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INTRODUCCIÓN
El flujo lagrimal es el volumen de lágrima circulante variable que se encuentra sobre la superficie corneal, la cual se mide con una tira milimetrada (test de Schirmer), y que, en valores adecuados, garantiza la calidad visual, protege y mantiene la superficie corneal y, además, proporciona lubricación adecuada de los párpados, lo que permite un mejor manejo pre- y posoperatorio en pacientes que se someten a cirugía refractiva. La disminución de su volumen está relacionada a patologías como el síndrome de ojo seco, y se ve afectada por diferentes factores, como la humedad relativa ambiental a la que está expuesto el ojo 1,2.
El déficit de flujo lagrimal es considerado un problema oftalmológico subdiagnosticado en la población de 20 a 30 años, pues se asocia con la población mayor por el supuesto de que los jóvenes no la padecen, a pesar de que tienen mayor exposición a pantallas y al aire acondicionado, los cuales son factores de riesgo que contribuyen a la evaporación de la lágrima. El déficit de flujo lagrimal es de fácil estudio, y su buen manejo previene el síndrome de ojo seco y complicaciones en la cirugía refractiva, que son más frecuentes si el paciente tiene bajo flujo lagrimal 3.
En 2016, según el INEI, la población del Perú fue de 31 millones 488 mil 400 habitantes, de los cuales 4 millones 726 mil 408 habitantes formaban parte del grupo de 20 a 30 años, que representaba el 15,1 % de la población total 4,5. En 2019 la cifra de población total ascendió a 32 millones 131 mil, y el grupo de 20 a 30 años, a 15,3 %. Este grupo etario forma parte de la base productiva del país, por lo que es esencial que tengan una buena salud visual 6,7.
La humedad relativa es el porcentaje de vapor de agua en relación con el aire del medio ambiente en una zona geográfica establecida 1,8. Nuestro país se caracteriza por tener microclimas en diferentes regiones, donde el grado de humedad relativa ambiental es variable, tal es así que Lima presenta un alto grado y Arequipa, un bajo grado de humedad relativa. Esto se debe a la altura respecto al mar y al efecto climático de la corriente oceánica fría de Humboldt 9.
El 2017, Calderón (Arequipa, Perú) realizó un estudio sobre cirugía refractiva y ojo seco, que reveló que el 45 % de su muestra tenía un schirmer 1 modificado por debajo de 10 mm (déficit de flujo lagrimal) y 55 %, schirmer 1 modificado dentro de valores normales, con humedad relativa entre 10-30 %. Se concluyó que existe un alto porcentaje de ojo seco evaporativo relacionado a humedad relativa baja; este fue el único estudio que se encontró, lo cual indica la escasez de investigación sobre al tema 10.
Actualmente no se conoce el efecto de los microclimas del país en el flujo lagrimal en las diferentes poblaciones del Perú, por lo que el presente estudio cuantificó el flujo lagrimal en ciudades con alta y baja humedad relativa (Lima y Arequipa, respectivamente) en una población de jóvenes de 20 a 30 años, y comparó el flujo lacrimal en relación con la humedad relativa de ambas. De esta forma, se busca contribuir con la oftalmología para lograr un mejor manejo y control de las patologías oculares, tales como el ojo seco evaporativo y ojo seco de otro origen etiológico, de acuerdo al microclima en que se encuentre el paciente 11.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Diseño cuantitativo observacional descriptivo transversal. La población de estudio incluyó a pacientes entre 20 y 30 años que presentaron errores de refracción con ausencia de patología ocular. Ellos fueron atendidos en el consultorio de oftalmología de las clínicas Divino Niño Jesús (Lima) y FUNDAR: Clínica de los Ojos y la Vista (Arequipa), entre el 15 de julio y el 15 de agosto de 2019. Para el cálculo del tamaño de la muestra se usó Epi Info con fórmula de población conocida, IC 95 %, frecuencia esperada 50 %. Además, se tomó en cuenta que la clínica Divino Niño Jesús tiene un flujo de pacientes mensual de 1000 personas y FUNDAR, de 500 personas; el 10 % (100 y 50 personas, respectivamente) pertenece al grupo etario de estudio. Se obtuvo como resultado 79 y 44 personas, en Lima y Arequipa, respectivamente. El muestreo fue por conveniencia, por lo cual se tomó las muestras a los pacientes que acudían a su cita en ambas clínicas los miércoles y jueves, de 9 a. m. a 2 p. m., que cumplían con los criterios de selección y aceptaban participar en el estudio, previa firma del consentimiento informado. Se consideró como criterios de inclusión a pacientes varones o mujeres de 20 hasta 30 años cumplidos, sanos o con errores de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo), que tengan residencia mínima de 6 meses en Arequipa o en Lima. Se consideró como criterios de exclusión a pacientes posquirúrgicos sometidos a cirugía ocular, usuarios de lentes de contacto, los que utilizaban un computador más de 6 horas seguidas al día, los que habían estado menos de dos horas despiertos el día de la prueba, pacientes con enfermedades sistémicas (artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, lupus, colagenopatías), pacientes cuyo estado de conciencia no permitía realizar la encuesta, aquellos que ese día utilizaron lágrimas lubricantes artificiales y pacientes gestantes.
