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Introducción
La enfermedad por el coronavirus tipo 2 (COVID-19) es una entidad de rápida propagación, alta tasa de contagio y morbimortalidad, de mayor impacto en población geriátrica 1. En estudios observacionales realizados desde el inicio de la pandemia se identificó que las personas de edad avanzada con enfermedades concomitantes, como hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son más susceptibles a cuadros más severos, tienen una mayor prevalencia y mortalidad 1-5.
Se han documentado informes de las características clínicas de los pacientes de edad avanzada con infección por este virus, sin embargo, hay pocos datos de los factores relacionados con la mortalidad en esta población. La información publicada por el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades señala que la tasa de letalidad general de COVID-19 en China fue del 2,3 %, pero para personas entre los 70 a 79 años y mayores de 80 años fue del 8,0 % y el 14,8 %, respectivamente 6. Un informe realizado en Estados Unidos documentó que más del 80 % de las muertes entre pacientes adultos ocurrieron en personas mayores de 65 años 7, con una tasa de mortalidad entre el 3 % y el 11 % en pacientes de 65 a 84 años y de 10 % al 27 % en pacientes mayores de 85 años 8.
En países de Latinoamérica aún no hay reportes documentados en la población mayor de 80 años infectada por COVID-19, a pesar de que se conoce que es un grupo etario susceptible de desarrollar cuadros severos y con alto riesgo de mortalidad. Por otra parte, la población geriátrica es heterogénea con características y necesidades particulares, contexto que hace necesario un abordaje diagnóstico y terapéutico específico que permita una aproximación diagnóstica en diferentes esferas y que posibilite identificar el perfil del paciente y facilitar la priorización de acciones 9.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es caracterizar el perfil del paciente e identificar los factores asociados a la mortalidad en una población mayor de 80 años con infección por COVID-19, hospitalizada y a cargo de geriatría en un hospital universitario de la ciudad de Bogotá.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Se llevó a cabo un estudio observacional analítico, basado en la revisión de historias clínicas de una cohorte retrospectiva, en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 80 años y con infección confirmada por COVID-19, en el período comprendido del 1 de marzo de 2020 al 28 de febrero de 2021.
Los datos obtenidos mediante la revisión de las historias clínicas se consignaron en una base de datos con acceso únicamente para los investigadores, construida de acuerdo con los aspectos demográficos, clínicos, paraclínicos, situación basal al ingreso, perfil del paciente y desenlaces hospitalarios.
Variables y mediciones
Se incluyeron adultos mayores de 80 años hospitalizados en el Servicio de Geriatría del Hospital Universitario San Ignacio, con infección confirmada por COVID-19, definida como resultado positivo en la secuenciación de alto rendimiento o reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR), ensayo de muestras de frotis nasal y/o faríngeo 10 y/o pruebas serológicas positivas-detección de anticuerpos Ig M y/o Ig G por Elisa 11.
La variable dependiente fue mortalidad intrahospitalaria. Las variables independientes incluyeron edad, como variable continua; sexo (masculino o femenino); en la presentación clínica se incluyó días de síntomas previo al ingreso, síntomas y signos vitales al ingreso (frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y presión arterial diastólica). En la situación basal, las actividades básicas de la vida diaria se midieron con el índice de Barthel al ingreso 12; las actividades instrumentales, con la escala de Lawton & Brody; la fragilidad, con la escala FRAIL; la sarcopenia, con la escala SARC-F 13; el estado nutricional, con la escala Mini Nutritional Assessment versión corta MNA-SF 14; asimismo, se consideró el antecedente de trastorno neurocognitivo mayor, el número de comorbilidades, la polifarmacia, definida como variable dicotómica si el paciente tomaba 5 medicamentos o más en el momento del ingreso 15. En paraclínicos, al ingreso, se tuvo en cuenta los leucocitos totales, la linfopenia (< 1000 cel/ml), el patrón radiológico, la proteína C reactiva elevada (>4,6), el dímero D, la troponina I, el pH, PaO₂, PaCO₂, FiO₂, PaFiO₂.
Con los datos demográficos, clínicos, paraclínicos, situación basal al ingreso descritos, se definió el perfil del paciente de acuerdo con la propuesta de evaluación del anciano con COVID-19 9.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de la información de las variables de interés, para lo cual se presentó para las variables continuas medidas de tendencia central y de dispersión. La media, la mediana, la desviación estándar y el rango intercuartílico (RIC) se ajustaron a los criterios de distribución normal o no normal, y para ello se utilizó la prueba de Shapiro Wilk. Las variables categóricas se presentaron como tablas de frecuencia. Se usó el análisis bivariado para identificar las variables asociadas con mortalidad intrahospitalaria y se expresaron en términos de odds ratio (OR), con intervalos de confianza del 95 % y un valor de p < 0,005 como medidas de significancia estadística. En cuanto al análisis de las variables dicotómicas, se utilizó la prueba de chi al cuadrado y, en las variables continuas, la prueba de U de Mann-Whitney, para verificar si había significación estadística. Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico Stata 16.0 para iOS.
