La pandemia por COVID-19 ha tenido un impacto devastador en la salud y derechos de las personas mayores

Las publicaciones que han aparecido desde el inicio de la pandemia de la COVID-19 han coincidido en que, de todas las etapas de vida, las personas mayores son quienes han concentrado desproporcionadamente la mortalidad, que ha llegado a ser hasta cinco veces mayor que el promedio mundial en los mayores de 80 años ¹. Más del 95 % de las muertes por COVID-19 en Europa y alrededor del 80 % en China han ocurrido en personas mayores de 60 años. En los Estados Unidos, el 80 % de los fallecidos eran adultos mayores de 65 años ^2,3,4,5. Esta gran letalidad ha sido particularmente elevada en las instituciones de cuidado de largo plazo (ICLP) ^{6,7,8,9,10,11,12}.

Es importante resaltar que la COVID-19 no solo impacta en la mortalidad, sino en varios dominios de la capacidad intrínseca (función física, mental, sueño) ^13,14, lo que puede cambiar de manera drástica el curso de vida hacia un envejecimiento saludable de las personas ¹⁵.

Debido a la gran heterogeneidad en este grupo, existen distintos elementos, como la edad cronológica, que contribuyen a los desenlaces graves. Sin embargo, se mencionan otras características que influirían aún más, como la discapacidad, las comorbilidades y, sobre todo, la fragilidad de las personas mayores y la precariedad de los sistemas de salud para un manejo adecuado; así como las inequidades en el acceso a determinantes sociales de la salud ^{16,17,18,19,20,21}. Por lo tanto, estrategias de salud para evitar la propagación del coronavirus, y las otras medidas para la optimización funcional en esta población, son imperativas.

El estado y las personas vulnerables en época de pandemia: no existe un grupo poblacional más afectado por las restricciones que el de personas mayores

Las personas mayores son el grupo con el mayor número de limitaciones en el país. La discriminación por la edad se evidencia en las medidas dictadas por el Gobierno.

A inicios de la pandemia, se estableció la restricción para salir de sus hogares, la política estaba orientada incluso a la prohibición de las visitas a los padres, en especial, los adultos mayores.

En algunos distritos de Lima se prohibió el ingreso de personas mayores de 65 años; y algunos establecimientos de comida y recreación siguieron el mismo ejemplo. La Defensoría del Pueblo, con pronunciamientos constantes, manifiesta lo restrictivo de las libertades de grupos vulnerables, aunque las limitaciones obedecían a disposiciones nacionales.

Abogados de todo el país presentaron en los juzgados pedidos de inconstitucionalidad de las normas dictadas por el Poder Ejecutivo. En ellos se manifiesta que las restricciones son discriminatorias e irrazonables, y más de un especialista solicita el pronunciamiento del Tribunal Constitucional, lo que abre el debate sobre la salud y los derechos fundamentales.

Con el tiempo, el Gobierno se vio obligado a flexibilizar las restricciones, que aún son limitativas para la persona mayor. Estas medidas han generado deterioro en la salud mental, falta de acceso a la atención médica, a los tratamientos y al cobro de pensiones, etc.

Cabe señalar que, pese a las restricciones, las personas mayores dependientes de cuidado se contagiaron y murieron, inclusive sin haber salido nunca de casa, a través de las personas más jóvenes y cuidadores que ingresaron al hogar.

Caso orientador 1

Carlos es el director de una institución de cuidados a largo plazo, tiene 150 personas mayores con multimorbilidad física y mental que son, en su mayoría, dependientes de cuidados. Él sabe que son la población de mayor mortalidad. Al elaborar su plan de control y prevención de infecciones se encuentra con la disyuntiva sobre el tamizaje periódico para COVID-19, tanto a los residentes como el personal. En su país, las ICLP están bajo responsabilidad directa del Ministerio de Servicios Sociales. Necesita asesoría técnica sobre las siguientes interrogantes: ¿se debe hacer tamizaje para COVID-19 en personal y residentes asintomáticos?, ¿qué tipo de prueba es la que se debe usar?, ¿quién va a pagar estas pruebas? y ¿cómo debe manejar el problema de disminución de cuidadores si estos salen positivos?

Las personas mayores con COVID-19 que viven en instituciones de largo plazo concentran la mortalidad y son una pieza clave en la estrategia para mitigar la pandemia

En países desarrollados, la mayoría de los fallecimientos por COVID-19 ocurren en instituciones de cuidado de largo plazo, y pueden constituir entre el 50 al 90 % de todas las muertes por esta enfermedad ²². El trabajo que se realiza en los ICLP es de altísimo contacto físico cuidador-residente, lo que hace imprescindible una dotación y uso correcto de equipos de protección individual (EPI) para evitar el contagio entre ellos ^23,24.

