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INTRODUCCIÓN
La TBC es una enfermedad bacteriana, causada por el Mycobacterium tuberculosis, cuya incidencia anual ha decrecido lentamente en los últimos años 1. Por lo general afecta a los pulmones, pero también pueden afectar otros sitios del organismo. Su transmisión se da de persona a persona, principalmente a través de la vía aérea. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es una de las principales causas infecciosas de muerte en adultos en todo el mundo 2,3. Este microorganismo es un agente intracelular, con aspecto bacilar, que pertenece al orden Actinomicetales y a la familia Mycobacteriaceae; es un agente aerobio preferencial y se multiplica lentamente. Se le conoce también como bacilo ácido alcohol resistente (BARR) por su propiedad de resistir al ácido y al alcohol por medio de los lípidos presentes en su pared celular 4,5.
El COVID-19 es una enfermedad causada por el nuevo coronavirus llamado SARS-CoV-2, detectada inicialmente en diciembre de 2019 en Wuhan-China como brote de neumonía de causa desconocida. El cuadro clínico que presentaron los primeros casos incluyó fiebre, disnea, así como lesiones infiltrativas en ambos pulmones. El número de casos aumentó progresivamente en ese país; posteriormente, se diseminó por todo el mundo, lo que llevó a su declaración como pandemia por la OMS el 2020 6,7. El COVID-19 como la TBC son enfermedades sistémicas que afectan el sistema respiratorio predominantemente. Ambas enfermedades tienen agentes causales con afinidad por el pulmón, y muestran algunos síntomas similares, tales como tos, disnea, fiebre, lesiones pulmonares. La TBC tiene aparejada altas tasas de mortalidad; sin embargo, el COVID-19 la ha superado como la enfermedad infecciosa con mayor tasa de mortalidad por día 8,9.
Durante los años previos a la pandemia, a nivel mundial, la TBC tuvo una incidencia global de 10 millones de personas, el año 2018 y el 2019 10. El 2020, primer año de la pandemia por COVID-19, según la OMS, hubo 1,5 millones de personas que murieron por TBC, lo cual se evidenció en países que estadísticamente tenían mayor carga de la enfermedad 11. Esta tasa de mortalidad, según el "Reporte Global de TBC del 2021", se debió a varios factores, como el aumento de la pobreza y la tasa de desempleo; sin embargo, la principal causa fue la pandemia por el COVID-19, asociada con la desatención de esta enfermedad por parte de los sistemas de salud 12.
En la región de las Américas, se estima que el número de casos nuevos y recaídas por TBC en el 2019 fue de 290 000 personas, cifra que ha aumentado con los años 13. Al comparar los casos notificados con los datos preliminares del 2020, se constató una disminución en la notificación de casos debido a la COVID-19. Sin embargo, las medidas instaladas en el último trimestre del 2020 lograron reactivar las intervenciones para buscar nuevos casos, y se recuperó las notificaciones 14. En nuestro país, los reportes del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) indican que el número de casos del 2020 (23 755 notificados) fue menor en comparación con los años anteriores 15.
En 2018, Brito-Veliz et al., en una investigación basada en la recolección de varios estudios enfocados en prevalencia y factores de riesgo asociados con la TBC, concluyeron que la prevalencia deTBC es muy variada en el mundo. Las condiciones socioeconómicas constituyen uno de los principales factores de riesgo; además de las condiciones ambientales, la mala nutrición, las comorbilidades como VIH/sida y el estilo de vida de la persona 16. Aguilar-León et al. realizaron un análisis situacional de la infección por SARS-CoV-2 y la TBC en el Perú, e hicieron referencia a la vulnerabilidad, a través del daño pulmonar crónico, de los pacientes con TBC frente al nuevo coronavirus. Sin embargo, la alta prevalencia de TBC y la carga cada vez mayor de COVID-19 denota más probabilidad de que la coinfección sea una ocurrencia coincidente más que una asociación causal 17.