Variables y mediciones
Se elaboró una encuesta que fue validada por cinco expertos en el tema, y se obtuvo una concordancia al 100 %. Dicho instrumento consignó las variables edad, sexo, lugar de residencia, ocupación, estado civil, tiempo de utilización de la computadora, humedad relativa y flujo lagrimal. Para la recolección de datos, los pacientes fueron evaluados por los médicos oftalmólogos de las clínicas señaladas, con el fin de verificar que cumplieran con los criterios de inclusión. Así mismo, el oftalmólogo apoyó con brindar la información adicional solicitada por los pacientes acerca de la investigación. Los entrevistadores (dos investigadores de este estudio en Lima y dos colaboradores en Arequipa) fueron previamente capacitados por los oftalmólogos de cada establecimiento para la orientación, entrevista y toma de la muestra a los pacientes, lo que permitió estandarizar el procedimiento. Cada paciente fue entrevistado, se le explicó el motivo del estudio y el proceso para la toma de muestra y, posteriormente, se le entregó el consentimiento informado para la respectiva firma. A continuación, se procedió a realizar la encuesta de seis preguntas. La entrevista duró, aproximadamente, cinco minutos. Luego se constató la humedad relativa cuantificada en porcentaje de vapor de agua en la atmósfera con el termohigrómetro alemán marca Beurer, previamente calibrado, y se tomó la muestra con la técnica de Shirmer 1 modificado, la cual consistió en colocar una gota de lidocaína en solución oftálmica (anestésico local de rápida acción y corta duración) sobre la superficie corneal; el excedente se retiró con un algodón estéril luego de 30 segundos (paciente con ojos cerrados), y se procedió con la colocación del extremo de las tiras oftálmicas milimetradas, correspondientes al test lagrimal de Schirmer del laboratorio Optitech, en el tercio externo de la conjuntiva bulbar inferior, en ambos ojos, por un intervalo de cinco minutos. Inmediatamente después, se retiraron las tiras oftálmicas, se informó al paciente sobre sus resultados y se registró el dato en la encuesta.
Análisis estadístico
Se elaboró una base de datos en Excel para después importarla al programa SPSS versión 25, donde se realizó el procesamiento de datos. Se promedió el flujo lagrimal del ojo derecho y del ojo izquierdo, y se categorizó las variables edad (de 20 a 24 años y de 25 a 30), promedio de flujo lagrimal (bajo flujo lagrimal: ≤ 10 mm; flujo lagrimal normal: > 10 mm), humedad relativa (baja humedad relativa: ≤ 30 %; alta humedad relativa: ≥ 60 %). Previamente, se realizó un control de calidad de la base de datos. El análisis se realizó en SPSS mediante correlación de Pearson, con el objetivo de evaluar la correlación entre las variables cuantitativas. El análisis de variables cualitativas fue mediante frecuencias; las cuantitativas, con media, rango y moda.