Consideraciones éticas
El protocolo de investigación del estudio fue aprobado y autorizado por el Comité conjunto de Ética en Investigación del Hospital Universitario San Ignacio de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, y catalogado en la categoría sin riesgo en los términos de la ley colombiana. Se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, por lo tanto, los resultados respetan la veracidad.
Resultados
Se identificaron un total de 280 pacientes de 80 años o más con infección por COVID-19 confirmada, con mediana de edad de 84 años (RIQ 81-86,5); el 52,5 % de la población de estudio correspondió a mujeres.
En este estudio, la mediana de tiempo entre el inicio de síntomas y la consulta a urgencias fue de 7 días (RIQ 3-10). Se confirmó que el síntoma más frecuente de infección por COVID-19 fue la tos (67,5 %), seguido por disnea (58,5 %), fiebre (41,7 %) y mialgias (32,5 %); además se documentó delirium al ingreso en el 29 % de los pacientes.
Respecto a la situación basal, el 42 % de los pacientes tenían dependencia leve para actividades básicas de la vida diaria y el 31 % eran independientes (Tabla 1). En cuanto a las comorbilidades se encontró una mediana de 3 (RIQ 2-4), donde la hipertensión arterial fue la más prevalente (72 %), seguida de la EPOC (28 %); en relación con polifarmacia al ingreso, se documentó en el 45 % de la población estudiada.
Tabla 1 Situación basal de la población
| Situación basal (n 280) | % | |
|---|---|---|
| Índice de Barthel, mediana (RIQ) | 87 | 31,07 |
| Dependencia leve (Barthel <90) | 126 | 45,00 |
| Índice de Lawton & Brody, mediana (RIQ) | 44 | 16,54 |
| Dependencia (Lawton & Brody <7) | 48 | 18,05 |
| FRAIL, mediana (RIQ) | 1,5 | 0-3 |
| SARC-F, mediana (RIQ) | 2 | 0-5 |
| Sarcopenia (n = 161) | 57 | 35,40 |
| Trastorno neurocognitivo mayor previo | 61 | 21,79 |
| Malnutrición (MNA-SF <8) | 65 | 23,64 |
RIQ: rango intercuartílico
Para los aspectos paraclínicos realizados en el momento del ingreso, se identificó un elevado porcentaje de pacientes que presentaron linfopenia (60,3 %), además de elevación de dímero D (>1000 ug/L) y, en la mayoría de los casos, se describieron patrones radiológicos típicos de COVID-19 16 (71,3 %) (Tabla 2).
Tabla 2 Patrón radiológico y paraclínicos de ingreso
| Patrón radiológico | % | |
|---|---|---|
| Neumonía patrón típico | 199 | 71,33 |
| Neumonía patrón radiológico atípico | 20 | 7,17 |
| Neumonía patrón indeterminado | 12 | 4,30 |
| Paraclínicos | ||
| Linfocitos totales (mediana) | 900 | 600-1300 |
| Proteína C reactiva elevada (>4,6) | 9,97 | 5,16-16,99 |
| Dímero D, mediana (RIQ) | 1215 | 803-2592 |
| pH, mediana (RIQ) | 7,44 | 7,41-7,47 |
| PaO₂, mediana (RIQ) | 67 | 57,5-81,5 |
| FiO₂, mediana (RIQ) | 28% | 28-30 |
| PaO₂/FiO₂, mediana (RIQ) | 244 | 185-297 |
RIQ = rango intercuartílico; PaO₂ = presión arterial de oxígeno; FiO₂ = fracción inspirada de oxígeno
Respecto a los perfiles de paciente de acuerdo con la propuesta de evaluación del anciano con COVID-19, se encontró que el 35,3 % de la población fue robusta; el 33 %, dependiente; el 26,2 %, frágil, y el 5,5 % correspondió al perfil de expectativa de vida reducida.
Se clasificó la gravedad de la infección por COVID-19 17 en la población estudiada como síndrome de dificultad respiratoria del adulto en el 13,6 %, neumonía grave en el 59,6 %, enfermedad no complicada en el 8,9 %, neumonía leve en el 14,3 %, sepsis y choque séptico en el 3,6 %.