Las condiciones ya descritas y la alta contagiosidad del virus condicionan el alto riesgo en este escenario ²⁵. Pero, además, se ha propuesto que los residentes y trabajadores de la ICLP son los que aceleran la infección, debido a la propagación asintomática ²⁶, e impulsan la epidemia ²⁷.

Las ICLP no pueden seguir siendo un punto ciego para las pruebas prioritarias, el tamizaje y el monitoreo de COVID-19

La detección, aislamiento y tratamiento precoces de los casos de COVID-19 son esenciales para limitar la propagación de la enfermedad en los centros de larga estancia ²⁸.

En muchos países se ha planteado el uso de las pruebas de coronavirus basado en la presencia de síntomas. Sin embargo, está reportado que en las personas que viven o trabajan en una ICLP es imposible determinar con certeza clínica si tienen la enfermedad sin una prueba, que puede dar resultados inexactos, ya que existe una probabilidad mayor de lo normal de obtener resultados falsos negativos ²⁹. De las pruebas realizadas a 98 residentes asintomáticos en una institución, 50 fueron positivos ¹². Otro estudio menciona que la transmisión del SARS-CoV-2 entre la población asintomática infectada probablemente contribuyó a la propagación rápida y extensa de la enfermedad a los demás residentes y al personal; y concluye que las estrategias de control de infecciones centradas únicamente en las personas sintomáticas fueron insuficientes para prevenir la transmisión después del ingreso del virus en esa instalación ³⁰.

Las características funcionales y las enfermedades prevalentes de las personas mayores que viven en ICLP hacen que la detección y medidas contra la COVID-19 basadas solamente en el reporte o expresión de los síntomas característicos de la enfermedad sean poco efectivas ^12,31. Además, en los mayores, la COVID-19 puede presentarse de manera atípica en personas frágiles o con demencia, como caídas, disfuncionalidad aguda o delirio ^32,33.

La gran tasa de casos asintomáticos se ha convertido en el "talón de Aquiles" para el reconocimiento temprano y la acción oportuna para el manejo apropiado de las personas con COVID-19 ³⁴.

Ante esto, algunas organizaciones han recomendado que en ciertas poblaciones, como las personas que viven en establecimientos ICLP, se deben realizar pruebas para la detección del coronavirus de forma masiva y no solo a las personas con síntomas ^35,36,37.

Según el método Delphi, un panel de expertos en medicina de cuidados de largo plazo recomienda el uso adecuado de equipos de protección personal (EPP) y cumplir las siguientes acciones:

Si las pruebas RT-PCR están disponibles, emplearlas para los residentes y el personal, y enfatizar la importancia de contar con ellas.

Evaluar a los residentes con síntomas atípicos en un escenario de pruebas limitadas.

Repetir las pruebas cada una o dos semanas, si están disponibles, y reducir la frecuencia cada mes, a medida que disminuye la prevalencia comunitaria, o cuando la recopilación de datos adicionales así lo indique.

El mismo grupo de expertos reconoció que las pruebas frecuentes tendrían consecuencias como la escasez potencial de personal (debido a la cuarentena que se debe seguir luego de tener una prueba positiva) y el uso más frecuente de EPP. Sin embargo, el panel consideró si no se toman las pruebas aparecerían nuevos grupos de infectados y que la alta tasa de mortalidad resultante superaría las posibles consecuencias negativas de las pruebas ²⁶.

La selección de la prueba adecuada para contribuir a la mitigación de la COVID-19

Muchas organizaciones brindan orientación sobre quién debe hacerse la prueba, pero también señalan que las decisiones sobre la prueba las toman los departamentos de salud o los proveedores de atención médica del estado y del lugar. Al mismo tiempo mencionan que en las ICLP se deben realizar las llamadas pruebas virales de detección de antígeno o ácido ribonucleico (ARN) (37). Dado que la prueba de detección de antígenos no está disponible, la prueba de detección de ARN viral más confiable y de uso más común para el diagnóstico de COVID-19 es la prueba de RT-PCR realizada con hisopados nasofaríngeos u otras muestras del tracto respiratorio superior, como hisopados de garganta o muestras de saliva ⁽³⁸⁾.

Respecto a las pruebas de anticuerpos, una revisión actualizada menciona que tienen una sensibilidad muy baja en la primera semana (desde el inicio de los síntomas) para ser importantes en el diagnóstico de la COVID-19. Además, se indica que la sensibilidad se ha evaluado principalmente en pacientes hospitalizados, por lo que no está claro si las pruebas detectarían niveles de anticuerpos más bajos, como ocurriría en las formas leve y asintomática de la COVID-19 ³⁹.