Consideraciones éticas
La investigación cuenta con la aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la USMP y con la autorización de las clínicas respectivas. Se cumplió con las normas éticas en investigación y se respetó las normas de buena práctica clínica. También se utilizó el consentimiento informado y se guardó la confidencialidad mediante fichas anónimas para la toma de muestras. Una vez culminado el estudio, los datos fueron eliminados.
RESULTADOS
Se estudió un total de 123 participantes en ambas ciudades del país, donde el grupo mayoritario fue el de menores de 25 años. En el caso del sexo femenino, este prevaleció en Lima; en el caso del sexo masculino, en Arequipa. En ambos casos la mayoría fueron estudiantes y el estado civil predominante fue soltero en ambas ciudades (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de participantes en ciudades de alta y baja humedad relativa en el Perú, 2019
Fuente: Elaboración en base a información de la encuesta
El promedio de horas en que se utiliza la computadora en Arequipa y Lima es de 3,3. En Arequipa, a diferencia de Lima, la mayoría de las personas la utiliza 5 horas al día (Figura 1).
Fuente: Elaboración en base a información de la encuesta
Figura 1 Tiempo de utilización del computador en participantes de 20 a 30 años en ciudades de alta y baja humedad relativa en el Perú, 2019
En Arequipa se encontró 47,70 % de jóvenes con flujo lagrimal bajo, a diferencia de Lima, donde se observó menor frecuencia de flujo lagrimal bajo (29,10 %) (Figura 2).
La media y la moda del promedio de flujo lagrimal fue superior en Lima frente a Arequipa, con una media de 15,79 y 11,53, respectivamente, y una moda de 10 para Lima y de 4 para Arequipa.
Fuente: Elaboración en base a información de la encuesta
Figura 2 Flujo lagrimal categorizado en participantes de 20 a 30 años en ciudades de alta y baja humedad relativa en el Perú, 2019
Se observa que Lima tiene humedad relativa alta respecto a Arequipa (Tabla 2).
Tabla 2 Humedad ambiental relativa categorizada en ciudades de alta y baja humedad en Perú, 2019
Fuente: Elaboración en base a información de la encuesta
Existe correlación lineal positiva muy buena entre el promedio de flujo lagrimal y la humedad relativa en Arequipa y Lima, lo que muestra que la humedad relativa tiene una relación directamente proporcional sobre el flujo lagrimal. Existe correlación lineal negativa muy buena entre el promedio de flujo lagrimal y la edad en Arequipa y Lima, lo que muestra que la edad tiene una relación inversamente proporcional sobre el flujo lagrimal. Existe correlación lineal negativa buena y muy buena entre el promedio de flujo lagrimal y el tiempo de utilización de la computadora en Arequipa y Lima, lo que muestra que el tiempo de uso de la computadora tiene relación inversamente proporcional sobre el flujo lagrimal; sin embargo, no existe significancia estadística en ninguno de los casos (Tabla 3).
Tabla 3 Correlación del promedio de flujo lagrimal con humedad relativa, edad y horas frente a la computadora en población de 20 a 30 años en ciudades de alta y baja humedad en Perú, 2019
Fuente: Elaboración en base a información de la encuesta
Se observa correlación entre flujo lacrimal y humedad relativa en la ciudad de Lima (Figura 3).
DISCUSIÓN
Se evidenció mayor frecuencia de bajo flujo lagrimal en Arequipa respecto a Lima. El promedio de humedad relativa en Arequipa fue 29 % y en Lima, 82 % durante julio y agosto, meses en los que se tomó las muestras; estos datos corroboran que Arequipa es una ciudad con baja humedad relativa respecto a Lima, que posee alta humedad relativa 11,12. La sequedad de ojos y mucosas que cause malestar puede evitarse manteniendo la humedad relativa entre 45 % y 65 %, cifras superiores a lo hallado en Arequipa, donde también se encontró mayor frecuencia de flujo lacrimal bajo 2,13.
Respecto al flujo lagrimal y a la humedad relativa, se observó una correlación positiva muy buena: a mayor humedad relativa, mayor flujo lagrimal. Estos resultados son congruentes con estudios fisiológicos de la película lagrimal, donde la velocidad de evaporación de la capa acuosa (una de las tres capas de la película lagrimal) depende de diversos factores ambientales, como la humedad relativa; sin embargo, esta no fue significativa 14.
