INTRODUCCIÓN
El enfisema subcutáneo (ES) es una enfermedad ocasionada por la entrada de aire u otros gases en el interior de los tejidos blandos debajo de la piel 1. Es un problema que se presenta con frecuencia luego de un traumatismo, una cirugía, los procesos invasivos en el tórax, un neumotórax traumático, o la ventilación mecánica, entre otros 2.
Cerca del 1,3 % de los casos puede complicarse y presentar deformidad abdominal, facial, genital y hasta comprensión de la tráquea y vasos sanguíneos, estos últimos comprometen gravemente las vías respiratorias, la circulación sanguínea hacia la cabeza y el retorno venoso 3. Al mismo tiempo, la restricción de la reexpansión pulmonar completa puede conducir a una presión alta en las vías respiratorias, acidosis respiratoria severa, falla del ventilador, mal funcionamiento del marcapasos, compromiso de las vías respiratorias y fenómenos de tensión 4.
Existen diversas terapias para el manejo del ES en adultos, como el corte supraclavicular (colocando un dren Penrose acompañado de leve frotación para que permanezca permeable), el drenaje por aspiración con diferentes catéteres (como los multiperforados) y el drenaje pasivo con angiocatéter de mínima medida reformada por la técnica de Beck 5,6,7. Sin embargo, en los pacientes pediátricos aún no existen referencias del drenaje subcutáneo mediante la técnica de Beck 8.
Reportamos el manejo de un caso de ES severo secundario a ventilación mecánica con la inserción de un angiocatéter fenestrado mediante la técnica de Beck, procedimiento que es utilizado por primera vez en una adolescente de 14 años de edad en nuestro medio.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 14 años de edad, estudiante, originaria de Oruro, Bolivia, con un trauma cerrado posterior a una caída de una altura de diez metros. Ingresa con pérdida de conciencia. No había antecedentes importantes en la historia clínica. Luego del ingreso por urgencias, aparece el síndrome de distrés respiratorio y se indica ventilación mecánica. Los parámetros ventilatorios fueron VT = 530; TI 1,2; PEEP = 7 y FiO2 = 7, y los valores de gasometría mostraron los siguientes valores: pH = 7,09; pO2 = 82 mmHg; pCO2 = 49; HCO3 = 24; ExBase -8; SatO2 = 72. Pasados los siete días presenta un ES iatrogénico y recibe tratamiento conservador.
En las siguientes 48 horas, el enfisema se extiende progresivamente y compromete las extremidades superiores e inferiores, las zonas facial, torácica y genital; además, obstaculiza la apertura ocular y aparecen los problemas respiratorios. Debido a esto se procede a realizar la introducción del angiocatéter fenestrado mediante la técnica de Beck 8 (Figura 1).
La técnica consistió en colocar dos de estos catéteres en el tejido celular subcutáneo a 2 cm de la línea media clavicular próximos a la superficie de la tercera costilla (Figura 2). Para ello, se realizó un corte aproximativo de dos centímetros para introducir el drenaje con dirección cefálica y luego la piel se cerró con un apósito (Figura 3). Se adapta la libación
esporádica en un aspirador y maniobras de fricción leve en forma centrípeta y facilitar la aspiración. En este momento, se realizó una variación en la inserción del catéter con apoyo de una guía ecográfica para disminuir riesgos durante el procedimiento.
Luego de 24 horas, la apertura ocular mejora y el ES se reduce en la en la zona torácica superior y el rostro. A las 72 horas, se observa la resolución completa del ES, y los resultados de la gasometría arterial se normalizan (parámetros ventilatorios: VT = 400; TI 1.2; PEEP = 5; FiO₂ = 5 y valores de gasometría: pH = 7,36; pO₂ = 90 mmHg; pCO₂ = 37; HCO₃ = 21; ExBase -4; SatO₂ = 98 %.