Las pruebas tipo inmunoensayo para la detección de anticuerpos (Ac) específicos contra antígenos del SARS-CoV-2 son diversas. En esta diversidad influyen de manera significativa el fundamento de la técnica elegida, el anticuerpo que se detecta y la estrategia empleada para la formación del complejo antígeno- anticuerpo. Los inmunoensayos de flujo lateral son muy utilizados para detectar Ac IgM e IgG contra SARS-CoV-2. Además, estas pruebas no cuantifican la presencia de los Ac específicos contra el virus. Diversas plataformas han desarrollado herramientas complejas de diagnóstico y seguimiento para detectar al nuevo coronavirus y muestran gran variabilidad en su aplicación, como las pruebas indirectas para identificar anticuerpos anti- SARS COV-2. En este contexto, aparecen nuevas técnicas inmunológicas, como el inmunoensayo magnético con soporte de nanopartículas, que es una prueba serológica cuantitativa que permite identificar anticuerpos IgM, IgG e IgA, cuya variante puede detectar anticuerpos anti-SARS-CoV-2 ⁴⁰.

En muchos países, la poca cantidad de pruebas existentes se ha empleado en los hospitales, por lo que las ICLP han afrontado dificultades serias para la detección precoz de los enfermos. A esto se suma la falta de acreditación de calidad de las distintas técnicas disponibles. Otro reto es el financiamiento sostenible para las estrategias basadas en la toma sistemática de pruebas. Respecto al tiempo para obtener el resultado, la prueba de antígeno es más rápida que la molecular. La figura 1 muestra las consideraciones para la interpretación exámenes moleculares y de antígeno en las ICLP.

Figura 1. Consideraciones para la interpretación de pruebas de tamizaje en ICLP

Las personas asintomáticas con resultado positivo en la prueba de antígeno pueden no necesitar pruebas de confirmación si tienen probabilidad previa a la prueba (por ejemplo, una persona residía con otra persona infectada en una instalación de un gran brote, como con prevalencia mayor a 20 % ).

Ag = antígeno

RT-PCR = prueba de amplificación de ácido nucleico, incluida la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa ⁴⁴

Ante esto surgen preguntas respecto a la priorización o equilibrio de la inversión en salud durante la pandemia; por ejemplo, decidir si comprar más ventiladores mecánicos para los hospitales o comprar pruebas para la detección precoz en las ICLP. Algunos autores intentan dar una respuesta y han apelado a la frase "Mientras esperamos lo mejor, debemos prepararnos para lo peor frenando la propagación" ⁴¹.

Para seleccionar las pruebas más convenientes es necesario considerar sus sensibilidades y especificidades, y también los valores predictivos que dependen de la prevalencia (se asume que está entre 60 y 80 % en los ICLP) y que son mucho más importantes ²⁵. En ese sentido, la PCR tiene una sensibilidad de alrededor del 80 % (según la técnica utilizada) y una especificidad cercana al 100 %.

Caso orientador 2

Cristina es una mujer de 98 años, lúcida, pero con limitaciones de movilidad, por lo que requiere una cuidadora para su subsistencia básica y realización de trámites. Vive con su hija de 77 años y con su yerno de 78 que aún trabaja como médico. Cristina tiene 2 cuidadoras contratadas que hacen turnos de 12 horas para atenderla. Los primeros días de la pandemia las cuidadoras no estuvieron, pero es necesario que vuelvan a su trabajo. Además del uso apropiado del EPP y distanciamiento social durante sus salidas diarias, ¿es recomendable que se hagan pruebas periódicas para tamizaje de COVID-19? y ¿qué pruebas deben hacerse y con qué frecuencia?

¿Se deben extender las recomendaciones sobre el uso de pruebas virales a las personas dependientes de cuidados que viven en sus casas y a sus cuidadores?

Aún faltan datos sobre la mortalidad y deterioro funcional de las personas mayores dependientes de cuidado en los domicilios. En este grupo se ha reportado un aumento del estrés de los cuidadores, una sensación de falta de eficacia para el cuidado, la deserción laboral de los cuidadores formales ⁴² y una espiral de fragilidad como resultado de la pandemia de COVID-19 ⁴³.

Teniendo en cuenta el riesgo y las características clínicas similares, surge la pregunta acerca de si se debe extrapolar la recomendación de tomar las pruebas virales de manera sistemática a las personas mayores dependientes de cuidado que viven en su casa y a sus cuidadores.