Se encontró una tasa de mortalidad del 41,4 %; al analizar los posibles factores asociados se evidenció una asociación estadística significativa con mayor edad, presencia de delirium al ingreso, al igual que la alteración de los signos vitales al ingreso, ocasionada por la frecuencia cardiaca y respiratoria más alta y presión arterial media más baja. En cuanto a funcionalidad, la puntuación en el índice de Barthel menor a 90 puntos se asoció a mayor mortalidad con un OR 1,7 (1,05-2,76) con valor de p = 0,02, y el antecedente de trastorno neurocognitivo mayor previo con un OR 2,65 (1,48-4,74) valor de p = 0,001. En cuanto a los perfiles, aquellos pacientes con perfil dependiente y frágil tuvieron mayores tasas de mortalidad respecto a los robustos. Se evidenció de las variables incluidas en el estudio que únicamente mostraron asociación estadística la puntuación en el índice de Barthel, el trastorno neurocognitivo mayor previo y las comorbilidades (Tabla 3).
Tabla 3 Variables asociadas a mortalidad por COVID-19
| No exitus (n = 167) | Exitus (n = 113) | OR (IC 95 %) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Demográficas | ||||
| Edad, mediana (RIQ) | 84 (81-86) | 84 (81-88) | 1,07 (1,01-1,13) | 0,016 |
| Síntomas | ||||
| Delirium, n (%) | 40 (23,95) | 42 (37,17) | 1,87 (1,11-3,16) | 0,018 |
| Náuseas, n (%) | 7 (4,19) | 14 (12,39) | 3,23 (1,26-8,28) | 0,015 |
| Signos vitales | ||||
| Frecuencia respiratoria, mediana (RIQ) | 20 (18-22) | 23 (20-28) | 1,14 (1,08-1,21) | <0,001 |
| Frecuencia cardíaca, mediana (RIQ) | 83 (73-94) | 87 (76-99) | 1,01 (1,00-1,02) | 0,032 |
| Presión arterial diastólica, mediana (RIQ) | 73 (64-81) | 66,5 (58,5-76,5) | 0,97 (0,96-0,99) | 0,029 |
| Situación basal | ||||
| Barthel, media (DE) | 95 (65-100) | 85 (50-95) | 0,99 (0,98-1,00) | 0,050 |
| Dependencia ABVD (Barthel <90), n (%) | 68 (40,72) | 61 (53,98) | 1,70 (1,05-2,76) | 0,029 |
| Trastorno neurocognitivo mayor, n (%) | 25 (14,97) | 36 (31,86) | 2,65 (1,48-4,74) | 0,001 |
| Fenotipo | ||||
| Robusto | 71 (43,29) | 26 (23,42) | 0,40 (0,23-0,68) | 0,001 |
| Frágil | 39 (23,78) | 33 (29,73) | 2,31 (1,21-4,40) | 0,011 |
| Dependiente | 49 (29,88) | 42 (37,84) | 2,34 (1,27-4,30) | 0,006 |
| Expectativa de vida reducida | 5 (3,05) | 10 (9,01) | 5,46 (1,70-17,48) | 0,004 |
| Características clínicas al ingreso | ||||
| Comorbilidades, mediana (RIQ) | 3 (2-4) | 3 (2-5) | 1.20 (1,05-1,38) | 0,007 |
| EPOC, n (%) | 38 (22,75) | 42 (37,17) | 2,00 (1,18-3,39) | 0,009 |
| Cáncer, n (%) | 19 (11,38) | 29 (25,66) | 2,68 (1,42-5,08) | 0,002 |
| Polifarmacia (>5 medicamentos) | 65 (38,92) | 61 (53,98) | 1,84 (1,13-2,98) | 0,013 |
| Paraclínicos al ingreso | ||||
| Linfopenia (menor a 1000), n (%) | 79 (47,31) | 67 (59,29) | 1,62 (1,001-2,62) | 0,049 |
| Proteína C reactiva elevada (>4,6), n (%) | 117 (71,34) | 101 (89,38) | 3,38 (1,7-6,7) | 0,001 |
| PaO₂ | 69,05 (59,25-85,6) | 64,2 (55-75,3) | 0,98 (0,97-0,99) | 0,017 |
De modo que a mayor grado de dependencia funcional los pacientes presentaban mayor riesgo de muerte. Así mismo, se objetivó que la presencia de un trastorno neurocognitivo mayor podría ser un factor de mal pronóstico.
Al analizar los factores asociados a la mortalidad (Tabla 4), de todas las variables incluidas en el estudio, las que mostraron asociación estadística significativa fueron la edad, la presencia de delirium al ingreso, al igual que la alteración de los signos vitales al ingreso, ocasionada por frecuencia cardiaca y respiratoria más alta, y una presión arterial media más baja. En cuanto a funcionalidad, la puntuación en el índice de Barthel menor a 90 puntos se asoció más a mortalidad con un OR 1,7 (1,05-2,76) con valor de p = 0,02, y la presencia de trastorno neurocognitivo mayor previo con un OR 2,65 (1,48-4,74) con valor de p = 0,001.
