamiento y la presencia de reacciones adversas.
La investigación ha demostrado que existe una relación entre la variable sexo masculino y la no adherencia al tratamiento, lo que probaría lo señalado por otros estudios respecto a que las mujeres muestran una mejor adherencia a los tratamientos de enfermedades crónicas. La razón de esta diferencia sería la mayor responsabilidad de las mujeres, de acuerdo con lo reportado por investigaciones sobre la responsabilidad laboral 15. Las comorbilidades son otra variable asociada a la no adherencia al tratamiento y que en el caso de los portadores de VIH son las dislipidemias y las infecciones de transmisión sexual 18. Estos padecimientos precisan de un tratamiento para su control, ocasionando el consumo de otros medicamentos, lo que puede confundir al paciente y, si no tiene un orden adecuado, hacer que olvide las terapias.
De acuerdo con los resultados, es fundamental señalar que la variable carga viral inicial funciona como factor protector debido a que la probabilidad de adherirse al tratamiento es mayor si la persona tiene una carga viral inicial mayor a 1000 copias/mL. Esto indica que un valor alto de carga viral hace que los pacientes consideren importante cumplir con la terapia. En este sentido, la educación que brinda el personal de salud influye en la conducta del paciente al destacar el papel del tratamiento para disminuir la carga viral. Es menester aclarar que para lograr una óptima adherencia al tratamiento no basta con la entrega del fármaco para que el paciente lo autoadministre, sino que interviene también el incentivo educacional como un reto de la actividad asistencial. Se concluye que el sexo masculino y las comorbilidades relacionadas al VIH se encuentran asociadas a la no adherencia al tratamiento antirretroviral en personas con VIH/SIDA, y la variable carga viral inicial actúa como protector, ya que presenta una mayor probabilidad de adherencia al tratamiento. Por ello, se recomienda a los profesionales de la salud fortalecer el componente educativo durante el diagnóstico y el inicio del tratamiento antirretroviral con la finalidad de promover la adherencia al tratamiento en personas con VIH. Como limitaciones del estudio señalamos que los resultados no se pueden inferir debido a que el tamaño de muestra es pequeño y que en los antecedentes se utilizaron diferentes instrumentos para medir la variable adherencia al tratamiento antirretroviral