Los resultados hallados son similares al estudio de Gonzáles-García 15, donde los sujetos fueron expuestos a condiciones ambientales que difieren en humedad relativa ambiental, entre 15 % y 80 %, respectivamente, lo que dio como resultado que los individuos expuestos a una humedad relativa baja (15 %) durante dos horas disminuyeron su flujo lagrimal. Por otro lado, el estudio de Norbäck 16, sobre la humidificación del aire en vuelos intercontinentales, reveló que la humidificación del aire aumentó la estabilidad de la película lagrimal y las molestias oculares disminuyeron, por lo que se llegó a la conclusión de que al aumentar la humedad relativa de la cabina con un humidificador (entre un 3 y un 10 %) mejoraba la estabilidad de la película lagrimal de la tripulación, así como el recuento del flujo lagrimal. Sin embargo, se tiene que tomar en cuenta que dichos estudios fueron realizados en ambientes controlados por los investigadores, a diferencia del presente estudio, en el que se observó y analizó las variables en ambientes reales, no controlados.
El flujo lagrimal y la variable edad mostró una correlación negativa muy buena, donde a mayor edad, menor flujo, aunque sin significancia estadística; pero en concordancia con el estudio de Sastre P, la disminución de la secreción lagrimal se inicia por el proceso de envejecimiento de las células exocrinas, que es lo que genera la sequedad del ojo 17. Asimismo, los expertos Stapleton et al., del TFOS DEWS II, realizaron un metaanálisis donde se halló un incremento de la prevalencia de la enfermedad de ojo seco con la edad 18.
Respecto al flujo lagrimal y la variable horas frente a la computadora, se observó una correlación negativa buena y muy buena, donde a mayor cantidad de horas frente a la computadora, menor flujo lagrimal. Este resultado es similar a la investigación de Vásquez en Lima, Perú, que "concluye que el efecto de concentración sobre las pantallas genera una reducción del parpadeo que resulta en la evaporación de la lágrima y en una baja lubricación" 19.
Existen condiciones que hoy son parte de las actividades de la vida diaria, como el uso de las computadoras, que originan síntomas de sequedad ocular al aumentar la evaporación lagrimal y disminuir el parpadeo, tal como se menciona en el estudio de Machín 20 y el de Galindo-Fernández sobre ergonomía visual 21. Esta situación empeora en ambientes con baja humedad relativa, como lo hallado en Arequipa. Al respecto, cabe resaltar que varios estudios señalan la humedad relativa ambiental ideal en 40 % o algo superior 2.
A pesar de que existe una fuerte correlación entre las variables, no existe significancia estadística en ninguna de ellas. Los investigadores recomiendan ampliar la muestra para futuras investigaciones, para lo cual deben realizarse estudios poblacionales, así como estudiar la prevalencia del ojo seco en ciudades con baja humedad relativa.
La limitación principal fue el muestreo no aleatorio por conveniencia dada la corta duración de la investigación y la reducida población del grupo etario estudiado. La muestra no fue tomada totalmente por los investigadores, pero para evitar el sesgo interobservador que hubiera inducido al error, se realizó la estandarización de los procesos mediante un protocolo establecido, así como la capacitación del personal.
La fortaleza de este estudio radica en que se trata de uno de los primeros artículos realizados en Latinoamérica y el primero del Perú sobre el flujo lagrimal y la humedad relativa, por lo que será la base de futuras investigaciones que nos permitirán explicar lo que sucede con nuestra población que vive en diferentes microclimas.
En conclusión, el flujo lacrimal se ve influenciado por la humedad relativa: a menor humedad relativa el flujo lacrimal es más bajo. Asimismo, a mayor edad y mayor cantidad de horas frente a la computadora, menor flujo lacrimal en el grupo de personas estudiadas.
Se recomienda estudiar la asociación entre el flujo lagrimal y la humedad relativa con otro diseño metodológico, así como investigar la influencia de esta en el denominado "ojo seco".