La lucha nacional y mundial contra el COVID-19 ha llevado a la desatención a múltiples enfermedades, entre ellas la TBC 18. Ello ha provocado una disminución de la percepción del riesgo, demoras tanto para el diagnóstico como tratamiento, fallas en el control o seguimiento de los pacientes, lo cual afecta los programas de TBC que hay en el mundo. Esta investigación aporta información sobre la TBC en el primer nivel de atención de salud, especialmente en el contexto de la pandemia por COVID-19, para lo cual se analiza los casos de TBC del año 2019 y 2020, y se describe el comportamiento de esta enfermedad en los pacientes adultos mayores de 18 años en un CS del primer nivel de atención en Lima-Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio, población y muestra
Estudio descriptivo, retrospectivo, que utilizó los datos del área de estadística del CS Los Libertadores (SMP-Lima, Perú).
La población de estudio fue de 134 pacientes diagnosticados con TBC, atendidos los años 2019 y 2020. La muestra estuvo conformada por 100 pacientes, cuyas historias clínicas (HC) cumplían los criterios de inclusión, es decir, ser pacientes mayores de 18 años cuyo diagnóstico clínico y/o de laboratorio fue TBC, desde enero del 2019 a diciembre del 2020. Se excluyeron las HC que no tenían todas las variables propuestas.
Variables y mediciones
El CS brindó el registro informático de las HC correspondientes a la muestra. Este consistió en archivos Excel descargados del Sistema de Información Gerencial de Tuberculosis (SIGTB), donde se detallan datos como número de HC, año de atención, edad y sexo. Del archivo central de HC del CS, se recolectaron datos de las variables del estudio, los cuales se registraron en la ficha de recolección de datos, elaborada por los investigadores y validada por expertos, con un grado de concordancia de 84,61 %.
Las variables fueron agrupadas en aspectos sociodemográficos, clínicos y de laboratorio, por cada año. Se consideraron las variables sociodemográficas sexo, lugar de procedencia y edad (joven, 18 a 29 años; adulto mayor joven, 30 a 59 años, y adulto mayor, más de 60 años). Las variables clínicas fueron condición de ingreso y egreso, IMC, comorbilidades, localización de la tuberculosis, tipo de resistencia y esquema de tratamiento; las variables de laboratorio, BK, cultivo y métodos de prueba de sensibilidad.
Análisis estadístico
Se usó el programa Excel para registrar y crear una base de datos. El análisis estadístico fue realizado con SPSS v. 26 con estadística descriptiva; las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas, en medidas de tendencia central (media) y desviación estándar, comparando los casos de TBC del año 2019 con el 2020. Para la determinación de la prevalencia de TBC, se consideró la población total adscrita del CS Los Libertadores, según el SIGTB, el cual detalla la población según el año. La población total adscrita al CS fue de 66 399 personas el 2019 y de 67 457 personas el 2020.
Consideraciones éticas
Se recolectaron los datos consignados en las HC que el CS Los Libertadores proporcionó, motivo por el cual no existió interacción directa con los pacientes. Sin embargo, los datos fueron codificados y registrados en la base de datos, con lo cual se aseguró su confidencialidad. No fue necesario el uso de un consentimiento informado, ya que los datos fueron obtenidos de los registros de las HC. Previo a su ejecución, el estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres y por la dirección del CS Los Libertadores-SMP.
RESULTADOS
Se estudió 100 pacientes diagnosticados con TBC, cuya edad media fue ligeramente mayor en el 2019. El sexo que predominó en ambos años fue el masculino y el grupo etario, de 18 a 29 años. El 100 % de los pacientes con TBC del 2019 procedían de Lima Metropolitana, a diferencia del 2020 (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de pacientes con TBC del CS Los Libertadores-SMP, Lima-Perú, 2019-2020
La localización predominante de la infección, en ambos años, fue pulmonar. Se evidenció aumento de la comorbilidad VIH el 2020. Ese mismo año se diagnosticaron más casos de TBC sensible respecto al 2019, con un mayor porcentaje de mortalidad (9,80 %). El esquema de tratamiento que predominó en ambos años fue el de primera línea (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con TBC del CS Los Libertadores-SMP, Lima-Perú, 2019-2020
Nota. IMC: índice de masa corporal, VIH: virus de inmunodeficiencia humana, MDR TB: tuberculosis multirresistente, XDR TB: tuberculosis extremadamente resistente.