DISCUSIÓN
Los probables mecanismos que influyen en el desarrollo del enfisema subcutáneo son diversos. Entre ellos están la lesión de la pleura parietal que permite el paso del aire a los tejidos pleurales y subcutáneos, el aire alveolar que extiende la vaina endovascular y el hilio pulmonar hacia la fascia endotorácica, el aire en el mediastino que se expande hacia las vísceras cervicales y otros planos de tejido conectados, aire procedente de fuentes externas y la generación local de gas causada por infecciones necrotizantes 2,4.
La hinchazón alrededor del cuello acompañada de dolor en el pecho es el signo visible más común del ES. Otras manifestaciones incluyen el dolor de garganta, el dolor de cuello, la dificultad para tragar, disnea, sibilancias y distensión. Por lo tanto, el ES, a menudo, causa síntomas mínimos, no es peligroso en sí mismo y no requiere un tratamiento específico 2. Sin embargo, representa un dilema para el manejo. Para casos leves que no causan molestias significativas, la observación, tranquilidad 9 y el manejo conservador son apropiados 10; incluso en casos de ventilación mecánica con presión positiva, se considera benigno y no siempre es necesario un ajuste de ventilación 11 y, rara vez, se tienen consecuencias fisiopatológicas. Cuando el cuadro es severo, muy incómodo, desfigurante o alarma al paciente y su familia, el médico puede sentirse en la obligación de tratarlo.
En la evolución de nuestra paciente observamos un ES extenso. Por ende, se procedió a intervenir utilizando la técnica descrita por Beck 8, la cual se basa en hacer fenestraciones en forma de espiral a un angiocatéter tamaño 20G, de aproximadamente 2 a 3 cm laterales a la línea medioclavicular a nivel de la tercera costilla. Los catéteres se introducen en un ángulo de 45º con una profundidad aproximada de 0,5 a 1 cm en la piel expandida por el ES, luego el ángulo de inserción disminuye y el catéter se dirige medialmente para que se inserte por completo y la punta tenga entre 1 a 1,5 cm de profundidad en la piel 8.
Este drenaje subcutáneo es realizado en personas adultas sin las dificultades y complicaciones descritas hasta el momento, con una mejoría marcada a las 24 horas de la colocación 5,8. En este caso se optó por esta técnica terapéutica por los siguientes beneficios: la simplicidad al colocar el equipo de aspiración y que no es necesario llevar al paciente al quirófano. El riesgo disminuyó al utilizar una guía ecográfica para insertar el catéter. Además, se reduce el peligro de una infección porque es un procedimiento estéril que se realiza en un sistema cerrado. Las complicaciones de la cicatrización también disminuyen porque es una técnica mínimamente invasiva y, por ende, la incomodidad del paciente es menor. La facilidad de construcción del catéter permite un tratamiento más temprano en su curso y evitar complicaciones graves 8.
Si bien nuestra experiencia transcurrió sin problemas, existen dos posibles inconvenientes que podrían aparecer. El primero es la infección y el segundo es que el catéter puede bloquearse con sangre; sin embargo, puede reemplazarse fácilmente en un lugar diferente, por lo que se recomienda sustituir el catéter a la primera señal de complicaciones.
El empleo de la técnica de Beck en el tratamiento del ES pediátrico debe ser individualizado según la presentación y gravedad del cuadro clínico, aunque características como su alta efectividad, disponibilidad en la mayoría de las salas médicas, la mínima invasión, el bajo riesgo de infecciones, la sencillez del procedimiento y el bajo costo, lo sugieren como una excelente opción terapéutica.
En conclusión, el empleo de este procedimiento es inusual y hasta ahora no se encuentra evidencia científica suficiente de su ejecución en edad pediátrica. Sin embargo, en nuestro caso, esta técnica solucionó el enfisema subcutáneo en tres días, la paciente lo toleró fácilmente, ya que estaba sedada por la ventilación mecánica, y no necesitó de una intervención mayor.