La evaluación de fenotipos de paciente y el riesgo de mortalidad evidencia una relación proporcional a mayor dependencia, con un OR 0,40 (0,23-0,68, valor de p = 0,001) en pacientes robustos y OR 5,46 (1,70-17,48, valor de p = 0,004) en pacientes con expectativa de vida reducida.
Tabla 4 Variables asociadas a mortalidad por COVID-19
| Variable | Análisis sin ajustar | p | Análisis ajustado* | p |
|---|---|---|---|---|
| Náuseas | 3,23 (1,26-8,28) | 0,015 | 6,29 (2,05-19,27) | 0,001 |
| Frecuencia respiratoria | 1,14 (1,08-1,21) | <0,001 | 1,13 (1,06-1,20) | <0,001 |
| Presión diastólica | 0,97 (0,96-0,99) | 0,029 | 0,97 (0,95-0,99) | 0,027 |
| Trastorno neurocognitivo mayor previo | 2,65 (1,48-4,74) | 0,001 | 2,93 (1,44-5,98) | 0,03 |
| Comorbilidades | 1,20 (1,05-1,38) | 0,007 | 1,19 (1,00-1,41) | 0,044 |
| Proteína C reactiva elevada (>4,6) | 3,38 (1,70-6,70) | 0,001 | 2,80 (1,24-6,33) | 0,013 |
*ajustado por edad y sexo.
Discusión
El presente estudio evaluó las características generales y factores asociados a mortalidad, en una población mayor de 80 años con infección por COVID-19, respecto a las comorbilidades más prevalentes en este estudio que fueron hipertensión arterial y EPOC; esta última se relacionó con pobre pronóstico que se evidenció igualmente en el estudio de Gómez Antúnez et al. 18. Los síntomas más frecuentes encontrados en el presente estudio fueron tos, disnea y fiebre, similar a lo documentado por Li et al. 19. Se encontró que la mayoría de la población hospitalizada cursó con cuadros graves de enfermedad, que estuvo por encima de lo reportado en otros estudios 20-21.
Respecto a los hallazgos paraclínicos, se evidenció que la proteína C reactiva fue elevada, similar a lo reportado por Lui et al. 22. Dentro de los factores de mal pronóstico, en este estudio se documentó la linfopenia y el dímero D elevado. En cuanto a la estancia hospitalaria se evidenció una mediana de 7 días, y en otros estudios se han documentado hospitalizaciones más prolongadas 19,23.
La tasa de mortalidad global por COVID-19 oscila alrededor del 2 % 6, sin embargo, se sabe que a mayor edad aumenta el riesgo de mortalidad. Con el presente estudio se pudo establecer una tasa de mortalidad del 41,4 %, por encima de las documentadas en otros estudios, documentada entre 8 y 14 % 4,24, y cercana a la documentada en el estudio realizado en España por Águila-Gordo et al., donde registraron una tasa de mortalidad del 47,6 % 25.
Respecto a los factores de riesgo asociados a mortalidad se destacan la edad, en concordancia con otros estudios 21,26, el grado de dependencia previo al ingreso y la presencia de comorbilidad dada por un trastorno neurocognitivo mayor, lo que configuró un perfil de paciente con mayor carga de morbilidad y alto riesgo de mortalidad 27,28. Además, se debe considerar que en el contexto de la emergencia sanitaria se requirió la priorización de recursos como uno de los factores que podría impactar en la mortalidad documentada.
En conclusión, la población geriátrica presenta un alto riesgo de mortalidad por infección por COVID-19, si bien dicho riesgo aumenta con la edad, el presente estudio permitió evidenciar qué perfiles de paciente dependientes y frágiles, así como la presencia de comorbilidades como trastorno neurocognitivo mayor, EPOC, polifarmacia previa al ingreso hospitalario, presencia de delirium al ingreso, frecuencia cardiaca y respiratoria más alta y presión arterial media más baja podrían influir en el desenlace. Además, la evidencia de linfopenia y la elevación de la proteína C reactiva fueron identificados como factores asociados a mortalidad.
Una de las fortalezas del estudio fue la determinación de perfiles de paciente anciano con infección por COVID-19, que permitirá el planteamiento de medidas de intervención temprana, el proceso de revaloración constante y la contribución de generar un impacto en el pronóstico de la población geriátrica.
Entre las limitaciones cabe mencionar que el proceso de vacunación no se había establecido cuando se planteó el tiempo de recolección, por lo cual el impacto de esta podría afectar la tasa de mortalidad en próximos estudios.