Se evidenció mayor número de casos BK positivo el 2020. En el año 2019, la prueba BK resultó negativa en más del 50 % de los pacientes a los que se les realizó. En cultivos, se observó menores casos con resultado negativo, específicamente 14 casos menos el 2020. A más del 60 % de los pacientes no se les realizó o no se obtuvieron datos del cultivo durante el 2020. La prueba de sensibilidad que más ha detectado casos ha sido Genotype con 46 en total (Tabla 3).
Tabla 3 Características de laboratorio de los pacientes con TBC del CS Los Libertadores-SMP, Lima-Perú, 2019-2020
El 2019 hubo mayor número de casos de TBC extrapulmonar y mayor rango de diferencia entre sexos. El número de casos de TBC extrapulmonar en el grupo etario de 18 a 29 años se redujo a la mitad el 2020. En la TBC pulmonar, el grupo etario con más casos fue de 30 a 59 años (45,71 %) en el 2019, a diferencia del 2020 que fue el grupo de 18 a 29 años (53,85 %). Estos dos años, solo se registró un caso de TBC extrapulmonar fuera de Lima (Tabla 4).
Tabla 4 Características sociodemográficas según tipo de TBC, CS Los Libertadores-SMP, Lima-Perú, 2019-2020
Si bien es cierto que en el 2019 el número total de pacientes que recibieron el esquema de segunda línea es mayor que del 2020, esta diferencia no se presentó en los pacientes mayores de 60. Todos los pacientes que recibieron esquema de segunda línea el 2020 procedían de Lima Metropolitana (Tabla 5).
Tabla 5 Características sociodemográficas según esquema de tratamiento de TBC, CS Los Libertadores-SMP, Lima-Perú, 2019-2020
La prevalencia de tuberculosis en el CS Los Libertadores fue de 0,0015 % el 2019. Según el dato de la población total adscrita, obtenida por el SIGTB (66 399 personas), se reportaron 49 casos de TBC. En el 2020 la prevalencia fue de 0,075 % (67 457 personas y 51 casos reportados de TBC). Lo anterior evidencia un aumento del 0,073 % en la prevalencia de TBC el 2020 con respecto al 2019.
Respecto a la tasa de mortalidad, en el 2019 se registró una tasa de 0,045, teniendo en cuenta que la población total adscrita al CS fue de 66 399 personas, y que el número de fallecidos fue de 3. En el 2020, la tasa de mortalidad fue de 0,074, teniendo en cuenta que la población total fue de 67 457 personas y hubo 5 fallecidos.
DISCUSIÓN
El presente estudio evidencia una mayor prevalencia de TBC en el 2020 respecto al 2019. Esta diferencia de 2 casos en el 2020 se presenta en el primer año de la pandemia por el coronavirus, y podría deberse a un menor abordaje del programa de TBC en el CS estudiado. Según el informe 2016-2020, la Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis (DPCTB) del Ministerio de Salud (Minsa) reportó menores casos de tuberculosis el 2020, lo cual podría ser contradictorio a lo manifestado líneas arriba. Sin embargo, esto se debió a un menor número de notificaciones recibidas por parte de los distintos establecimientos de salud, problema presentado a razón del COVID-19. Esto se corrigió con las distintas intervenciones con el objetivo de disminuir la brecha de detección de casos afectados por la pandemia, y se obtuvo como resultado final un aumento en el número de casos encontrados en el último trimestre del 2020, resultados que son similares a nuestro estudio 19.
En esta investigación, los resultados muestran que los pacientes del sexo masculino y del grupo etario de 18 a 29 años presentaron mayor número de casos, lo cual coincide con los resultados de los estudios de Calderón Vera y Salazar Capcha de los años 2018 y 2019 20,21. Según los datos obtenidos del presente estudio, durante el 2020 hubo un aumento del 10 % en el número de casos nuevos de TBC con respecto al 2019. Esto último contradice de alguna manera los informes encontrados en el programa mundial de tuberculosis de la OMS, por cuanto nos indica que hubo una caída del 25-30 % en las notificaciones de casos infectados. Consecuentemente, los informes ofrecidos se contraponen, lo cual puede deberse a los distintos niveles de información, uno a nivel macro y otro a nivel local, aunado a que la OMS se refiere a notificaciones. Entonces, esta reducción indicaría que hay más casos no detectados y sin tratar, lo cual originaría un incremento de las defunciones y de la transmisión de la infección y, con el tiempo, del número de enfermos 22,23.
Respecto a las comorbilidades se pudo evidenciar que en el 2020 hubo mayores casos de VIH y de diabetes. Dichas enfermedades debilitan el estado inmunitario, por lo tanto, esto podría explicar el porqué hay un mayor número de casos de TBC en el año de la pandemia. Adepoju P. refiere que los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de padecer TBC y son más susceptibles a la infección por coronavirus, lo cual incrementa las tasas de mortalidad. Esta valoración se ajusta a los reportes de la OMS, donde se estima que el 21 % de las personas con TBC a nivel mundial no fueron diagnosticadas en el 2020, lo cual ocasionaría un exceso de la mortalidad, como también un aumento en el número de casos que no fueron reportados o diagnosticados por la pandemia 24,25.
En el primer año de la pandemia, se evidenciaron mayores tasas de mortalidad (0,074) con respecto al 2019 (0,045). Bernal-Duran reveló un aumento del 60 % en el número de fallecidos por TBC en el contexto de la pandemia por COVID-19 26. Respecto al grado de resistencia al tratamiento, si bien los porcentajes obtenidos en ambos años no son elevados, es importante tener en cuenta que a un gran porcentaje de nuestra población de estudio no se le realizó o no se detalló si presentaba resistencia a la tuberculosis. Este dato es importante porque la resistencia a fármacos antituberculosos complicaría aún más el panorama del control de esta enfermedad, lo que valida la importancia de conocer las causas y las estrategias para prevenir la resistencia 27,28.
En la baciloscopia se observó un mayor grado de positividad en el 2020, lo cual coincide con los resultados del estudio de Salazar-Capcha et al. en el 2019, donde demostraron que el BK positivo era predominante 21. Esto último sugiere que la detección de bacilos en estos pacientes fue más sensible en el 2020, lo que podría deberse a las condiciones de aislamiento social durante la pandemia, que originaron un mayor riesgo de transmisión. Además, no debemos desestimar que esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a la población de bajos recursos. Frente a esto, ya tendríamos que abordar los distintos determinantes de la salud implicados en este tema. Según el Análisis de la Situación de Salud (ASIS) del distrito de San Martín de Porres (2019), no hubo variación en los niveles de pobreza extrema; sin embargo, aumentó el hacinamiento, se duplicó el número de viviendas y disminuyó la población económicamente activa. Esto último, junto con la cuarentena obligatoria, generaron un entorno con mayor riesgo de contagio. Todo esto aumentado con la interrupción de la prestación de servicios de salud y la reducción del control de las comorbilidades, puede haber contribuido de alguna manera al incremento de casos de TBC 29,30.
El tamaño de la muestra, la validez de los resultados limitada a la población estudiada y el no contar con todos los resultados de las diferentes pruebas de laboratorio (cultivo y prueba de sensibilidad), constituyen limitaciones de este estudio. La situación inicial de la pandemia en nuestro país implicó que para el diagnóstico de los pacientes con TBC predominara el criterio clínico sobre el de laboratorio. Es decir, no se realizaron las pruebas de cultivo y de sensibilidad de los pacientes que acudían al programa de TBC, lo cual afectó la actualización de la base de datos (SIGTB) del CS Los Libertadores.
Concluimos que la prevalencia de TBC en el CS Los Libertadores fue mayor en el 2020 debido a un menor abordaje de los programas de TBC por la situación inicial de la pandemia por coronavirus. Además, las tasas de mortalidad por TBC aumentaron durante la pandemia, probablemente, por la tasa de abandono del tratamiento o una mayor comorbilidad con VIH y la diabetes. Consideramos importante actualizar la base de datos del SIGTB en relación con las historias en físico. Según nuestros resultados y lo reportado por la DPCTB, la pandemia del coronavirus comprometió el SIGTB al retrasar el ingreso de la información de los establecimientos de salud notificantes de la TBC, como el caso del CS en el cual se realizó el presente estudio 19. Deben realizarse investigaciones a posteriori con otros diseños metodológicos que permitan estudiar la asociación entre TBC y COVID-19, así como identificar las consecuencias de la pandemia en los establecimientos del primer nivel de atención.
